ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ЭВЕНТРАЦИЙ

12 3 4 5

ОГЛАВЛЕНИЕ

1. Введение …………………………………………………………………….. 4

2. Классификация эвентраций …………………………………………………6

3. Современный взгляд на этиологию, прогнозирование и профилактику эвентраций ……..……………………….……………………………..………..7

3.1. Этиология эвентраций ..………………………….………………...7

3.2. Прогнозирование эвентраций ..……………….…….……………..10

3.3. Профилактика эвентраций и виды профилактики ……….……...12

3.4. Показания к различным видам профилактики…..………………..19

3.5. Новые методы специальной хирургической профилактики …….19

3.6. Диагностика эвентраций …………………………………………...27

4. Лечение эвентраций ..………………………………………………….….....27

4.1. Современные подходы к лечению эвентраций …………...….…...27

4.2. Новые способы лечения различных видов эвентраций ……….....33

5. Практические рекомендации …………………………………………….....41

6. Список литературы …………………..…………..…………………...….....42

Введение

Эвентрация - это расхождение краев раны брюшной стенки с выпадением внутренних органов под кожу, в раневой канал или за пределы раны. Это одно из наиболее тяжелых осложнений, которое возникает после операций на органах брюшной полости у ослабленных больных, еще более усугубляя их состояние. Она осложняет 0,5-3% всех лапаротомий (В.Д. Федоров, 1974; В.С. Савельев и Б.Д. Савчук, 1976; Б.И. Альперович и соавт., 1978; К. Д. Тоскин и соавт., 1980; И.Н. Шошас, 1986) и стоит на третьем месте среди причин релапаротомий (Б.И. Никифоров, 1982; В.К. Гостищев и соавт., 1983).

Несмотря на прогресс медицины, частота эвентраций в течение многих лет не имеет тенденции к снижению. Ряд авторов связывает это с ростом средней продолжительности жизни и расширением показаний к операции у больных пожилого и старческого возраста (Л.И. Хнох и соавт.,1971; И.М.Мамедов и соавт., 1986; В.Л. Прикупец и соавт., 1988).

Анализ литературы, посвященной этой проблеме, показал, что причины эвентраций изучены достаточно полно. Причем большинство авторов считают, что для возникновения эвентрации необходимо сочетание нескольких причин, что свидетельствует о многофакторности этиологии этого осложнения. В последнее время все большее внимание стало уделяться прогнозированию вероятности возникновения эвентрации перед операцией, на основании учета факторов риска (Е.С. Баймышев, 1989; П.О.Е. Ориайфо, 1990). Однако это не нашло широкого применения на практике в связи со сложностью критериев оценки. И поэтому до настоящего времени в профилактике эвентраций основное внимание уделяют предоперационной подготовке и рациональному ведению больных в послеоперационном периоде. В ургентной хирургии, в условиях дефицита времени, провести такую полноценную предоперационную подготовку больного с коррекцией имеющихся у него расстройств (обменных, иммунных и пр.) невозможно. Вот почему в экстренных ситуациях резко возрастает роль именно хирургической профилактики. А этой проблеме в литературе уделяется недостаточное внимание.

Особенно остро вопрос о хирургической профилактике в ургентной хирургии встал в последнее время, так как резко возросло число больных с высокой вероятностью эвентрации в послеоперационном периоде. Это связано с тем, что среди оперированных больных сильно увеличилась доля пациентов пожилого и старческого возраста, с онкологическими заболеваниями, с анемией и гипопротеинемией на фоне желудочно-кишечных кровотечений, а так же возросло число релапаротомий за счет плановых санаций (Л.И. Хнох и соавт., 1971; И.М. Мамедов и соавт., 1986; В.Л. Прикупец и соавт., 1988).

Лечение эвентраций так же является достаточно сложной задачей, о чем свидетельствует высокая летальность и частые повторные эвентрации, которые встречаются в 11,2%-20,5% случаев (В.В. Родионов и соавт., 1979; С.Г. Григорьев, 1991). В лечении подкожной эвентрации и эвентрации в "гнойную" рану преобладает консервативная тактика, и только при истинной эвентрации все хирурги рекомендуют оперативное лечение. Такой подход неизбежно сопровождается возникновением послеоперационных грыж в большом проценте случаев. Кроме того, в процессе консервативного лечения возникает целый ряд осложнений: длительный парез кишечника, вторичный перитонит, кишечные свищи, раневое истощение.

До настоящего времени отсутствует строгий дифференцированный подход к выбору метода лечения при различных видах эвентрации.

Все выше перечисленное свидетельствует о нерешенности в целом проблемы хирургической профилактики и лечения эвентраций, что и поставило нас перед необходимостью заняться этими вопросами.

Классификация эвентраций

Классификации в литературных источниках уделяется большое внимание, т. к. четкое выделение форм послеоперационных эвентраций позволяет конкретизировать показания к повторным операциям и выбрать оптимальный способ вмешательства.

Наиболее полной в настоящее время является классификация Е.С. Баймышева (1989). Она выглядит следующим образом.

· По степени выпадения органов из брюшной полости:

1. Закрытая (подкожная)

2. Открытая:

А. Фиксация органов на уровне брюшины или апоневроза

Б. Эвентрация в подкожную основу

В. Выпадение органов на переднюю брюшную стенку

· По характеру расхождения краев раны:

1. Полная

2. Частичная

· По инфицированности:

1. Послеоперационная эвентрация в «чистую» рану

2. Послеоперационная эвентрация в «гнойную» рану

3. Разлитой перитонит вне зоны эвентрации

4. Искусственная эвентрация (лапаростома) при перитоните

· Осложнения

1. Ранние:

А. Ущемление выпавших органов

Б. Кишечный свищ

В. Флегмона брюшной стенки

Г. Вторичный перитонит

2. Поздние:

А. Послеоперационная грыжа

Б. Трофическая язва послеоперационного рубца

В. Спаечная болезнь

Г. Губовидный кишечный свищ

К.Д. Тоскин и В.В. Жебровский (1982) считают более целесообразным и практически важным различать следующие степени эвентраций:

I степень - подкожная эвентрация, при которой наблюдается расхождение всех слоев передней брюшной стенки кроме кожи.

II степень - частичная эвентрация, когда дном раны передней брюшной стенки являются кишка, желудок или сальник.

III степень - полная эвентрация: расхождение всех слоев брюшной стенки и заполнение раны большим сальником или петлями кишечника.

IV степень - истинная эвентрация, или эвисцерация, характеризуется выходом внутренних органов за пределы передней брюшной стенки.

С.Г. Григорьев не разделяет эвентрации на степени как К.Д. Тоскин с соавт. (1982) и Е.С. Баймышев (1989), а выделяет виды эвентраций, считая, что степени предполагают нарастание количественных изменений и тяжести течения. Такого параллелизма при эвентрациях нет. В отличие от вышеизложенной классификации он объединил III и IV степени эвентраций в один вид, т. к. нет принципиального различия между ними.

Классификация эвентраций С.Г. Григорьева (1991) по степени выпадения внутренних органов выглядит следующим образом:

1 вид – подкожная эвентрация, когда имеется расхождение апоневроза, а внутренние органы удерживаются от дальнейшего выпадения за счет достаточно зажившей кожной раны или лежащих на ней швов.

2 вид - частичная эвентрация, при которой наблюдается расхождение всех слоев передней брюшной стенки, а дном раны являются фиксированные к брюшине и краям раны внутренние органы.

3 вид - полная эвентрация, характеризующаяся полным отсутствием слипчивого процесса и выпадением органов в рану передней брюшной стенки или за ее пределы.

В нашей практической деятельности мы пользуемся следующей классификацией, которая, с нашей точки зрения, в большей мере соответствует запросам практической хирургии.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ЭВЕНТРАЦИЙ

А. По инфицированности:

- эвентрация в « чистую» рану,

- эвентрация в « гнойную» рану.

В. По степени выпадения внутренних органов:

Подкожная эвентрация, когда имеется расхождение апоневроза, а внутренние органы удерживаются от дальнейшего выпадения за счет лежащих на коже швов или зажившей кожной раны.

Частичная эвентрация, при которой наблюдается расхождение всех слоев передней брюшной стенки, а дном раны являются фиксированные к брюшине и краям раны внутренние органы.

Полная эвентрация, характеризующаяся отсутствием слипчивого процесса и выпадением органов в рану передней брюшной стенки и за ее пределы.

С. По осложнениям:

Ранние - ущемление выпавших органов,

- кишечный свищ,

- флегмона брюшной стенки,

- вторичный перитонит.

Поздние - послеоперационная грыжа,

- трофическая язва послеоперационного рубца.

Эта классификация не загромождена второстепенными деталями, а четкое выделение видов эвентрации позволяет выработать на ее основе принципы дифференцированной хирургической тактики в каждом конкретном случае.

3. Современный взгляд на этиологию, прогнозирование, профилактику эвентраций.

Этиология эвентраций.

Этиология эвентраций весьма многообразна (В.М. Удод, 1983; Е.С. Баймышев и соавт., 1988; С.С. Слесаренко и соавт., 1994; В.М. Лобанков и соавт., 1996). Большинство авторов выделяют три группы причин, приводящих к несостоятельности мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки (И.А. Комаров и соавт., 1972; В.С. Шапкин и соавт., 1977; В.К. Гостищев и соавт., 1982; К.Д. Тоскин и соавт., 1982; В.Н. Буценко и соавт., 1990).

Первая группа - это местные факторы, которые определяют заживление операционной раны в послеоперационном периоде, вторая группа – общие причины, приводящие к нарушению процессов репаративной регенерации тканей и третья группа – факторы, обусловливающие неадекватное повышение внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде.

Среди причин, относящихся к первой группе, ведущее значение придается нагноению операционной раны (В.Д. Федоров, 1974; В.К. Гостищев и соавт., 1982; Г.А. Баиров и соавт., 1985; И.И. Шошас и соавт.,1986;С.Г. Измайлов, 1997).

Однако, К.Д. Тоскин и В.В. Жебровский (1982), признавая нагноение важным предрасполагающим фактором, говорят, что считать его основным этиологическим фактором нельзя, т. к. нередко эвентрация бывает и без нагноения и, кроме того, не каждое нагноение сопровождается эвентрацией. На их материале, из 117 эвентраций, возникших после различных операций на органах брюшной полости, только в 42% случаев эвентрации предшествовало нагноение. Аналогичного мнения придерживается и В.Д. Федоров (1974), по материалам которого только в 24% случаев нагноение операционной раны осложнилось эвентрацией.

Частота нагноения лапаротомных ран, и соответственно частота эвентраций, находится в прямой зависимости от вида заболевания и операции, а также от вероятности микробного загрязнения раны, чаще путем контактного инфицирования (И.И. Митюк и соавт.,1980; Н.Н. Каншин и соавт., 1983; И.И. Бачев, 1988; Е.С. Баймышев и соавт.,1990). Большинство эвентраций возникает после экстренных хирургических операций у больных с деструктивными заболеваниями органов брюшной полости, осложненными тотальным перитонитом (Б.С. Розанов и соавт., 1971; А.Я. Трусов , 1977; К.Д. Тоскин и соавт., 1982; В.И. Юхтин и соавт., 1987; В. Л. Прикупец и соавт., 1988). Именно гнойному перитониту, как основной причине нагноения раны, а затем и эвентрации, отдают предпочтение большинства авторов (Ю.Я. Макарова, 1976; И.И. Бачев, 1988; Е.П. Кривощеков и соавт.,1988; К.И. Мышкин и соавт., 1989; В.Н. Буценко и соавт., 1990; С.Г. Григорьев, 1991).

Некоторые авторы отводят большую роль выбору доступа при первичном хирургическом вмешательстве, указывая, что срединные и комбинированные разрезы предрасполагают к расхождению раны (И.А. Комаров и соавт.,1978; Г.Л. Феофилов и соавт., 1981; Н. Н. Наджмитдинов и соавт., 1985).

Немаловажную роль играют технические погрешности во время операции, такие как плохой гемостаз, чрезмерное или слабое затягивание швов, захватывание в шов малого количества тканей, выведение через рану дренажей и тампонов, сшивание неоднородных тканей и т. д. (Б.С. Розанов и соавт., 1971; И.А. Комаров и соавт., 1978; Б. А. Ахунджанов и соавт., 1981; Н. А. Телков и соавт., 1985; И.Г. Лещенко и соавт., 1990; С.С. Слесаренко и соавт., 1994).

Ко второй группе этиологических факторов, связанных с нарушением репаративной регенерации в ране, относится множество причин, замедляющих регенерацию. Они, как правило, связаны с разного рода нарушениями обменных процессов (К.Д. Тоскин и соавт., 1982; В.К. Гостищев и соавт., 1983; В.Н. Буценко и соавт., 1990; С.С. Слесаренко и соавт., 1994). Снижение регенерации мышечно-апоневротического слоя может возникать на фоне основного заболевания (перитонит, острая кишечная непроходимость, механическая желтуха, цирроз, злокачественные новообразования), сопровождающегося тяжелой интоксикацией, нарушением гомеостаза и общим дефицитом сывороточного белка (В.К. Гостищев и соавт., 1982; К.Д. Тоскин и соавт., 1982; Г.А. Баиров и соавт., 1985; С.С. Слесаренко и соавт., 1994). Большое значение имеют такие сопутствующие заболевания как сахарный диабет, ожирение, анемии, коагулопатии, гиповитаминозы. При сахарном диабете замедляется заживление ран в связи с метаболическим ацидозом, дисбалансом макро- и микроэлементов крови, диспротеинемией, микроциркуляторными и другими нарушениями гомеостаза (Е.В. Кулешов, 1990). Кроме того при сахарном диабете возрастает частота нагноений (В.И. Стручков и В.К. Гостищев, 1978; Е.В. Кулешов, 1990).По данным В.В. Жебровского (1984) анемия отмечена у 80% больных с эвентрацией. Bains J. et al. (1966) в эксперименте установили уменьшение прочности раны в 2 раза в условиях анемии.

Отрицательное влияние на заживление ран оказывают высокие дозы антибиотиков (Ю.П. Кукель, 1971; А.А. Никифоров и соавт.,1971; Л. И. Хнох и соавт.,1971; Fiеsenstadt M. et al., 1972), глюкокортикоиды (Глин Д., 1960; А.А. Войткевич, 1965; Matzander V., 1964), фибринолитические препараты (И.А. Комаров и соавт., 1978). Тогда как антифибринолитические препараты, ингибиторы протеаз способствуют повышению прочности рубца (Bottger G. et al., 1968; Wilde J. et al., 1971).

Многими авторами отмечается зависимость частоты эвентраций от возраста больного (Б.С.Розанов и соавт.,1971; Г.Л. Феофилов и соавт., 1981; Д.М. Далгат и соавт., 1985; Amann E. еt al., 1971). В пожилом и старческом возрасте резко снижается регенерация и заживление ран (Б.С. Розанов и соавт., 1971; Ю.Я. Макарова, 1976; Е.В. Кулешов, 1990). Кроме того, с возрастом нарастают дегенеративные изменения в тканях брюшной стенки, истончаются мышечные и апоневротические волокна, между ними появляются вкрапления жировой клетчатки, что приводит к слабости мышечно-апоневротических образований (В.Н. Артемьев , 1973; К.Д. Тоскин и соавт.,1980; Mc Minn R. еt al., 1977; Mayer T. еt al., 1980; Simici P. et al., 1982).

К третьей группе этиологических факторов относятся состояния, приводящие к повышению внутрибрюшного давления и увеличению нагрузки на формирующийся рубец (В.К. Гостищев и соавт., 1983; И.М. Мамедов и соавт., 1986; В.И. Юхтин и соавт., 1987; Е.С. Баймышев и соавт. , 1988; В.Н. Буценко и соавт., 1990). Повышение внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде могут обусловливать бронхо-легочные осложнения, сопровождающиеся кашлем, чиханием; длительный парез кишечника с метеоризмом и рвотой; двигательное возбуждение больных на почве алкогольного или интоксикационного делирия; натуживание при затруднении и задержке мочеиспускания или дефекации. В.Н. Буценко и С.М. Антонюк (1990) считают, что основное значение имеют не те факторы, при которых напряжение мышц нарастает постепенно и распространяется равномерно (парез кишечника), а те, которые приводят к внезапному, неравномерному растяжению тканей в области швов (сильный кашель, рвота). А наиболее неблагоприятным считают сочетание этих причин.

Ряд авторов отмечают зависимость сроков эвентрации от причины. Если в ранние сроки (4-6 сутки) основной причиной эвентрации были технические дефекты ушивания ран, то в этиологии поздней эвентрации (8-12 сутки) решающую роль играли нагноение раны и резкое угнетение процессов регенерации (В.В. Родионов и соавт., 1979; Г.А. Измайлов и соавт.,1988 И.Г. Лещенко и соавт., 1990).

Таким образом, можно сказать, что в основе эвентрации лежит превышение внутрибрюшным давлением резистентности раны. А причины, приводящие к этому, а затем и к расхождению раны, различны и многочисленны. Но их можно разделить на две большие группы. Первая группа - предрасполагающие, обусловливающие нарушение заживления послеоперационной раны. Сюда относятся нагноение операционной раны, а так же заболевания и состояния, сопровождающиеся снижением регенераторных способностей организма (старческий возраст, анемии, гипопротеинемии, коагулопатии, сахарный диабет и пр.). Ко второй группе причин - производящим - относятся заболевания и состояния, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде (хронические заболевания легких, длительный парез кишечника, психомоторное возбуждение и т.д.).

12 3 4 5