 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| Гипоксия в патогенезе критических состояний
Практические рекомендации А. Ю. Яковлев Содержание Список сокращений Список сокращений
Введение Что делать? Вопрос, наиболее часто задаваемый и имеющий наибольшее количество пространных ответов. Именно специалисты, постоянно профессионально работающие в медицине критических состояний, в том числе и анестезиологи-реаниматологи, должны найти максимально правильный ответ на этот вопрос. Но даже верный ответ и его реализация в виде материальных взаимодействий больного и лечебных действий не всегда приводит к желаемому, казалось, «программируемому» положительному результату. Время! Скорость течения патологических процессов при критических состояниях столь велика, что требует от клинициста такого же быстрого ответа. Но коррекция критического состояния должна быть столь же многокомпонентна, как и его патогенез. Большинство медицинских специалистов, ежедневно профессионально сталкивающихся с критическими состояниями и работающих в максимально сжатых временных условиях, приходят к пониманию, что успех приносят только универсальные по своему лечебному эффекту действия. При стабилизации состояния больного принцип универсализма не отходит в сторону. Гипоксия в патогенезе критических состояний К критическим состояниям принято относить такие, при которых без внешнего воздействия на жизненно важные функции пациента развиваются необратимые функциональные и органические повреждения, неизбежно приводящие к его гибели. Выделяют три основных взаимосвязанных механизма танатогенеза: гипоксия, интоксикация и глобальный иммунный ответ. Поэтому главная задача медицины критических состояний — это разработка и последующее применение патофизиологически обоснованных методов интенсивной терапии. Основную роль в этой патологической триаде отводят гипоксии и интоксикации, которые тесно взаимосвязаны и являются основным объектом лечебных мероприятий. Гипоксия — широко распространенное явление, объект пристального изучения человека с 1777 года. Однако до сих пор в патофизиологии гипоксии и клинической эффективности тех или других методов ее предупреждения и коррекции остается много открытых вопросов. Классификация гипоксических состояний, предложенная еще в 1925–1932 гг. J. Barcroft, J. Peters и D. Van Slyke и не претерпевшая существенных изменений, включает «аноксическую, анемическую, застойную и несколько позже добавленную гистотоксическую аноксии». Благодаря исследованиям W. Shoemaker, J. West, S. M. Cain, R. Wilson, G. Tews, А. И. Чарного, Р. Р. Канаева, Л. Л. Шика, В. С. Савельева, Г. А. Рябова, В. А. Гологорского, Р. Н. Лебедевой и других выдающихся исследователей к началу XXI века сложилось представление о сложной и многокомпонентной системе транспорта кислорода (СТК) в норме и при различных критических состояниях. Разработаны методы исследования отдельных компонентов этой системы (респираторного, гемического, тканевого и циркуляторного). Но следует признать, что при возникновении гипоксии всегда поражаются все звенья СТК. Это всегда многоуровневая поломка. Значительные компенсаторные резервы отдельных составляющих СТК, их сложная взаимосвязь и взаимовлияние, большое количество факторов, участвующих в регуляции, а также сложность методов обследования таких пациентов не позволили пока решить проблему оценки и найти универсальный метод коррекции. К сожалению, в настоящий момент не существует четких критериев, позволяющих с уверенностью судить о наличии либо отсутствии гипоксии. Клинические признаки недостатка кислорода (особенно в условиях искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и медикаментозной седации) нередко бывают стертыми. По мере же утяжеления состояния пациента выделить главные тенденции в развитии заболевания становится особенно трудно. Конечной точкой приложения молекулы кислорода является митохондриальная цепь переноса электронов, где O2 выступает в роли субстрата терминального фермента — цитохромоксидазы. В 50-х годах прошлого века было обнаружено явление, названное «гипоксическим парадоксом»: нарушения энергетического обмена начинаются раньше, чем достигается критическая концентрация кислорода, приводящая к снижению его потребления, то есть задолго до уменьшения активности цитохромоксидазы. Этот факт предполагает иные, нежели цитохромоксидаза, лимитирующие участки аэробного образования энергии при гипоксии и в силу традиционных представлений о ее ведущей роли в регуляции данного процесса не мог быть объяснен в то время. Гипоксия, вызванная дефицитом кислорода в окружающей среде, является фазовым процессом, зависящим от тяжести и (или) длительности гипоксического воздействия, приводящим к комплексу функционально-метаболических нарушений в клетке. Ведущую роль в этих нарушениях играют изменения энергетического обмена, а не только несоответствие доставки кислорода его потребностям. Наблюдаемые при гипоксии и характерные для нее нарушения энергосинтезирующей функции дыхательной цепи являются результатом ряда последовательно развивающихся изменений активности ее различных ферментных комплексов. Изменения функции дыхательной цепи при гипоксии начинаются не на терминальном (цитохромном), а на субстратном ее участке, в области митохондриального ферментного комплекса. В ответ на снижение концентрации кислорода происходит вначале усиление, а затем подавление активности НАД-Н-оксидазного пути окисления, приводящее к нарушению переноса электронов на участке НАД•Н — CoQ и сопряженного с ним процесса окислительного фосфорилирования. Таким образом, цитохромоксидаза не является лимитирующим звеном процесса в широком диапазоне значений концентраций кислорода вплоть до аноксической области, что обусловлено ее кинетическими свойствами. Поскольку в организме человека транспорт O2 осуществляется по градиенту давления, крайне важное значение имеет уровень парциального давления кислорода (рO2) клетки, который зависит от двух аэробных метаболических процессов в ней. В связи с тем, что аэробные возможности организма определяются главным образом уровнем доставки O2, основной причиной развития гипоксии у больных принято считать нарушение транспорта кислорода. Это приводит к переключению метаболизма клеток на низкоэффективный анаэробный путь, который оказывает на клетку в ряде случаев повреждающее действие, которое зависит от типа клетки, выраженности гипоксии, ее продолжительности и условий реоксигенации. Клетки различных типов по-разному реагируют на гипоксию — наиболее чувствительны к ней клетки мозга. При этом следует различать гипоксию клетки и гипоксию ткани, органа и организма в целом. В нормальных условиях рO2 отдельных клеток, особенно находящихся в плохих условиях кровоснабжения (например, в области венозного конца капилляра), может быть значительно снижена, однако функциональная активность всей ткани, органа и системы при этом не нарушается, так как остальные клетки полностью компенсируют функцию. Наименьшее напряжение кислорода наблюдается в периферической, венозной зоне капилляра, получившей образное название «смертельный угол». К сожалению, у больных в критических состояниях, наряду со значительно повышенным уровнем метаболических потребностей, нередко возникают определенные ограничения в компенсации повышенного кислородного запроса тканей. На органном уровне эти изменения приводят к формированию синдрома полиорганной недостаточности, на долю которого приходится большинство случаев госпитальной летальности. Важно, что к моменту развития этих осложнений причины, их вызвавшие (сепсис, травма, кровопотеря, гнойная хирургическая патология, ожоги и т. п.), либо не имеют определяющего значения, либо вовсе устранены. Гемодинамике принадлежит ведущая роль в адаптации к острой гипоксии. Этот механизм компенсации может обеспечить почти 70% возросшей потребности тканей в кислороде или поддерживать адекватный транспорт кислорода при несостоятельности других его звеньев. Компенсаторные возможности гипервентиляции, в связи с развивающейся при этом гипокапнией, строго лимитированы. Поэтому у больных в критических состояниях при нарушениях регионарной и системной гемодинамики различного генеза развивается тканевая гипоксия, которая является одним из факторов возникновения полиорганной недостаточности. Применительно к основному обмену, функционирование СТК определяется массой и температурой тела больного. Однако не вызывает сомнения, что на величину метаболической потребности могут влиять многие факторы, такие как наличие у больного интоксикации, предшествующая и текущая кислородная задолженность, нарушение кислотно-основного состояния, изменение работы миокарда и работы внешнего дыхания, операционный стресс, сопутствующие заболевания, температура окружающей среды, различные лекарственные вещества (в том числе анестетики) и другие. В этом и заключается основной клинический вопрос. Гипоксия есть всегда у больного в критическом состоянии, но как оценить ее и эффективность корригирующих мероприятий? В связи с ключевой ролью СТК антигипоксантам всегда уделялась роль «помощника» в уже сложившемся стереотипе комплексной интенсивной терапии. В самом деле, неужели миллиграммы и граммы каких-то веществ (субстратов или регуляторов метаболических процессов) могут играть значительную роль в переживании клетками, тканями и органами гипоксии и последующем восстановлении гомеостаза в постгипоксическом периоде? Ведь за это же самое время десятки, сотни литров кислорода, доставленного в ткани, принимают участие в процессах образования и расходования энергии. Однако доля скептицизма в отношении клинической эффективности антигипоксантов сохраняется, что связано с результатами клинических исследований и ежедневной медицинской практикой. В настоящее время возможность использования антигипоксантов появилась не только у сотрудников крупных научных центров. Новое направление интенсивной терапии увеличивает число своих сторонников на всех уровнях оказания медицинской помощи, что связано с появлением готовых препаратов, доступных для повседневной практики. Появилась возможность использовать их не только как терапию отчаяния, о которой вспоминают только тогда, когда «получилось как всегда». Раннее, до развития необратимых изменений, патофизиологически обоснованное применение антигипоксантов привело к повышению результативности интенсивной терапии критических состояний и резкому увеличению интереса и доверия врачей и исследователей к этому относительно молодому направлению в интенсивной терапии. Возможно, на взгляд современников, антигипоксантам не хватает многоцентровой, рандомизированной, плацебоконтролируемой доказательности влияния на конечный результат лечения — снижение летальности. Но это дело времени, так как многие препараты-антигипоксанты не имеют и десятилетнего опыта клинического применения, а появляющиеся результаты исследований, проводимые по единому протоколу и соответствующие современным стандартам доказательности, в этом убеждают. Инфузионная терапия была активно внедрена в практику только в середине XX века и является важнейшим компонентом лечения больных, находящихся в критических состояниях. Основными задачами инфузионной терапии являются: коррекция объема и реологических свойств крови, биохимическая и коллоидно-осмотическая коррекция крови и тканевой жидкости, дезинтоксикация, введение лекарственных средств, парентеральное питание. Это нашло свое отражение в клинической классификации инфузионных сред — кровезаменителей. Реамберин появился в клиниках восемь лет назад и занимает особое место среди средств инфузионной терапии. Главным его отличием от других сбалансированных полиионных растворов является включение в его состав янтарной кислоты — ключевого участника цикла трикарбоновых кислот (ЦТК). Наличие субстратного антигипоксанта, реализующего противогипоксическое действие в условиях энергодефицита, определило его успешное применение в качестве локального и системного метаболического и энергетического корректора при самых различных патологических состояниях, список которых постоянно пополняется. |
