 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| Пример титульного листа истории болезни стационарного больного
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Учебное пособие
Иркутск 2011 г. Утверждено ФМС Иркутского медицинского университета 11.12.2006 г. протокол № 3
Рецензент: Р.И. Черных, к. м. н., ассистент кафедры госпитальной терапии № 2 с циклом проф. болезней. Редактор серии:
Ковалева Л.П. История болезни. Иркутск: Издательство ИГМУ; 2009 г. 20 с. Учебное пособие посвящено правилам заполнения и ведения истории болезни и предназначено для студентов медицинских ВУЗов, интернов, клинических ординаторов.
Издательство: Иркутск ООО “Форвард” © Л.П. Ковалева, 2008.г. Иркутский государственный медицинский университет «Познание болезни – есть половина лечения» М.Я. Мудров
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ · Паспортная часть · Жалобы больного при поступлении · Анамнез заболевания · Анамнез жизни больного · Данные объективного обследования · Предварительный диагноз (формулировка) · Обоснование предварительного диагноза · План обследования · План лечения · Дневники наблюдений · Осмотр заведующего отделением, консультанта. · Этапный эпикриз (с обоснованием клинического диагноза и оценкой состояния больного) · Выписной эпикриз (с обоснованием заключительного клинического диагноза, формулировка заключительного клинического диагноза) · Посмертный эпикриз · Паталого-анатомический диагноз
ОБЩИЕ ПРАВИЛА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ 1. Отражаются в основном патологические изменения 2. История пишется от руки 3. Почерк должен быть разборчивым 4. Помнить о юридической ответственности врача.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 1. Кем направлен больной, дата и время поступления в клинику, дату выписки/смерти. 2. Фамилия, имя, отчество. 3. Возраст, образование, место работы на момент госпитализации, профессия, группа инвалидности. 4. Домашний адрес, телефон служебный или домашний. 5. Направительный диагноз. 6. Диагноз врача приемного отделения 7. Клинический диагноз (с указанием даты постановки и подписи врача его поставившего) 8. Диагноз заключительный (при выписке). 9. Также обязательно должно быть отражено: группа крови, перенесенные инфекции (вирусный гепатит, ВИЧ и др.), санобработка, непере-носимость лекарственных средств. Пример титульного листа истории болезни стационарного больного
_______Клиническая больница № 3__________________________________ Министерство здравоохранения РФМЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ Страховой полис «Капитал» 00205/016086 Форма № 003/у
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № 3297 СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО Дата и время поступления________12.05.06_____________________________________ Дата и время выписки_____________24.05.06_____________________________________ Отделение…………………терапия………………………….палата № 405 Переведен в отделение………………………………………………………………………….. Проведено койко-дней……………12 койко-дней………………………………………… Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови……0(1) сСДее……………Резус-принадлежность…положительный Побочное действие лекарств (непереносимость)…новокаин, анальгин……………… ……………………………………(отек Квинке, крапивница)…………………………… Название препарата, характер побочного действия 1. Фамилия, имя, отчество………Иванов Иван Иванович……………………………… …………………………………………………………2. Пол………мужской……………… 3. Возраст…78..(полных лет, для детей до 1 года – месяцев, до 1 месяца – дней) 4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) …г.Иркутск, ул. Богдана Хмельницкого, д.13, кв. 13…………………………… Вписать адрес, указав для приезжих – область, район, нас. пункт, адрес родственников …………сын Иванов Олег Петрович, с/т 890413434567…… и № телефона 5.Место работы, профессия или должность………….пенсионер……………………… Для учащихся – место учебы; для детей – название детского учреждения, школы; для инвалидов – ……………………………………………………………………………………………………………… год и группа инвалидности, ИВО - да, нет – подчеркнуть 6. Кем направлен больной…………поликлиника № 9……………………………..…………… Название лечебного учреждения 7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям; да. нет, через…..часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) 8. Диагноз направившего учреждения Гипертоническая болезнь…………………… 9. Диагноз при поступлении… Гипертоническая болезнь 10. Диагноз клинический дата установления Гипертоническая болезнь, 2 степень, III стадия, риск 4, ХСН 2 А. ФК 3. …………………………………………………………………………………................... 11. Диагноз заключительный клинический: а) основной Гипертоническая болезнь, 2 степень, III стадия, риск 4 б) осложнение основного: ХСН 2 А ст., ФК 3, ХБП 2 степени
2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ (пример сбора жалоб) Опрос желательно начать с внимательного, доброжелательного прослу-шивания имеющихся на момент поступления жалоб больного. Затем приступить к анализу каждой жалобы в отдельности, уточняя ее отдельные характеристики. Например, больной предъявляет жалобы на боль в правом подреберье. Анализируя эти жалобы, выясняем, связь боли с нарушением в питании (жирное, жаренное и т.д.), частоту, длительность, иррадиацию боли. Несколько раз были эпизоды интенсивных болей в правом подреберье, вынуждающие больного обращаться за медицинской помощью, купированные приемом спазмолитиков. Спрашивая, чем еще сопровождаются эти боли, выясняем, что горечью во рту и зудом кожных покровов. Проведенный анализ конкретной жалобы позволяет перейти к синтезу (боли в правом подреберье с подобными характеристиками, вероятнее всего, имеют отношение к патологии желчевыделительной системы). Уже на этом этапе расспроса надо пытаться провести предварительный дифференциальный диагноз. Жалобы профессиональным языком записываются в историю болезни, при этом вначале описывают детально основные жалобы,которыеи нужно проследить во время наблюдения в стационаре за больным. Далее коротко перечисляются другие жалобы, которые не укладываются в клинику основного заболевания.
3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Хронологическая последовательность развития настоящего заболевания, появление во времени жалоб, которые предъявляет больной при госпитализации. Во время сбора анамнеза перед врачом ставятся следующие задачи: изучить, при каких обстоятельствах (на фоне полного здоровья или болезненного процесса, факторы риска) возникла ведущая жалоба, и что послужило причиной обострения заболевания, если оно диагностировано у больного ранее. Отследить развитие каждой предъявляемой жалобы в хронологическом порядке, от момента ее возникновения до дня осмотра больного, в той последовательности и взаимосвязи, как они следовали одна за другой (каждый день и час при остром процессе, месяцы и годы при хроническом). Для уточнения заболевания необходимо в хронологическом порядке провести анализ имеющихся результатов лабораторных, инструментальных методов исследования. Важно оценить результаты ранее проведенных лечеб-ных мероприятий и эффективность лекарственных препаратов при данной патологии (с указанием препаратов и доз). Анализу истории болезни поможет изучение имеющейся у больного документации: выписок из истории болезни, направлений лечебных учреждений, амбулаторной карты, результатов лабораторных и инструмен-тальных исследований. Если это имеет отношение к заболеванию, то уточнить или выяснить эпидемиологический анамнез, вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем, наркомания, гиподинамия, оценить профессиональный маршрут, условия труда и проф. вредности.
4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Ранее перенесенные заболевания, ранения, травмы, контузии, операции, отравления и т.д. Аллергические и псевдоаллергические реакции на лекарственные препараты, пищевые продукты и т.д. Вопросы медико-санитарной экспертной комиссии. Стойкая утрата трудоспособности (группа инвалидности, если имеется), частота нетрудо-способности связанная с острыми и хроническими заболеваниями в течение последних лет. Имеется ли в семье больного наследственные, врожденные, психические, онкологические, венерические заболевания, туберкулез, инфекционный гепатит, ВИЧ, заболевания, которые выявлены у самого больного.
5. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ Позволяют убедиться с помощью осмотра и физикальных методов исследования, что выявленные патологические признаки соответствуют субъективныем жалобам и подтверждают представление о патологическом процессе или отвергают его. Начинается объективное обследование с осмотра и оценки общего состояния больного (здоров, практически здоров, для больного – удовлет-ворительное, средней степени тяжести, тяжелое, очень тяжелое). Состояние оценивается при анализе жизненно важных систем, их функции и имеющихся клинико-морфологических синдромов или симптомов. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное, ортопноэ) Сознание (ясное, оглушенность, сопор, кома) Поведение (общителен, раздражителен, спокоен, негативное поведение) Вес и рост. Расчет массы тела по индексу Кетле - ИМТ= масса тела в кг/ (рост человека в м) 2. Измерение талии для выявления абдоминального ожирения (женщины не более - 88 см., мужчины - 102 см.). Измерение температуры. Ведение температурной кривой.
КОЖА Цвет кожных покровов, влажность, сухость, сыпь, рубцы (локализация, подвижность), наружные опухоли, состояние и форма ногтей, концевые фаланги (симптом барабанных палочек), состояние волос. Видимые слизистые (цвет, высыпания с указанием области и их характер), подкожно-жировая клетчатка (умеренное, слабое или чрезмерное развитие) Отеки, их консистенция, выраженность, симметричность, распростра-ненность, болезненность, состояние подкожных вен. Подкожные опухоли (консистенция, подвижность, болезненность), наличие нежного хруста (подкожная эмфизема) Мышцы, их тонус (нормальный, ригидный, пониженный), степень их развития (атрофия, гипертрофия), их сила, болезненность при пальпации, наличие участков уплотнения. Лимфатические узлы (область, где они пальпируются), их величину, форму, поверхность (гладкая, бугристая), консистенцию (твердая, мягкая, эластичная), спаянность с окружающими тканями, их подвижность, болез-ненность при пальпации, состояние кожи над ними.
КОСТНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА Пропорциональность соотношений частей скелета, деформация. Конфигурация суставов, их объем движений (активные и пассивные), местная температура и болезненность при пальпации или при движениях. Состояние позвоночника, степень подвижности во всех отделах. Болезненность при постукивании и поколачивании грудины, трубчатых и тазовых костей. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ Осмотр верхних дыхательных путей (форма носа, носовое дыхание, болезненность точек фронтальных и гайморовых пазух, осиплость голоса). Грудная клетка. Форма (нормостеническая, астеническая, гиперстени-ческая), патологические изменения (бочкообразная, рахитическая, воронко-образная). Симметричность, участие в дыхании, углубление или выпячивание над- и подключичных областей, сужение межреберных щелей, их уплощенность. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Глубина, ритм и число дыхательных движений, характер одышки. Пальпация грудной клетки - ригидность, болезненность, голосовое дрожание. Перкуссия – сравнительная (характер перкуторного звука над симмет-ричными областями грудной клетки), топографическая (определение нижних границ легких). Аускультация – при спокойном, форсированном дыхании и покашли-вании. Характер основных дыхательных шумов - дыхание везикулярное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, ослабленное; дополнительных дыхательных шумов - влажные хрипы и их калибр (мелко-, средне-, крупнопузырчатые, крепитация), сухие свистящие, жужжащие, склеротические), шум трения плевры. Бронхофония.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Осмотр области сердца (сердечный горб), видимая пульсация (область сердца и шеи, яремной ямки, надчревной области), набухшие шейные вены. Перкуссия - границы относительной и абсолютной сердечной тупости, ширина сосудистого пучка. Аускультация сердца – тоны, их количество, частота, ритм, сила (ясные, глухие), соотношение силы тонов, усиление или ослабление одного из тонов с указанием локализации. Расщепление или раздвоение тонов. Дополнительные шумы (систолический, диастолический), отношение их к фазам сердечной деятельности, их характер, место максимального выслушивания, тембр, проводимость и продолжительность. Шум трения перикарда. Исследование артерий – видимая пульсация сонных артерий в яремной ямке и артерий конечностей, состояние артерий при пальпации (мягкие, плотные, извилистость). Сравнительная пальпация обеих лучевых артерий, сонных, плечевых, бедренных, тыльной поверхности стоп с определением наполнения, направления. Пульс на лучевой артерии: ритм, частота, наполнение. Артериальное давление (на руках справа и слева, при необходимости на ногах). Выслушивание артерий (сонных, грудного и брюшного отдела аорты, почечных артерий, подвздошных и бедренных).
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ Осмотр полости рта: язык (окраска, влажность, наличие отеков, трещин), зубов (кариозные изменения), десен (окраска, налеты, язвы и др.), зева и миндалин (величина, цвет, консистенция, состояние лакун). Запах изо рта. Осмотр живота - конфигурация (обычная, выпячивание равномерное или неравномерное), симметричность, состояние кожи и подкожной клетчатки, выраженность и набухание вен передней стенки живота, вздутие и окружность живота, видимая перистальтика кишечника, состояние средней линии живота и пупка, участие брюшной стенки в дыхательных движениях. Ориентировочная поверхностная пальпация проводится при глубоком дыхании животом. Оценивается напряжение, болезненность брюшной стенки с указанием локализации. Перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга), грыжа белой линии живота и расхождение прямых мышц живота, паренхиматозные органы при их значительном увеличении. Глубокая, скользящая пальпация органов брюшной полости для исследования отделов желудка, кишечника, поджелудочной железы, желч-ного пузыря, печени. Определение болевых симптомов: Менделя – перкуторная болезненность при отрывистой перкуссии согнутым под прямым углом пальцем по симметричным участкам эпигастральной области, соответственно локализации язвы выявляется локальная, ограни-ченная болезненность. Симптом указывает на то, что язвенный дефект не ограничен слизистой оболочкой, а локализуется в пределах всей стенки органа с развитием перипроцесса. Симптомы холецистита: -Мерфи – во время глубокого выдоха больного осторожно погрузить кончики четырех полусогнутых пальцев правой руки под правую реберную дугу в области расположения желчного пузыря, затем больной делает глубокий вдох. Симптом положительный, если больной прерывает выдох в связи с появлением боли. -Кера – боль в правом подреберье в зоне желчного пузыря при глубокой пальпации -Ортнера-Грекова – появление боли при поколачивании правой реберной дуги ребром ладони Симптомы панкреатита: -Дежердена – расположена на 6 см. выше пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной. -Губергрица – аналогична точке Дежердена, но расположена слева -Мейо-Робсона – расположена на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги Перкуторно определяются: Границы печени по правой срединно-ключичной линии: верхняя - на VI ребре; нижняя - по краю правой реберной дуги; размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии - 8-10 см, по передней срединной линии - 7-9 см, по краю левой реберной дуги - 6-8 см. Границы селезенки по левой средней подмышечной линии: верхняя - на IX ребре, нижняя - на XI (ширина притупления - 4-7 см); края селезенки на уровне Х ребра: задний - по лопаточной линии, передний - по передней подмышечной (длина притупления - 6-8 см). Наличие свободной жидкости. По показаниям осматривается область заднего прохода (геморрои-дальные узлы, трещины, свищи и др.). Пальцевое исследование прямой кишки.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА Наличие отеков, пастозности на лице. Осмотр поясничной области, выбухание или сглаженность ее контуров. Пальпация почек в положении стоя, и в положении лежа на спине и боку. Определяется смещаемость, болезненность при поколачивании поясничной области с обеих сторон на симметричных участках, а также болезненность по ходу мочеточников. Пальпируется мочевой пузырь и проводится его перкуссия. Пальпация низа живота (придатки и матка).
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Осмотр и пальпация щитовидной железы, ее локализация, величина. Консистенция, однородность ткани, болезненность и подвижность. Изучается физическое и умственное развитие соответственно возрасту, конституциональный тип, нарушение роста, телосложения, пропорцио-нальность частей тела. Вес и рост. Степень развития и расположение подкожно-жирового слоя. Наруше-ние роста волос (подмышечные впадины, лобок, латеральные части бровей, гирсутизм). Влажность, гиперпигментация ладоней, сосков, истончение кожи, стрии или огрубление кожи. Наличие глазных симптомов, указывающих на симптомы гипертиреоза: Дальримпля, Мебиуса, Грефе, Штельвага, Розенбаха.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ Симметричность лица. Органы зрения (глазные щели, косоглазие, форма, величина зрачков, реакция на свет, конвергенция, аккомодация, нистагм). Объем и сила движения в конечностях. Гиперкинезы. Клонические и тонические судороги. Нарушение поверхностной и глубокой (болевая и тем-пературная) чувствительности и их границы. Дермографизм. Гипергидроз. СОСТОЯНИЕ ПСИХИКИ При обследовании состояния психики обращается внимание на проявление психических расстройств: 1. Депрессия – сниженное настроение, тоска, подавленность, пессимистическая оценка себя, ситуации, будущего, интеллектуальная и двигательная заторможенность, снижение побуждений. 2. Тревога – направленные в будущее переживания опасности, неясной тревоги, дисфункция вегетативной нервной системы (сердцебиение, потливость, бледность и т.д.). 3. Стресс – профессиональные или бытовые стрессы, сильные или очень сильные, острые, хронические. 4. Симуляция – преувеличение соматической симптоматики по психоло-гическим причинам, умышленное вызывание или стимулирование симптомов или инвалидности физического и психологического характера.
6. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (формулировка). Выделяется ведущий синдром (например: кардиалгия), определяется дифференциальный ряд заболеваний, при которых наблюдается данный синдром. После чего высказывается гипотеза рабочего (предварительного) диагноза. Формулировка предварительного основного диагноза должна быть полной (нозология, форма, степень тяжести, стадия, фаза, основные клинико-морфологические синдромы, осложнения, нарушение функций), в соответствии с современной классификацией. Пример: Гипертоническая болезнь, 2 степень, III стадия, риск 4.
7. ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА Например диагноз: ХОБЛ, 3 стадия, тяжелое обострение. Хроническое легочное сердце, декомпенсация. ХСН 2б стадия, ФК 3. Обоснование диагноза осуществляется на основании клинической оценки жалоб, анамнеза и объективных данных. При обосновании диагноза врач как бы идет от обратного – защищает обоснованность диагноза, выискивает прямые и косвенные признаки, доказывающие или исключающие предполагаемую гипотезу. Обоснование диагноза позволит выявить ошибки, упущения, допущенные при опросе (жалобы, анамнез), проведении осмотра и физикальных методов исследования (надо ли вернуться к дополнительному опросу и осмотру больного), убедиться в правомочности и объективности гипотезы диагноза. Например, доказательством ХОБЛ является прогрессирующая одышка при физической нагрузке, хронический кашель. Дифференциальный ряд бронхообструктивного синдрома: 1. ХОБЛ 2. Бронхиальная астма 3. Хроническая сердечная недостаточность Данные, свидетельствующие в пользу ХОБЛ: курение на протяжении многих лет, индекс курильщика более 10 пачка/лет, наличие эмфиземы (бочкообразная грудная клетка, коробочный звук, смещение границ легких до 12 ребра, ограничение подвижности н/легочного края по лопаточной линии до 3-4 см, ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным вдохом), сухие свистящие хрипы. Хроническое легочное сердце, стадия декомпенсации. Доказывается признаками недостаточности по правожелудочковому типу (набухание шейных вен, увеличение границ сердца вправо, пульсация в эпигастральной области, увеличенная печень, отеки нижних конечностей).
8. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ План обследования составляется с учетом предварительного диагноза (основная диагностическая концепция-гипотеза) и дифференциально-диагностического ряда заболеваний со сходной клинической симптоматикой. 1. Общеклинический минимум: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (глюкоза), рентгенография легких (если не проводилась в течение года), ЭКГ 2. Стандарт обследования по конкретному заболеванию (например, при ХОБЛ) -общий анализ мокроты -бактериологический анализ мокроты с определением чувствительности микроорганизмов к антибактериальным средам -спирография с бронходилятационным тестом -бодиплетизмография (по показаниям) -тест с 6-минутной ходьбой -ЭхоКГ (по показаниям) -исследование газового состава крови (по показаниям) -консультации специалистов (по показаниям) 9. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ План лечения включает немедикаментозные и медикаментозные методы лечения 1. Немедикаментозное: диета - ОВД, режим включает рекомендации по физическим тренировкам вне обострения, при обострении режим в стационаре при госпитализации в зависимости от тяжести состояния, исключение факторов риска - табакокурение, профессиональные вредности, обучающие программы (базовая информация о ХОБЛ, общие подходы к терапии, навыки по самоведению и принятие решений во время обострений) 2. Медикаментозное: -этиотропное: антибиотики (при наличии гнойной мокроты) - т. азитромицин 500 мг 1 раза в день (7 дней) -патогенетическое: атровент 2 вдоха 3 раза/сутки. -симптоматическое: т. амлодипин 10 мг/сутки, т. эналаприл 10 мг/сутки, т. гипотиазид 25 мг утром.
10. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ Ежедневное наблюдение за течением основных проявлений заболевания и осмысление врачом состояния больного и изменений в течение болезненного процесса, отклонение динамики течения заболевания. Интерпретация дополнительных методов исследования с подтверждением клинического диагноза ранее установленного. Врач обязан отражать в дневнике изменения в планах лечения и обследования, если этого требует динамика болезненного патологического процесса. Анализировать эффективность проводимого лечения, побочные эффекты. При установленном диагнозе, удовлетворительном состоянии больного ведется один раз в три дня. Но больной осматривается ежедневно. При тяжелом состоянии больной также осматривается каждый день, запись в истории болезни делается каждый день, а в ряде случаев (неотложное состояние) – неоднократно с указанием часа и минут осмотра.
11.ОСМОТР ЗАВЕДУЮЩЕГО ОТДЕЛЕНИЕМ, ПРОФЕССОРА, ДОЦЕНТА, АССИСТЕНТА Контроль качества своевременности, полноты диагностики основного, сопутствующего заболеваний, обследования и лечения. При поступлении больного обязательно обсудить с заведующим отде-лением следующие вопросы: диагноз, план обследования и лечения и дифференциально-диагностический ряд, необходимость в консультации смежных специалистов, проведение консилиума. Необходимо осматривать больного совместно с зав. отделением в три первых дня, затем через 10 дней, если состояние стабильное. Перед выпиской проверяется выполнение стандартов обследования и лечения больного, соответствие диагноза клинической ситуации и совре-менной классификации, оцениваются признаки, свидетельствующие о выздо-ровлении при остром заболевании, или исчезновение признаков активности при хронических болезнях. Составляется план профилактических и реабили-тационных мероприятий для амбулаторного ведения больного. Даются индивидуальные рекомендации, расписывается медикаментозное лечение с указанием доз препаратов, частоты и длительности приема, а также изменения тактики лечения с учетом течения болезни на амбулаторно-клиническом этапе.
10. ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ (с обоснованием клинического диагноза и оценкой состояния больного)
Пишется каждые 10 дней наблюдения больного в стационаре. Цель – осмысление определенного временного этапа ведения больного, полученных результатов параклинических исследований, сопоставление клинических признаков и выдвинутого клинического диагноза. Необходимо в этапном эпикризе обозначить следующее: 1. Отразить доказательства выдвинутого клинического диагноза (лабораторные и инструментальные); 2. Если появились новые, ранее не отраженные признаки, то постараться интерпретировать их и если нужно выдвинуть другую рабочую гипотезу; 3. Оценить изменения в состоянии больного по субъективным, объек-тивным, лабораторным и инструментальным данным; 4. Дать оценку результатам проводимого лечения; 5. Отразить эффективность дополнительно назначенных методов обсле-дования и лечения (в случае если они необходимы); 6. Оценить позицию больного к лечению, соблюдение им режима и рекомендаций врача; 7. Выявить признаки выздоровления и наметить сроки выписки из стационара.
13. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ Эпикриз начинается с указания фамилии, имени, отчества, больного, даты поступления и выписки, койко-дня, полного клинического диагноза (основного, сопутствующего, конкурирующего, фонового, осложнений). Перечисляются опорные признаки, на основании которых был поставлен диагноз (жалобы при поступлении, данные анамнеза и объективного обследования, лабораторные и инструментальные методы, консультации). Оценивается лечение, которое проводилось больному, его результаты и все побочные реакции на медикаменты вновь возникшие. Для участкового врача и больного пишутся рекомендации, которые включают: образ жизни, режим труда, трудоустройство (если требуется), диету, рекомендации по борьбе с факторами риска, медикаментозное лечение, диспансеризацию, санаторно-курортное лечение. Заключительный клинический диагнозвключает: -основное заболевание (при этом в основной диагноз выносится только одно заболевание) -осложнение основного заболевания -сопутствующее заболевание Пример: Хронический панкреатит, билиарнозависимый, редко рецидиви-рующего течения, фаза обострения. Заключительный клинический диагноз формулируется на основании клинических классификаций (по нозологии) и кодируется помеждународной статистической классификации болезней (МКБ) и проблем, связанных со здоровьем. Каждой отдельной болезни и проблеме, связанной со здоровьем в МКБ присвоен 4-значный код. Пример: класс 9 включает болезни системы кровообращения, который в свою очередь разделяется на 10 подклассов (I00-I02 – острая ревматическая лихорадка и т.д.), которые в свою очередь разделяются далее (I01.1 – ревматическая лихорадка, острый ревматический эндокардит).
14. ПОСМЕРТНЫЙ ЭПИКРИЗ В случае смерти больного в эпикризе указывается фамилия, имя, отчество больного, возраст, даты (часы и минуты) поступления больного в стационар и наступления смерти, диагноз направившего учреждения, предварительный и заключительный клинические диагнозы. Перечисляются данные анамнеза, осмотра, параклинических исследо-ваний от начала развития болезни и до ее исхода, на основании которых был выставлен клинический диагноз. Указывается полный объем проведенного обследования и лечения. Анализируется предполагаемая причина смерти. В сложных случаях указываются другие предполагаемые гипотезы, которые учитывались лечащим врачом при ведении больного (данные за и против этих гипотез). Заключительный клинический диагноз (при летальном исходе) включает: 1. Основной, который явился причиной смерти больного - нозологическая форма, записанная в принятых в современной классификации и МКБ-10 терминах, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к летальному исходу. 2. Осложнения (основного заболевания), включая смертельные осложнения (непосредственную причину смерти). 3. Конкурирующие – больной одновременно с основным страдал другими заболеваниями, которые также могли привести к смерти (выносится вторым заболеванием в основной диагноз). Например, рак 4 стадии и инфаркт миокарда. 4. Сочетанные – такие заболевания, которыми одновременно страдал умер-ший и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотноше-ниях, взаимно отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них в отдельности не вызвало бы летального исхода (выносится в основной диагноз). Например: ИБС и острая хирургическая патология. 5. Фоновые – этиологически не связанные с основным, но участвующие в общем патогенезе с основным заболеванием, являющиеся одной из причин его развития, впоследствии отягощают его течение и способствуют развитию смертельных осложнений, приведших к летальному исходу (выносится вторым или третьим в основной диагноз). Например, сахарный диабет и алкоголизм, ставшие фоном для развития туберкулеза. 6. Сопутствующие – одна или несколько нозологических единиц, которые в данное время не были связаны с основным заболеванием и не принимали участие в танатогенезе. Необходимо доказать, что эти заболевания не повлияли на смертельный исход. Таким образом, основной диагноз может быть простым (одно заболевание) или сложным (несколько заболеваний – основное, конкурирующее и/или сочетанное, фоновое).
15. ПАТАЛОГО-АНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Паталого-анатомический диагноз пишется врачом-паталогоанатомом. В истории болезни обязательно должно быть обоснование паталого-анатомического диагноза, полный протокол вскрытия с макроскопической и гистологической картиной, а в ряде случаев бактериологический и другие дополнительные исследования аутопсийного материала. Расхождение диагноза – несовпадение любой рубрики из основного диагноза (в том числе основного, конкурирующего, сочетанного, фонового заболеваний) по сущности (обнаружение на вскрытии другой нозологии), по локализации (в том числе в разных отделах таких органов как желудок, легкие, головной мозг и др.), по этиологии, по характеру патологического процесса, а также поздняя (несвоевременная) диагностика. Категории расхождений: 1 – в данном лечебном учреждении правильный диагноз был невозможен, и ошибка не повлияла на исход болезни. 2 – правильный диагноз был возможен, но ошибка существенно не повлияла на исход заболевания. 3 - правильный диагноз был возможен, ошибка сыграла решающую роль в смертельном исходе заболевания.
ПРИЛОЖЕНИЕ |
