 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| Нижняя макрогнатия и прогнатия, мезиальный прикус (истинная и ложная прогения, прогеническое соотношение
Передних зубов) Общие замечания по терминологии и классификации.Одной из основных проблем стоматологии являются профилактика и лечение зубочелюстных аномалий и деформаций. Среди них большой удельный вес по обращаемости больных, сложности клинической картины, частоте рецидивов и неудач лечения имеют различные формы прогении (нижняя макрогнатия, нижняя прогнатия, мезиальный прикус). Популяционная частота клинических форм этой аномалии, поданным разных авторов, составляет 1—12%. Скелетный дисбаланс мезиальной окклюзии (III класс по Э.Энглю) чаще встречается за счёт недоразвития верхней челюсти. Популяционная частота истинной прогении (нижняя макрогнатия) составляет, по нашим данным, 2,18+0,22%. В некоторых учебных руководствах выделяют физиологическую и патологическую мези-альную окклюзию. Физиологическое обратное перекрытие характеризуется множественными контактами между зубными рядами в переднем и боковых участках. Это рассматривается как анатомический вариант, т.е. не подлежит лечению. С такой точкой зрения следует согласиться, если при этом не нарушен функциональный и эстетический оптимум. Понятие «мезиальный прикус» (мезиальная окклюзия) является обобщающим, включая в себя различные, внешне сходные аномалии, но в своей основе имеющие различные нарушения и только им присущие механизмы возникновения. Многие авторы считают термин «прогения», предложенный Sternfeld в 1902 г. и означающий «подбородок вперёд» (см. рис. 343), неудачным, так как он не отражает существа многих клинических форм изучаемой аномалии. Это действительно так, но с другой стороны, им целесообразно пользоваться ввиду популярности и отсутствия более рациональных названий, хотя их предложено множество. В частности, в названии данного подраздела (6.2) мы использовали термины в соответствии с обозначенной классификацией (см. главу 3, с. 55—56). Когда идёт речь о нижней макрогна-тии, т.е. истинной прогении, более или менее понятно, но употребление термина «нижняя прогнатия» невольно ассоциируется с привычным названием «прогнатия», т.е. выстоянием верхней челюсти, и это путает врачей. Предпослав это небольшое объяснение, мы сочли более целесообразным всё-таки использование единственной международной и признаваемой почти всеми классификации Э.Энгля (в данном случае III класс), несколько видоизменив её, с добавлением интерпретации нижеследующих клинических форм аномалии (рис. 312). Истинная прогения(нижняя макрогнатия) — увеличение всех или большинства параметров нижней челюсти и зубного ряда (рис. 312,1а, б). Смыкание первых постоянных моляров всегда по III классу. Однако нередки варианты, когда значительно увеличена только базальная часть нижней челюсти или изолированно разросшаяся подбородочная часть (рис. 312, II а, б, 341). Соотношение передних зубов при этом может обратным, прямым или с минимальным правильным перекрытием. Ложная прогенияозначает, что размеры нижней челюсти нормальны и аномалия возникает за счёт недоразвития верхней челюсти или её ретропозиции относительно основания черепа (рис. 312, III а). Это первая форма ложной прогении. Смыкание шестых зубов может быть I или III класса по Энглю. Вторая форма обусловлена передним смещением ниж- 62. Нижняя макрогнатия и прогнатия, мезиальный прикус^ 257
Рис. 312. Клинические формы прогении (объяснение в тексте). ней челюсти при нормальных размерах обеих челюстей в сагиттальном направлении (рис. 312, /// 6). Эту форму часто называют принуждённой или суставной прогенией и смыкание шестых зубов всегда по III классу. Ещё раз подчёркиваем, что размеры нижней челюсти и зубного ряда первоначально не изменены, но разнообразные причины (нестёршиеся молочные зубы, чаще всего клыки, увеличенные язычные миндалины, потеря передних зубов) заставляют человека выдвигать нижнюю челюсть вперёд. Эта привычка превращается в стереотип, вызывает приспособление сустава и мышц к новому положению, соответственно чему формируется лицевой скелет, если это ребёнок или подросток. При разрушении или потере зубов ребёнок, стремясь найти множественный контакт между зубами и облегчить откусывание и пережёвывание пищи, смещает нижнюю челюсть вперёд и фиксирует её в этом принуждённом положении. Кроме того, отсутствие верхних передних зубов может вследствие нарушения мышечного равновесия привести к протрузии одноимённых зубов и альвеолярной части нижней челюсти, т.е. зубоальвео-лярной форме аномалии. При этом может усиливаться переднее вращение нижней челюсти и развиться глубокий прикус. Если же это происходит на фоне генетически обусловленного увеличения базальной части нижней челюсти, то клиническая картина становится более тяжёлой. Самые же тяжёлые — это сочетанные формы. Говоря о ложной прогении, следует отметить, что некоторые клиницисты называют ложной прогенией протрузионное выстояние нижних зубов или ретрузионное (нёбное) верхних. Но это, на наш взгляд, не аномалия прикуса, а скорее отдельных зубов или зубных рядов (рис. 312, IV). Этиология и патогенез прогении давно привлекают внимание отечественных и зарубежных исследователей. Несмотря на достижение определённых успехов в решении этой Глава 6. Сагиттальные аномалии челюстей и прикуса
Бартоломео Коллеони Лоренцо иль Магнифико Рихард Вагнер Рис. 313. Лицевые признаки нижней прогнатии (истинная прогения) у исторически известных личностей. проблемы, многие вопросы до сих пор остаются спорными и нерешёнными. Большинство авторов, подразделяя причины возникновения прогении на наследственные, врождённые, т.е. действующие в период антенатального онтогенеза, и постанатальные, убеждены в том, что они должны рассматриваться в совокупности. Фенотип (внешние проявления) зависит не только от генотипа, но и от факторов внешней среды, в которой существует данный индивидуум. В течение всей жизни происходит взаимодействие между этими двумя группами факторов, которые в конечном счёте и детерминируют все биологические признаки организма, причём обе эти группы имеют важное значение. Последнее относится и к факторам антенатального и интранатального периодов (процесс родов), так как, по мнению П.К.Анохина, «изучить, как формируется организм человека до рождения, — значит научиться управлять его функциями впоследствии». Что касается истинной формы прогении, то несомненна её генетическая обусловленность. Как отмечает A.Kantorowicz (1924), прогения, имея наследственный характер, никоим образом не связана с низким интеллектом. Об этом свидетельствует хотя бы тот факт, что данный признак был у исторически известных личностей: Карл V, Бартоломео Коллеони, Лоренцо иль Магнифико, композитор Рихард Вагнер (рис. 313). Тип наследования истинной прогении аутосомно-доминантный, с неполной (51,0±4,3%) пенетрантностью (степень выраженности или «силы» гена). Развитие аномалии определяется «главным» геном, доминантный эффект которого направлен в сторону её более высоких фенотипических проявлений. Неполная пенетрантность означает, что в патогенезе аномалии существенную роль играют другие генетические факторы с меньшим эффектом, а также факторы внешней среды. Величина риска заболевания истинной прогенией детей при одном поражённом родителе (брак типа «болен х здоров») составляет 28,4±7,4%. 62. Нижняя макрогнатия и прогнатия,мезиалъный прикус.
Рис. 314. Соотношение генетических и средо-вых факторов при I и II формах истинной про-гении: косая штриховка — генетические факторы, перекрестная штриховка — средовые факторы, общие для обеих форм, незаштрихо-ванная часть — средовые факторы. п Из двух несомненно генетически связанных форм истинной прогении вторая (см. рис. 312, //, а, б) более подвержена влиянию средовых факторов (рис. 314). В процессе нормального развития плодов на 9—10-й неделе внутриутробного периода появляется прогеническое соотношение челюстей (см. рис. 21). Если это соотношение под действием каких-либо средовых факторов задерживается во времени больше, чем на определённую критическую величину (по нашим данным, 14—15-я неделя), то вероятность развития прогении увеличивается. Самая поздняя стадия, при которой внутриутробное прогеническое соотношение может пройти бесследно, будет являться порогом между нормой и аномалией. В качестве примера, подтверждающего эту точку зрения, можно привести конкретную выписку из истории болезни пациента А. С-го: ребёнок родился от первой беременности, вес — 3450,0 г, рост — 57 см; при рождении в роддоме было отмечено: ателектаз лёгкого, уплощение спинки носа, прогеническое соотношение челюстей заметила мать (врач) к концу 3-го месяца после рождения; при обследовании ребёнка в 8-месячном возрасте ортодонтом отмечалось западение средней трети лица, уплощённый нос, чрезмерно выступающий подбородок (рис. 315); соотношение челюстей прогеническое с величиной сагиттального несоответствия 5—6мм (рис. 316), из анамнеза установлено, что в период антенатального онтогенеза, а именно на 11-й неделе произошла грубая механическая травма — многочисленные падения и удары по животу беременной и другим частям тела с потерей сознания, т.е. в данном случае время действия неблагоприятного средового фактора совпало с тератогенетическим терминацион-ным периодом в отношении прогении (см. главу 2, рис. 21). Кроме того, на протяжении беременности мать отмечает постоянные психические травмы, имело место несвоевременное из-литие околоплодных вод (за 10—12 ч до родов), роды проходили длительно, с медикаментозной родостимуляцией. Вскармливание грудное до 3 мес. Ребёнок спит на левом боку, с запрокинутой головой, засыпает с пальцем во рту и днём постоянно сосёт указательный палец левой руки. Анализ родословной (см. рис. 317) в трёх поколениях не подтвердил генетической детерминации прогении.
Рис. 315. Фотография пациента А. С-го (8 мес), врождённое прогеническое соотношение челюстей, уплощение средней трети лица (объяснение в тексте). Рис. 316. Фотография того же пациента А. С-го (см. рис. 302), имеется прогеническое соотношение челюстей, величина сагиттального несоответствия 5—6 мм (объяснение в тексте). Глава 6. Сагиттальные аномалии челюстей и прикую
Рис. 317.Родословная пробанда А. С-го (см. рис. 315, 316), римскими цифрами обозначено поколение, цифры справа вверху — возраст в момент обследования, цифры внизу — порядковый номер в пределах поколения. Клиника.Истинная прогения является одной из самых тяжёлых аномалий не только по своей морфологической характеристике, но и по трудности лечения. Лицевые признаки весьма характерны и резко нарушают форму лица. Обращает на себя внимание выступание подбородка и нижней губы, увеличение гениального угла нижней челюсти. Нижняя треть лица увеличена, а средняя западает вместе с верхней губой. Эти изменения, нарушая эстетику, делают человека выглядящим старше своего возраста и могут явиться причиной нарушений психики. Зубные признаки при истинной прогении всегда резко выражены. Нижняя челюсть располагается впереди от верхней (см. рис. 318, 349), для передних зубов характерно обратное перекрытие от небольшого с наличием контактов до глубокого или открытого со щелью между передними зубами в положении центральной окклюзии. Между нижними резцами, клыками и премолярами наблюдаются диастемы и тремы. Это объясняется несоответствием увеличенного размера нижней челюсти с сохранившими свои размеры зубами. Мезиодистальные соотношения первых постоянных моляров соответствуют III классу Э.Энгля. В боковых участках может наблюдаться перекрёстное (одностороннее или двустороннее) перекрытие (рис. 69, б, а). Мезиальный прикус в значительной степени нарушает конфигурацию лица, что выражается в выпячивании нижней губы и челюсти и, наоборот, западении верхней губы. Изменение мягких тканей лица позволяет определить степень его гармонии, вероятность изменений, происходящих в процессе ортодонтического лечения, и прогнозировать внешний вид пациента после терапии. Профиль лица является результатом взаимодействия различных составляющих его компонентов. Даже при нормальных размерах отдельных костей лицевого скелета аномалия может возникнуть вследствие неблагоприятного сочетания компонентов в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Анализ данных толщины мягких тканей лица при различных формах прогении показал, что они не имеют существенных достоверных различий с ортогнатическим прикусом (для равнения использованы данные В.Н.Трезубова, 1979). При выяснении полового диморфизма в строении черепа, лица и зубов отмечается, что абсолютные величины линейных параметров в целом больше у мужчин, чем у женщин (см. табл. 11). Нарушение соотношения зубных рядов в сагиттальном направлении (по отношению к фронтальной плоскости) может быть различной степени: смещение на половину или ширину одного премоляра, или одного моляра, в последнем случае верхний шестой смыкается с нижним седьмым зубом. Неправильное соотношение зубных рядов нередко является причиной стирания вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти и язычной поверхности нижних передних зубов (см. рис. 355), резорбции межзубных перегородок в области резцов нижней челюсти, а иногда и подвижности их. Мезиальный прикус ограничивает движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости, что в значительной сте- 62. Нижняя макрогнатия и прогнатия, мезиалъный прикус^ Таблица 11 Толщина мягких тканей профиля лица (мм, М± ш)
'Малыми латинскими буквами обозначены кожные антропометрические точки, большими — костные точки. пени снижает жевательную функцию зубных рядов. Аномалия может быть в молочном, сменном и постоянном прикусах. При прогении, как указывалось, деформируются и очертания лица: нижняя губа и подбородок резко выступают вперёд от линии профиля. В суммированном выражении при различных формах прогении могут быть следующие лицевые и внутриротовые симптомы (рис. 318, 319). Лицевые: выстояние подбородка; увеличенный гониальный (нижнечелюстной) угол — относительный признак; западение средней трети лица; выстояние нижней губы по сравнению с верхней, кажущееся её утолщение и иногда незначительный выворот; увеличение высоты нижней трети лица; сужение лица, чаще при истинной прогении (нижняя макрогнатия); углубление носогубных складок и сглаженность подбородочной; уменьшенный или отрицательный (в зависимости от выраженности аномалии) профильный угол «Т» (при ортогнатическом прикусе он равен 13,4±0,9°); измерение уг-
А б Рис. 318. а — фото зубных рядов пациентки Н., 17 лет, диагноз: истинная прогения I формы, виден оральный наклон зубов нижней челюсти, осевой угол 31-го и 41-го зубов равен 117°; б — профильная фотофафия пациентки Т., 23 лет, диагноз: истинная прогения (нижняя макрогнатия) в сочетании с верхней микрогнатией, профильный угол «Т» (— 14°). Глава 6, Сагиттальные аномалии челюстей и прикуса
6 в Рис. 319. Фото монозиготных близнецов К. и В. Ф-вых (а) и их зубных рядов (б, в), возраст — 18 лет, диагноз: истинная прогения в сочетании с верхней микрогнатией. ла на фотографии или телерентгенограмме (см. рис. 318); по результатам наших исследований, величина угла «Т» колебалась до —22°. Внутриротовые: ■ обратное перекрытие зубов с наличием сагиттального несоответствия или без него, часто шепелявая речь; • нарушение сагиттального соотношения первых постоянных моляров различной степени выраженности (при истинной прогении и ложной за счёт смещения нижней челюсти, смыкание по 111 классу Э.Энгля); • оральный наклон зубов нижней челюсти; • наличие трем, диастем или очень крупных зубов (чаще на верхней челюсти), дистопия зубов, может быть тесное положение нижних передних зубов, что приводит к отложению зубного камня, пришеечному кариесу, гингивиту; • несоответствие размеров зубных дуг в сагиттальном и трансверзальном направлениях (исключение может быть при принуждённой прогении, когда размеры их не изменены), В.А.Богацкий выделяет 3 степени истинной прогении (нижняя макрогнатия) в зависимости от величины сагиттального несоответствия и нижнечелюстного угла: 1-я степень — до 2 мм и угол до 13Г, 2-я степень — до 10 мм и угол до 133°, 3-я степень — больше 10 мм и угол до 145°; • несоответствие размеров альвеолярных дуг (апикальных базисов); функциональные нарушения, снижение жевательной эффективности; • на томограммах (зонограммах) может наблюдаться переднее положение нижнечелюстных головок при принуждённой прогении, а при остальных формах нет определённой закономерности; 62. Нижняя макрогнатия и прогнатия,мезиальный прикус...
Рис. 320. Аномалия прикуса (мезиальная окклюзия), возникающая вследствие незначительного отклонения во фронтальном участке: а — норма, б— прямое смыкание при прорезывании, в — соскальзывание верхних резцов в самом начале образования аномалии, г — полностью сформированное обратное резцовое перекрытие, д — комбинация айв, ж—з — на фотофафиях зубных рядов показано формирование окклюзионных нарушений у мальчика 12 лет (объяснение в тексте), е — сформировавшийся принуждённый прикус. • данные телерентгенографии будут в дальнейшем приведены при описании конкретных форм аномалии. Нарушение функции следует, в первую очередь, видеть в изменении деятельности жевательных мышц в связи с преобладанием шарнирных движений нижней челюсти. Это одновременно является и причиной нарушений функции височно-нижнечелюстного сустава. При изучении молочного прикуса установлено большое разнообразие клинических прюяв-лений прогении, обусловленных недоразвитием верхней челюсти, усиленным развитием нижней или её мезиальным сдвигом либо их сочетанием. При клинической форме, в которой ведущим признаком являлось недоразвитие верхней челюсти, можно вьщелить три разновидности. Первая связана с недоразвитием лишь переднего участка верхней челюсти, и фронтальные зубы характеризуются лёгким наклоном в губную сторону. Вторая разновидность характеризуется также недоразвитием только переднего участка верхней челюсти, но осложнённая отвесным стоянием, а иногда и ретрузией резцов и клыков. Третья же разновидность характеризуется недоразвитием верхней челюсти по всему протяжению зубного ряда. Прогения с выраженным мезиальным сдвигом нижней челюсти может встречаться при относительно соразмерном развитии обеих челюстей или с выраженными признаками усиленного роста нижней челюсти. Это может происходить постепенно во втором периоде молочного или при сменном прикусе. Заслуживает внимания правильная установка передних зубов. Во время прорезывания верхних резцов нередко они устанавливаются в краевом смыкании, т.е. «встык» с нижними, что может перейти в обратное смыкание и дальше — в принуждённую прогению (рис. 320). В этом случае достаточно в раннем возрасте своевременного лёгкого вмешательства в виде упражнения с деревянным шпателем (см. с. 268), чтобы предотвратить эту аномалию. Аналогичные условия могут быть при образовании перекрест- Глава 6. Сагиттальные аномалии челюстей и прикуса
Рис. 321. Некоторые антропометрические плоскости, используемые при диагностике и лечении различных форм прогении (объяснение в тексте). ного прикуса, когда имеется обратное перекрытие боковых зубов. Чтобы предотвратить это в периоде сменного прикуса, достаточно сошлифовать бугры отдельных зубов (см. рис. 320). Во время формирования прикуса у ребёнка, особенно при нарушении сроков и, следовательно, места прорезывания зубов, могут образоваться направляющие плоскости, которые будут фиксировать вынужденное положение нижней челюсти. При этом соответствующие изменения происходят и в суставе, усугубляющиеся со временем. Новые изменённые движения приводят к перерастяжению связочного аппарата, мышечному спазму и фиксации принужденного положения нижней челюсти. Истинная прогения в молочном прикусе может быть с наличием контактов и потерей их между зубными рядами в переднем участке. Эта форма характеризуется у детей или сильно развитой нижней челюстью, или резко выступающим подбородком, увеличенной высотой нижней трети лица. Следует отметить, что степень выраженности аномалии у детей индивидуально различна. Это касается и лицевых признаков, которые почти отсутствуют, если пухлые мягкие ткани лица ребёнка скрадывают их. Поэтому исследования, опирающиеся на анализ черт лица, неприемлемы у маленьких детей, так как данные анализа черт лица не соответствуют изменениям прикуса. Наряду с типичными признаками прогении необходимо в раннем возрасте учитывать и малозаметные: крутое стояние нижних резцов, атипичные щели в нижнем зубном ряду и их отсутствие в верхнем, более раннее прорезывание и смена нижних зубов по сравнению со средними сроками, перевёрнутая кривая Шпее. Все эти признаки усиливаются при переходе от молочных зубов к сменному и постоянному прикусу. Для дифференциальной диагностики зубоальвеолярной и гнатической форм мезиаль-ной окклюзии проводят функциональную пробу: если при попытке пациента сместить нижнюю челюсть назад до краевого смыкания передних зубов соотношение первых постоянных моляров приближается к I классу по Энглю, то диагностируют зубоальвеолярную форму прогении или принуждённую ложную. Диагностика истинной прогении основана на данных анамнеза (в том числе и генетического), осмотра лица, изучения окклюзионных взаимоотношений в полости рта и на диагностических моделях, антропометрических измерений на лице и на моделях. При обследовании необходимо точно различать положение центральной окклюзии и задней (синонимы: ретрокуспидальная, задняя контактная позиция) — когда суставные головки нижней челюсти находятся в верхнем, срединно-сагиттальном положении, которое называет- 62. Нижняя макрогнатш и прогнатия,мезиальный прикус...
Рис. 322.Расположение горизонтальных плоскостей на профильной телерентгенограмме головы при глубоком прикусе (7) и при открытом (2), объяснение в тексте. ся центральным соотношением.При выборе метода лечения, особенно хирургического, это положение должно быть исходным. В гармоничном пропорциональном лице нёбная плоскость (SpP-гармония)должна находиться вдоль биссектрисы угла (на рис. 321 выделена синей линией), образованного передней частью основания черепа (N—Se) и плоскостью основания нижней челюсти (MP). Поданным же Sassouni, плоскость передней части основания черепа (N—Se), нёбная плоскость (SpP), окклюзионная плоскость (ОсР) и плоскость основания нижней челюсти (MP) при нормальных пропорциях лица должны сходиться в одной точке (рис. 322, /). Расхождение этих плоскостей кпереди, особенно если одна из них, например, SpP не совпадает с общей точкой пересечения (рис. 322, 2 и 384, г) в результате ротации дисталь-ного отдела верхней челюсти книзу, а переднего — кверху, т.е. «против часовой стрелки», характерно для скелетного открытого прикуса. Параллельность же названных плоскостей и незначительное их расхождение в переднем направлении характерны для скелетного глубокого прикуса (см. рис. 288). Кроме того, характерно также изменения инклинацион-ного и базального углов (см. рис. 89), которые при открытом прикусе увеличены. Уменьшение же этих углов способствует возникновению глубокого прикуса.
Глава 6. Сагиттальные аномалии челюстей и прикуса Рис. 323. Копия боковой ТРГ головы пациента Ив-а, 21 год, диагноз: истинная прогения II формы (увеличенная базальная часть нижней челюсти, расстояние Gn—Go 94 мм), угол Pis/SpP 63°, угол Pii/Pm - 92°, профильный угол равен —Г.
Рис. 324. Копия боковой ТРГ головы пациента С, 20 лет, диагноз: истинная прогения II формы, осевой угол нижних резцов 93° (объяснение в тексте). Для характеристики сагиттального соотношения базальных частей верхней и нижней челюстей определяют угол, образованный пересечением нёбной плоскости SpP и линии, соединяющей субспинальную точку «А» с точкой Pg (погонион, см. рис. 326, а, б). Наименьшую величину этот угол имел при истинной (нижняя макрогнатия) и сочетаннои формах прогении. Оценка угла SpP/«A»Pg имеет большое значение для дифференциальной диагностики гнатической и зубоальвеолярной форм прогении. При истинной прогении II формы, когда генетически детерминировано увеличение только базальной части нижней челюсти, а формирование альвеолярного отростка и зубной дуги в большей степени зависит от средовых факторов, в частности от соотношения мышечного давления языка и околоротовых мышц, передние зубы могут иметь выраженный вестибулярный наклон, т.е. меньший осевой угол (рис. 323, 324). Прогения встречается и у лиц с нормально развитыми в длину основаниями обеих челюстей, подтверждением чего является история пациента Б. (рис. 325). Причиной анома- 62. Нижняя макрогнатия и прогнатия, мезиальный прикус...
Длина передней части основания черепа (NS) Длина тела верхней челюсти (Sna—Snp) Длина основания нижней челюсти (Gn—Go) Лицевой угол (SN/NSs) Угол наклона верхней челюсти (Рп—SpP) Базальный угол (SpP/MP) Осевой угол 12-го и 21-го зубов Осевой угол 31-го и 41-го зубов 69 мм (норма 70,0±5,1 мм) 50 мм (норма 49,1 ±0,3 мм) 69 мм (норма 69,4±0,6 мм) 87° (норма 86,7+0,8°) 80,0° (норма 84,6±0,6°) 23,0° (норма 25,9± 1,0°) 52,0° (норма 66,1 ±1,2°) 84,0° (норма 85,7± 1,0°) ЛИИ у этого пациента было неблагоприятное сочетание различных челюстно-зубных компонентов, в частности недоразвитие альвеолярной и зубной дуги в переднем участке верхней челюсти в сочетании с протрузионным выстоянием зубоальвеолярной части нижней челюсти. Эта форма часто сочетается с глубоким прикусом, и при этом характерна тенденция к более параллельному расположению верхнечелюстной, окклюзионной и нижнечелюстной плоскостей. Большое значение для дифференциального диагноза и прогноза лечения имеют угловые величины, характеризующие наклон резцов. Так, если перед началом лечения верхние резцы имеют более отвесное стояние (осевой угол 80° и больше), а нижние резцы выстоят протрузионно (осевой угол 80° и меньше), то, как правило, продолжительность и прогноз лечения более благоприятны (см. рис. 326, 1). Для этих «доброкачественных» форм характерна также величина угла SN/NSs (лицевого) не менее 85°, угла SsPg/SpP не менее 90°, соотношение длины апикального базиса верхней челюсти к нижнему как 2:3. Если осевой угол верхних резцов к началу лечения составляет величину менее 60°, а у нижних резцов аналогичный угол больше прямого (105°), т.е. они имеют отвесное стояние или оральный наклон, то ортодонтическое лечение этих пациентов будет продолжительным и, несмотря на длительный ретенционный период, с многочисленными рецидивами, а зачастую и безуспешным (правая часть рис. 326, б, 2). При этих формах имеется диспропорция длины апикальных базисов — верхнечелюстной <«2» и нижнечелюстной >«3». Как правило, эти пациенты имеют генетически обусловленную прогению. Следует подчеркнуть, что при планировании вестибулярного перемещения верхних передних зубов необходимо всегда учитывать величину их исходного осевого угла. Часто ортодонты, пытаясь довести передние зубы до ортогнатического соотношения, придают им весьма большой вестибулярный наклон. Это следует делать с очень большой осторожностью и в определённых пределах в зависимости от исходной величины их осевого угла, так как чрезмерный наклон может привести к увеличению горизонтальной нафузки, необычной по направлению, и к повреждению пародонта с последующей атрофией лунки.
Рис. 326. Схематическое изображение некоторых цефалометрических показателей, используемых при диагностике и прогнозировании прогении (объяснение в тексте). Для иллюстрации приведём выписку из истории болезни пациентки Г. П-й, 14 лет: девочка была направлена на консультацию по поводу длительного безуспешного лечения истинной прогении, которое продолжалось в течение 3,5 года различными ортодонтичес-кими аппаратами в стремлении достичь правильного резцового перекрытия. В итоге удалось достичь прямого контакта передних зубов за счёт чрезмерного их наклона без улучшения лицевого профиля. В момент обследования пациентка предъявляла жалобы на эстетическую неудовлетворённость, затруднённое откусывание пищи и возникающую при этом боль в области передних зубов верхней челюсти. Метрический анализ профильной ТРГ головы (рис. 327) позволил получить следующие данные: длина передней части основания черепа — 65,0 мм; длина тела нижней челюсти — 78,0 мм, что больше индивидуальной нормы для данного пациента на 10 мм; длина основания верхней челюсти — 49,0 мм; длина ветвей нижней челюсти — 57 мм, что также больше индивидуальной нормы на 8,0 мм; угол SN/NSs (лицевой угол) — 85,0°; угол наклона верхней челюсти (инклинационный) — 81,0°; угол SN/NSpm - 84,5°, угол SsN/NSpm - 4,5°. 62. Нижняя макрогнатия и прогнатия,мезиалъный прикус.»
Рис. 327. Копия боковой ТРГ головы пациентки Г. П-й, 14 лет, диагноз: истинная прогения I формы (объяснение в тексте).
1 2 3 4 Рис. 328. Родословная пробанда (обозначен стрелкой) Г. П-й, 14 лет (см. рис. 327), римские цифры означают номер поколения, цифры внизу — порядковый номер члена семьи в пределах поколения, закрашенная часть — поражённый член семьи (объяснение в тексте). Величина осевого утла резцов верхней челюсти в момент обследования после длительного ортодонтического лечения была 55,5°, что говорит об их чрезмерном вестибулярном наклоне. Изучение родословной данного пробанда показало генетическую обусловленность аномалии (рис. 328). У данного пациента необходимо было с самого начала планировать комбинированную терапию. Для характеристики различных форм прогении наряду с расположением резцов часто используется симптом выстояния подбородка. Последний, однако, нельзя определить линейными измерениями нижней челюсти. Для одновременного учёта обоих симптомов можно использовать величину угла, получаемого при пересечении касательной к нижнему краю нижней челюсти и линии, соединяющей режущий край нижних центральных резцов с точкой погонион (рис. 326, а, угол 6). При благоприятном прогнозе величина угла равна в среднем 104,7° и меньше, при неблагоприятном — 117,4° и более. Определённое прогностическое значение имеют измерения на профильных ТРГ расстояния между дистальным контуром 36-го и 46-го зубов и коронкой 37-го и 47-го зубов (рис. 326, в). При благоприятных формах этого расстояния не должно быть или оно незначительно (0,4—0,9 мм), а при неблагоприятных в отношении исхода лечения формах — Глава 6. Сагиттальные аномалии челюстей и прикуса 1,3—1,9 мм. Величина этого расстояния более 2,0 мм может считаться достоверным критерием чрезмерного сагиттального роста нижней челюсти. Оно может быть различным на обеих сторонах одного и того же больного. Достоверным прогностическим признаком чрезмерного роста нижней челюсти является также величина осевого угла седьмых нижних зубов, получаемого пересечением их продольной оси с окклюзионной плоскостью (см. рис. 326, а, угол 7). Для благоприятного прогноза среднее значение угла до лечения составляло 68±3,2°, для неблагоприятного — 80+3,6°. В системе расшифровки ТРГ тень fpm (рис. 326, а, 8), образованная крыловидно-верхнечелюстной фиссурой, используется как дорзальная граница верхней челюсти и как запасная точка для нахождения задней спинальной ости (Snp). Если эта тень совпадает с передним контуром ветви нижней челюсти или ориентирована более кпереди, то развитие прогении более благоприятное. При нахождении же верхушки тени несколько дорзальнее следует ожидать менее благоприятного прогноза вследствие увеличиваюш;егося переднего роста нижней челюсти. На основе цефалометрического анализа установлено, что у 45% пациентов имеется нормальная верхняя челюсть и чрезмерно развитая нижняя (нижняя макрогнатия), у 33% — недоразвитие верхней и нормальная нижняя челюсть, т.е. ложная прогения (верхняя микро-гнатия), у 9% прогения возникает за счёт смещения нижней челюсти (принуждённая), у 13% — сочетанные формы. Кроме того, сочетания различных форм прогении происходят с аномалиями положения отдельных зубов, с дефектами зубных рядов. С последними прогения сочетается наиболее часто в возрасте 7—11 лет и у лиц старше 30 лет. Профилактика и лечение. Для осуществления профилактических мероприятий следует совершенствовать формы преемственности между работниками стоматологического профиля в учреждениях материнства и детства: женская консультация — стоматологическая детская поликлиника (или детский стоматолог общей поликлиники) — детские ясли (сад) — школа. Анализ данных литературы и клинических исследований сввдетельствует, что прогения встречается приблизительно с одинаковой частотой во все возрастные периоды, т.е. саморегуляции прикуса не происходит. Тот факт, что прогения имеет место у фудных детей, подтверждает значение неблагоприятных антенатальных и ранних постнатальных факторов, а также генетической детерминации в этиологии и патогенезе. Наличие прогении у родственников свидетельствует об этом. Однако проявление фактора наследственности не является неизбежным, но требует особенно бдительного отношения к своевременному проведению дифференцированной профилактики аномалии, уменьшения влияния неблагоприятных факторов окружающей среды у взятых на учёт фупп риска. В ранние сроки эмбриогенеза (первые 12—13 недель), когда зародыш обладает повышенной чувствительностью к действию неблагоприятных факторов, а именно в критический период закладки нижней челюсти (7-я неделя) и тератогенетический терминацион-ный период в отношении прогении (9—15-я неделя), исключительное значение приобретает создание такого режима для беременной, при котором были бы сведены к минимуму опасности развития эмбрио- и фетопатий. Большое значение с точки зрения профилактики прогении принадлежит интранаталь-ному периоду (процесс родов), который сопровождается мобилизацией всех защитно-приспособительных механизмов плода. При неправильном положении плода (поперечное, ягодичное или ножное предлежание), когда, как правило, имеется затяжное течение родов с несвоевременным излитием околоплодных вод, слабостью родовых сил, требуется применение акушерских родоразрешающих операций, что приводит к большой частоте аномалии. Для профилактики этих осложнений и в целях ранней диагностики целесообразно роды проводить под непрерывным мониторингом, а родившиеся дети должны быть на диспансерном учёте. Клинические наблюдения показывают, что у детей при фудном вскармливании переход нижней челюсти из положения младенческой ретрогении в ортогнатическое происходит значительно раньше, чем при искусственном или смешанном. Немаловажную роль при этом 62. Нижняя макрогнатия и прогнатия,мезиальный прикус... играет мышечное напряжение и утомление, которое в значительной степени зависит от длительности кормления. При фудном вскармливании оно продолжается 20—25 мин, причём в первые 6—8 мин ребёнок получает основную порцию молока, что удовлетворяет рефлекс насыщения, а в остальное время наряду с последним и рефлекс сосания. Слишком же быстрый приём пищи ведёт к дополнительной потребности сосания пустышки или пальца. Следовательно, определённое профилактическое значение имеет увеличение длительности кормления из бутылочки и с определённой соской (рис. 106, 107). Это позволяет избежать или хотя бы уменьшить время пользования пустышкой или сосания пальца, что особенно важно в период 6—12-й недели, т.е. в промежуток времени, когда ребёнок начинает осуществлять целевые движения рук и привыкать к кормлению с интервалом в 3,5 ч. Профилактика этого изложена в главе 4, см. с. 109, рис. 108. Для лечения прогении у дошкольников Е.И.Гаврилов и Г.А.Туробова (1965) разработали миофункциональный комплекс, в который входит 5 специальных упражнений: 1) захватывание нижней губы верхними зубами и верхней губой, при полуоткрытом рте ребёнок кладёт на подбородок средний и указательный пальцы обеих рук и на счёт «1, 2, 3, 4» при закрывании рта как бы подталкивает нижнюю губу под верхние губу и зубы; потом он опускает руки и на счёт «1, 2, 3, 4» удерживает нижнюю губу без помощи рук, отдых 2—3 с и упражнение повторяется 3—4 раза; 2) упражнение с деревянной палочкой, которая изготавливается из прочного дерева (берёза, бук) и должна иметь следующие размеры: ширина равна ширине 6 передних зубов, длина для удобства удержания не менее 10 см, толщина — 3—4 мм, стерилизуют дощечку кипячением. Методика: врач берёт в правую руку палочку и закладывает её между режущими краями верхних и нижних передних зубов, голова ребёнка при этом слегка откинута и лежит на левой руке врача, ребёнок плотно смыкает челюсти, а врач без приложения большой силы переводит палочку из горизонтального положения в наклонное, отдавливая нижнюю челюсть кзади; при этом надо следить, чтобы не травмировать слизистую оболочку нёба; длительность упражнения 1—2 мин, после адаптации — 3—4 мин, в начале занятий у некоторых детей могут быть несильные, быстро проходящие боли в суставе; палочка по существу является кратковременно действующей наклонной плоскостью; 3) закрывание рта с отодвиганием нижней челюсти назад с помощью врача: голова ребёнка слегка запрокидывается и поддерживается левой рукой врача, который просит приоткрыть рот, затем кладёт на его подбородок правую руку и при медленном закрывании рта на счёт «1, 2, 3, 4» смещает нижнюю челюсть назад, стремясь довести передние зубы хотя бы до прямого смыкания, отдых 2—3 с и повторение 3—4 раза; 4) отодвигание нижней челюсти назад с помощью языка — для более старших детей: ребёнка просят открыть рот и поднять язык кверху и кзади, затем на счёт «1,2, 3, 4» просят медленно закрыть рот, отодвигая при этом нижнюю челюсть назад до соотношения зубов «встык», затем в исходное положение, продолжительность 1 — 1,5 мин; 5) повторение первого упражнения. Весь комплекс с начала и до конца продолжается 8—10 мин, но некоторые дети утомляются уже через 2—3 мин. Упражнения должны проводиться регулярно 2 раза в день: утром до игр и после дневного сна. Ребёнку предлагается проведение равномерного открывания рта, которое должно контролироваться надавливанием ладоней на боковые поверхности лица (см. рис. 329). Ладонями пациент чувствует возможное отклонение или асимметричное движение суставных головок, чего он должен избегать. С течением времени, когда движения становятся достаточно координированными, пациент может уже без надавливания руками контролировать симметричность движения перед зеркалом. У детей, которые не могут самостоятельно контролировать симметричность движения при открывании рта, можно предложить делать это родителям. Мать (отец или другие родственники) должна положить большой палец руки на подбородок, а указательный снизу и равномерно производить открывание и закрывание рта. После нескольких сочетаний (см. рис. 330) надобность в контроле родителей отпадает. Весьма важным при проведении этих упражнений является исключение блокирующих пунктов, задерживающих движения Глава 6. Сагиттальные аномалии челюстей и прикуса
Рис. 329. Фото пациента С, 9,5 лет, диагноз: II форма истинной прогении в сочетании с передним смещением нижней челюсти, руками контролируется движение при открывании рта. Рис. 330. Фото пациентки К., 10 лет, диагноз: принуждённая прогения, движение нижней челюсти, контролируемое ладонями пациента с одновременным контролем пальцами врача или родителя.
а б Рис. 331. Массаж круговой мышцы рта и альвеолярного отростка верхней челюсти при его недоразвитии. нижней челюсти. С этой целью необходимо сошлифовывание нестёршихся бугров молочных зубов, пломб или протезов после анализа окклюдограммы. При недоразвитии верхней челюсти рекомендуется массаж альвеолярного отростка с вестибулярной стороны (рис. 331) и с оральной по 2 мин 2—3 раза в день. Особенно он эффективен в возрасте 6—7 лет. Лечение истинной прогении (нижняя макрогнатия) или ложной прогении (верхняя ми-крогнатия) только внутриротовыми аппаратами приводит лишь к коррекции зубных рядов или отдельных зубов, изменению их наклона и частично альвеолярных отростков. Сочетание же внутриротовых аппаратов с длительным применением подбородочной пращи с резиновой тягой к головной шапочке, являющимся и профилактическим мероприятием, более эффективно и позволяет в период молочных зубов и сменного прикуса по возможности нормализовать рост челюстей. Резиновая тяга и жёсткая подбородочная праща сдерживают рост и смещение нижней челюсти. Данный метод может применяться как самостоятельный или для усиления действия внутриротовых ортодонтических аппаратов. Этот метод имеет ряд преимуществ: малая за- 62. Нижняя макрогнатия и прогнатия, мезиальный прикус- трата времени при наложении, более длительные временные интервалы между контрюль-ными осмотрами, отсутствие повреждений слизистой оболочки полости рта и зубов, опора в области затылка или шеи даёт возможность применять значительные силы без опасности резорбции корней перемещаемых зубов. Силу эластической тяги следует регулировать, начиная с небольших величин (»150— 200 г у подбородка) с постепенным увеличением в течение 2—3 мес. до 400—450 г, а затем до 700—750 т. Направление действия резиновой тяги (вектор сил, приложенных к нижней челюсти) должно ориентироваться по линии от нижнечелюстного симфиза (точка Pg) к нижнечелюстной головке. При сочетании аномалии с открытым прикусом необходимо добавить вертикальный компонент тяги (см. рис. 378). Для более точного изготовления жёсткой пращи на коже подбородка отмечается химическим карандащом точка погонион (Pg), стрелкой — направление тяги и границы, которые при получении с подбородка оттиска переводятся на него, а затем на пластмассу. Некоторые пациенты при нощении жёсткой пращи предъявляют жалобы на чувство потливости и раздражения кожи в местах соприкосновения. Для профилактики этого внутреннюю поверхность пращи можно покрывать адсор)бентом (тальк), кусочком мягкой ткани или сделать в праще несколько мелких отверстий. Следует также учитывать границы подбородочной пращи. При протрузии передних нижних зубов желательно, чтобы её верхняя граница доходила до красной каймы губ, а нижняя перекрывала нижний край челюсти на 2—2,5 см кзади. Боковые края пращи рекомендуется заканчивать на уровне углов рта. Клинические наблюдения показали, что такое лечение можно начинать уже в 1,5—2-летнем возрасте. Необходимым условием является дозированное*, рюгулярное и длительное применение пращи, не менее 9—11 ч в сутки, на протяжении 2—4 лет. Лечение не должно прекращаться и в ретенционном периоде. Такой пациент должен находиться на диспансерном учёте и особенно внимательно наблюдаться в «критические» фазы — период прорезывания зубов и пубертатный, когда вновь может появиться импульс роста нижней челюсти. Под действием подбородочной пращи происходит заднее (против часовой стрелки) вращение нижней челюсти. В связи с этим рост суставного мыщелка несколько замедляется и положение ветви нижней челюсти становится более вертикальным по отнощению к основанию черепа. При этом подбородок несколько отклоняется кзади, точка Spm перемещается, вследствие чего уменьшается величина углов SN/Spm и SsN/NSpm. А в результате изменений окклюзионных взаимоотношений происходит вращение и верхней челюсти в том же направлении (см. рис. 332), и угол SN/SpP становится более открытым. В качестве примера, иллюстрирующего длительное лечение пациентов с истинной прогени-ей, в основном с помощью подбородочной пращи с резиновой тягой к головной шапочке, приводим выписку из истории болезни: девочка в возрасте 6лет обратилась к ортодонту, и был поставлен диагноз — истинная прогения I формы, из анамнеза — родилась вторым ребёнком, от третьей беременности, доношенной, роды протекали нормально, вес при рождении 3400,0 г, рост 52 см; девочка росла и развивалась нормально, посещала ясли и детсад. Состояние верхних дыхательных путей — без патологии, вредных привычек, по словам родителей, не было. Родословную удалось собрать только в двух поколениях, у родственников первой степени родства (см. рис. 333). В течение года пациентка лечилась только подбородочной пращой, а после прорезывания постоянных передних зубов нижней челюсти ей была изготовлена разобщающая пластинка на нижнюю челюсть с ретракционной вестибулярной дугой, затем с толкателями в виде пружин на верхнюю челюсть, затем на эту же челюсть пластинка с секторальным распилом и винтом для вестибулярного перемещения 12, 13, 22, 23-го зубов. На примере данной пациентки показаны трудность и длительность ортодонтического лечения генетически детерминированной прогении. В результате лечения удалось перестроить окклюзион-ные взаимоотношения (см. рис. 334). Что касается хтетических результатов, то в итоге более * Дозировка осуществлялась сконструированным нами прибором для регистрации давления языка и губ (щёк). Глава 6. Сагиттальные аномалии челюстей и прикуса
Рис. 332.Схематическое изображение вращения нижней и верхней челюстей под действием подбородочной пращи: / — нижняя челюсть вращается кзади, и её ветвь приобретает более вертикальное положение по отношению к основанию черепа, 2 — нижнечелюстной угол несколько уменьшается за счёт изменения положения MP (мандибулярная плоскость) при заднем вращении, 3 — вертикальный мыщелковый рост несколько замедляется, 4 — происходит вращение и верхней челюсти вследствие изменения окклюзионных взаимоотношений. Рис. 333.Родословная пробанда Н. П-й: пробанд, т.е. лицо, с которого началось построение родословной, римские цифры означают номер поколения, цифры вверху — возраст в момент обследования, цифры внизу — порядковый номер члена семьи в пределах поколения.
Рис. 334.Диагностические контрольные модели пациентки Н. П-й (см. рис. 333), диагноз: истинная прогения, слева — до лечения (пациентке 6 лет), справа — после лечения (пациентке 13 лет), объяснение в тексте. 62. Нижняя макрогнатш и прогнатия,мезиалъный прикус...
Рис. 335. Схема профильной ТРГ головы пациентки Н. П-й, 13 лет. Телерентгенограмма получена после 6-летнего ортодонтического лечения по поводу истинной прогении; профильный угол «Т» равен 9° (до лечения при измерении на фотографии был равен 6°), угол SsN/NSpm равен —2°, угол Рт/Рг — 131°, угол выпуклости лицевого скелета (N—Ss—Spm) — 174°.
Рис. 336. Съёмный аппарат комбинированного действия с наклонной плоскостью и вестибулярной дугой на нижнюю челюсть (Bruckl): 1 — аппарат на модели, 2 — схематическое изображение действия аппарата на сагиттальном разрезе, 3 — действие аппарата в зависимости от величины угла наклонной плоскости (объяснение в тексте). чем 6-летнего пользования подбородочной пращой с резиновой тягой удалось затормозить передний рост нижней челюсти и сохранить удовлетворительный профиль лица (рис. 335). В молочном прикусе для исправления положения верхних и нижних передних зубов применяют различные аппараты, действующие функционально, механически и сочетан-но. При небольшом резцовом перекрытии можно применять съёмную пластинку с протра-гирующими пружинами или с секторальным, типа Y-образного, распилом. При глубоком Глава 6. Сагиттальные аномалии челюстей и прикуса резцовом перекрытии можно назначить аппараты с наклонной плоскостью: каппа Шварца, каппа Бынина, аппарат Брюкля (см. рис. 336). При лечении начальных форм прогении, возникающих вследствие вредных привычек сосания пальца или верхней губы, можно с помощью вестибулярных пластинок (см. рис. 115—116) в сочетании с пришлифовыванием молочных зубов, особенно клыков, уменьшить сагиттальное несоответствие зубных рядов или даже устранить его. Лучше всего это удаётся в период прорезывания первых постоянных моляров и резцов. Изготовление вестибулярной пластинки несложно. По оттискам отливают модели и готовят восковые прикусные валики. Затем определяют конструктивный прикус, т.е. фиксируют положение при смещённой дистально нижней челюсти и загипсовывают модели в ок-клюдатор. Наслаивают воск на вестибулярную поверхность верхнего зубного ряда и альвеолярного отростка до переходной складки, выравнивая при этом сагиттальную ступень между режущими краями верхних и нижних резцов. Проверяют по контрольным моделям качество изготовления восковой репродукции пластинки, которая должна плотно прилежать к вестибулярной поверхности нижних резцов и отстоять от верхних на расстояние, необходимое для их перемещения. Затем полимеризуют пластмассу по обычной методике. При лечении таким аппаратом дышать ртом практически невозможно, и поэтому дети, привыкшие к ротовому дыханию, могут задыхаться. Для предупреждения этого в пластмассе следует сделать несколько отверстий диаметром 7—8 мм на уровне смыкания губ. По мере лечения и перестройки дыхания их потом можно закрыть самотвердеющей пластмассой. Постепенно благодаря прилеганию пластинки к вестибулярно отклонённым нижним резцам происходит их оральное смещение под действием круговой мышцы рта, и пластинка начинает упираться в зубы верхней челюсти, препятствуя её росту. В таком случае необходимо протез переделать или откорректировать самотвердеющей пластмассой. Если мезиальный прикус развился в результате смещения нижней челюсти, то через 3—4 мес. он может быть устранён, если же за счёт недоразвития верхней челюсти, то процесс лечения проходит намного медленнее. В первом случае прогения часто сочетается с глубоким прикусом и глубоким резцовым (более 4 мм) перекрытием. У таких пациентов можно применить аппарат Брюкля (см. рис. 336). Последний представляет базисную пластинку на нижнюю челюсть с кламмерами на последние моляры, наклонную плоскость для верхних резцов, может быть вестибулярная дуга в области нижних резцов при необходимости их ретрузии. Изготавливают этот аппарат следующим образом. По оттискам получают модели, готовят кламме-ры и приклеивают их воском к модели. Затем моделируют базис и наклонную плоскость с учётом того, что она должна перекрывать режущий край нижних резцов на 1/3 высоты коронки. Определяют конструктивный прикус (т.е. тот, который планируется получить в результате лечения), корригируют наклонную плоскость с учётом отпечатков нёбной поверхности верхних резцов, подлежащих перемещению (см. рис. 298, 372). При этом угол наклонной плоскости к окклюзионной поверхности не должен превышать 45—50°, так как при малом угле преобладают «вколачивающие» силы, а слишком крутой угол способствует образованию глубокого прикуса. Если требуется ретракция нижних резцов, то предварительно для них готовят вестибулярную дугу. С этой целью нижние передние зубы на всю высоту коронки, а также верхнюю половину альвеолярного отростка покрывают цементом с язычной стороны (для создания места их будущему перемещению). Аппарат полимеризуют по обычной методике и припасовывают в полости рта, обучая пациента пользованию им, рекомендуя употреблять в течение недели мягкую пищу. Применять аппарат лучше в сочетании с подбородочной пращой с резиновой тягой к головной шапочке. В возрасте 3,5—4,5 года этим аппаратом можно быстро изменить направление осей верхних и нижних резцов. После вестибулярного отклонения верхних резцов на необходимую величину наклонную плоскость убирают, оставляя аппарат в качестве ретенционного. При недостаточном оральном перемещении нижних резцов можно сошлифовать пластмассу на прилежащей к ним поверхности. Аппаратом пациент должен пользоваться до тех пор, пока боковые зубы войдут в контакт, но при этом в переднем участке пластинки должна быть накусочная 62. Нижняя макрогштия и прогнатш,мезиалъный прикус...
Рис. 337. Аппарат с пружинящими наклонными плоскостями для лечения прогении: а — базис, 6 — пелоты, в — пружинящие наклонные плоскости, г — вестибулярная дуга (Башарова О.М.). Рис. 338. Формирователь прикуса для лечения прогении (Башарова О.М.): а — нёбный базис (вмонтирован винт для расширения зубной дуги), б — пелоты, в — направляющая плоскость (змеевик). площадка для нижних резцов с учетом величины достигнутого резцового перекрытия. Этот аппарат можно применять и у взрослых. Примерно аналогичный механизм лечения мезиального прикуса происходит при использовании аппарата О.М.Башаровой (1971). Он также представляет собой базисную пластинку на нижнюю челюсть, не прилегающую к альвеолярным отросткам и коронкам резцов и клыков. В переднем участке пластинки располагают перекидные металлические ленты (зубные ретракторы) из листовой нержавеющей стали толщиной 0,4 мм, шириной 4—5 мм и 60—70 мм длиной, которые укрепляют в базисе под прямым углом (рис. 337). Эти металлические ленты образуют своеобразную наклонную плоскость, боковые зубы при этом разобщаются. Металлические ленты не должны касаться режущих краёв и язычной поверхности нижних резцов и клыков и отстоят от них примерно на 3—4 мм. На губную поверхность этих зубов выводят концы металлических полос, на которые накладывают ретракционную вестибулярную дугу с П-образными петлями. В этом аппарате можно корригировать металлические полосы для перемещения каждого зуба в отдельности, при этом сила мышечных сокращений передаётся через них на верхние передние зубы, обеспечивая их вестибулярное перемещение. Нижние же зубы при этом перемещаются орально, так как ленты отстоят от них на 3—4 мм. Для ретенции достигнутых в процессе активного периода лечения результатов О.М.Башарова разработала формирователь прикуса, состоящий из пластинки на верхнюю челюсть и направляющей плоскости в виде проволочных изгибов (рис. 338). Такую направляющую плоскость делают из ортодонтической проволоки толщиной в 0,6 мм для молочных зубов и 0,8 мм — для постоянных. Щипцами-круглогубцами делают 6 изгибов высотой 5—10 мм и шириной 3—4 мм. При суженной верхней челюсти в базисную пластинку можно вмонтировать расширяющий винт. Более успешно лечение прогении проходит в периоде сменного прикуса, когда боковые зубы ещё не установились в стойкое ненормальное положение. С другой стороны, целесообразность раннего лечения определяется тем, что каждый случай прогении ввиду нефиксированного положения нижней челюсти усугубляется и лечение становится сложней. В ортодонтии должно уделяться должное внимание состоянию здоровья носа и гортани. Разные патологические процессы в них имеют определённое влияние на образование зубо-челюстных аномалий. И наоборот, аномалии прикуса (прогения, сужение верхней челюсти, открытый прикус) неблагоприятно влияют на условия физиологического дыхания. Как известно, носовое дыхание обусловливает очистку, увлажнение и согревание вдыхаемого воз- тъ Глава 6. Сагитталън**е аномалии чйлкхтгиги и rvpuvc^cu
Рис. 339. Температурная карта носа (Гельман).
Рис. 340. Направляющие коронки А.Я.Катца для лечения прогении: 1—3 — для перемещения одного, двух или трёх нёбно расположенных зубов верхней челюсти (1 — вид с вестибулярной стороны, 2, 3 — вид с оральной стороны), 4 — две направляющие коронки (вид с вестибулярной стороны) для перемещения вперёд верхних резцов и нижних — дистально, 5,6— направляющая коронка с «раздвигателя-ми», которые укрепляются в горизонтальной трубке, припаянной к губной поверхности кор |
