ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Длительный субфебрилитет неясной этиологии.

План

1. Введение…………………………………………………………….3

2. «Маски» туберкулеза………………………………………………4

2.1. Гриппозная …………………………………………………….6

2.2. Пневмоническая………………………………………………..7

2.3. Длительный субфебрилитет неясной этиологии…………….8

2.4. Плеврит………………………………………………………… 9

2.5.Ревматическая маска (туберкулезный ревматизм Понсе)……10

2.6. Невралгическая маска………………………………………….11

2.7. Узловая эритема………………………………………………...12

2.8. Фликтенулезный кератит и кератоконъюктивит……………12

2.9. Почечная маска………………………………………………..12

2.10. Абдоминальный синдром…………………………………….13

2.11. Гематологическая маска……………………………………..13

2.12. Поражение сердечно-сосудистой системы…………………13

Вывод……………………………………………………………….14

Список литературы…………………………………………………….15

Введение

За последние годы значительно увеличилась заболеваемость туберкулезом, в том числе и в нашей стране. Большие трудности в диагностике имеются в случаях с высокой лихорадкой, цитопенией и так называемыми неспецифическими проявлениями, когда туберкулез протекает под маской ревматических, гематологических заболеваний, с внелегочными поражениями и заболеваниями печени, селезенки, почек, кишечника.

Знание этих "терапевтических" форм туберкулеза и его "масок" очень важно для врачей многих специальностей.

Несомненно, важным представляется знание особенностей современного туберкулеза: 1) учащение внелегочных форм туберкулеза;

2) частота первичного туберкулеза у взрослых (в том числе у пожилых);

3) появление ятрогенного пути обострения туберкулеза вследствие широкого применения в клинике глюкокортикостероидов (ГКС) и цитостатиков при различных заболеваниях (в первую очередь проблема "стероидного" туберкулеза);

4) нередкость и многообразие неспецифических (параспецифических, паратуберкулезных) реакций.

Маски туберкулеза

Бактериемия является одним из существенных факторов в возникновении специфической сенсибилизации организма и развитии гиперергии. Выявляющиеся в это время тканевые изменения по своей морфологической картине, в сущности, являются неспецифическими, хотя этиологически связаны с туберкулезной инфекцией и названы параспецифическими. Клинически в этот период могут быть отмечены различные функциональные нарушения, объединенные в симптомокомплекс ранней интоксикации.

Параспецифические реакции были подробно изучены А. И. Струковым и В. И. Пузик. По мнению А. И. Струкова, параспецифические реакции, имеющие токсико-аллергическое происхождение, очень разнообразны, им свойствен клеточный полиморфизм; в их развитии исключительная роль принадлежит клеткам мононуклеарного типа.

Морфологические проявления параспецифических реакций могут встретиться во многих органах и тканях; нарушая функцию соответствующих органов, обусловливают многообразие клинических проявлений («маски туберкулеза») и вызывают нередко диагностические трудности.

А. И. Струков выделяет 5 типов параспецифических реакций:

1. Диффузная или универсальная макрофагальная реакция.

Характеризуется распространенностью процесса, наблюдается в капсулах, интерстиции внутренних органах, рыхлой клетчатке и миокарде. Характерно скопление крупных макрофагальных клеток.

2. Узелковая макрофагальная реакция

Преимущественно в миокарде, происходит формирование макрофагально-лимфоцитарных околосососудистых гранулем, которые напоминают ревматические узелки, поэтому их называют ревматоидными.

3. Диффузные и узелковые лимфо-гистиоцитарные инфильтраты

Обнаруживаются обычно в капсуле и строме органов, в легких, в миокарде и эпикарде, почках, печени, нервных стволах, синовиальных оболочках, что приводит к интерстициальным миокардитам, нефритам, гепатитам, невритам. В легких интерстициальная полиферация локализуется по ходу межальвеолярных перегородок, вызывая их утолщение. Возможно последующие развитие цирроза и склероза органа.

4. Неспецефические васкулиты.

В сосудах микроциркуляторого русла, чаще сосудах кожи, почек (синдром Шенлейна-Геноха, вторичные гломерулопатии), в венечных сосудах сердца (синдром кардиалгии с явлениями коронарита), в сосудах средостения (медиастинальные симптомы).

5. Фибриноидные некрозы.

Развиваются не только в стенках сосудах, но и в стенках альвеол или альвеолярных ходов. Эти изменения нередко сопровождаются процессами тромбообразования.

Параспецифическая реакция – это неспецифическая реакция на специфическую (туберкулезную) инфекцию.

Выделяют следующие «маски» туберкулеза:

· Гриппозная маска

· Пневмоническая маска

· Длительный субфебрилитет неясной этиологии

· Рецидивирующие плевриты, плохо поддающиеся лечению

· Ревматическая маска ( «туберкулезный ревматизм Понсе»)

· Невралгическая маска

· Узловатая эритема

· Фликтенулезный кератит и кератоконъюктивит

· Почечная маска

· Абдоминальный синдром

· Гематологическая маска

· Поражение сердечно-сосудистой системы

Гриппозная маска.

Может симулировать инфильтративный, диссеминированный и очаговый туберкулез легких в фазе вспышки.

Во избежание ошибок в распознавании этих процессов необходимо учесть, что подозрительны в отношении туберкулеза больные с атипичными проявлениями гриппа, затянувшимися и часто рецидивирующими гриппоподобными заболеваниями.

Для гриппа характерны более острые проявления интоксикации со значительной реакцией со стороны нервной системы, головные боли, боли в глазах, ломота во всем теле, резкая слабость, разбитость. При гриппе наблюдается, как правило, раздражение слизистых оболочек, дыхательных путей: насморк, фарингит, ларингит и трахеит. Для гриппа характерны явления разлитого бронхита в отличие от бронхита на ограниченном участке легкого при туберкулезе. При гриппе отмечается обложенный язык, что не характерно для туберкулеза.

Кровь при гриппе характеризуется лейкопенией, относительным лимфоцитозом, гипо- или анэозинофилией и нейтропенией. СОЭ в большинстве случаев нормальная.

При активном туберкулезе, который сопровождается симптомами интоксикации, СОЭ обычно несколько ускорена, отмечаются сдвиг нейтрофилов влево, лимфопения или количество лимфоцитов на нижней границе нормы.

Во всех случаях атипичного и затянувшегося гриппа во избежание ошибок необходимы рентгенологические исследования легких и анализ мокроты на туберкулезные микобактерии. Следует учесть, что гриппозная инфекция может вызвать обострение туберкулезного процесса, а потому при длительной субфебрильной температуре, плохом самочувствии больного после затихания острых гриппозных явлений необходим тщательный рентгенологический контроль.

Пневмоническая маска.

Инфильтративно-пневмонические процессы типа облаковидных инфильтратов, лобитов и перисциссуритов, а также казеозные пневмонии при остром и подостром начале приходится диференцировать прежде всего от крупозной и бронхолобулярной пневмонии.

Для неспецифических пневмоний более характерно острое или подострое начало заболевания, «чистый» в отношении туберкулеза анамнез, общее тяжелое состояние больного, одышка и цианоз; часто наблюдается герпес, не характерный для туберкулезной инфекции; пульс дикротический; при перкуссии и аускультации определяется более выраженное притупление перкуторного звука или тупость, чаще в нижних отделах легких, там же выслушивается типичное бронхиальное дыхание с характерными для крупозной пневмонии обильными крепитирующими хрипами, бронхофонией. При бронхопневмонии выслушиваются разлитые сухие и влажные хрипы, преимущественно в нижних отделах легких. Обращают на себя внимание жалобы больных на головные боли, боли в конечностях, насморк, катаральные явления со стороны слизистых. Для неспецифических пневмоний характерны при рентгенологическом исследовании тени бронхолобулярных и лобулярных изменений с тенденцией к относительно быстрому их рассасыванию (через 2 - 3 недели), с появлением грубых тяжеобразных теней в легочной ткани прикорневой зоны.

Важным для дифференциального диагноза является обнаружение при рентгенологическом исследовании отводящей дорожки к корню легкого; она более характерна для туберкулезного инфильтрата.

Склонность инфильтративных туберкулезных процессов к распаду и бронхогенной диссеминации в другие отделы легкого существенно облегчает распознавание туберкулезного характера процесса. При неспецифических пневмониях также может иметь место распад легочной ткани в результате абсцедирования пневмонического фокуса. Но при этом наблюдаются характерные симптомы: выделение значительного количества мокроты с неприятным или даже зловонным запахом, обнаружение в мокроте эластических волокон без туберкулезных бактерий.

При крупозной и бронхолобулярной пневмонии обнаруживается выраженный лейкоцитоз, левый сдвиг нейтрофилов вплоть до юных форм, анэозинофилия. Но эти сдвиги сравнительно быстро нормализуются. Резкое уменьшение в моче количества хлоридов до 1,5--6 г в сутки наблюдается при неспецифической пневмонии. У больных туберкулезом содержание хлоридов не понижается. Туберкулиновые пробы при инфильтративных туберкулезных процессах обычно положительны и нередко резко выражены. Как известно, при крупозной и бронхолобулярной пневмонии наблюдается угасание туберкулиновых реакций (Гринчар).

Очаговые пневмонии. Очаговые (или лобулярные) гриппозные пневмонии или пневмонии другого происхождения дают рентгенологическую картину, весьма сходную с таковой при диссеминированном туберкулезе легких гематогенного или бронхогенного характера. Трудности диференциального диагноза объясняются еще и тем, что нередко эти пневмонии развиваются постепенно, не сопровождаются высокой температурой и выраженным лейкоцитозом. При рентгенологическом исследовании для очаговой пневмонии характерен усиленный рисунок легких, лимфангиты, в виде тяжистости и сетчатости. На фоне этих изменений обнаруживаются различные по своей величине неравномерные и несимметрично расположенные мягкоочаговые тени, преимущественно в нижних отделах легких. Склонность к сравнительно быстрому рассасыванию в течение 2-3 недель характерна для этих нетуберкулезных пневмоний.

Со стороны крови обращают на себя внимание высокие цифры СОЭ (30 - 60 мм/чac), незначительный лейкоцитоз (11-12*10
/мл) или лейкопения, относительный лимфоцитоз, гипоанэозинофилия, нейтропения и токсическая зернистость нейтрофилов.

При остром начале заболевания и отсутствии эффекта от лечения пенициллином и сульфаниламидными препаратами и при прогрессирующем течении следует тщательно исследовать больного в отношении туберкулезного характера процесса.

Решающее значение при дифференциальной диагностике инфильтративно-пневмонических процессов имеет длительное клиническое наблюдение.

В затруднительных случаях, при атипичном течении пневмонии, только длительное наблюдение в течение 4-6 и больше недель дает возможность ответить на вопрос о характере инфильтративного процесса. В связи с широким применением сульфаниламидных препаратов и антибиотиков все чаще наблюдается атипичное течение крупозной и бронхолобулярной пневмонии. Общее состояние больных характеризуется менее выраженной интоксикацией, при выслушивании у них реже определяется типичное бронхиальное дыхание, сравнительно мало выслушиваются катаральные явления в легких, отсутствует характерный для этих больных лейкоцитоз. У подобных больных следует при диференциальном диагнозе учесть результаты лечения пенициллином и сульфаниламидными препаратами, которые обычно мало эффективны при специфических пневмониях. Можно рекомендовать использовать ПАСК и фтивазид; эти препараты строго специфичны в отношении туберкулезной инфекции и не оказывают терапевтического эффекта при крупозной и бронхолобулярной пневмонии.

Длительный субфебрилитет неясной этиологии.

Одним из клинических проявлений ТБК может быть так называемый синдром "лихорадки неясного генеза" (ЛНГ). Этим термином принято обозначать клинические ситуации, характеризующиеся повышением температуры до 38°С и выше в течение не менее 3 нед. (постоянно или с периодами нормальной температуры) и неясностью диагноза после проведения общепринятого рутинного обследования.
Различные формы ТБК являются одной из частых причин ЛНГ.
Наибольшие затруднения в диагностике возникают в тех случаях, когда лихорадка является основным или единственным признаком заболевания. Большинство больных поступают в клинику с различными диагнозами, среди которых наиболее часто фигурируют пневмония, пиелонефрит, бактериальный эндокардит, сепсис и др.
Наиболее частые формы ТБК, проявляющегося ЛНГ, – милиарный ТБК легких, диссеминированные формы с наличием различных внелегочных локализаций. Среди последних в первую очередь следует иметь в виду специфическое поражение периферических лимфатических узлов, серозных оболочек (полисерозиты), ТБК печени, селезенки, урогенитального тракта, суставов, позвоночника. Трудности распознавания ТБК усугубляются тем, что привычные для врача диагностические ориентиры (данные анамнеза, поражение легких с характерной локализацией, данные бактериологических исследований мокроты и других биологических жидкостей) могут отсутствовать. Рентгенологические исследования легких, выполняемые не всегда тщательно (рентгеноскопия вместо рентгенографии, дефекты экспозиции снимка), часто не позволяют распознать милиарный ТБК легких. Туберкулиновые пробы могут быть невыраженными или отрицательными, особенно у иммунодепрессивных больных (старческий возраст, хронический алкоголизм, глюкокортикоидная терапия и др.).
Поскольку подозрение на наличие ТБК требует микробиологической верификации, необходимо тщательное исследование различных биологических материалов (мокрота, полостные экссудаты, промывные воды желудка и др.). В последнее время известную помощь оказывают иммунологические методы исследования, позволяющие выявить в крови и других биологических жидкостях специфические антигены и антитела, определяющие целенаправленный, более углубленный диагностический поиск. При подозрении на туберкулезную диссеминацию целесообразна попытка идентификации возбудителя с помощью ПЦР.
Важное диагностическое значение в распознавании ТБК у больных ЛНГ должно придаваться прижизненным морфологическим исследованиям органов и тканей (лимфатические узлы, печень и др.). С учетом частого, почти обязательного поражения печени при гематогенно-диссеминированном туберкулезе информативным методом следует считать диагностическую лапароскопию, позволяющую осмотреть печень, брюшину и при необходимости произвести прицельную биопсию. В некоторых ситуациях при подозрении на ТБК у больных ЛНГ следует считать оправданным пробное лечение туберкулостатическими препаратами. Подобные решения должны приниматься в тех ситуациях, когда диагностические методы недоступны или их возможности исчерпаны и отсутствует конструктивная помощь от специалистов-фтизиатров, приглашаемых для консультации. Такой подход более рационален, чем упорное продолжение диагностического поиска и задержка лечения на неопределенное время. Эффект от туберкулостатических препаратов следует ожидать не раньше, чем через 2–3 нед. Необходимо помнить о том, что при неясности диагноза и подозрении на ТБК больным ЛНГ не рекомендуется назначать глюкокортикоиды из-за опасности генерализации специфического процесса и его прогрессирования.

Плеврит.

Среди всех полисерозитов туберкулезной этиологии основное место занимают плевриты. Верификация туберкулезной природы плеврита в условиях терапевтической клиники, куда направляются практически все больные при обнаружении жидкости в плевральной полости, требует проведения дифференциальной диагностики.
Известно, что плеврит часто является осложнением первичного ТБК. Важным ориентиром в диагностическом поиске является клеточный состав плеврального выпота, в частности преобладание в нем лимфоцитов, что в первую очередь заставляет предполагать ТБК при выпотах неясной этиологии. Следует, однако, иметь в виду, что лимфоцитарный характер выпота может отмечаться и при опухолевых поражениях. Микобактерии ТБК в плевральном выпоте при обычных исследованиях выявляются редко. Частота обнаружения микобактерий в плевральном выпоте повышается при использовании метода полимеразной цепной реакции (ЦРП). Наличие плеврального выпота обычно затрудняет распознавание патологических изменений в легочной ткани, внутригрудных лимфатических узлах. В то же время обнаружение таких изменений в сочетании с поражением серозных оболочек существенно повышает вероятность наличия специфического процесса, так как представляет характерную особенность первичного ТБК. Между тем отсутствие явных рентгенологических изменений в легких и микобактерий в плевральном выпоте является формальным поводом для отрицания туберкулезной этиологии плеврита. В случаях, когда несмотря на отсутствие лабораторного подтверждения подозрение на ТБК сохраняется, больных переводят в специализированные отделения.
Во всех случаях неясных плевральных выпотов требуется исключить ТБК, особенно при отсутствии очевидных признаков сердечной недостаточности, опухолевого процесса и системных заболеваний. Некоторое улучшение состояния больных на фоне антимикробной неспецифической терапии – нормализация или снижение температуры, уменьшение болевого синдрома – не исключает туберкулезной этиологии заболевания, тем более при использовании аминогликозидов или фторхинолонов, обладающих туберкулостатическими свойствами. В случаях длительного сохранения клинико-рентгенологических признаков плеврального выпота, склонности к миграции или рецидивированию оправдано назначение пробной терапии с использованием не менее двух противотуберкулезных препаратов.