(Приложение 2) Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи Я, ______________________________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя) «____» ______________ __________ г. рождения, проживающий по адресу: ________________________________________________________________________ (адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя) даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. № 390 н (зарегистрирован Минюстом России 5 мая 2012 г. № 24082) (далее – Перечень видов медицинских вмешательств), при оказании мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) ________________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель) «____» ______________ __________ г. рождения, проживающего по адресу: ________________________________________________________________________ (адрес ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель) первичной медико-санитарной помощи в _____________________________________ (наименование медицинской организации) Медицинским работником _________________________________________________ (должность, Ф.И.О. медицинского работника) я ознакомлен с Перечнем видов медицинских вмешательств, в доступной для меня форме, мне даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что при оформлении настоящего добровольного информированного согласия, а также перед осуществлением медицинского вмешательства, включенного в Перечень видов медицинских вмешательств, я имею право отказаться от одного или нескольких вышеуказанных видов медицинского вмешательства. В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании первичной медико-санитарной помощи моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть):____________________
(Ф.И.О. лиц, которым предоставляется право присутствовать при оказании первичной медико-санитарной помощи) Подпись, Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя __________________ /____________________ / Подпись, Ф.И.О. медицинского работника __________________/_____________________/ «_____» ________________ ________г. (дата оформления информированного добровольного согласия) (Приложение 3) Отказ от видов медицинского вмешательства, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи Я, ______________________________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя) «_____» _______________ _______ г. рождения, проживающий по адресу: ________________________________________________________________________ (адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя) при оказании мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) ____________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель) «_____» _________________ _______ г. рождения, проживающему по адресу: ________________________________________________________________________ (адрес ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель) первичной медико-санитарной помощи в _____________________________________ (наименование медицинской организации) отказываюсь от следующих видов медицинского вмешательства, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. № 390 н (зарегистрирован Минюстом России 5 мая 2012 г. № 24082) (далее - виды медицинских вмешательств):_______________________________________________
Медицинским работником _________________________________________________ (должность, Ф.И.О. медицинского работника) в доступной для меня форме мне даны разъяснения о возможных последствиях отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств. Мне разъяснено, что после оформления настоящего отказа, при возникновении необходимости проведения отдельного вида медицинского вмешательства, я имею право дать информированное добровольное согласие на одно или несколько видов медицинских вмешательств, указанных в настоящем отказе от видов медицинского вмешательства. Подпись, Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя ___________________ /________________/ Подпись, Ф.И.О. медицинского работника ___________________/ ________________/
«_____» _________________ ______г. (дата оформления отказа от вида медицинского вмешательства) (Приложение 4) |