ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Задания для самоподготовки

123 4 5

Задание 1. Отметьте показания к применению антиангинальных средств.

Показания к применению Препараты	Купирование приступов стенокардии	Предупреждение приступов стенокардии

Нитроглицерин
Сустак
Изосорбида динитрат
Верапамил
Нифедипин
Дилтиазем
Пропранолол
Дипиридамол
Валидол

Задание 2. Отметьте побочные эффекты антиангинальных средств.

Препараты Побочные реакции	Нитро- глицерин	Верапамил	Нифедипин	Анаприлин	Дипиридамол
Тахикардия
Брадикардия
Угнетение сократимости миокарда
Гипотензия
Головная боль, головокружение
Диспептические явления
Спазм бронхов
Повышение внутричерепного давления
Аллергические реакции
Синдром «обкрадывания»

Задание 3. Укажите препараты, применяемые при инфаркте миокарда

Эффект	Группа	Названия Препаратов
1. Устранение болевого синдрома
2. Лечение нарушений ритма сокращений сердца
3. Коррекция нарушений гемодинамики
4. Устранение гипоксии тканей и спазма артериол
5. Профилактика тромбообразования

Задание 4. Определить антиангинальные средства

Препа-раты	Влияние на тонус сосудов	Механизм сосудосуживающего действия
Периферические сосуды (тонус)	Коронарные сосуды сердца	Высвобож-дение группы NO	Активация калиевых каналов клеточных мембран	Блокада кальциевых каналов клеточных мембран
вены и венулы	артерии и артериолы
	↓	↓	↓ ¹	+
	↓	↓	↓	+	+
		↓	↓			+

¹ Крупные сосуды

Задания для самоконтроля

I. Антиангинальные средства:

1. Фенигидин. 2. Нитроглицерин. 3. Клофелин. 4. Анаприлин. 5. Лидокаин.

6. Строфантин. 7. Дипиридамол. 8. Валидол.

______________________

П. Препараты, используемые для купирования приступа стенокардии:

1. Анаприлин. 2. Нитронг. 3. Нитроглицерин. 4. Сустак. 5. Валидол. 6.

Дипиридамол. 7. Натрия нитропруссид.

______________________

III. Препараты нитроглицерина пролонгированного действия:

1. Нитросорбид. 2. Сустак. 3. Эринит. 4. Нитронг. 5. Нитроглицерин. 6. Тринитролонг.

______________________

IV. Группы препаратов, которые одновременно уменьшают потребность
миокарда в кислороде и увеличивают доставку кислорода к миокарду:

1. Органические нитраты. 2. Бета-адреноблокаторы. 3. Блокаторы кальциевых каналов. 4. Коронарорасширяющие средства миотропного действия. 5. Активаторы калиевых каналов. 6. Брадикардические средства.

______________________

V.Нитроглицерин:

1. Применяется внутрь. 2. Применяется сублингвально. 3. Эффект развивается через 2-3 минуты. 4. Эффект развивается через 10-15 минут. 5. Длительность эффекта до 30 минут. 6. Длительность эффекта до 2 часов. 7. Применяется для купирования приступа стенокардии. 8. Применяется для профилактики приступа стенокардии.

______________________

VI. Препараты, используемые для профилактики приступа стенокардии:

1. Эринит. 2. Нитроглицерин. 3. Сустак. 4. Тринитролонг. 5. Верапамил. 6. Валидол. 7. Анаприлин. 8. Нитросорбид.

______________________

VII. Каковы механизмы снижения потребности миокарда в кислороде под

влиянием нитроглицерина?

1. Уменьшает преднагрузку на сердце. 2. Уменьшает постнагрузку на сердце. 3. Уменьшает частоту сердечных сокращений. 4. Уменьшает силу сердечных сокращений.

______________________

VIII. Что характерно для влияния нитроглицерина на кровоснабжение

миокарда?

1. Расширяет преимущественно крупные коронарные сосуды и коллатерали. 2. Расширяет преимущественно мелкие коронарные сосуды. 3. В равной степени улучшает кровоснабжение ишемизированных и здоровых участков миокарда. 4. Способствует перераспределению коронарного кровотока в пользу ишемизированных участков миокарда. 5. Улучшает кровоснабжение субэндокардиальных слоев миокарда.

______________________

IX. Указать особенности применения и действия нитроглицерина:

1. Применяется главным образом для купирования приступов стенокардии.

2. Основной путь введения при купировании приступа стенокардии — под
язык. 3. Действие при сублингвальном введении начинается через 2-3
минуты и продолжается до 30 минут. 4. Действие при сублингвальном
введении начинается через 30 минут и продолжается до 5 ч.

______________________

X. Побочные эффекты нитроглицерина и органических нитратов.

1. Коллаптоидные реакции. 2. Головная боль. 3. Брадикардия. 4. Тахикардия. 5. Головокружение.

______________________

XI. Что характерно для верапамила?

1. Относится к блокаторам кальциевых каналов L-типа. 2. Уменьшает потребность миокарда в кислороде за счет уменьшения силы и частоты сердечных сокращений. 3. Увеличивает доставку кислорода к миокарду вследствие расширения коронарных сосудов. 4. Обладает противоаритмической активностью.

______________________

XII. Что характерно для бета-адреноблокаторов?

1. Оказывают коронарорасширяющее действие. 2. Уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения силы и частоты сердечных сокращений. 3. Уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения преднагрузки на сердце.

______________________

XIII. Возможные побочные эффекты анаприлина?

1. Чрезмерное ослабление силы сердечных сокращений. 2. Нарушение атрио-вентрикулярной проводимости. 3. Повышение артериального давления. 4. Повышение тонуса бронхов.

______________________

XIV. В чем преимущество атенолола перед анаприлином?

1. Не снижает АД. 2. Значительно реже вызывает бронхоспазм. 3. Не нарушает атрио-вентрикулярной проводимости. 4. Не снижает силу сердечных сокращений.

______________________

XV. Что характерно для дипиридамола?

1. Расширяет преимущественно мелкие коронарные сосуды. 2. Расширяет преимущественно крупные коронарные сосуды и коллатерали. 3. Может вызывать феномен «обкрадывания». 4. Способствует перераспределению коронарного кровотока в очаги ишемии. 5. Оказывает антиагрегантное действие.

______________________

Ситуационные задачи

1. Больному Р., 48 лет, с ИБС, впервые возникшей стенокардией, был назначен нитросорбид. После приема таблетки нитросорбида пациент отметил головокружение, головную боль. Объяснить механизм побочных эффектов. Определить дальнейшую тактику врача.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Выписать:

1. Средство для купирования приступа стенокардии.

2. Коронарорасширяющий препарат для предупреждения приступов стенокардии.

3. Препарат, понижающий потребность миокарда в кислороде.

4. Антагонист кальция при коронарной недостаточности.

7. Антиангинальное средство рефлекторного действия.

8. Антиангинальное средство из группы β-адреноблокаторов.

9. Кардиопротекторное средство, повышающее устойчивость миокарда к гипоксии.

Практическое занятие №2.

Тема занятия. Диуретики. Гиполипидемические средства.

Общая цель занятия. Иметь четкое представление о механизмах действия диуретиков разных групп, изучить основные фармакологические свойства мочегонных средств, показания к применению, побочные эффекты и противопоказания к назначению. Иметь представление о различных классах липопротеинов и типах гиперлипопротеинемий, знать механизм и особенности действия гиполипидемических препаратов.

Конкретные цели занятия.

Студент должен знать:

- физиологические и биохимические основы мочеобразования;

- клинические признаки действия диуретиков;

- принципы сочетанного применения диуретиков;

- показания и противопоказания для назначения диуретиков;

- классификацию и механизм действия противоатеросклеротических препаратов;

- особенности применения гиполипидемических средств разных групп.

Студент должен уметь:

- обосновать выбор препаратов при различных патологических состояниях;

- выбрать дозу и путь введения препарата с учетом степени тяжести и наличия сопутствующей патологии, возможного взаимодействия лекарств;

- выписывать рецепты на препараты изучаемых групп.

Контрольные вопросы.

1. Классификация мочегонных средств по химическому строению и механизму действия.

2. Механизм действия, показания и противопоказания к применению тиазидных и тиазидоподобных диуретиков.

3. Механизм действия, показания и противопоказания к применению петлевых диуретиков.

4. Механизм действия, показания и противопоказания к применению калийсберегающих диуретиков.

5. Механизм действия, показания и противопоказания к применению осмотически активных диуретиков.

6. Сравнительная характеристика диуретической активности препаратов разных групп.

7. Возможные осложнения, меры профилактики и средства лечения побочных эффектов.

8. Классификация антиатеросклеротических средств.

9. Механизм и особенности действия препаратов из группы статинов, секвестрантов желчных кислот, производных фиброевой кислоты, никотиновой кислоты, пробукола.

Диуретики (мочегонные средства) - группа лекарственных средств, которые применяют для регуляции объема или состава жидкостей организма, коррекции нарушений водно-солевого обмена. Оказывая прямое влияние на функциональное состояние нефронов, повышают натрийурез и диурез. Широко применяются при лечении отеков различной этиологии, АГ, при интоксикациях.

Традиционно диуретики классифицируют по механизму, локализации и силе действия.

Таблица 2-1. Характеристика основных групп диуретиков

Группа	Препараты	Механизм действия	Локализация действия	Сила действия
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики	Гидрохлортиазид (дихлотиазид), хлорталидон (оксодолин), клопамид (бринальдикс), индапамид (арифон)	Ингибиторы транспорта Na⁺ и Cl ¯	Начальная часть дистальных канальцев	Умеренная
Петлевые Диуретики	Фуросемид, к-та этакриновая	Ингибиторы транспорта Na⁺, К⁺ ⁺и Cl¯	Восходящая часть петли нефрона	Мощ- Ная
Калийсберегающие диуретики	а) триамтерен, амилорид, б) спиронолактон	а)Блокаторы Nа⁺-каналов эпителия почек б)блокатор альдостероновых рецепторов	Конечная часть проксимального канальца и собирательные трубочки	Слабая
Осмотически активные Диуретики	Манит, мочевина	↑Осмотического давления плазмы крови → дегидратация тканей→↓ ВЧД, ВГД	Действуют на протяжении всех почечных канальцев	Слабая
Ингибиторы карбоангидразы	Ацетазоламид, дорзоламид(глазные капли)	Ингибиторование карбоангидразы → ↑выведения бикарбонатов и Na⁺	Проксимальный каналец	Слабая

Реабсорбция ионов в разных отделах нефрона происходит или за счет транспорта при участии специфических белков-переносчиков, или за счет движения ионов через ионные каналы апикальных мембран эпителия почечных канальцев.

В конечном отделе дистальных извитых канальцев и собирательных трубочках реабсорбция ионов Na⁺ и секреция ионов К⁺ регулируется альдостероном.

В собирательных трубочках реабсорбция воды происходит через водные каналы под влиянием вазопрессина.

! Салуретики-диуретики, первично нарушающие реабсорбцию ионов Na⁺ и Cl¯.

Таблица 2-2. Основные свойства различных групп диуретиков

Группа препаратов	Экскреция ионов	Экс- креция Na⁺	Диуретический эффект	Влияние на кислотно - основное равновесие
Na⁺	K⁺	Cl¯	НСО₃^¯	Са²⁺
Тиазидные диуретики	↑	↑	↑	↓	↓	++	++	алкалоз
Петлевые диуретики	↑	↑	↑	↑	↓ или -	+++	+++	не изменяется
Калийсберегающие диуретики	↑	↓	-	↑	-	+	+	Ацидоз
Антагонисты альдостерона	↑	↓	-	↑	-	+	+	не изменяется
Осмотически активные диуретики	↑	-	↑	↑	-	+	+++	не изменяется
Ингибиторы карбоангидразы	↑	↑	-	↑	-	+	+	Ацидоз

Таблица 2-3. Показания и противопоказания к применению диуретиков

Группа	Показания
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики	Застойная СН, АГ, цирроз печени с портальной гипертензией и асцитом
Петлевые диуретики	Острая и хроническая СН, отек легких, отек мозга, ОПН и ХПН, гипертонический криз
Калийсберегающие диуретики	Первичный или вторичный гиперальдо- стеронизм, сердечная недостаточность, АГ, гипокалиемия
Осмотически активные диуретики	Глаукома, отек мозга без повреждения ГЭБ, острый некроз почечных канальцев при шоке, инфекциях, интоксикациях

Ингибиторы карбоангидразы в настоящее время имеют ограниченное применение в качестве диуретических средств в связи со слабым диуретическим эффектом, реализуемым в основном в проксимальном отделе почечных канальцев. Основными показаниями к применению ацетазоламида являются: глаукома (↓ продукцию ВГЖ); эпилепсия (в качестве вспомогательного средства); высотная болезнь; метаболический алкалоз при избыточном назначении диуретиков больным с тяжелой СН (↓реабсорбции Na⁺ и ↑ выведения гидрокарбонатов).

Таблица 2-4. Побочные эффекты диуретиков

Побочный эффект	Препараты	Меры устранения и предупреждения побочных эффектов
Гипокалиемия	Дихлотиазид, фуросемид, к-та этакриновая	Комбинирование с калийсберегающими диуретиками; диета, богатая калием
Гиперкалиемия	Триампур композитум, спиронолактон	Ограничение калия в диете; применение глюкозы с инсулином; кальция глюконат
Гипонатриемия	Дихлотиазид, фуросемид	Натрия хлорид
Ацидоз	Ацетазоламид	↓дозы или отмена препарата
Алкалоз	Дихлотиазид, фуросемид, к-та этакриновая	Триампур композитум; аммония хлорид; кальция хлорид
Гипергликемия	Дихлотиазид, фуросемид, к-та этакриновая	Триампур композитум; гипогликемические препараты
↑ уровня мочевой кислоты	Дихлотиазид, фуросемид, к-та этакриновая	Отмена диуретиков; триампур композитум
Ототоксическое действие	Фуросемид, к-та этакриновая	Отмена препарата
Тератогенное действие	Диакарб	Не назначать в первом триместре беременности

! Калий-магнийсберегающие диуретики часто применяют в комбинации с более эффективными диуретиками для коррекции вызываемой ими гипокалиемии.

Комбинированные препараты: триампур (триамтерен+гидрохлортиазид), модуретик (амилорид+гидрохлортиазид)

Атеросклероз – патологический процесс, приводящий к изменению стенки артерий в результате накопления липидов, образования фиброзной ткани и формирования бляшки, суживающей просвет сосуда. Это ведет к острому или хроническому снижению кровотока в жизненно важных органах. Атеросклероз не является самостоятельным заболеванием, клинически он проявляется общими и/или местными расстройствами кровообращения, часть из которых выделена в отдельные нозологические формы. Наиболее часто атеросклеротический процесс развивается в аорте, бедренных, подколенных, большеберцовых, венечных, сонных артериях и артериях мозга.

Одним из наиболее важных факторов риска является дислипопротеидемия - нарушение липидного профиля плазмы. Наиболее распространены гиперлипопротеидемии с повышением уровней общего ХС, ХС ЛПНП и ТГ.

Таблица 2-5. Классификация первичных дислипопротеидемий (по Фредриксону)

Фенотип	ЛП, уровни которых повышены	Риск атеросклероза	Общий ХС	ТГ	ХС ЛПВП	Частота, %
Уровень в плазме, мг%
I	Хиломик- роны (ХМ)	Отсутствует	Норма или ↑ (160-400)	↑↑↑ (1500-5000)	5-20	> 1
IIa	ЛПНП	Высокий (+++)	↑↑ (240-1200)	Норма (менее 200)	30-50
IIb	ЛПНП, ЛПОНП	Высокий (+++)	↑↑ (300-400)	↑↑ (250-500)	30-50
III	ЛППП	Высокий (+++)	↑↑ (300-600)	↑↑↑ (300-800)	30-50	> 1
IV	ЛПОНП	Умеренный (+)	Норма (менее 250 )	↑↑ (300-700)	30-50
V	ЛПОНП, ХМ	Умеренный (+)	↑ (600-800)	↑↑↑ (1500-5000)	5-20

Дислипопротеидемии подразделяют на первичные (семейная гиперхолестеринемия и др.) и вторичные, возникающие при:

• ряде заболеваний - сахарном диабете, гипотиреозе, обструкции желчевыводящих путей, циррозе печени и др.

• применении анаболических стероидов, эстрогенов, кортикостероидов и др.

• ожирении, диете с повышенным содержанием насыщенных жиров, чрезмерном употреблении алкоголя.

Таблица 2-6. Механизм действия гиполипидемических средств

Класс	Препараты	Механизм действия
Статины	Ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастстин, аторвастатин	↓ фермента 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А(ГМГ-КоА) редуктазы → ↓ синтеза холестерина в печени → ↑рецептор-зависимого эндоцитоза ЛПНП→ ↓ уровня ЛПНП в плазме крови
Секвестранты желчных кислот	Колестирамин, колестипол	Связывание смолами желчных к-т в кишечнике →↓всасывания последних → ↑образования в печени из ХС желчных к-т,↓ всасывания пищевого ХС →↓уровня ХС в печени→↑синтеза ЛПНП в печени →↓ уровня ЛПНП в плазме
Кислота никотиновая		↓ триглицеридлипазы в жировых клетках→↓ образования жирных к-т и ТГ→↓ поступления жирных к-т в печень →↓ образования ТГ и ЛПОНП→↓ в плазме уровней ЛПОНП, ЛППП и ЛПНП
Производные фиброевой кислоты	Гемфиброзил, фенофибрат, безафибрат	а)↑ липопротеинлипазы и ускорение превращения ЛПОНП в ЛППП; б)ускорение катаболизма ЛППП→↓в плазме уровней ЛПОНП и ЛППП
Антиоксиданты	Пробукол	а)↑ катаболизма и↓ уровня ЛПНП (а также ЛПВП) б)↓ окисления ЛПНП и образование пенистых клеток в интиме сосудов

Таблица 2-7. Влияние препаратов разных классов на уровень липидов сыворотки крови

Группа препаратов	ХС ЛПНП%	ХС ЛПВП%	ТГ%
Статины	↓ на 18-55	↑ на5-15	↓ на 7-30
Фибраты	↓ на 5-20	↑ на10-20	↓ на20-50
Кислота никотиновая	↓ на5-25	↑ на15-35	↓ на 20-50
Смолы	↓ на 15-30	↑ на 3-5	Сильно варьирует от ↑ до↓

Таблица 2-8. Показания и противопоказания к применению гиполипидемических препаратов

Класс	Показания	Противопоказания
Ингибиторы ГМГ-КОА-редуктазы	Тяжелая ГХС и вторичная профилактика ИБС. С осторожностью назначать женщинам детородного возраста и молодым мужчинам (безопасность длительного приема не изучена).	Абсолютные: острые и хронические заболевания печени. Относительные: прием циклоспорина, гемфиброзила, никотиновой кислоты.
Секвестранты желчных кислот.	Препараты выбора при умеренной ГХС, для первичной профилактики ИБС, для женщин детородного возраста и молодых мужчин.	Абсолютные: семейная ГХС, уровень ТГ >500 мг% Относительные: уровень ТГ>200 мг%.
Никотиновая кислота	Большинство дислипопротеидемий	Абсолютные: острые и хронические заболевания печени. Относительные: инсулинонезависимый сахарный диабет, подагра, гиперурекимия, язвенная болезнь.
Фибраты	Выраженная гипертриглицеридемия, семейная ГХС, смешанная ГХС, сахарный диабет. Не применяют для снижения ЛПНП в качестве вторичной профилактики ИБС.	Тяжелые нарушения функции почек и заболевания печени, в том числе первичный билиарный цирроз, желчнокаменная болезнь.
Пробукол	Иногда назначают при неэффективности других препаратов. Эффективность пробукола для профилактики ИБС не подтверждена клиническими испытаниями.	Недавнее либо прогрессирующее поражение миокарда, желудочковые аритмии, обмороки, удлинение интервала QT.

123 4 5