ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Заболевания наружного уха.

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ ПО

СПЕЦИАЛЬНОСТИ «СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО»

ТЕМА № 2

Острые и хронические заболевания уха.

Заболевания наружного уха.

Аномалии развития наружного уха. Ушная раковина принадлежит к рудиментарным органам, и поэтому разнообразные варианты формы и расположение ее встречаются довольно часто. Трудно даже дать какой-нибудь стандарт ушной раковины, который можно было бы считать за норму. Из довольно частых вариантов можно встретить оттопыренность ушей, чаще двустороннюю. Дефект может быть исправлен оперативно. Из области заушной складки вырезается овальной формы кожный лоскут. При зашивании раны ушная раковина притягивается к поверхности головы. Нередко варианты формы ушной раковины проявляются в уменьшении или увеличении ее размеров: микротии и макротии. Последняя деформация также может быть исправлена путем иссечения частей раковины в виде клинышков, а микротия — путем специальных пластических операций с применением филатовского стебля. Различаются особые формы деформации: например, выступ на завитке — бугорок Дарвина, вытянутость раковины кверху в виде острия (ухо сатира), сглаженность завитков (ухо макаки), сильно развитый верхний край раковины, который западает вперед (кошачье ухо). Иногда микро- и макротия и некоторые виды деформаций могут принять настолько выраженный характер, что приходится уже говорить о настоящих аномалиях развития. Принято считать, что признаком аномалии, отличающим его от варианта, является изменение функциональных свойств органа. Поэтому к явным аномалиям нормального развития следует причислить врожденное заращение слухового прохода. Если заращение касается только перепончато-хрящевой части, то можно попытаться создать новый слуховой проход путем пластических операций. Нередко, однако, имеет место недоразвитие не только наружного уха, но и более глубоких частей, например среднего и внутреннего уха [отсутствие слуховых косточек, костное заращение среднего и внутреннего уха, аплазия перепончатого лабиринта]. В таких случаях пластическое формирование слухового прохода обычно бесцельно. В последнее время делаются попытки улучшить слух даже при аномалиях развития структур среднего уха. Операция состоит в формировании слухового прохода и создании искусственного окна (фенестрации) в лабиринтной стенке (например, в полукружном канале). Эти операции могут быть предприняты только при достаточной сохранности нервного аппарата и достаточной подвижности мембраны круглого окна. Врожденные свищи (fistula auris congenita) образуются в результате незаращения первой жаберной щели и чаще находятся несколько выше козелка на восходящей части завитка. Отверстие нередко едва заметно, иногда из него выделяется прозрачная желтая тягучая жидкость. При закупорке отверстия образуются кистозные расширения. Успешное излечение достигается при полном иссечении свищевого хода, что не всегда представляется легким, особенно при разветвлениях хода. Следует пытаться уточнить расположение свищевого хода при помощи зондирования, фистулографии (введение рентгеноконтрастного вещества) или введения краски (метиленовой сини). Нередко самостоятельно, а иногда и рядом с сильно деформированным ухом располагаются добавочные образования в форме валиков или бугорков, носящие название ушных привесок. Их хирургическое удаление обычно не представляет трудностей. Наибольшее затруднение в отношении косметического исправления представляют небольшие деформированные образования вместо раковины. В этих случаях наиболее просто пользоваться протезами из пластмассы, имеющими вид натуральной раковины. При пластическом замещении пользуются в основном филатовским стеблем, в который иногда вживляют акролит или другие пластмассы, имеющие форму хряща раковины.

Воспалительные заболевания наружного уха. Так как ушная раковина и слуховой проход покрыты кожей, то патологические процессы, разыгрывающиеся в ней, имеют характер, сходный с таковыми в других местах, покрытых кожей. Наблюдаются процессы в виде дерматитов, экзем, фурункулов, рожистого воспаления, различных инфекционных сыпей. Дерматиты развиваются чаще всего под влиянием контактных раздражителей, например химических (ртути или кислот на производстве), а также при идиосинкразии к медикаментам, например карболовой кислоте, скипидару и др. Наблюдаемое поверхностное воспаление кожи раковины или слухового прохода обычно быстро проходит с исключением действия этих веществ. Более упорными бывают экзематозные дерматиты, так как в этих случаях важным фактором является измененная реактивность организма, ввиду чего реакция кожи даже на слабый раздражитель делается чрезмерной и длительной.

Экзема. Экзема является нередким заболеванием уха; процесс очень часто локализуется у входа в слуховой проход и в области заушной складки. Иногда экзема наружного уха наблюдается при разлитых формах экзем, но нередко исходным пунктом и основной локализацией является именно наружное ухо. Особенно тягостной является экзема, когда она распространяется в глубину слухового прохода и даже на барабанную перепонку, вызывая сужение слухового прохода и ухудшение слуха. Экзема протекает либо в острой, либо в хронической форме. Помимо местных факторов, таких как расчесы, действия раздражающих медикаментов, пыли и т. д., в патогенезе экземы важную роль играет общее состояние организма, поэтому следует обратить особое внимание на кишечные интоксикации, нарушения обмена (подагра) и т. д. Острая экзема, как правило, захватывает все наружное ухо: кожа краснеет и утолщается, из-за чего слуховой проход суживается. Появляется нестерпимый зуд и легкая боль, которая, однако, менее выражена, чем при настоящем воспалении слухового прохода. Зуд бывает настолько сильным, что заставляет больного все время чесать ухо. Это приводит к расчесам и ссадинам. Кожа начинает мокнуть и местами покрывается мелкими желтыми корочками засохшего секрета. Иногда присоединяются воспалительные явления в виде диффузных наружных отитов или фурункулов. Склонность к переходу в хроническую форму весьма велика; наблюдаются и рецидивирующие формы. Одним из факторов, поддерживающих экзему, является гноетечение из уха, особенно при отсутствии надлежащего ухода. Часто экзема бывает у детей, страдающих экссудативным диатезом. Профилактика экземы состоит в исключении всех раздражающих процедур, а также мытья водой, потому что острая экзема «не любит воды». Хроническая экзема также бывает распространенной или ограниченной только областью наружного уха. При этом симптомы менее выражены; наиболее беспокоящим из них является зуд. Кожа часто утолщена, суха, наблюдается шелушение ее; чешуйки иногда могут полностью закупорить слуховой проход (eczema hyperkeratosa). Временами (при обострении) наблюдается переход в мокнущую форму (eczema exsudativa). При застарелых формах экземы отмечается общее утолщение раковины, трещины у входа в слуховой проход, значительное сужение его из-за утолщения покровов. Экзему легко смешать с импетиго — особым гнойным воспалением кожи, вызванным стрептококком или стафилококком. При этом имеются очень обильные выделения, засыхающие с образованием объемистых корок желто-коричневого цвета, под которыми находится влажная, слегка кровоточащая поверхность. Импетиго чаще наблюдается у детей-лимфатиков или страдающих скрофулезом. Корки снимаются после обильного смазывания их маслами (например, ol. olivar.), а затем применяют цинковую пасту или желтую ртутную мазь. Всегда необходимо помнить, что аллергические реакции, сопровождающиеся припухлостью, отеком и покраснением кожи, могут напоминать экзему. Причиной таких аллергических реакций иногда служат меха и косметические средства (пудра, духи). Диагноз подтверждается другими симптомами аллергии (крапивница, эозинофилия) и успехом десенсибилизирующей терапии: внутривенным введением 10 мл 10% глюконата кальция, димедрола внутрь по 0,05 г 3 раза в день. Следует избегать избыточного углеводного питания. Лечение. Из общих лечебных мероприятий следует назначать нераздражающую диету, лечение кишечных инфекций, болезней обмена, минеральные воды, внутрь — мышьяк. У детей — рационализация питания, лечение экссудативного диатеза. Из местных средств применяют борный спирт или бриллиантовую зелень 1,5%, мазь цинковую с рыбьим жиром. Хорошо действует цинковая паста на ланолине и вазелине, а также мазь следующего состава: Rp. Hydrargyri oxydati flavi 0,1; Resorcini 0,5; Ichthyoli, Vaselini aa 5,0. Хорошо действуют смазывания следующим составом: Rp. ol. fagi; ol. rusci; ol. olivar. aa 10,0; с успехом применяется физиотерапия, особенно УВЧ и УФ, а также рентгенотерапия.

Рожистое воспаление . Рожа головы нередко переходит и на кожу наружного уха, но иногда рожистое воспаление начинается с уха, например при расчесах, трещинах кожи или после оперативного вмешательства на ухе. Симптомы: резкая краснота и припухлость кожи, причем граница между воспаленной и здоровой кожей ясно отличима как по окраске, так и по припухшему валику; увеличение раковины в размерах; температура тела 39—40°, воспаленная область болезненна, особенно при дотрагивании.Диагноз ставится на основании перечисленных симптомов. Отличие от перихондрита ушной раковины заключается в том, что рожистое воспаление склонно распространяться на соседние участки кожи, в том числе на ушную мочку, которая при перихондрите остается нетронутой. Затруднения в дифференциальном диагнозе возникают иногда при отитах, когда высокая температура, краснота, болезненность и припухлость в области сосцевидного отростка могут вызвать подозрение на мастоидит. Послеоперационное осложнение рожистым воспалением может дать повод думать о септическом осложнении. Однако типичный вид поражения кожи, боль при легком проведении по ней, появление пузырьков с серозным содержимым и захват новых участков в виде язычков, заходящих за пределы уха, все эти признаки в течение скорого времени обеспечивают правильный диагноз. Лечение. Сульфаниламиды (4,0-6,0 в сутки) и антибиотики (пенициллин 600 000 ЕД в сутки) являются надежными средствами, купирующими процесс. Благоприятно действует облучение ультрафиолетовыми лучами (эритемная доза). Раздраженную кожу следует смазывать жидким маслом (например, ol. camphorae).

Перихондрит. Воспалительный процесс при перихондритах захватывает не только надхрящницу, но и кожу. Инфекция заносится либо при травме, в том числе и операционной (пластика слухового прохода при радикальной операции), либо источником ее является фурункул слухового прохода. Сильные боли нередко предшествуют припуханию тканей слухового прохода или раковины. Довольно быстро образуется более или менее ограниченная припухлость, которая, как правило, захватывает всю раковину (кроме мочки) и ведет к крайнему увеличению ее. В начальной стадии иногда удается задержать развитие процесса энергичным местным и общим применением антибиотиков, мазевых повязок, применением УВЧ, присыпкой пудрой борной кислоты, смазыванием 10% ляписом. Нередко задержка процесса наблюдается при применении телекюритерапии. Разовая доза 75 р, всего до 400 р. Возбудителем чаще всего является Bac. pyocyaneus. Учитывая малую его чувствительность к пенициллину, следует применять стрептомицин и другие антибиотики. Переход в гнойную стадию, при которой гной скапливается между надхрящницей и хрящом, сказывается в увеличении припухлости, резкой красноте, Появлении флюктуации и подъеме температуры. В таких случаях показан широкий разрез (параллельно краю раковины) с выскабливанием некротизированных частей хряща. Без хирургического лечения гнойный перихондрит захватывает все новые и новые участки, переходит на заднюю поверхность раковины. Длительное лечение и крайняя болезненность сильно отражаются на самочувствии больного. После расплавления и отторжения всего хрящевого скелета наступает выздоровление при одновременном сильном рубцовом стягивании раковины. Прогноз в косметическом смысле несколько лучше при широком хирургическом лечении, однако и оно не всегда гарантирует от прогрессирования процесса и последующей деформации раковины.

Отгематома. Отгематома — своеобразное заболевание, которое наблюдается как следствие сильного тупого удара или более слабых, но повторных повреждений ушной раковины. Отгематома была известна уже в древности, преимущественно у борцов, о чем свидетельствуют скульптуры с типичной для исхода отгематомы деформацией уха. И в настоящее время это заболевание чаще встречается у борцов, главным образом у боксеров. Иногда отгематома бывает у парализованных и истощенных лиц, у которых даже слабое повреждение, например от длительного давления слишком жесткой подушки, оказывается достаточным для появления отгематомы. Сущность заболевания заключается в излиянии крови и кровянистой сыворотки между хрящом и надхрящницей. Типичная локализация — верхняя треть раковины с наружной стороны, реже с распространением припухлости на вогнутую часть. Припухлость имеет вид круглой, гладкой флюктуирующей опухоли, окрашенной в красно-сизоватый цвет. Больные обычно вначале жалуются на боль, которая скоро проходит и остается лишь чувство неловкости. В более легких случаях отгематома может рассосаться. Если рассасывание ее задерживается, то можно отсосать содержимое при помощи шприца и попытаться вызвать запустевание введением в образовавшуюся полость нескольких капель йодной настойки. Однако всегда следует иметь в виду возможные осложнения: нагноение отгематомы и последующее сморщивание раковины, которое наступает при более тяжелых и упорных формах. В таких случаях показано широкое вскрытие отгематомы с выскабливанием стенок полости и удалением всего патологического. После тщательного промывания полости антибиотиками и присыпки сульфаниламидами может быть применен первичной шов. При невозможности гарантировать удаление всего патологического, например при ползучем поражении хряща, лучше вести рану открытым путем.

Герпес ушной раковины. При некоторых инфекционных заболеваниях наблюдается герпетическая высыпь на губах, носу, а также на ушной раковине. На задней поверхности ее по краю раковины, а иногда на мочке и на коже слухового прохода на слабо воспаленном основании появляются пузырьки. Вскоре они самостоятельно лопаются, образуется коричневого цвета корочка, которая, отпадая, не оставляет после себя следа. В отличие от этого простого герпеса, herpes zoster представляет собой самостоятельное, остро возникающее заболевание вирусной природы, которое иногда дает даже небольшие эпидемические вспышки. Незадолго до высыпания, а особенно во время высыпания отмечаются сильные боли. Пузырьки высыпают группами, окружены плотным валиком и не сливаются между собой. Через 7—10 дней начинается подсыхание пузырьков, и после отпадения корочек остаются небольшие гиперемированные углубления. Нередко наблюдается поражение лицевого, тройничного, кохлеарного и вестибулярного нервов. Поражение этих нервов иногда предшествует герпетическим высыпаниям. Аудиометрическое исследование свидетельствует о поражении улитки и ствола нерва. Время восстановления функции пораженных нервов колеблется от нескольких недель до года; медленнее восстанавливается функция слухового нерва. В участках поражения надолго могут оставаться парестезии в виде зуда, жжения и боли. Лечение. В первой стадии — присыпка крахмалом, затем применение мазей: цинковой пасты, мази с ихтиолом, анестезином, кокаином или 0,5% сульфатиазоловой мази. Боль уменьшается от лучей Рентгена. Внутрь: пирамидон, анальгин, йодистый калий. Аутогемотерапия 5—10 мл. Кортикостероиды, витамин B₁, B₁₂, дибазол, прозерин.

Фурункул наружного слухового прохода . Фурункулы наружного слухового прохода наблюдаются нередко и возникают чаще всего в результате внедрения стафилококковой инфекции в волосяные мешки и сальные железы при расчесах кожи пальцами, при манипуляциях в ушах спичками, шпильками или инструментами, особенно при наличии гноетечения из уха. Основным симптомом являются резкие боли, которые иногда иррадиируют по всей голове, обостряются ночью, нередко лишая больных сна. Интенсивность болей объясняется тем, что воспалительный инфильтрат оказывает сильное давление на надхрящницу, тесно спаянную с кожей и обильно снабженную чувствительными волокнами. Особенно сильная боль ощущается при надавливании на раковину у места ее прикрепления (например, снизу). Если фурункул расположен на передней стенке, то боль локализуется в области козелка и увеличивается при жевании и разговоре (движение в суставе нижней челюсти). Введение ушной воронки крайне затрудняется из-за боли и припухлости. При осторожном введении узких ушных воронок удается хотя бы частично осмотреть более глубокие части слухового прохода и барабанную перепонку. Ввиду отсутствия в костном слуховом проходе сальных желез и волос фурункулов здесь не бывает. При отоскопии видно хорошо очерченное конусовидное или округлое возвышение красноватого цвета; иногда они множественны. Так как рецидивы довольно часты, то это заболевание может сделаться очень тягостным для больного. Нередко припухлость распространяется на окружающие ткани, особенно на заднюю поверхность раковины, а отек может распространяться даже на сосцевидный отросток и на веки. Регионарные лимфатические узлы (предушные, расположенные перед козелком, а иногда и подушные и заушные) увеличены, плотны и болезненны, особенно если фурункулы образуются по всей окружности слухового прохода. Температура тела бывает несколько повышена. Под влиянием лечения фурункул в стадии инфильтрата может рассосаться, обычно же на 5—7-й день на верхушке его происходит гнойное расплавление кожи и некротический стержень вместе с гноем выделяется в слуховой проход. После отторжения стержня и выхода гноя боли стихают, быстро наступает улучшение самочувствия и выздоровление. Иногда, однако, выздоровление только кажущееся, так как образуются новые фурункулы. Диагноз при фурункуле обычно нетруден и ставится на основании типичных жалоб и данных осмотра. Затруднение может возникнуть в случае образования припухлости и отека в заушной области, когда следует исключить мастоидит. Если удается увидеть нормальную барабанную перепонку и при вставленной ушной воронке слух резко улучшается, то мастоидит можно исключить. Кроме того, припухлость при мастоидите чаще соответствует расположению отростка, имеется типичная оттопыренность раковины. Максимальная болезненность отмечается при надавливании на область проекции пещеры и на верхушку сосцевидного отростка. При фурункуле болезненна сама раковина, а инфильтрат расположен в заушной складке, где иногда появляется и флюктуация. Особенно трудной становится диагностика при осложнении острого отита фурункулом — в этих случаях необходимо использовать все другие диагностические способы, которые применяются при подозрении на мастоидит. Холестеатома среднего уха иногда вызывает отслойку кожи слуховрго прохода с образованием круглого болезненного выпячивания в наружной части его. Диагноз в таких случаях ставится на основании анамнеза, данных исследования слуха, рентгенографии сосцевидных отростков, наблюдения за динамикой болезни. Лечение. Помимо устранения местных причин болезни, следует помнить, что фурункулы особенно легко образуются при ослаблении общего иммунитета к стафилококкам. Особенно часто это наблюдается при гиповитаминозе A, B, C, диабете и других, ослабляющих иммунитет заболеваниях. Назначают антибиотики, витамины. Местно — тепло в виде прогревания лампой соллюкс, согревающих компрессов из буровской жидкости. В слуховой проход вводят ленточку, смоченную борным спиртом. Кожу слухового прохода смазывают 1% ментоловой мазью, которая действует противозудно и хорошо защищает от заражения гноем окружающие участки; хорошо действует также 3% желтая ртутная мазь. Окружающие фурункул участки кожи можно смазывать также 5% ляписом. Благоприятно действует УВЧ. Вскрытие фурункула в настоящее время применяется крайне редко. Однако если флегмонозный процесс распространяется на соседние части, то показан разрез либо самого фурункула, либо в месте скопления свободного гноя (например, под ушной раковиной).

Наружный диффузный отит. Разлитое воспаление кожи наружного слухового прохода наблюдается чаще всего при внедрении гноеродных, а иногда и других бактерий (например, дифтерийной палочки). Особую форму наружных отитов составляют грибковые поражения. В отличие от экземы, где конституциональные моменты и реактивность организма имеют ведущее значение, здесь значительную роль играет вид и вирулентность возбудителя. Воспалительный процесс при этой форме заболевания имеет разлитой характер и распространяется более глубоко на подкожную клетчатку. Предрасполагающим фактором является наличие отореи. Внедрению инфекционного начала способствуют механические (расчесывание кожи шпильками, спичками, пальцами) травмы, а также термические и другие факторы: например, применение перекиси водорода у малых детей. Нередко у грудных детей попадание мыльной воды служит началом воспаления. Влажное тепло летом, усиленное потение приводят к мацерации кожи, а это в свою очередь облегчает проникновение инфекции в кожу. Симптомы. В острой стадии кожа слухового прохода припухает, краснеет, делается чувствительной; местами или сплошь поверхностные слои ее отторгаются, обнажая влажную поверхность, выделяющую серозную жидкость. Последняя смешивается с отторгнутым эпителием, разлагается, и в конце концов весь слуховой проход оказывается заполненным дурно пахнущей кашицеобразной массой, состоящей из бактерий, гноя и эпидермиса. Как правило, воспалительный процесс захватывает и барабанную перепонку. В начале заболевания боли в ухе достигают большой силы; они усиливаются при давлении на стенки слухового прохода. В дальнейшем боли стихают, и тогда главной жалобой является нестерпимый зуд и закладывание уха. При возникновении на этой почве фурункулов боли, конечно, возобновляются с новой силой. При затянувшейся форме болезни на первый план выступает утолщение кожного покрова вследствие инфильтрации и даже фиброза. Диагноз облегчается, если удается при помощи промывания теплой водой и бережного вытирания очистить слуховой проход. Воспаление среднего уха исключается, если слуховая функция при вставленной воронке оказывается в пределах нормы. Прогноз благоприятен, обычно процесс излечивается в довольно короткие сроки. Однако у некоторых лиц наблюдается склонность к рецидивам. Лечение. Урегулирование диеты и, в частности, устранение дефицита витаминов (A, B, C). Очистка слухового прохода промыванием теплым раствором борной кислоты с последующим припудриванием. При зуде — мази с камфарой, ментолом, белая преципитатная мазь, 2% сульфатиазоловая; при стафилококковом поражении — стафилококковый бактериофаг, облучение рентгеновыми лучами. В случаях заболеваний, туго поддающихся лечению,— общее лечение антибиотиками.

Отомикоз. Различают поражения плесенью, образующей почковидные образования и нитевидные разветвления. К первым относятся сахаромицеты Sacharomycetes и Oidium albicans, ко вторым — Penicillium и многие виды Aspergillus (niger — черный, flavus — желтый, fumigatus — серо-зеленый). Грибковые поражения наружного слухового прохода встречаются чаще, чем они распознаются, так как при поверхностном поражении кожи они мало беспокоят больного. Только в том случае, когда мицелий прорастает в глубину кожного покрова, возникают симптомы раздражения его: зуд, усиленная десквамация эпидермиса (иногда сходит весь поверхностный слой его в виде слепка), незначительные серозные выделения; стенки слухового прохода припухают, делаются болезненными. Способствуют возникновению этих поражений сырость жилья, работа в условиях повышенной влажности. В связи с применением антибиотиков количество грибковых поражений наружного уха возросло. Распознавание. При отоскопии видны серозные выделения, окрашенные в тот или другой цвет в зависимости от вида грибка. На грибковое поражение указывают длительность процесса и отсутствие иных причин, поддерживающих раздражение кожи слухового прохода. Окончательный диагноз ставится на основании микроскопического исследования. Для этого материал, полученный из слухового прохода, помещается на середину предметного стекла, на которое предварительно были нанесены два мелких валика из воска. На эти валики кладется предметное стекло, которое прикрывает материал, не прижимая его. Стекла кладут в чашку Петри, содержащую немного воды; за ростом грибка в этой влажной камере наблюдают под микроскопом. Лечение. После очистки слухового прохода промыванием и высушивания применяют в виде капель 2% салициловый спирт, который оставляют на 10—15 мин в слуховом проходе. Применяются также мази следующего состава: Ol. jecoris aselli 1,0, Pastae Lassar 30,0 или Ol. jecoris aselli 1,0, Ol. olivar 30,0. Хорошо действуют йодная мазь 2% или мазь с 2% Ac. tannici, а также присыпка порошком Jodi puri, Thymoli, Tricresoli aa 0,1, Ac. borici subtilissimi 10,0.

Серная пробка. Помимо воспалительных заболеваний, при которых основные проявления болезни обуславливаются сосудистыми изменениями, имеется ряд болезненных форм, при которых главную роль играют функциональные расстройства либо со стороны афферентного звена (например, парестезии), либо со стороны эфферентного — трофических и функциональных нервов. К таким расстройствам относятся расстройства секреции желез. При гиперфункции секреторных нервов наблюдается повышенная секреция церуменальных и сальных желез, при гипофункции — излишняя сухость кожи. Не исключено в этих случаях влияние трофических волокон; при раздражении тормозящих трофических нервов секрет будет выделяться в меньшем количестве. Ушная сера содержит много холестерина, поэтому повышенное количество его в крови также может играть известную роль в образовании серных пробок. Серная пробка представляет собой смесь из засохшей серы, секрета сальных желез и слущившегося эпителия. На вид это коричневато-бурая или почти черного цвета масса довольно мягкой консистенции. Иногда гиперсекреция вызывается рефлекторно при раздражении слухового прохода, например при экземе, дерматитах. Попадание воды, особенно мыльной, ведет к затеканию серы в более глубокие отделы (костную часть), откуда она труднее удаляется. Способствует накоплению секрета в наружном слуховом проходе попадающая в него цементная, мучная пыль или копоть, частички которой облепляются серой. Наконец, излишняя узость и извилистость канала, а тем более стриктуры, конечно, затрудняет нормальную очистку. В норме секрет удаляется из слухового прохода благодаря происходящим при разговоре и жевании движениям передней стенки его. Избыточное накопление секрета в наружном слуховом проходе может вызвать расстройства, зависящие от закупорки слухового прохода и от давления на его стенки. Если серная пробка не закрывает полностью слухового прохода, то она не вызывает никаких симптомов. При полной же закупорке его сразу появляется чувство заложенности и понижение слуха по типу расстройства звукопроведения. Полная закупорка чаще всего происходит от случайного попадания в слуховой проход воды во время мытья, купанья, в результате чего пробка разбухает. Иногда эта закупорка наступает внезапно во время жевания или манипуляций в ухе. Более неприятные ощущения возникают, если пробка оказывает давление на барабанную перепонку. В этих случаях может появиться шум в ушах и даже головокружение. При длительном давлении плотной пробки раздражаются веточки блуждающего нерва, что вызывает кашлевый рефлекс, а иногда и нарушение сердечной деятельности. Диагноз ставится на основании типичного анамнеза и характерного вида серной пробки. При наличии серной пробки следует установить, не страдал ли больной до этого заболеванием ушей; особенно важно определить, не было ли сухой перфорации или холестеатомного среднего отита. Лечение. При отсутствии указанных опасений сразу же можно приступить к промыванию уха теплой водой. Довольно сильную струю теплой воды направляют из шприца (100—150 мл) вдоль задней стенки слухового прохода, в то время как последний выпрямляется оттягиванием раковины кверху и кзади. Нередко пробка при этом удаляется либо частями, либо целиком. После промывания нужно наклонить голову больного к плечу, чтобы дать вытечь оставшейся воде, а затем тщательно высушить проход. Обязательно следует удостовериться в нормальном виде барабанной перепонки. Слуховой проход на несколько часов закрывают комочком ваты. При плотной пробке, которая при первых попытках не вымывается, лучше отложить удаление ее на 1—2 дня с тем, чтобы ее в это время размягчить и разрыхлить. Для этого предлагается 3 раза в день вливать в ухо щелочные капли — 2% раствор соды с прибавлением некоторого количества глицерина или Natrii bicarbonici, Natrii sulfurici aа 0,3; Glycerini 5,0, Aq. destill. 10,0, либо 3% раствор перекиси водорода. Следует предупредить больного, что от разбухания серной пробки слух временно может ухудшиться. После такой подготовки удаление пробки, как правило, удается легко. Иногда приходится тупым зондом или тупым крючочком немного отделить пробку от одной из стенок, чтобы вода могла проникнуть в эту щель.

Заболевания среднего уха.

Воспалительные заболевания среднего уха — острые и хронические отиты — составляют важнейший раздел отологии. Это объясняется не только их частотой, но и тем, что они ведут к поражению слуха, которое иногда может принять стойкий характер. Наблюдаемые при них нарушения вестибулярной функции также отражаются на трудоспособности. Кроме того, при острых гнойных отитах и обострениях хронических отитов нередко наблюдаются грозные, опасные для жизни осложнения. Поэтому лица, страдающие хроническими формами отитов, должны постоянно опасаться обострений и находиться под врачебным наблюдением. Лечение антибиотиками, столь радикально изменившее течение острых отитов, редко ведет к полному восстановлению (restitutio ad integrum) структуры и функции при хроническом отите. Операции на среднем ухе в настоящее время предпринимаются не только для излечения гнойного или холестеатомного процесса или для предупреждения опасных для жизни осложнений, но и с целью улучшения слуха путем устранения дефектов в звукопроводящей системе (функциональная хирургия). Важным элементом лечения отитов является борьба с заболеваниями верхних дыхательных путей, так как между ними существует тесная патогенетическая связь.

Сальпингоотит. Патология евстахиевой трубы настолько тесно связана с патологией барабанной полости, что их следует рассматривать только во взаимной связи. В норме евстахиева труба закрыта благодаря прилеганию стенок друг к другу в перепончато-хрящевом отделе и открывается при акте глотания, зевания, выполняя свою вентиляционную и дренажную функции. Длительная (патологическая) непроходимость трубы сопровождается, как правило, либо транссудативным выпотом в барабанную полость, либо катаральным сальпингоотитом. В первом случае мы имеем дело с явлениями асептического воспаления. При серозном сальпингоотите наблюдается воспалительный процесс, вызванный слабо вирулентной инфекцией. Обе эти формы фигурируют как самостоятельные единицы, но могут быть и начальной стадией гнойного процесса — серозная форма воспаления нередко переходит в гнойную. Наиболее частой причиной возникновения непроходимости евстахиевой трубы в детском возрасте являются аденоиды. Увеличенная носоглоточная миндалина и, особенно, трубная могут полностью закрыть носоглоточное отверстие трубы, что, как правило, и наблюдается при катаральном воспалении носоглотки. Непроходимость трубы может быть обусловлена хоанальными полипами и гипертрофией задних концов раковин, не говоря уже об опухолях носоглотки. В механизме возникновения непроходимости существенное значение имеет не только сдавление носоглоточного отверстия трубы, но и припухание слизистой оболочки ее, на которую воспалительный процесс легко переходит со стенок носоглотки. Особо следует подчеркнуть важное значение в патогенезе сальпингоотитов воспаления придаточных пазух носа, часто сопровождающегося истечением гнойного секрета по боковой стенке носоглотки. При быстром спуске на самолете может возникнуть аэроотит с серозно-кровянистым выпотом в среднем ухе, причем в механизме развития его существенную роль играет патологическое состояние евстахиевой трубы. При непроходимости трубы нарушается ее вентиляционная роль. Часть воздуха всасывается из барабанной полости, и при этом в ней создается пониженное давление. Оно отчасти компенсируется более сильной втянутостью барабанной перепонки. При длительном и достаточно интенсивном разрежении воздуха наблюдается венозный стаз в слизистой оболочке евстахиевой трубы, барабанной полости, а также гиперсекреция слизистых желез и выпот транссудата в полость среднего уха, т. е. наступает начальная стадия асептического воспалительного процесса. Основной жалобой больных сальпингоотитом является заложенность одного или обоих ушей и понижение слуха, иногда — ощущение жидкости и булькания в ухе, усиливающиеся при форсированном сморкании. Нередко наблюдается аутофония. Последнюю следует отличать от той аутофонии, которая наблюдается при зиянии пораженной атрофическим процессом трубы. При самостоятельном выделении транссудата через трубу сразу же наступает улучшение слуха, причем больной в это время слышит свистящий звук. При отоскопии отмечается патологическая втянутость барабанной перепонки, характеризующаяся следующими признаками: короткий отросток молоточка резко выступает в слуховой проход, рукоятка молоточка занимает более горизонтальное положение и отоскопически кажется укороченной. Световой рефлекс либо совершенно исчезает, либо меняет место и форму в зависимости от силы втяжения и податливости отдельных частей барабанной перепонки. В зависимости от соотношения количества воздуха и жидкости в барабанной полости иногда виден мениск в виде тонкой линии. При наклонах головы уровень мениска изменяется. В области пупка эта линия поднимается кверху, что объясняется большим поверхностным натяжением жидкости — транссудата. Дальнейшее накопление транссудата в барабанной полости приводит к выпячиванию перепонки. При удачной катетеризации евстахиевой трубы воздух проникает в барабанную полость и определяется в ней при отоскопии в виде круглых пузырей; при этом через отоскоп слышны влажные шумы. Тугоухость при сальпингоотите обнаруживает черты поражения преимущественно звукопроводящего аппарата. На аудиометрической кривой имеется почти равномерное снижение слуха на низкие и высокие звуки, иногда более выражена басовая глухота. Слух обычно понижается в среднем на 20—30 дб. Лечение. Предсказание тем благоприятнее, чем раньше будет начато лечение. В острой стадии оно состоит в применении антибиотиков, сульфаниламидов, салицилатов, витаминов. Хорошие результаты в смысле уменьшения секреции желез дает атропин. Рекомендуется энергичное лечение носа и придаточных пазух носа и носоглотки при помощи сосудосуживающих (Sol. ephedrini hydrochlorici 1—2% на физиологическом растворе) и противовоспалительных средств. Когда острые явления со стороны верхних дыхательных путей стихнут, применяют систематическое продувание ушей, а также ультрафиолетовые и инфракрасные (тепловые) лучи. В случаях стойкого сужения можно испробовать осторожное бужирование трубы, а при гипертрофии трубных миндалин — оперативное удаление их. Некоторые авторы сообщают о хороших результатах от местного (в области устья трубы) применения радиоактивных веществ, проводимых на стержне в специальной трубочке; последний метод не может быть рекомендован для широкого использования, так как требует специального опыта и большой осторожности (он оправдан лишь при неудаче упомянутых выше способов). При длительном существовании сальпингоотита может наступить атрофия барабанной перепонки, которая наподобие неэластичной тонкой мембраны тесно облегает структуры внутренней стенки барабанной полости (четко вырисовываются, например, стремя и мыс). Из изолированных патологических состояний евстахиевой трубы следует назвать необычное зияние ее, которое наблюдается при резких атрофических катарах верхних дыхательных путей, при истощении (исчезновение жира из стенок трубы), а иногда при развитии рубцов в окружности трубного отверстия (например, при сифилисе). При этом отмечается неприятное резонирование голоса — аутофония. Лечение — усиленное питание и борьба с атрофическим состоянием слизистых оболочек.

Серозный сальпингоотит. Если при закупорке евстахиевой трубы имеется слабовирулентная инфекция, то в среднем ухе накапливается экссудат — мутноватая жидкость, содержащая гнойные тельца. Это же может происходить и без закупорки евстахиевой трубы — при попадании инфекции через трубу, при наличии инфекционных процессов в носу и придаточных пазухах, в носоглотке и тонзиллах. Внесение инфекционного материала (бактерий, вирусов) нередко происходит при усиленном сморкании или промывании носа во время острого насморка или при озене, а также при купании. Особенно неблагоприятным моментом является нарушение нормальной жизнедеятельности слизистой оболочки евстахиевой трубы, в частности функции мерцательного эпителия: например, при атрофических катарах, при гриппозной инфекции, так как этот вирус избирательно поражает мерцательный эпителий верхних дыхательных путей. Нарушение защитной функции слизистой оболочки наблюдается также при сенсибилизации организма (например, у лиц, страдающих сенной лихорадкой). Реакция слизистой оболочки среднего уха на внедрение инфекции проявляется в расширении сосудов, застое крови, и лимфы, образовании экссудата, содержащего белок (альбумин и фибрин), выхождении из сосудов лейкоцитов и лимфоцитов. Симптомы заболевания в основном те же, что и при наличии транссудата: шум в ушах, заложенность их, понижение слуха, которое здесь иногда бывает выражено более сильно. Обычно вначале боли не слишком сильные; наблюдается лишь небольшое повышение температуры тела. Отоскопически в острой стадии определяется диффузное покраснение барабанной перепонки, стертость опознавательных пунктов. В дальнейшем краснота становится блеклой. Понижение слуха по типу поражения звукопроводящего аппарата. В носу нередко обнаруживаются полипы, гипертрофия раковин, симптомы заболевания придаточных пазух. Проходимость евстахиевой трубы часто оказывается нарушенной. Лечение. То же, что и при трубном отите с транссудацией: в острой стадии заболевания при болях в ухе — 5% карболглицериновые капли; в хронической — диатермия области уха, пневмомассаж барабанных перепонок; при образовании спаек в результате слипчивого воспаления — разрез барабанной перепонки с продуванием ушей, вибромассаж барабанной перепонки. Наиболее частым осложнением серозного сальпингоотита является переход его в гнойный, а при хронических и повторных катарах — переход в хронический адгезивный процесс с большей или меньшей потерей слуха.

Адгезивный средний отит. Часто невозможно определить тот момент, когда экссудативный катар среднего уха переходит в гиперпластическую стадию с образованием грануляции и последующим фиброзом. При частых рецидивах серозного катара и при условии длительной непроходимости евстахиевой трубы экссудат легко организуется, особенно в отделах, из которых отток его затруднен (в надбарабанной полости, у лабиринтных окон), обусловливая развитие адгезивного процесса. При этом наблюдают хронические изменения в слизистой оболочке среднего уха, заключающиеся в инфильтрации ее лимфоцитами с последующим образованием зрелой соединительной ткани, часть которой может подвергаться кальцификации и оссификации. Это дает основание некоторым авторам (П. И. Потапов, И. Г. Триантофилиди, А. Р. Ханамиров) считать, что такой вид патологии правильнее называть, по предложению Zollner, «тимпаносклерозом». Утолщенная слизистая оболочка облегает слуховые косточки. Нередки сращения между барабанной перепонкой и внутренней стенкой барабанной полости, иногда наблюдается даже полное заращение аттика. При выраженных формах дело доходит до анкилоза между косточками и развития рубцов в области обоих окон. Естественно, что в этих случаях проведение звуков системой среднего уха становится крайне затрудненным. Симптомы. Основным симптомом является понижение слуха различной степени, иногда — ушные шумы, сопровождающиеся чувством головокружения. Распознавание. При отоскопии обнаруживается уменьшение блеска барабанной перепонки; часто в результате образования рубцов наблюдаются смещения рукоятки и короткого отростка молоточка, а также светового рефлекса. Нередко он вовсе отсутствует, обе складки барабанной перепонки резко выступают, иногда наблюдаются вдавление около рукоятки, сильное втяжение шрапнеллевой перепонки. Сальпингоскопом можно обнаружить патологические изменения в устье трубы (припухлость, рубцы). После закончившегося процесса на барабанной перепонке обнаруживаются атрофические участки, а также меловые отложения. Понижение слуха — по типу поражения звукопроводящего аппарата. Особенно сильно понижается слух в результате рубцовых изменений в области окон (наступает тугоподвижность стремени, мембраны круглого окна). Лечение. Способствующие повышению эластичности рубцов инъекции алоэ, тканевая терапия, АКТГ, продувание ушей, пневмомассаж барабанной перепонки, диатермия области ушей. При резких формах тугоухости — улучшающие слух аппараты, приемы восстановительной хирургии.

Острый гнойный средний отит. Гнойный отит вызывается одним из видов гнойных микробов, а также пневмококками, Bact. coli и др. Обычный путь попадания инфекции — через евстахиеву трубу, чему способствуют воспалительные процессы в носу, придаточных пазухах, носоглотке, зеве, а также общеинфекционные заболевания (корь, скарлатина, грипп и др.). Продувание ушей и сморкание при воспалении слизистой верхних дыхательных путей также являются опасными в смысле заноса комочков инфицированной слизи в барабанную полость через евстахиеву трубу. Более редкий путь попадания инфекции в среднее ухо — через травматическое повреждение барабанной перепонки или рану сосцевидного отростка. Третий путь — гематогенный — занос инфекционного материала в среднее ухо током крови при таких инфекционных заболеваниях, как тиф, скарлатина, пиемия. В типичных случаях острый отит начинается внезапно: появляются сильные боли в ухе, общее недомогание, повышается температура тела, иногда с потрясающим ознобом. У детей заболевание часто начинается ночью: ребенок внезапно просыпается с криком от сильной боли в ухе, температура быстро доходит до 39° и выше. В результате попадания инфекционного начала на слизистую оболочку среднего уха развивается гиперемия ее, накапливается экссудат, который вначале может быть серозным, геморрагическим, но скоро переходит в гнойный. С увеличением количества экссудата давление в барабанной полости повышается, что приводит к раздражению многочисленных эфферентных волокон и сопровождается сильной болью, а также рядом рефлексов, например на сосуды барабанной полости, на железистый аппарат трубы и т. д. Часто наблюдающиеся расстройства желудочно-кишечного аппарата (например, задержка стула), а у грудных детей даже тяжелые диспептические явления также могут вызываться рефлекторно со стороны среднего уха. В воспалительный процесс всегда вовлекается и барабанная перепонка. Вследствие сильного давления гноя и расстройства кровообращения в барабанной перепонке происходит перфорация ее, наступает оторрея (гноетечение). При благоприятных условиях секрет может вытекать в носоглотку через евстахиеву трубу, особенно у маленьких детей с их широкой и короткой трубой. В таких случаях заболевание разрешается быстро. Благодаря местным и общим иммунным реакциям организма воспалительные явления понемногу стихают, гнойная течь становится меньше, и, наконец, наступают репаративные процессы: перфорация в барабанной перепонке зарубцовывается, слизистая оболочка приходит к норме. Воспалительный процесс длится без лечения обычно несколько недель, однако могут наблюдаться как абортивные формы, так и переход в хроническую форму. Симптомы острого воспаления среднего уха. Кроме жалоб на сильные боли, отмечается заложенность и шум в ушах, а также понижение остроты слуха. Боль локализуется в глубине уха, иногда иррадиирует по всей голове. Сосцевидный отросток бывает очень чувствительным к давлению, болезненность его указывает на то, что воспалительная реакция захватила и клетки сосцевидного отростка. Отоскопически определяется резкая гиперемия перепонки (только в самом начале заболевания виден рисунок расширенных сосудов — по рукоятке молоточка и по радиусам от него); при диффузной красноте исчезает рисунок барабанной перепонки — последним из опознавательных точек исчезает короткий отросток. Резко красный цвет перепонки может в дальнейшем измениться из-за просвечивания желтого гноя, а также из-за слущивания эпителия в виде беловатых пластов. При выпячивании барабанной перепонки она иногда имеет вид растянутого мешкообразного образования. При гриппе нередко на барабанной перепонке и прилегающих частях кожи слухового прохода образуются красно-синие пузырьки, наполненные кровью. Следует иметь в виду, что эти пузырьки могут быть источником крови в слуховом проходе при отсутствии перфорации перепонки. Отверстие в барабанной перепонке при прорыве через нее гноя имеет вид небольшой щели; обычно оно локализуется в нижних квадратах. С образованием перфорации боли уменьшаются или совсем исчезают, температура постепенно падает, менее интенсивными становятся боли при надавливании на сосцевидный отросток. Иногда наибольшее выпячивание барабанной перепонки наблюдается в области задне-верхнего квадранта; оно принимает вид соска (сосковидное выпячивание). Одновременно выпячивается и шрапнеллевая перепонка, что служит указанием на то, что главный очаг воспаления гнездится в аттике. Такая форма отита называется острым эпитимпанитом. В этих случаях перфорация чаще наступает на месте сосковидного выпячивания. При выделении гноя через перфорацию контуры самой перфорации, как правило, не видны, но обнаруживается так называемый пульсирующий рефлекс — гной маленькими каплями выделяется через перфорацию синхронно пульсу. Это объясняется тем, что экссудат барабанной полости передает пульсацию сосудов слизистой оболочки через перфоративное отверстие. При остром воспалении барабанная полость заполняется не только экссудатом, но и сильно увеличенной в объеме слизистой оболочкой. Иногда утолщенная слизистая оболочка выпадает через перфорацию наружу в виде грыжи, которая напоминает грануляцию (кругловатое красное образование). При остром отите перфорация редко бывает обширной. Ясно видимая большая перфорация указывает на тяжесть основной инфекции и наблюдается при скарлатине, туберкулезе, а также при травмах (разрывах барабанной перепонки). При ликвидации воспаления гиперемия барабанной перепонки постепенно уменьшается, и появляется обычный блеск ее. Малая перфорация заживает путем регенерации всех трех слоев, не оставляя никаких следов. При большой перфорации средний слой не регенерирует, и тогда остаются атрофические участки. Иногда на месте перфорации образуется рубцовая ткань с отложением в ней известковых солей. Если перфорация не закрывается, то слизистый слой барабанной перепонки срастается по краю с эпидермисом, и образуется стойкая перфорация. Нередко остаются фиброзные изменения и в самих структурах среднего уха — явления адгезивного процесса. Большое влияние на ход болезни оказывают особенности строения слизистой оболочки — складки и карманы, которыми так изобилует барабанная полость. Вследствие этих особенностей нередко происходит отграничение отдельных участков, например аттика, от остальной барабанной полости. В последнем случае особенно часто наблюдается переход процесса в хроническую форму. Диагноз обычно не представляет затруднений, если в наружном слуховом проходе нет образований, мешающих осмотру барабанной перепонки (стриктуры, экзостозы и т. д.). Всегда следует помнить о необходимости отоскопии и наблюдения за слухом при тяжелых общих инфекциях (тиф, пневмония, скарлатина), при которых общая тяжесть заболевания может затушевать симптомы со стороны уха. Лечение острых отитов. В острой стадии — постельный режим и полный покой. Диета, богатая витаминами. Из общих лечебных средств назначаются сульфаниламиды (4—6 г) или пенициллин (400 000—600 000 ЕД) в сутки. При малой эффективности пенициллина он заменяется стрептомицином, биомицином и т. д. Желательно предварительно испытать чувствительность бактерий к антибиотикам методом дисков. На агаровую культуру накладывают кружки фильтровальной бумаги, смоченной антибиотиками определенной концентрации; о силе действия на бактерии судят по ширине зоны (вокруг кружков), где не наблюдается роста бактерий. Внутрь — седативные, болеутоляющие, жаропонижающие. При сильных болях — теплый 5—10% раствор карболглицерина в ухо. Во избежание прижигающего действия раствор следует готовить на безводном глицерине. Капли применять обычно не больше 3 дней, так как они могут вызвать мацерацию барабанной перепонки, что затрудняет дальнейшую оценку ее состояния. Прижигающее действие карболовой кислоты проявляется особенно отчетливо в присутствии влаги, поэтому при пропотевании экссудата через барабанную перепонку (ложный прорыв), а тем более при настоящем прорыве ее применение карболглицерина следует немедленно прекратить. Б. В. Верховский настоятельно подчеркивал значение болеутоляющих средств, которые не только облегчают тягостные ощущения, но и благотворно влияют на воспалительный процесс благодаря ослаблению патологически усиленных рефлексов. Очистка слухового прохода от чешуек эпидермиса, серы и гноя должна проводиться осторожно путем протирания или, реже, промывания слабой струей теплого раствора борной кислоты. Наружно применяют тепло в виде согревающих компрессов. По миновании острых явлений — прогревание лампой соллюкс, что действует болеутоляюще и способствует разрешению процесса. При бурных воспалительных явлениях применяется холод в виде пузыря со льдом. В настоящее время холод применяется реже, так как бурное развитие заболевания обычно может быть задержано применением антибиотиков. В острой стадии заболевания, когда, несмотря на сильное выпячивание барабанной перепонки, перфорации не наступает, приходится давать выход гною при помощи прокола или разреза барабанной перепонки, т. е. парацентеза. Парацентез чаще применяется у детей, так как детская барабанная перепонка (особенно в грудном возрасте, когда миксоидная ткань еще полностью не рассосалась) толще и больше сопротивляется прорыву, чем у взрослых, а общие симптомы (температура, боли, иногда менингизм) бывают выражены более резко. При определении показаний к парацентезу следует руководствоваться следующими правилами. Парацентез показан, когда налицо имеется повышенное давление гноя в барабанной полости, что сказывается общими симптомами: сильной болью, высокой температурой и другими проявлениями общей интоксикации. Из местных признаков основным является резкое выпячивание барабанной перепонки и болезненность при давлении на сосцевидный отросток. Важное значение имеют и сроки: обычно при остром течении отита перфорация наступает на 2—3-й день болезни. Поэтому если, несмотря на примененное лечение, упомянутые симптомы не уменьшаются, то на 4—5-й день предпринимается парацентез. Больного или родителей ребенка следует предупредить, что парацентез не купирует воспалительный процесс, но, как правило, ведет к уменьшению болей в ухе и падению температуры. Слух от парацентеза не страдает, так как разрез заживает без заметного рубца. Сама операция парацентеза крайне болезненна. Она производится под местным обезболиванием, что достигается прикладыванием к барабанной перепонке на 10 мин ватного шарика, смоченного следующим составом: Ac. carbolici 0,5, Mentholi 2,0, Cocaini hydrochlorici 2,0, Spiritus vini rectificati 10,0 или, в крайнем случае, под оглушением хлорэтилом (или эфиром). Слуховой проход перед этим очищается путем протирания ваткой, смоченной в спирте. Прокол проводится парацентезной иглой под контролем зрения. Больной находится в сидячем или полулежачем положении; голова его укладывается на подушку и фиксируется руками помощника. Парацентез обычно делается в нижних квадрантах, иногда на месте максимального выпячивания, что, как правило, соответствует задним квадрантам. Следует избегать ранения косточек или промонториума. При введении иглы место прокола следует расширить, т. е. превратить его в разрез. После парацентеза слуховой проход прикрывают комочком стерильной ваты или в него вкладывают марлевую ленточку. Вопрос о повторном парацентезе может возникнуть в том случае, если отверстие слишком быстро склеивается и все симптомы повышенного давления гноя (боль, повышенная температура) возникают вновь. С образованием перфорации (искусственной или естественной) начинается вторая фаза острого отита, характеризующаяся гноетечением из уха при отсутствии болей и высокой температуры. При «сухом» способе лечения ограничиваются вкладыванием ленточек или фитилей из марли, способствующих отсасыванию гноя. Их следует менять в слуховом проходе несколько раз в день. Производится систематическая очистка и высушивание кожи путем осторожного вытирания («туалет» уха). Необходимо время от времени смазывать кожу слухового прохода цинковой мазью во избежание мацерации и раздражения ее. При сгущении гноя хорошую услугу оказывает вливание капель, например 3% раствора перекиси водорода или 1% раствора протаргола. Перекись водорода имеет то преимущество, что вместе с пеной выносится гной из глубины слухового прохода, но следует помнить, что иногда (особенно у детей) перекись водорода раздражает кожу. Хорошо отсасывают гной марлевые ленточки, смоченные в 1% растворе ляписа или в спирте; эти вещества не раздражают кожу, а, наоборот, вызывая некоторое уплотнение поверхностного слоя, защищают ее от мацерации гноем. Сильных антисептиков применять на следует, так как они раздражают кожу и все равно через точечную перфорацию не оказывают действия на флору в барабанной полости. Ввиду этого местно применять пенициллин в этих случаях нерационально. Обычно гноетечение через 2—3 недели прекращается и перфорация закрывается, что всегда совпадает по времени с резким улучшением слуха. Иногда гноетечение не прекращается из-за наличия грыжи слизистой оболочки. Если под влиянием спиртовых капель она не сморщивается, ее следует удалить ушной петлей или ушными щипчиками. Естественно, что при остром гнойном отите, так же как и при катаральном сальпингоотите, самое большое внимание должно быть обращено на тщательное лечение заболеваний носа, придаточных пазух и глотки. Если после рубцевания перепонки слух в течение 2 недель не приходит к норме, следует начинать курс осторожных продуваний уха (чтобы не нарушить целости перепонки). Такое типичное течение острого отита может изменяться в зависимости от вирулентности бактерий и реактивности организма. Так, например, при мукозном стрептококке нередко наблюдается вялое течение отита и частые, иногда грозные осложнения в поздние периоды заболеваний. Старческий возраст и истощение также предрасполагают к затяжному течению отита. Виттмаак (Wittmaack) придает исключительное значение местной реактивности слизистой оболочки уха. Он различает нормальную, фиброзно-атрофическую и гиперпластическую слизистые оболочки. При наличии последних 2 типов строения слизистой течение отитов обычно затягивается и чаще развиваются осложнения. Особенно это относится к гиперпластической слизистой с толстым подслизистым слоем, где в течение длительного времени продолжается воспалительный процесс, способствующий образованию грануляционной ткани и переходу болезни в хроническую форму. По мнению Виттмаака, нормальная слизистая обеспечивает наилучшую пневматизацию сосцевидного отростка: при атрофической и гиперпластической слизистой оболочке наблюдается задержка процесса пневматизации. Отклонения от нормальной конституции слизистой оболочки наступают главным образом как следствие латентно протекающих отитов у новорожденных и грудных детей. Большая частота отитов у новорожденных подтверждается и другими авторами. Ошибка Виттмаака состоит в одностороннем и преувеличенном подчеркивании одного, хотя и важного, но не единственного фактора. Реактивность слизистой оболочки не определяется только одним строением ее, а зависит от ряда других местных и общих факторов. Не меньшую роль играет реактивность организма в целом, столь тесно связанная с условиями внешней среды. Поэтому конституция слизистой оболочки барабанной полости и пневматизация отростка не предопределяют возникновения и течения патологического процесса в среднем ухе. Положительной стороной теории Виттмаака является открытая им связь между строением слизистой оболочки и степенью пневматизации отростка, что имеет большую практическую ценность. При хорошо пневматизированном отростке (что легко определяется рентгенографией) чаще наблюдается острое течение отита, при склерозированном — хроническое. Исходы гнойного отита: 1) полное выздоровление; 2) понижение слуха как следствие адгезивного процесса в среднем ухе (анкилоз косточек, фиброз слизистой оболочки); 3) образование сухой перфорации; 4) переход в хроническую форму — хронический гнойный отит; 5) осложнения (переход воспаления на соседние участки или генерализация инфекции). Следует отметить, что описанную выше картину развития отитов сейчас приходится наблюдать реже, так как лечение антибиотиками резко укорачивает течение гнойных отитов и улучшает их исходы.

Острый средний отит у детей. Отиты у новорожденных и у детей грудного возраста встречаются гораздо чаще, чем у взрослых, и имеют ряд особенностей. Инфекция у детей легко проникает в барабанную полость через короткую и прямую евстахиеву трубу и встречает там ряд условий, способствующих развитию отита. К ним относятся не вполне сформированная рыхлая слизистая оболочка среднего уха с остатками миксоидной ткани, бурно реагирующая на любую вредность, и отсутствие приобретенного иммунитета. Нервная система еще не достигла своего полного развития и не может осуществить в той мере, как у взрослого, защитные реакции. У новорожденных воспалительный процесс нередко вызывается попаданием в ухо околоплодной жидкости во время родов. Грудные дети часто страдают катарами слизистой оболочки носа, что способствует легкому инфицированию барабанной полости через евстахиеву трубу, особенно при срыгивании и рвоте. К 3—5 годам наблюдается усиленный рост лимфоидной ткани, а у детей с лимфатической конституцией аденоиды нередко достигают такой величины, что препятствуют нормальной вентиляционной и дренажной функции евстахиевой трубы. Симптомы и диагноз. Чем меньше возраст ребенка, тем труднее распознавание отита. У детей до полугода трудно определить локализацию болей, и только усиленное ворочание головкой наводит на мысль о боли в области уха. Годовалые дети уже нередко хватают ручкой за больное ухо, а более старшие сознательно указывают на место, где ощущают боль. Отит у детей обычно начинается внезапно: ребенок засыпает здоровым и просыпается среди ночи от сильных болей, кричит, беспокоен, температура повышается до 39—40°. К утру боли несколько стихают, так как при хорошей проводимости трубы наблюдается уменьшение количества экссудата, резко улучшается самочувствие. Однако процесс редко на этом заканчивается; при развитии гнойного воспаления симптомы возобновляются с новой силой, наблюдается высокий лейкоцитоз (нередко до 20 000). При тяжелой форме болезни могут наблюдаться менингеальные симптомы: рвота, судороги, запрокидывание головки, резко угнетенное состояние, а иногда и затемненное сознание. Обычно менингит не развивается, и симптомы его быстро проходят после естественного или искусственного прорыва гноя. Нередко, как уже было упомянуто, возникают расстройства функции желудочно-кишечного тракта в виде поноса, рвоты, резкого падения веса. Причинная связь с ухом становится весьма вероятной, если после прободения сразу же наступает улучшение. Явления со стороны кишечника обычно объясняли всасыванием токсинов из полости среднего уха, но, по-видимому, не меньшее значение имеют патологические рефлексы, исходящие из полости среднего уха. Течение острого отита у детей зависит в основном от общего состояния здоровья ребенка: все, что ослабляет сопротивляемость его (неправильное кормление, заболевания желудочно-кишечного тракта, экссудативный диатез, лимфатическая конституция, рахит и т. д.), обычно неблагоприятно сказывается и на течении отита, который затягивается, нередко рецидивирует. Особенностью отитов у детей является и то, что у них чаще, чем у взрослых, излечение может наступить без перфорации перепонки; это зависит от более легкого оттока через трубу и от относительно большей резистентности детской барабанной перепонки. Чем меньше возраст ребенка, тем труднее оценка данных отоскопии. Затруднения возникают от чрезвычайно наклонного положения барабанной перепонки, от узости слухового прохода, от трудности очистки его от чешуек и серы. Нужно помнить, что после чистки уха и даже при крике барабанная перепонка у грудных детей легко краснеет. Поэтому нередки случаи, когда начало отита распознается только при появлении ушной течи. У грудных детей хорошим диагностическим признаком среднего отита является болезненность при надавливании на козелок, которая наблюдается уже в самые ранние сроки болезни. Лечение. У детей старшего возраста лечение такое же, как у взрослых. Грудным детям можно назначить карболглицерин (не крепче 3%), но с осторожностью, так как он может вызвать раздражение кожи. При появлении течи требуется особенно тщательно следить за эвакуацией гноя, чаще высушивать слуховой проход. После туалета кожу смазывают жидким маслом, например рыбьим жиром, миндальным или персиковым маслом. Парацентез у детей приходится делать чаще, чем у взрослых, руководствуясь в основном общими симптомами интоксикации.

Мастоидит. При поражении гнойным процессом слизистой оболочки барабанной полости воспалительный процесс, как правило, распространяется и на систему клеток сосцевидного отростка; это происходит тем более легко, что экссудат через aditus ad antrum имеет свободный доступ к пещере и пневматической системе сосцевидного отростка. Поэтому при гнойных отитах очень часто имеет место воспалительная реакция со стороны выстилки воздухоносных клеток, т. е. начальная стадия мастоидита (в патологоанатомическом смысле). Естественно, что такой переход наиболее легко совершается при развитой пневматической системе. При склерозированном отростке воспалительный процесс реже переходит на кость сосцевидного отростка, а разыгрывается в основном в гиперпластической слизистой оболочке барабанной полости с переходом его иногда на костные стенки барабанной полости. При диплоэтическом отростке воспаление относительно редко переходит на отросток. Если же развивается мастоидит, то воспаление носит в основном характер остеомиелита, так как главную роль играет реакция со стороны костномозговых полостей, а не воспаление клеточной системы (которая плохо развита). Типичный мастоидит патологоморфологически характеризуется вначале воспалением мукопериоста клеток отростка, которое рано захватывает костные перемычки между клетками (остеит), что ведет через известное время (обычно 10—20 дней) к разрушению и расплавлению этих перегородок. Этот процесс более сильно выражен в больших терминальных клетках, где создаются особенно неблагоприятные условия для оттока гноя вследствие того, что узкие выводные отверстия заполняются полипозно утолщенным мукопериостом или грануляционной тканью. В конце концов весь отросток может превратиться в одну общую полость, лишенную перегородок и наполненную гноем (эмпиема отростка). Благодаря перфорации барабанной перепонки и свободному оттоку гноя воспалительные явления со стороны выстилки клеток могут затихнуть, и наступит выздоровление. Небольшие деструктивные изменения кости не всегда служат препятствием к самостоятельному выздоровлению. При лечении антибиотиками нередко наблюдается заживление этих очагов без оперативного вмешательства. Только большие участки расплавления, а тем более эмпиема, как правило, требуют оперативного лечения. Течение и симптомы. При неосложненном гнойном отите через 2—3 недели обычно резко уменьшается количество гнойных выделений. Если же к этому времени увеличивается гноетечение, то это является признаком образования нового очага воспаления, который, сообщаясь с барабанной полостью, служит источником образования гноя. На «мастоидитный» характер гноя указывает изменение его вида и консистенции — он делается однородным и сливкообразным. При этом возобновляется пульсация гноя, т. е. тот симптом, который наблюдается после прорыва барабанной перепонки. Возникновение мастоидита часто сопровождается новым подъемом температуры, что особенно заметно на фоне нормальной температуры, которая устанавливается во втором периоде отита (после прорыва). Температура чаще держится на уровне субфебрильных цифр, но иногда доходит и до 38°. В лейкоцитарной формуле появляется сдвиг влево, отмечается небол