ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Туберкулез внутригрудных лимфоузловТВГЛУ

Занимает первое место среди первичных форм туберкулеза у детей и характеризуется поражением лимфатических узлов корня легкого и средостения.

Возникает чаще всего в течение первого года инфицирования МБТ ребенка или подростка.

Классификация внутригрудных лимфоузлов по анатомической локализации:

• паратрахеальные

• трахеобронхиальные

• бифуркационные

• бронхопульмональные

Схема внутригрудных лимфатических узлов по Сукенникову-Есипову:

• 1,3 – возвратные ветви блуждающего нерва

• 2 – паратрахельная группа

• 4 – непарная вена

• 5 – аорта

• 6,8,10 – бронхопульмональные группы первого порядка

• 7 – трахеобронхиальные группы

• 9 -Бронхопульмональные группы второго порядка

• 11 – бифуркационная группа

• 12- легочная артерия

• 13 – легочные вены

Клиника обусловлена:

1. Симптомами интоксикации.

2. Степенью вовлечения в специфический процесс ВГЛУ и окружающих тканей и органов

3. Реактивностью организма

• Клиника бронхоаденита: интоксикационный синдром (утомляемость, слабость, снижение аппетита, раздражительность, нарушение поведения, субфебрильная температура тела);

• бронхолегочный синдром (кашель, как правило, сухой, иногда коклюшеподобный, битональный, иногда экспираторный стридор (усиленный выдох, при нормальном вдохе);

• полиадения (увеличение периферических лимфатических узлов).

Симптомы бронхоаденита:

• Симптом Видергоффера -на передней грудной стенке расширение периферической венозной сети в I - II межреберье с одной или двух сторон (свидетельствует о сдавлении непарной вены).

• Симптом Франка -расширение мелких поверхностных сосудов в верхней трети межлопаточного пространства.

• Симптом Петрушки —болезненность при надавливании на остистые отростки верхних грудных позвонков (III - VII) . отражает воспалительные изменения в области заднего средостения.

• Симптом Кораньи —притупление перкуторного звука у детей до 2 лет ниже I, до 10 лет ниже II, старше 10 лет ниже III грудного позвонка при тишайшей перкуссии по позвоночнику (встречается при воспалительных процессах заднего средостения, бифуркационных лимфатических узлов и инфильтрации окружающей их ткани).

• Симптом де ла Кампа -притупление перкуторного звука в
межлопаточном пространстве на уровне II — IV грудных позвонков (при увеличении бронхопульмональных лимфатических узлов).

• Симптом чаши Философова -притупление перкуторного звука в области рукоятки грудины и двух первых межреберий с границей, сужающейся книзу (при поражении переднего средостения — паратрахеальных лимфатических узлов, медиастинальной плевры).

• Симптом д'Эспина -при аускультации на позвоночнике ниже I грудного позвонка до бифуркации трахеи выслушивается бронхофония при произношении больным шипящих звуков шепотом.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов:

• Инфильтративная форма

• Туморозная форма

Инфильтративная форма:туберкулезный очаг в лимфоузле не большой, преобладают перинодулярные изменения, а так же развиваются инфильтративные изменения в прикорневых отделах легочной ткани. В клинической картине заболевания преобладают симптомы интоксикации.

Рентгенологические признаки инфильтративной формы бронхоаденита (К.В.Помельцов):

• Увеличение в размерах тени правого корня.

• Деформация корня

• Размытость наружного контура тени корня

• Смазанность структуры корня

• Отсутствие или потускнение проекции стволового бронха

Туморозная формапредставляет собой вариант первичного туберкулеза, при котором преобладает казеозное поражение лимфатических узлов, а процесс специфически ограничен капсулой. Вклинической картине присутствуют симптомы сдавления.

Малые формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов формируются в условиях снижения массивности и вирулентности туберкулезной инфекции, с одной стороны, и повышения сопротивляемости детского организма в результате проведения специфической профилактики. Характеризуется вовлечением в процесс 1-2 групп лимфоузлов, чаще с одной стороны.

Признаки увеличения внутригрудных лимфоузлов на обзорных рентгенограммах:

• Видоизменение легочного рисунка в прикорневых зонах легких.

• Снижение структуры корней легких вследствие увеличения лимфатических узлов, явлений периаденита, перибронхита, периваскулита, интерстициального отека и реакции медиастинальной плевры

Дифференциальная диагностика:

1 - туберкулез, центральный рак, лимфома, прикорневая пневмония;

2 - туберкулез, саркоидоз, лимфогранулематоз, хронический бронхит, силикотуберкулез.

3 - туберкулез, пневмония, периферический рак, центральный рак, микоз.

4 - саркоидоз, лимфогранулематоз, метастазы опухоли, вирусная аденопатия.

5 - туберкулез, силикоз, саркоидоз, микоз.

6 - первичный осложненный туберкулез, саркоидоз, лимфогранулематоз, пневмония, аденоматоз.

7 - застойное легкое, расширение легочных артерий.

Скиалогические признаки маловыраженных форм туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, выявляемые при томографическом исследовании:

Прямые:

• Достоверно определяющиеся увеличенные внутригрудные лимфатические узлы

Косвенные:

• Расширение срединной тени на уровне сосудистого пучка

• Повышение оптической плотности верхней полой вены

• Выпрямление или выбухание наружного сосудистого пучка
заинтересованной стороны

• «Исчезновение» тени непарной вены

• Дополнительные тенеобразования между легочной артерией и дугой аорты

• Завуалированность просветов главного и промежуточного бронхов

• Четкое контрастирование просветов главного и промежуточного бронхов
за счет выраженных явлений перибронхита, периваскулита

• Увеличение угла бифуркации долевых бронхов

• Нечеткость контуров нижнекардиальных вен, смазанность очертаний их
тангенциальных сечений, муфтообразное уплотнение у устьев крупных
бронхов

• Линейные уплотнения медиастинальной плевры и по ходу междолевых и
межсегментарных щелей

ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗНЫЙ КОМПЛЕКС:

• первичный очаг в лёгком (лёгочный компонент),

• группу поражённых внутригрудных лимфатических узлов (железистый компонент),

• специфический лимфангиит лимфатических сосудов, идущих от лёгочного компонента к железистому.

В своем течении первичный туберкулёзный комплекс проходит четыре стадии:

• начальная — пневмоническая;

• стадия организации, когда начинается рассасывание инфильтративной зоны и появляется биполярность (симптом Редекера);

• стадия кальцинации;

• стадия петрифицированного первичного туберкулёзного комплекса;

ПТК может иметь довольно острое начало с интоксикацией, сходное с началом пневмонии. В то же время нередко встречают стёртое течение заболевания, когда туберкулёз не диагностируют, а при очередном рентгенологическом обследовании в лёгком и его корне обнаруживают плотные очаги или кальцинаты.

У подростков и молодых людей первичный туберкулёзный комплекс может быть клинически распознан уже на стадии осложнений:

• туберкулёз бронхов,

• ателектаз,

• бронхолёгочные поражения (долевые и сегментарные процессы),

• гематогенную и лимфогенную диссеминации,

• плеврит,

• первичную каверну,

• казеозную пневмонию.

Дифференциальная диагностика первичного туберкулезного комплекса:

1 - туберкулез, пневмония, микоз, рак легкого с метастазами

• 2 - туберкулез, лимфогранулематоз, рак легкого

• 3 - пневмония, микоз

• 4 - ПТК, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, центральный рак, аденома, среднедолевой синдром

• 5 - туберкулезный комплекс в фазе распада, пневмония, микоз.

Диагностика ПТК от неспецифической пневмонии основывается на следующем:

- Эпид. анамнез (контакт с больным ТОД)

• Динамика туберкулиновых проб (ранний период первичной туберкулезной инфекции)

• Начало заболевания (постепенное)

• Изменения в периферической крови (менее выражены)

• Соответствие клинических изменений рентгенологической картине (относительно хорошее самочувствие при выраженных рентгенологических изменениях)

• Динамическое наблюдение

• Неэффективность неспецифической антибактериальной терапии.

В условиях ПТД проводится следующий объем исследования (при сохранении изменений) с целью диагностики ТВГЛУ и ПТК: уточнение эпид. анамнеза, обязательное флюорографическое обследование близкого окружения ребенка (в 2-х недельный срок).

• Общие клинические анализы крови и мочи.

• Рентгено-томографическое обследование (рентгенография в прямой и боковых проекциях, томография органов средостения).

• Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

• Индивидуальная туберкулинодиагностика: титрование с определением порога чувствительности к ППД-Л.

• Диаскинтест.

• Исследование мокроты, ПВЖ и мочи на МБТ трехкратно (бактериоскопическим и бактериологическим методом).

• Бронхоскопия (с бактериологическим исследованием).

• УЗИ органов брюшной полости.

При уточнении локальной формы туберкулеза: ребенок переводится в IА группу диспансерного учета при распространенном процессе или IБ при ограниченном (малом) процессе. Проводится специфическое лечение в условиях противотуберкулезного стационара по режиму, соответствующему процессу. Продолжительность наблюдения по IА или Б группе составляет до 24 месяцев, при отсутствии признаков развития хронического процесса, ребенок переводится в IIIБ группу диспансерного учета.

Исходы ТВЛУ и ПТК:

• Рассасывание

• Кальцинация (формирование очага Гона)

• Хронически текущий первичный туберкулез (при неполной кальцинации)

• Туберкулема

• Кавернозный туберкулез

• Фиброзно-кавернозный туберкулез