ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Задания для самоподготовки

1 234 5

Задание 1. Определите диуретические средства А-В.

Средство	Увеличение выведения с мочой ионов	Активность при ацидозе	Активность при алкалозе	Путь введения	Начало эффекта	Длительность действия	Содержание ионов калия в крови
А Б В	Na⁺Cl¯ (K⁺, НCO3¯) Na⁺, Cl¯ Na⁺, Cl¯ (K⁺)	+ + +	+ + +	Внутрь Внутрь Внутрь (в/в и в/м)	Через 1-2ч Через 2-5 дней Через 20-30 мин	10-12ч Дни 3-4ч	↓ ↑ ↓

Задание 2. Заполните таблицу

Механизм действия	Группа препаратов
Средства, угнетающие биосинтез холестерина
Средства, препятствующие всасыванию холестерина в ЖКТ
Средства, усиливающие распад и выведение липопротеинов из организма

Задание 3. Определить вещества А-Г (холестирамин, кислота никотиновая, ловастатин, гемфиброзил)

	Показания к применению при дислипопротеидемиях	Побочные эффекты
	IIа	IIb	III	IV	V
А	+	+	+	+	+	Диспепсия, гиперемия кожи, зуд, аритмии, нарушения функции печени, гипергликемия, гиперурикемия
Б	+					Диспепсия, головная боль, миалгии
В		+	+	+	+	Диспепсия, холелитиаз, миалгии, кожные высыпания
Г	+					Констипация, нарушение всасывания лекарственных веществ

Задание 4. Отметьте основные побочные эффекты гиполипидемических средств

Эффект	Группа препаратов
Статины	Фибраты	Никотиновая кислота	Секвестранты желчных кислот
Миопатия
Васкулиты
Тромбоцитопения
Стеаторея
Образование камней в желчных путях холецистит
Гиперемия и зуд
Сердечные аритмии
Рабдомиолиз
Гепато-и нефротоксичность

Задание 5. Определите гиполипидемические средства (А-Д) по выраженности влияния на уровень липопротеидов (ловастатин, холестирамин, ципрофибрат, пробукол, никотиновая к-та)

Препарат	Хиломи кроны	ЛПОНП	ЛППП	ЛПНП	ЛПВП
А	-	↓	↓	↓↓↓	↑
Б	-	+ -	-	↓↓↓	-
В	+ -	↓↓↓	↓	↓	↑↑
Г	-	-	-	↓	↓
Д	+ -	↓↓↓	↓	↓↓	+ -

Задание 6.

Объясните механизм мочегонного действия петлевых диуретиков, расположив приведенные ниже утверждения в логической последовательности:

а) ингибируют ко-транспорт ионов Na⁺, K⁺, Cl¯ в толстом сегменте восходящей части петле Генле ;

б) угнетают реабсорбцию ионов Na⁺, K⁺, Cl¯, Са²⁺, Мg²⁺;

в) увеличивают выведение Na⁺, K⁺, Cl¯ ,Са²⁺, Мg²⁺ и воды.

Задания для самоконтроля

I. Перечислить диуретики, нарушающие транспорт ионов натрия в почечных канальцах:

1)маннитол; 2) дихлотиазид; 3) фуросемид; 4) спиронолактон; 5) диакарб;

6) мочевина.

_______________________

II. Укажите эффекты дихлотиазида:

1)гипокалиемия; 2) гиперкалиемия; 3) способствует выведению мочевой кислоты; 4) задерживает выведение мочевой кислоты; 5) усиливает выведение кальция; 6) уменьшает выведение кальция; 7) повышает секрецию инсулина; 8) снижает секрецию инсулина.

_______________________

III. Укажите наиболее эффективный диуретик для лечения застойной сердечной недостаточности с развитием вторичного гиперальдостеронизма:

1)этакриновая кислота; 2) хлорталидон; 3) ацетазоламид; 4) спиронолактон; 5) триампур.

_______________________

IV. Определить вещество по следующим признакам: применяется для лечения глаукомы, эпилепсии, при отеках сердечного происхождения, увеличивает диурез за счет уменьшения реабсорбции бикарбоната, повышая выделение с мочой Na⁺, K⁺, HCO3¯. При длительном употреблении может развиться ацидоз.

_______________________

V. Средства, уменьшающие содержание в крови преимущественно холестерина.

1)Аторвастатин. 2) Колестирамин. 3) Симвастатин. 4) Безафибрат.

5) Гемфиброзил.

_______________________

VI. Средства, уменьшающие содержание в крови преимущественно триглицеридов.

1)Никотиновая кислота. 2) Гемфиброзил. 3) Безафибрат. 4) Фенофибрат.

5) Флувастатин.

_______________________

VII. Определить вещество. Нарушает ранние этапы синтеза холестерина печени (на стадии мевалоновой кислоты), снижает содержание маркеров воспалений (С- реактивного белка в сосудистой стенке), агрегационную способность тромбоцидов, оказывают антиоксидантное действие.

_______________________

VIII. Определите группу препаратов:

Снижают синтез ХС за счет обратимого временного ингибирования ключевого фермента данного процесса. Применяют при тяжелой ГХС и для вторичной профилактики ИБС. С осторожностью назначаются женщинам детородного возраста и молодым мужчинам.

_______________________

IX. В кишечнике образуют невсасывающиеся комплексы с желчными кислотами, что приводит к усилению выведения последних из организма. Являются препаратами выбора при умеренной ГХС, для первичной профилактики ИБС, для женщин детородного возраста. Абсолютным противопоказанием является семейная ГХС и высокий уровень ТГ (выше 500 мг%).

X. Какое из лекарственных средств может усилить явления отека легких?

1)Дигоксин. 2) Маннит. 3) Гидрохлоротиазид. 4) Индапамид.

_______________________

XI. Мощность диуретика оценивают по:

1)Локализации механизма действия в нефроне. 2) Способности препарата изменять АД. 3) Натрийуретическому эффекту. 4) Часовому диурезу.

_______________________

XII. Совместите:

Препарат Эффект

1. Гидрохлортиазид………………...Блокирует рецепторы альдостерона в

конечном отделе дистальных канальцев и собирательных трубочках

2. Фуросемид ………………………Ингибирует транспорт ионов Na⁺ и Cl¯

в начальном отделе дистальных канальцев

3. Спиронолактон…………………..Ингибирует транспорт ионов Na⁺, К⁺ и

Cl¯ в восходящей части петли Генле

4. Манит……………………………..Нарушает реабсорбцию воды на

протяжении всех канальцев

Ситуационные задачи

1.Больному с отеками вследствие цирроза печени с периодичностью 1 раз в неделю вводили диуретик. Отеки уменьшились, состояние улучшилось. Однако, через несколько введений мочегонный эффект препарата исчез. Больному был назначен аммония хлорид и диуретическая активность препарата восстановилась. Какой диуретик вводили больному? Объяснить механизм усиления действия основного мочегонного препарата хлоридом аммония.

2. Больному с ГБ назначили мочегонное средство, снижающее АД. АД снизилось, но у больного появились боли в сердце, слабость. С целью уменьшения возникших осложнений назначен калия хлорид. Какой диуретик был применен? Почему был назначен калия хлорид?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Выписать:

1. Мочегонное средство для лечения острого отека легких.

2. Диуретик для лечения артериальной гипертензии.

3. Мочегонное средство для форсированного диуреза.

4. Диуретик при отеке мозга.

5. Калий, магнийсберегающее мочегонное средство.

6. Гиполипидемическое средство, уменьшающее содержание в плазме крови преимущественно ЛПНП.

7. Гиполипидемическое средство, уменьшающее содержание в плазме крови преимущественно ЛПОНП.

8. Гиполипидемическое средство, уменьшающее содержание в плазме крови ЛПНП и ЛПОНП.

9. Гиполипидемическое средство, задерживающее всасывание желчи и холестерина в кишечнике.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №3

Тема занятия. ГИПО- И ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА

Общая цель занятия. Изучить классификацию, механизмы действия гипотензивных средств разных групп, особенности фармакокинетики и фармакодинамики отдельных препаратов. Составить четкое представление о патогенетических принципах лечения гипертонической болезни и симптоматических гипертоний, купировании гипертонических кризов, терапии регионарных спазмов сосудов. Иметь представление о препаратах, применяемых при гипотензиях, обусловленных снижением периферического сопротивления сосудов и/или снижением сердечного выброса.

Конкретные цели занятия

Студент должен знать:

- классификацию гипотензивных средств по локализации и механизму действия;

- механизмы гипотензивного действия препаратов нейротропного, миотропного действия, препаратов влияющих на ренин–ангиотензиновую систему, диуретиков гипотензивного действия;

- фармакологические эффекты и особенности действия препаратов отдельных групп; побочные эффекты и противопоказания к назначению;

- препараты с максимальным эффективным действием при лечении гипертонической болезни различных степеней тяжести;

- классификацию гипертензивных средств;

- механизмы действия отдельных групп препаратов, применяемых при острой и хронической гипотензиях.

Студент должен уметь:

- выписывать рецепты на препараты изучаемых групп;

- обосновать выбор препаратов при различных патологических состояниях;

- выбрать дозу и путь введения препарата с учетом степени тяжести и наличия сопутствующей патологии, возможного взаимодействия лекарств.

Контрольные вопросы:

1. Регуляция тонуса сосудов и уровня артериального давления.

2. Препараты центрального действия. Особенности механизма действия и фармакологических эффектов клофелина и моксонидина.

3. Препараты периферического нейротропного гипотензивного действия: ганглиоблокаторы, α-адреноблокаторы, β-адреноблокаторы, α, β-адреноблокаторы, симпатолитики.

4. Препараты миотропного гипотензивного действия. Механизмы сосудорасширяющего действия блокаторов Са²⁺-каналов (особенности действия препаратов дигидропиридинового ряда); активаторов К⁺-каналов; донаторов окиси азота.

5. Фармакологические эффекты и применение препаратов миотропного действия.

6. Механизм действия и фармакологические эффекты иАПФ. Показания к применению, побочные эффекты.

7. Механизм действия и фармакологические эффекты блокаторов рецепторов ангиотензина II и ингибиторов вазопептидаз.

8. Сравнительная характеристика ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II и ингибиторов вазопептидаз.

9. Механизм гипотензивного действия и фармакологические эффекты средств, влияющих на водно-солевой обмен (тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, петлевых диуретиков, антагонистов альдостерона).

10. Препараты для купирования гипертонических кризов.

11. Комплексная фармакотерапия гипертонической болезни. Принципы комбинированного применения препаратов для систематической терапии гипертонической болезни.

12. Классификация гипертензивных средств по локализации действия.

13. Механизм действия и эффекты средств, применяемых при острых гипотензиях: адреномиметиков, агонистов ангиотензиновых рецепторов.

14. Механизм действия и эффекты средств, применяемых при хронических гипотензиях: общетонизирующих средств и аналептиков.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (АГ) – состояние, при котором систолическое АД составляет 140 мм рт.ст. и выше и/или диастолическое АД 90 мм рт.ст. и выше. Если удается выявить причины АГ, то ее считают вторичной (симптоматической). При отсутствии явной причины гипертензии она является первичной, эссенциальной, идиопатической, а в России – гипертонической болезнью (ГБ). Вторичные АГ составляют 5-10% всех случаев артериальной гипертензиии, остальные случаи – ГБ. АГ считают злокачественной при уровне диастолического АД выше 120 мм рт.ст.

Основные факторы, определяющие уровень АД – сердечный выброс и ОПСС. Выделяют ряд факторов, участвующих в развитии ГБ. К эндогенным нейро-гуморальным факторам, регулирующим АД, относятся симпатическая нервная система, ренин-ангиотензиновая система, баро- и хеморецепторы, вазопрессорные (вазопрессин, нейропептид Y, простагландин F_2α, тромбоксан и др.) и вазодилатирующие вещества (ацетилхолин, брадикинин, гистамин, окись азота, простациклин, аденозин и др.).

В настоящее время в лечении АГ применяют шесть основных групп препаратов: блокаторы медленных кальциевых каналов, диуретики, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов АТII, α-адреноблокаторы. Кроме того, на практике широко используются препараты центрального действия, комбинированные средства.

Таблица 3-1.Классификация гипотензивных средств по локализации и

механизму действия

Локализация и механизм действия	Фармакологическая группа	Препараты
Средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической иннервации на сердечно-сосудистую систему (нейротропные средства)	Агонисты имидазо- линовых I₁-рецепторов	Моксонидин
Центральные α₂-адреномиметики	Клонидин (клофелин), гуанфацин (эстулик), метилдофа (допегит)
Ганглиоблокаторы	Гексаметония бензосульфонат (бензогексоний), азаметония бромид (пентамин)
Симпатолитики	Резерпин, гуанетидин (октадин)
α –адреноблокаторы	Фентоламин, празозин, доксазозин
β- адреноблокаторы	Пропранолол (анаприлин), надолол (коргард), атенолол (тенормин), метопролол (беталок), бетаксолол (локрен), бисопролол (конкор), небиволол (небилет), тенорик (атенолол+оксодолин)
α, β- адреноблокаторы	Лабеталол (трандат), карведилол (дилатренд)
Вазодилататоры	Блокаторы кальциевых каналов	Нифедипин (фенигидин), амлодипин (норвакс), фелодипин, лацидипин, верапамил, дилтиазем
Активаторы калиевых каналов	Диазоксид, миноксидил
Артериолярные вазодилататоры	Гидралазин (апрессин)
Артериолярные и венозные вазодилятаторы	Натрия нитропруссид
Средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему	Ингибиторы АПФ	Каптоприл (капотен), эналаприл (ренитек ,энап), периндоприл (престариум), фозиноприл(моноприл)
Блокаторы АТ₁-рецепторов ангиотензина II	Лозартан, валсартан
Ингибиторы вазопептидаз	Омапатрилат
Средства, влияющие на водно-солевой обмен	Диуретики	Индапамид(арифон), дихлотиазид, фуросемид (лазикс), спиронолактон адельфан (резерпин+дигидралазин), кристепин (резерпинин + дигидроэргокристин + клопамид)

Таблица 3-2.Механизмы действия гипотензивных средств

Класс препаратов	Механизм действия
Агонисты имидазолиновых I₁-рецепторов	Стимуляция I₁-рецепторов в ядрах солитарного тракта → угнетение сосудодвигательного центра → уменьшение сердечного выброса и тонуса сосудов
Центральные α₂-адреномиметики	· Стимуляция α₂ -АР и I₁-рецепторов в ядрах солитарного тракта→ стимуляция центров вагуса→ угнетение сосудодвигательного центра→ угнетение стимулирующего действия симпатической нервной системы на сердце и сосуды · Стимуляция пресинаптических α₂-адренорецепторов→уменьшение высвобождения норадреналина
Ганглиоблокаторы	Блокада Nn-ХР ганглионарных нейронов, Nn-ХР хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников→ уменьшение выделения адреналина и норадреналина→ вазодилатация
Симпатолитики	· Угнетение синтеза и обратного захвата норадреналина везикулами→истощение запасов медиатора в окончаниях адренергических волокон, угнетение выделения адреналина в синаптическую щель→угнетение передачи в адренергических синапсах · Проникновение в везикулы и вытеснение норадреналина с последующим разрушением МАО→угнетение передачи в адренергических синапсах
α -адреноблокаторы	Блокада α₁-адренорецепторов→расширение резистивных и емкостных сосудов→↓ОПСС→↓АД
β- адреноблокаторы	· Блокада пресинаптических β₂- рецепторов и угнетение выделения норадреналина · Восстановление барорецепторного депрессорного рефлекса · Угнетение центральных звеньев симпатической регуляции сердца и сосудов · Блокада β₁-рецепторов ЮГА почек и угнетение секреции ренина
Α, β- адреноблокаторы	· Блокада α₁-рецепторов→ расширение периферических сосудов, снижение общего периферического сопротивления · Блокада β-рецепторов→ снижение частоты и силы сердечных сокращений, сердечного выброса
Блокаторы кальциевых каналов	Блокада потенциалзависимых Са²⁺-каналов L-типа→ препятствие вхождению ионов Са²⁺ в клетку→ угнетение деполяризации клеточной мембраны→ вазодилатация
Активаторы калиевых каналов	Активация К⁺-каналов→выход К⁺ из клеток→ гиперполяризация клеточной мембраны→ блокада Са²⁺-каналов→ вазодилатация
Артериолярные и венозные вазодилататоры	Высвобождение NO→стимуляция гуанилатциклазы→↑ образования цГМФ→активация протеинкиназы G → ↓ активности фосфоламбана → ↑уровня Са²⁺ -АТФазы→ ↓ концентрации Са²⁺ в цитоплазме→ вазодилатация
Диуретики	↑ выведения из организма Na⁺ → ↑обмена внеклеточного Na⁺ на внутриклеточные ионы Са²⁺ → ↓ Са²⁺ в цитоплазме гладкомышечных волокон→ расслабление мышц и вазодилатация
Ингибиторы АПФ	Блокада превращения ангиотензина I в ангиотензин II, в результате чего: · ↓ сосудосуживающий эффект · ↓ высвобождение норадреналина из симпатических нервных окончаний · ↓ секреция альдостерона корой надпочечников · ↓ инактивация брадикинина
Блокаторы АТ₁-рецепторов ангиотензина II	Блокада АТ₁-рецепторов, сопровождаемая активацией АТ₂-рецепторов →↓спазма артериол; ↑ почечного кровотока и выделения Nа⁺ и воды; ↓высвобождения норадреналина в синаптическую щель (влияние на пресинаптические рецепторы) → ↓тонуса САС→вазодилатация и ↓ АД

Основные принципы лекарственного лечения можно сформулировать из трех тезисов:

· Начинать лечение мягкой АГ необходимо с малых доз ЛС.

· Следует использовать комбинации препаратов для повышения эффективности и безопасности терапии.

· Нужно использовать препараты длительного действия.

Рациональными комбинациями для лечения тяжелой АГ следует считать:

• Диуретик+β- блокатор + антагонист Са²⁺ или

• Диуретик+ β- блокатор + иАПФ или

• Диуретик+ β- блокатор + α -блокатор

При назначении препаратов в составе комбинированной терапии следует учитывать возможный эффект взаимодействия с другими лекарственными средствами, который может быть различным.

Таблица 3-3.Взаимодействие гипотензивных с препаратами разных групп

Гипотензивный препарат	Комбинация
Рациональная	Нежелательная
Диуретики	Клофелин, допегит, резерпин, β-адреноблокаторы, гидралазин, изобарин, каптоприл и другие ингибиторы АПФ	Нифедипин
Клофелин	Мочегонные средства, β- адреноблокаторы, нифедипин, верошпирон, гидралазин, ингибиторы АПФ	Допегит, резерпин, сердечные гликозиды, антиаритмические препараты, нейролептики, аминазин, тизерцин; ингибиторы МАО
β- адреноблокаторы	Мочегонные средства, клофелин, допегит, гидралазин, нифедипин, верошпирон, ингибиторы АПФ	Резерпин, изобарин, антидепрессанты, симпатомиметики
Гидралазин	Мочегонные средства, допегит, клофелин, резерпин, β- адрено- блокаторы, верошпирон, ингибиторы АПФ	Нифедипин
Резерпин	Мочегонные средства, верошпирон, ингибиторы АПФ, гидралазин	Клофелин, допегит, β- адреноблокаторы, антиаритмические препараты, нейролептики – амиазин, тизерцин, ингибиторы МАО

В связи с тем, что у одного больного часто имеется сразу два и более заболевания сердечно-сосудистой системы (АГ + стенокардия, АГ + аритмии и др.), проведение гипотензивной терапии ведется с учетом сопутствующего заболевания.

Таблица 3-4. Выбор лекарственных препаратов для лечения АГ в зависимости от сопутствующих заболеваний

Показания	Препараты выбора
Сердечная недостаточность	Диуретики Ингибиторы АПФ
Стенокардия	β-адреноблокаторы Антагонисты кальция
Пожилой возраст	Диуретики Антагонисты кальция
После инфаркта миокарда	β-адреноблокаторы Ингибиторы АПФ
Диабетическая нефропатия	Ингибиторы АПФ
Метаболический синдром	Агонисты имидазолиновых рецепторов
Сухой кашель при лечении ИАПФ	Антагонисты рецепторов АТ II
Гипертрофия простаты	α-адреноблокаторы

Таблица 3-5. Побочные эффекты и противопоказания к применению гипотензивных средств

Класс препаратов	Побочные эффекты	Противопоказания
Диуретики	Гипокалиемия, гипонатриемия, головная боль, парестезии, диспепсические расстройства, тромбоцитопения, ↑ уровня холестерина и триглицеридов	Подагра
Неселективные β-адреноблокаторы	↓ЧСС и сократимости миокарда; бронхоспазм; повышенная утомляемость; похоладание конечностей; гипогликемия у больных СД	Бронхиальная астма и ХОБЛ; АВ-блокада II-III степени;
Ингибиторы АПФ	Приступообразный сухой кашель; холестаз; гиперкалиемия; протеинурия; нарушение функции почек	Двухсторонний стеноз почечных артерий. Гиперкалиемия. Беременность
Антагонисты кальция	Головная боль; сердцебиение; отеки голеней; брадикардия; АВ-блокады	Застойная сердечная недостаточность.
Α-адреноблокаторы	“Феномен первой дозы” (артериальная гипотония и ортостатический коллапс после приема первой дозы)	Ортостатическая гипотензия (относительное противопоказание)
Антагонисты рецепторов ангиотензина II	Те же что и у иАПФ, но развиваются реже. Частота развития примерно такая же, как при использовании плацебо	Двухсторонний стеноз почечных артерий. Гиперкалиемия. Беременность.
Агонисты имидазолиновых рецепторов	Сухость во рту; утомляемость; головные боли; нарушение сна;	Тяжелая сердечная недостаточность. Блокада проводящих путей сердца (относительные противопоказания).

При лечении пожилых пациентов с изолированной систолической гипертонией и отечным синдромом в качестве монотерапии или в составе комбинированной терапии рекомендованы тиазидные и тиазидоподобные диуретики (Рекомендации ВОЗ 2003; ВНОК 2004гг.). Наряду с пролонгированными антагонистами Са²⁺ тиазидные диуретики являются наиболее эффективными гипотензивными средствами по данным показаниям.

Одним из препаратов выбора данной группы является индапамид, оказывающий помимо диуретического еще и сосудорасширяющее действие. Механизм вазодилатирующего действия препарата связан с:

• блокадой Са²⁺-каналов и снижением ОПСС;

• стимуляцией синтеза простагландинов I₂ и E₂, обладающих вазодилатирующими свойствами;

• агонизмом в отношении К⁺-каналов.

! Индапамид увеличивает скорость клубочковой фильтрации и оказывает гипотензивное действие у больных как с нормальной, так и с нарушенной функцией почек. Назначение высоких доз препарата несмотря на увеличение диуреза не влияет на степень снижения АД.

Гипотензивный эффект антагонистов Са²⁺ связан с периферической вазодилатацией. При этом происходит не только снижение АД, но и повышается приток крови к сердцу, головному мозгу, почкам. Гипотензивный эффект сочетается с умеренным натрийуретическим и диуретическим эффектом, что приводит к дополнительному ↓ОПСС и ОЦК.

! Ингибиторы АПФ и ингибиторы вазопептидаз - гипотензивные препараты, которые одновременно подавляют прессорные системы регуляции АД (↓уровня ангиотензина-II ,альдостерона, норадреналина) и активирует вазодепрессорные процессы (↑уровня брадикинина, простагландинов Е₂ и I₂, NO).

Основные фармакологические эффекты иАПФ:

· Нейрогуморальные: ↓образования ангиотензина II, альдостерона; ↓ активности симпатоадреналовой системы; ↑активности парасимпа-тической системы; ↑высвобождения NO.

· Гемодинамические: ↓ ОПСС, ↓ системного АД; ↓ пост-и преднагрузки; улучшение кровообращения в сердце, почках, ЦНС.

· Сосудистые: улучшение функции эндотелия; профилактика повреждения атеросклеротической бляшки.

· Кардиальные: обратное развитие гипертрофии левого желудочка; ↓объемов камер сердца; антиаритмический эффект.

· Почечные: расширение артериол почечных клубочков и ↓выраженности внутриклубочковой гипертонии; ↑натрийуреза и диуреза с задержкой К.

· Метаболические: ↓инсулинорезистентности; ↑синтеза ЛПВП и распада ЛПОНП.

Побочные эффекты и АПФ

• головная боль

• головокружение

• тошнота, снижение аппетита

• утомляемость

• неврологические расстройства

• гиперкалиемия

• усугубление почечной недостаточности

• сухой кашель (причина отмены препарата у 2% больных)

• ангионевротический отек

• аллергические реакции

• нейтропения

• протеинурия

Блокаторы рецепторов АТ II - лозартан, ирбесартан, эпрозартан, вальсартан,

являются препаратами выбора при появлении сухого кашля на фоне лечения

иАПФ.

Одним из наиболее тяжелых и распространенных осложнений АГ является гипертонический криз - состояние, требующее срочного и неотложного снижения АД.

Для незамедлительного снижения АД применяют лекарственные средства, начало действия которых варьирует от 1 до 10-20 минут после в/в введения: натрия нитропруссид, эналаприл, гидралазина гидрохлорид, диазоксид, фентоламин, фуросемид, клонидин.

!Быстрое снижение АД может спровоцировать развитие недостаточности мозгового кровообращения или другие опасные осложнения

При неосложненном течении гипертонического криза (требуется ↓АД в течение нескольких часов) применяют лекарственные средства, начало действия которых варьирует от 5 до 60 минут после приема внутрь или сублингвально: клонидин, нифедипин, каптоприл.

α,β –адреноблокаторы: ↓ сердечный выброс (блок β-адренорецепторов) и тонус периферических сосудов (блок α -адренорецепторов) → ↓ АД, при этом не повышают ОПСС и не изменяют почечный кровоток.

Таблица 3-6. Сравнительная характеристика гемодинамических эффектов α и β –адреноблокаторов

Показатели гемодинамики	Α-адреноблокаторы	β–адреноблокаторы	α, β-адреноблокаторы
ЧСС	↑	↓↓	↓-
АД	↓	↓	↓↓
АВ-проведение	-	↓↓	↓
Сократимость Миокарда	-↑	↓↓	↓-
ОПСС	↓↓	↓¹	↓
Почечный кровоток	↑	↓

¹ при систематической терапии

ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА

Различают физиологическую гипотонию (у тренированных спортсменов, поспрандиальную гипотонию) и патологическую гипотонию. Патологическая гипотония включает первичную, или эссенциальную гипотонию (гипотоническая болезнь), идиопатическую ортостатическую гипотонию и симптоматические формы заболевания.

Большинство авторов диагностирует хроническую артериальную гипотонию при снижении СД ниже 100-110 мм. рт. ст., а ДД ниже 50-60 мм. рт. ст. в покое.

Ортостатическая гипотония - форма транзиторной гипотонии возникающая при переходе пациента из горизонтального в вертикальное положение и вызывающая недомогание

Первичная артериальная гипотония (нейроциркуляторная дистония) - заболевание, при котором понижение АД обусловлено нарушением функции аппарата, регулирующего кровообращение, и возникает первично. Характеризуется симптомами недостаточной перфузии органов (головокружение, тошнота, тахикардия).

Гипотоническая болезнь - это выраженная стойкая форма нейроциркуляторной гипотонии.

Таблица 3-7. Классификация симптоматических гипотоний

Формы артериальной Гипотонии	Заболевания	Основной фактор нарушения гемодинамики
↓МОК	↑ОПС	↑ОЦК	↑Венозный возврат к сердцу
Хроническая артериальная гипотония	Первичная гипотония		+
Язвенная болезнь		+
Гипотиреоз	±
Первичный гипоальдостеронизм		+	+
Ортостатическая Гипотензия	Атеросклероз сосудов головного мога	±	+
Идиопатическая ортостатическая гипотензия				+
Длительный постельный режим	±	±		+

Таблица 3-8. Классификация средств, повышающих тонус сосудов

ЛС центрального Действия	Психостимуляторы	Кофеин
Аналептики	Кордиамин
Психотонизирующие Препараты	Препараты женьшеня, лимонника
ЛС, стимулирующие периферическую нервную систему	α, β -адреномиметики	Норадреналина гидротартрат, адреналина гидрохлорид
α-адреномиметики	Мезатон, мидодрин
Дофаминомиметики	Дофамин
ЛС миотропного действия		Ангиотензинамид

Таблица 3-9. Показания к применению и побочные эффекты гипертензивных средств

Препарат	Показания к применению	Противопоказания
Норадреналин	Шоковые состояния и связанный с ними вазомоторный коллапс	Полная АВ-блокада, галотановый наркоз
Дофамин	Тиреотоксикоз, феохромоцитома
Ангиотензинамид	Гиповолемический шок
Мидодрин	Длительное лечение	Полная АВ-блокада, галотановый наркоз
Этилэфрин

Задания для самоподготовки:

Задание 1. Определить фармакологическое действие антагонистов кальция

Препарат	ЧСС	Сократимость миокарда	Проводимость	Тонус периферических сосудов
Нифедипин
Верапамил
Дилтиазем

Задание 2.Определить препарат в соответствии с локализацией действия.

________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Задание 3.Укажите рациональные комбинации гипотензивных средств:

Дитхлотиазид
Пропранолол
Празозин
Резерпин
Клофелин
Нифедипин
Каптоприл
	Дитхлотиазид	Пропранолол	Празозин	Резерпин	Клофелин	Нифедипин	Каптоприл

Задание 4. Укажите группы средств, которые вызывают указанные фармакологические эффекты:

Фармакологический эффект	Группа средств
Ослабление психоэмоционального напряжения
Уменьшение сердечного выброса
Угнетение синтеза ангиотензина II
Выведение из организма ионов Nа⁺, хлора⁺ и воды
Уменьшение симпатической импульсации в сосудодвигательном центре
Прямое угнетение сокращений гладких мышц сосудов
Угнетение сосудосуживающих рецепторов сосудов

Задание 5. Объясните причины терапевтической неэквивалентности лекарственных препаратов при лечении ГБ различной тяжести

Препарат	Степень тяжести ГБ
легкая	средней тяжести	Тяжелая
Метилдофа	++	+++	+
Октадин	-	+	+++
Апрессин	+	+++	-
Ганглиоблокаторы	-	-	+++
Диуретики	+++	+++	+++
Резерпин	+++	+	-

Задание 5. Укажите препараты выбора по показаниям:

Начальные формы ГБ	Систематическая	Гипертонический криз

Задание 6. Определите гипертензивные средства

Препараты	Свойства
ОПСС	ЧСС	Продолжительность действия	Влияние на почечный кровоток	Пути введения
А	↑	↓	Минуты	↓	в/в капельно
Б	↑	↑	Минуты	↑	в/в капельно
В	↑	↓	2-3 ч	↑	Внутрь, в/м, в/в

‌

Задания для самоконтроля

I. Определите вещество:

Алкалоид, по химическому строению близок к кофеину, расширяет сосуды, понижает АД, оказывает непосредственное влияние на гладкую мускулатуру, обладает мочегонным эффектом. Применяется при лечении ГБ, ИБС в межприступном периоде.

_______________________

II. Неорганическое соединение, понижает АД за счет миотропного действия, угнетает ЦНС, при в/в введении может вызвать наркоз. Уменьшает отек мозга. Применяется при гипертонических кризах.

_______________________

III. Синтетическое соединение. Снижает сердечный выброс и ОПСС. Обладает α-адреномиметическим действием. Оказывает седативный эффект. Применяют для лечения ГБ и купирования гипртонического криза.

_______________________

IV. Каким образом угнетают активность ренин-ангиотензивной системы b-адреноблокаторы?

1.Угнетают секрецию ренина. 2.Ингибируют ренин. 3.Ингибируют ангиотензипреврашающий фермент. 4.Блокируют ангиотензиновые рецепторы.

_______________________

V. Что характерно для омапатрилата?

1. Ингибирует ангиотензинпревращающий фермент и снижает образование ангиотензина II. 2. Ингибирует нейтральную эндопептидазу и уменьшает деградацию эндогенных сосудорасширяющих пептидов. 3. Является донатором окиси азота и действует подобно эндотелиальному релаксирующему фактору.

_______________________

VI. Отметить ответы, соответствующие вопросам:

1. Средство, повышающее АД

2. Средство, гипотензивное действие которого связано со снижением ОЦК и ОПСС в связи с уменьшением ионов Na в организме

3.Средство, понижающее тонус вазомоторных центров

4. Средство, нарушающее превращение ангиотензина 1 в ангиотензин 2

5.Средство, оказывающее прямое миотропное действие на гладкие мышцы сосудов

А. Клофелин

Б. Периндоприл

В. Оматпатрилат

Г. Ангиотензинамид

Д. Спиронолактон

Е. Нифедипин

Ж. Сульфат магния

_______________________

VII. Совместите:

Эффекты: Препараты:

1.Препарат, усиливающий гипо-

тензивный эффект клофелина Спиронолактон

2. Препарат, ослабляющий гипо-

тензивный эффект симпатолитиков Дигитоксин

3. Препарат, препятствующий

развитию гипокалиемии под

влиянием диуретиков Атропин

4. Препарат, усиливающий

влияние β-блокаторов на сократимость

и проводимость миокарда Гидрокортизон

5. Препарат, ослабляющий

влияние β-блокаторов на сократимость

и проводимость миокарда Хинидин

_______________________

VIII. Отметить особенности резерпина по сравнению с октадином:

1.По эффективности при гипертензии превосходит октадин. 2.По эффективности при гипертензии уступает октадину. 3.Реже вызывает ортостатическую гипотензию. 4.Чаще вызывает ортостатическую гипотензию. 5.Обладает седативным действием. 6.Не действует на центральную нервную систему.

_______________________

IX. При лечении α-адреноблокаторами происходит:

1)Уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления.

2)Увеличение объема циркулирующей крови.

3)Уменьшение образования ренина.

4)Увеличение образования ренина.

_______________________

X. При использовании каких гипотензивных средств возможно развитие ортостатической гипотензии.

1.Ганглиоблокаторы. 2.Симпатолитики. 3.Средства миотропного действия. 4.Средства, влияющие на водно-электролитный баланс. 5.β-адреноблокаторы. 6. α -адреноблокаторы.

_______________________

XI. У больных артериальной гипертонией и сердечной недостаточностью для снижения АД целесообразно использовать:

1)Клофелин, 2)Пропранолол, 3)Каптоприл, 4)Допегит.

_______________________

XII. Отметить побочные эффекты, которые могут наблюдаться при применении анаприлина.

1.Сердечная недостаточность. 2.Выраженная брадикардия. 3.Угнетение атриовентрикулярной проводимости. 4.Ортостатическая гипотензия. 5.Повышение тонуса бронхов. 6.Повышение тонуса периферических сосудов.

_______________________

Ситуационные задачи

1.У больной с повышенными цифрами АД, страдающей ГБ в течение нескольких лет, для стимуляции родовой деятельности был применен лекарственный препарат, усиливающий сократительную способность миометрия. Однако после применения препарата АД еще больше повысилось. Какой препарат был применен? Какой препарат следовало назначить в данной ситуации?

__________________

2. У больного ГБ после приема лекарственного средства АД заметно снизилось. Однако у него появилась мышечная слабость, вялость. Перечисленные симптомы постепенно в течение суток прошли. Какой препарат мог вызвать подобные побочные эффекты? Какой препарат должен был быть принят одновременно с данным препаратом с целью предупреждения возникшего осложнения?

_______________________

3. Больной, имеющий в анамнезе язвенную болезнь желудка, обратился к врачу с жалобами на слабость по утрам, головокружение при вставании, расплывчатость очертаний предметов, частые обмороки. Указанные симптомы постепенно прошли после систематического применения препарата в течение двух недель, однако больной стал жаловаться на учащенное мочеиспускание, кожный зуд и потливость. Какой препарат был назначен, и чем были вызваны побочные эффекты?

_______________________

Выписать:

1. Средство нейротропного действия для купирования гипертонического криза.

2. Средство миотропного действия для купирования гипертонического криза.

3. Адреноблокатор для систематического лечения гипертонической болезни.

4. Ингибитор АПФ для лечения гипертонической болезни.

5. Средство для управляемой гипотонии.

6. Препарат выбора при анафилактическом шоке.

7. Средство при острой артериальной гипотензии.

8. Общетонизирующее средство при хронической артериальной гипотензии.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНИЯТИЕ № 4

Тема занятия. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА.

Общая цель занятия. Изучить основные принципы лечения сердечной недостаточности, обосновать выбор основных групп препаратов при острой и хронической сердечной недостаточности. Изучить фармакокинетику и фармакодинамику кардиотонических и противоаритмических средств.

Конкретные цели занятия

Студент должен знать:

- основные причины и проявления острой и хронической сердечной недостаточности (ОСН и ХСН);

- классификацию основных, дополнительных и вспомогательных средств лечения ХСН;

- механизмы действия кардиотонических средств гликозидной и негликозидной структур;

- фармакологические эффекты, показатели гемодинамики, побочные эффекты, симптомы передозировки и методы их профилактики и устранения;

- причины и виды нарушений ритма СС;

- классификацию и механизмы действия противоаритмических средств;

- сравнительную характеристику препаратов, их влияние на электрофизиологические показатели (автоматизм, проводимость, возбудимость);

- побочные эффекты противоаритмических средств, осложнения, меры помощи при этом.

Студент должен уметь:

- обосновать выбор лекарственных препаратов для лечения острой и хронической сердечной недостаточности;

- выписывать рецепты на препараты в соответствующих лекарственных формах с учетом степени тяжести заболевания и сопутствующей патологии;

- назначить препараты при различных нарушениях ритма, выписать рецепты, выбрать дозы и пути введения.

Контрольные вопросы

1. Классификация и общая характеристика кардиотонических средств.

2. Источники получения сердечных гликозидов, галеновые, новогаленовые препараты и индивидуальные гликозиды.

3. Механизм действия сердечных гликозидов.

4. Интра- и экстракардиальные эффекты сердечных гликозидов.

5. Сравнительная характеристика сердечных гликозидов.

6. Показания к применению сердечных гликозидов. Выбор средств в зависимости от вида и проявлений сердечной недостаточности.

7. Симптомы передозировки сердечных гликозидов и меры помощи.

8. «Негликозидные» кардиотонические средства: классификация, механизм действия, показания к применению, побочные эффекты, сравнительная характеристика препаратов.

9. Обоснование применения иАПФ, β-адреноблокаторов, α, β-адреноблокаторов, диуретиков в терапии ХСН.

9. Классификация антиаритмических средств.

10. Механизмы действия антиаритмических средств.

11. Сравнительная характеристика антиаритмических средств.

12. Выбор антиаритмического средства в зависимости от вида нарушений сердечного ритма.

Сердечная недостаточность – это патологическое состояние, при котором работа сердца не обеспечивает нормальной оксигенации органов и тканей, что ведет их к гипоксии. Вследствие этого возникает одышка, цианоз кожных покровов, усталость, отеки, ↑ ВД, ↓ СВ и другие симптомы ХСН.

Схема 4-1. Патогенез сердечной недостаточности

Лечение сердечной недостаточности включает в себя комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление функций миокарда, обеспечивающих гемостаз в организме:

- диуретики, ингибиторы АПФ (снижающие нагрузку на сердце, улучшающие состояние больных и > продолжительность жизни: а) за счет ↓ ОЦК, б) преднагрузки на сердце и устранения отеков;

- кардиотонические и противоаритмические средства, приводящие к восстановлению ионного состава кардиомиоцитов и электрофизиологических показателей деятельности сердца.

Таблица 4-1.Средства, уменьшающие нагрузку на миокард

Группы	Препараты	Механизм действия
Ингибиторы АПФ	• Каптоприл • Эналаприл	• Снижение ОПСС, АД, пост- и преднагрузки на миокард, уменьшение давления наполнения левого желудочка • Кардиопротективный эффект (предотвращение и обратное развитие гипертрофии левого желудочка) • Ангиопротективный эффект (предотвращение гиперплазии ГМК сосудистой стенки артерий)
Диуретики	• Гидрохлоротиазид • Фуросемид	• Уменьшение ОЦК, венозного возврата, нагрузки на сердце, застойных явлений в легких и других органах • Уменьшение отечности сосудистой стенки и понижение ее реактивности на сосудосуживающие вещества (катехоламины и др.)
β-адреноблокаторы - селективные (β₁); - с α₁-адреноблоки-рующей активностью	• Бисопролол • Метопролол • Карведилол	• Устранение негативных эффектов, обусловленных активацией симпато-адреналовой системы: уменьшение тахикардии и ишемии миокарда, улучшение диастолического наполнения левого желудочка; снижение ОПСС и СВ, уменьшение гипертрофии миокарда (при длительном применении) • Уменьшение застойных явлений, в результате снижения активности РААС • Карведилол оказывает также α-адрено-блокирующее, вазодилатирующее и антиоксидантное действие

Таблица 4-2.Средства, стимулирующие сократительную способность миокарда (кардиотонические средства)

	Кардиотонические средства гликозидной структуры	Кардиотонические средства негликозидной структуры
Препараты сердечных гликозидов	короткого действия	средней продолжительности действия	длительного действия
• Строфантин • Коргликон	• Дигоксин	• Дигитоксин	Допамин, добутамин	Амринон, милринон
Механизм действия	Блокада Na⁺, К⁺-зависимой АТФазы → ↓ концентрация К⁺ и ↑ Nа⁺ в цитоплазме кардиомиоцитов → ↑ содержания ионов кальция в кардиомиоцитах → Са⁺⁺ связывается с тропонином, устраняя его тормозное влияние на актин и миозин → стимуляция взаимодействия нитей актина и миозина → сокращение	β-адреномиметики взаимодействуют с рецепторами, ассоциированными с G_S-белками. Активируют аденилатциклазу, увеличивают поток Са⁺⁺ в клетку и ↑ цАМФ.	Ингибируют фосфодиэстеразу → > цАМФ → > Са⁺⁺ в клетке.
Фармакологические эффекты	• Положительный инотропный (усиление и укорочение систолы) • Отрицательный хронотропный (замедление частоты сокращений сердца) • Отрицательный дромотропный (понижение проводимости миокарда) • Положительный батмотропный (повышение возбудимости миокарда)	Положительный инотропный эффект, не влияют на ЧСС, расширяют почечные и мезэнтеральные сосуды.	Положительный инотропный эффект, расширение сосудов.
Показатели гемодинамики	• Увеличение сердечного выброса, снижение венозного давления • Повышение скорости кровотока, устранение гипоксии тканей • Уменьшение объема циркулирующей крови	Стимулируют дофаминовые рецепторы → расширяют сосуды почек → улучшают почечный кровоток.
Показания	Острая и хроническая сердечная недостаточность, нарушения ритма сердечных сокращений (пароксизмальная тахикардия, мерцательная тахиаритмия)	Острая сердечная недостаточность (кардиогенный шок).	Острая сердечная недостаточность.

Таблица 4-3.Сравнительная характеристика фармакокинетических показателей некоторых сердечных гликозидов

Препараты Показатели	Строфантин, коргликон	Дигоксин	Дигитоксин
Всасывание в ЖКТ (в % от введенной дозы)	2%	50-80%	до 100%
Связывание с белками плазмы (%)	5%	25-30%	90-97%
Латентный период при: а) введении через рот; б) внутривенном введении	- 5-10 мин.	5-30 мин.	> 2 часов 80-90 мин.
Длительность действия	1-3 дн.	2-7 дн.	2-3 нед.
Выраженность кумуляции	+	+++	+++++

! Сердечные гликозиды способны вызывать материальную кумуляцию - накопление самого вещества в организме. Наиболее выражен этот эффект у дигитоксина, что объясняет его токсичность на функции миокарда (функциональная кумуляция): появление экстрасистол, АВ блок, мерцание желудочков.

Таблица 4-4.Симптомы интоксикации сердечными гликозидами

Нарушения деятельности сердца	Экстракардиальные нарушения
неврологические	ЖКТ	Почки
• Экстрасистолы (К⁺ ↓, Са⁺⁺ ↑) • Атриовентрикулярный блок • Мерцание желудочков	• Нарушение психики • галлюцинации головная боль • нарушение зрения – ксантопсия	• диарея • тошнота • рвота	↑ диуреза

Основные принципы терапии отравлений сердечными гликозидами

1. Устранение дефицита калия и магния – калия хлорид, панангин и др.

2. Антиаритмическое действие (блок Nа⁺ каналов) – лидокаин

3. Связывание Са⁺⁺ - ЭДТА

4. Устранение активности n. vagus (при выраженной брадикардии) – атропина сульфат

5. Донатор SH-групп – унитиол

6. Препарат антител к дигоксину – дигибинд

! Сердечные гликозиды действуют только при декомпенсации сердца.

Таблица 4-6.Сравнительная характеристика действия сердечных гликозидов и адреналина на деятельность сердца

Показатель	Действие
Сердечных гликозидов	Адреналина
Тип действия	- кардиотонический	- кардиостимулирующий
Ударный объем	- увеличивается	- увеличивается меньше
Частота сердечных сокращений	- снижается	- резко возрастает
Минутный объем	- возрастает	- сильно возрастает
Использование кислорода на единицу работы	- снижается	- возрастает
Содержание в миокарде креатинфосфата, гликогена	- увеличивается	- уменьшается
Общая направленность в действии на обменные процессы в миокарде	- преобладает анаболизм	- преобладает катаболизм

Терапия отека легких:

• Адекватная оксигенация подачей 100% кислорода

• Морфина гидрохлорид 2-5 мг в/в.

• Фуросемид 40-100 мг в/в

• Добутамин, допамин в/в

• Нитропруссид натрия в дозе 20-30 мкг/мин

• Аминофиллин в дозе 240-480 мг в/в

Терапия кардиогенного шока:

Основная цель терапии – повышение АД.

Добутамин – селективный β₁-адреномиметик с положительным инотропным действием и минимальным положительным хронотропным действием – в дозе 2,5-10 мкг/кг/мин.

Допамин – дает более выраженный хронотропный эффект, т.е. может увеличить ЧСС и потребность миокарда в кислороде, несколько усугубив ишемию миокарда – 2-10 мкг/кг/мин с постепенным увеличением дозы каждые 2-5 мин до 20-50 мкг/кг/мин.

Норадреналина гидротартрат в дозе 2-4 мкг/мин, но следует иметь ввиду, что препарат в значительной степени увеличивает ОПСС, что может усугубить ишемию миокарда.

ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Ритм сердечной деятельности зависит от активности пейсмекерных клеток (водителей ритма) синоатриального узла (СУ). Нарушение их функций клинически проявляется различной симптоматикой: от дискомфорта до сердечной недостаточности.

Аритмии могут возникать даже у здоровых людей, но они проходят без медикаментозного вмешательства. К серьезным нарушениям ритма приводят различные заболевания: миокардиты, врожденные пороки сердца, инфаркт миокарда и другие.

Очаги аритмогенной активности могут находиться в стыке предсердий, атриовентрикулярном узле и в желудочках.

Аритмии могут возникать по механизму «повторного входа» (re-entry). В этом случае в отдельных участках сердечной мышцы, имеющих укороченный рефр

1 234 5