 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| Определение понятия «норма» 8 страница
В результате протезирования, особенно в переднем отделе, у детей очень быстро восстанавливается чёткая речь, улучшается откусывание пищи и жевание, нормализуется конфигурация лица (рис. 124, 125). У детей без протезов аналогичные дефекты быстро суживаются или за счёт прорезывания соседних зубов, или смещения рядом расположенных, срединная линия и антагонисты смещаются в сторону дефекта. Дети быстрее, чем взрослые, привыкают к съёмным протезам, которые при соблюдении правил пользования и гигиены полости рта, не вызывают никаких патологических изменений на слизистой оболочке протезного ложа. Дети, пользующиеся съёмными и другими профилактическими протезами, должны находиться на диспансерном учёте у врача-ортодонта. Бескламмерные съёмные протезы подлежат перебазировке или замене в следующие сроки. Профилактические протезы, сделанные детям в возрасте 3—4 лет, следует заменять до 5—6-летнего возраста. Если же протез во фронтальном участке, то его следует менять каждые 6—7 месяцев до 7-летнего возраста. Сигналом к смене протеза в молочном прикусе являются его плохое прилегание к тканям протезного ложа и недостаточная фиксация при разговоре и жевании. После 7 лет эти протезы можно менять не так часто, ибо размеры фронтального участка почти не изменяются, и до 12 лет протез можно менять 1 раз в год. K.Dominik предлагает составной протез, чтобы он не препятствовал росту челюсти. При потере большого количества зубов, особенно на обеих челюстях, или при сочетании с аномалией прикуса можно применить моноблоковый активатор типа Andresen и K.Haupl, регулятор функции R.Frankel. Показанием для их применения является прежде всего необходимость нормализации межальвеолярной высоты. Эти аппараты способствуют выравниванию мышечных сил во всех направлениях, а также трансформации в суставе. В эти аппараты, в частности, в регуляторы функции можно ввести дополнительные проволочные или пластмассовые элементы, форма которых зависит от поставленной задачи. Так, например, при ранней потере молочных зубов можно сделать проволочную петлю-«распорку» (рис. 126, 2) или пластмассовую (рис. 126, /) для предупреждения смещения зубов в сторону дефекта. Одним из недостатков съёмных конструкций является то, что многие дети не осознают необходимость постоянного ношения аппарата и сами снимают их. При этом необходимо учитывать степень сотрудничества с пациентом. При средней степени сотрудничества можно применять съёмные аппараты, требующие определённой степени участия пациента. Использование функциональных аппаратов, таких как предортодонтический трейнер, возможно лишь при наличии высокой степени сотрудничества с пациентом. При низкой степени сотрудничества лучше применять несъёмные протезы-«распорки». В частности, аппарат, описанный Escoe (см. рис. 127), который автор назвал «прямой непосредственный профилактический аппарат», применяется при удалении первого мо- 128 Глава 4- Принципиальные основы профилактики и лечения аномалий и деформаций
Рис. 127. Несъёмный протез-«распорка»: а — с опорным кольцом на модели; 6 — лингвальная ортодонтическая дуга; в — аппарат с коронкой и петлей (объяснение в тексте).
Рис. 128. Профилактический мостовидный протез с ортодонтическим винтом. Рис. 129. Профилактический протез по Е.М.Гофунгу.
Рис. 130. Профилактические протезы по Б.К.Боянову: а — промежуточная часть расположена по альвеолярному отростку; б — промежуточная часть расположена вестибу-лярно; в — промежуточная часть расположена вестибулярно и орально.
130 Глава 4- Принципиальные основы профилактики и лечения аномалий и деформаций
Рис. 132. а — мастикациограмма (правая сторона) пациента до лечения: период жевания продолжительностью 30 с, включающий 31 жевательную волну; б — после протезирования, продолжительность периода жевания 25 с, состоящего из 25 ритмических волн; жевательная эффективность по И.С.Руби-нову до протезирования — 88%, после протезирования — 99%.
Рис. 133.Схематическое изображение раздвижного мостовидного протеза с опорными элементами в виде коронки и штифтового зуба с вкладкой (/), раздвижной мостовидный протез (2) (объяснение в тексте).
Рис. 134.Раздвижной мостовидный протез (объяснение в тексте). Рис. 135.Консольный протез Hogeboom (объяснение в тексте). Простая конструкция раздвижного мостовидного протеза описана Б.К.Бояновым (рис. 133, 2). Протез состоит из двух подвижно соединённых частей: в одной половине — канал, а в другой (это может быть опорная коронка) — выстоящий штифт, который должен свободно входить в канал. При моделировании промежуточной (воск) части в ней делается канал, заполненный графитовым стержнем. Затем части протеза раздвигаются, и восковая репродукция заменяется на металл. Далее изготовление протеза и фиксация его осуществляются по обычной методике. Глава 4- Принципиальные основы профилактики и лечения аномалий и деформаций 131
Рис. 136. Несъёмный протез на верхнюю челюсть при потере многих молочных зубов. Предложена конструкция раздвижного мостовидного протеза Х.Н.Шамсиевым (рис. 134), применяемого в области фронтальных зубов обеих челюстей (отсутствие 2—4 резцов) у детей 10—16 лет. Опорной частью протеза могут быть металлические или комбинированные коронки, а промежуточной частью — фасетки. Из пластинки нержавеющей стали штампуют или отливают основу для фасеток, затем из стальной проволоки четырёхугольной формы делают штифт толщиной 1,5 мм, шириной 2 мм, который шлифуют и полируют. По штифту изготавливают втулку из стальной пластинки. Длина штифта и втулки с каждой стороны должна быть не менее половины длины защитной пластинки протеза. Каркас протеза разделяют по центру на две равные части, которые устанавливают на модель, и моделируют губную поверхность. Затем снимают протез с модели, очищают втулку от воска. Восковую репродукцию заменяют металлом. После полировки протеза из втулки удаляют гипс и вводят штифт. Обе части протеза соединяют посредством штифта и одновременно цементируют на опорных зубах. Дети, пользующиеся раздвижными протезами, должны обследоваться через 8—10 мес. К этому времени между звеньями обнаруживаются щели от 0,5 до 1,5 мм, которые можно закрыть пластмассой. Правильность конструкции раздвижных протезов с точки зрения профилактики подтверждается постепенным появлением щели между отдельными звеньями. При достижении пациентом 16 лет раздвижные протезы можно заменить монолитными мостовидными, так как в этом возрасте рост челюстей в ширину в области фронтальных зубов прекращается. Гораздо сложнее обстоит всё при концевых дефектах, а именно при потере второго молочного моляра до прорезывания шестого зуба. В этих случаях применяют конструкцию с «консольным удлинением» (рис. 135). Она накладывается сразу же после удаления второго молочного моляра. Суть протезирования состоит в нижеследующем. На первый молочный моляр изготавливают опорную коронку, иногда для усиления соединённую с дополнительной коронкой на клык. К опорной коронке припаивается на уровне жевательной поверхности промежуточная часть типа «консоли», дистальный край которой в области удалённого второго молочного моляра изгибается под углом 90° к альвеолярному отростку и вставляется в альвеолу с упором в её дистальную стенку или мези-альную поверхность шестого зуба, находящегося в стадии прорезывания (на рисунке 135 обозначен пунктиром). Это позволяет сохранить место для второго премоляра и в то же время предотвращает смещение зуба-антагониста до прорезывания шестых. При одновременной потере первого и второго молочных моляров эту конструкцию применить нельзя, так как нет возможности для адекватной опоры. Большая проблема возникает и при преждевременной потере многих молочных зубов сразу до прорезывания первых постоянных моляров. Рекомендуют несъёмную конструкцию (рис. 136). Но при этом необходимо систематическое наблюдение и своевременное удаление такого аппарата перед прорезыванием соответствующих зубов, чтобы он не препятствовал прорезыванию и в то же время не перегружал опорные зубы. Отсутствие зубов у детей ведёт не только к нарушению функции жевания и речи, но и к возникновению деформаций зубных рядов, отставанию челюстей в росте, к снижению межальвеолярной высоты, что нередко является причиной развития глубокого резцового перекрытия или глубокого прикуса. Имеется определённая зависимость: чем меньше возраст ребёнка в момент удаления зубов, тем больше вероятность развития аномалий или деформаций. 132 Глава 4- Принципиальные основы профилактики и лечения аномалий и деформаций При планировании ортопедических мероприятий в детском и юношеском возрасте необходимо учитывать описанные морфологические и функциональные особенности зубо-челюстной системы. Детские протезы не должны задерживать рост челюстей, препятствовать рассасыванию корней молочных и формированию их у постоянных зубов, перегружать альвеолярный отросток и не покрывать его базисом с вестибулярной стороны. В съёмных протезах постановку зубов обязательно делают на приточке, используют бес-кламмерную фиксацию или кламмера располагают на одной стороне челюсти. В заключение можно сформулировать основные рекомендации, показывающие необходимость изготовления протезов у детей: 1) при потере всех или большинства молочных зубов на одной или обеих челюстях, особенно моляров, 2) при потере всех молочных резцов на верхней челюсти, особенно у детей с дефектами речи или неправильным глотанием, 3) при потере молочных моляров (вторых), ведущих к образованию концевого дефекта, 4) при потере молочных клыков, 5) при потере молочных зубов, если зубной ряд не имеет первичных промежутков (см. рис. 44), 6) при потере молочных зубов у детей с факторами риска развития аномалий прикуса. В сменном и особенно в постоянном прикусе для профилактики деформаций необходима следующая программная схема: а) обследование детей, подростков и выделение диспансерных групп; б) психологическая подготовка и психотерапия; в) назначение комплексов мио-гимнастических упражнений; г) пришлифовывание молочных зубов; д) сохранение корней зубов, пригодных для протезирования, хирургам следует избегать излишнего радикализма в этом вопросе; е) расширение показаний к реплантации зубов с применением препаратов коллагена и гидроксиапатита; ж) широкое внедрение в практику имплантации, её сочетания с реплантацией зубов и корней, других видов одонтопластики; з) применение при малых дефектах адгезионных мостовидных протезов при отсутствии противопоказаний; и) при разрушении коронок зубов и наличии множества корней проводить их обработку по различным методикам под перекрывающие съёмные протезы; к) при необходимости — удаление отдельных зубов, френулотомия, пластика преддверия полости рта, хирургическое раскрытие коронок ретенированных зубов, применение аппаратов: щитовая терапия — различные вестибулярные пластинки и аппараты барьерного типа, преортодонтический трейнер, трейнер для брекетов, съёмные пластиночные аппараты; несъёмные аппараты: частичная фиксация страйт-вайер брекет-техники по концепции Alexander — «2x4»; нёбный бюгель. Таким образом, в зависимости от характера аномалии, возраста ребёнка можно рекомендовать примерный описанный перечень профилактических и лечебных мероприятий (при необходимости с индивидуальной коррекцией). Особенности конструирования и применения металлокерамических протезов при аномалиях прикуса.Перед протезированием таких пациентов необходимо более тщательное клиническое и рентгенологическое обследование, а также изучение диагностических моделей и результатов реопародонтографии. Говоря о показаниях и противопоказаниях к изготовлению таких протезов, следует отметить, что большинство из них являются не абсолютными, а относительными, т.е. после необходимой ортопедической и/или ортодонтической подготовки металлокерамические протезы могут применяться, в частности, при таких аномалиях прикуса, как глубокий, глубокий травмирующий, прогнатия и прогения с глубоким резцовым перекрытием, осложнённых дефектами и деформациями зубных рядов, патологической стираемостью, уменьшением межальвеолярного расстояния. В этих случаях реальна опасность «вколачивания», травматической перегрузки паро-донта опорных зубов и височно-нижнечелюстных суставов. Поэтому особенностью изготовления металлокерамических мостовидных протезов является препарирование зубов с обязательным созданием кругового уступа, увеличенное количество опорных коронок для достижения множественного и равномерного контакта на всём протяжении зубных рядов. Высота коронок и фасеток должна быть достаточной, чтобы исчезла вертикальная щель в области премоляров и моляров, которая возникает при сагиттальном сдвиге нижней челюсти. Кроме того, особенностью ортопедического лечения является и то, что гото- Глава 4- Принципиальные основы профилактики и лечения аномалий и деформаций 133 вый металлокерамический протез должен временно фиксироваться на более продолжительный срок (3—4 мес), и такие пациенты подлежат диспансерному наблюдению. Если в процессе лечения необходимо увеличить межальвеолярную высоту, то это следует делать одномоментно, но не более чем на 3—4 мм во избежание появления дискомфорта в суставе и жевательных мышцах. Это касается в первую очередь глубокого прикуса как самостоятельной формы, так и сопутствующего другой аномалии. Особенностью клинических этапов конструирования и применения металлокерамиче-ских протезов при открытом прикусе является то, что режущие края передних зубов во время препарирования не укорачиваются. Готовые протезы рекомендуется фиксировать временно, на 2—3 мес, чтобы убедиться в отсутствии у пациента нарушений речи, парафунк-ций языка или других осложнений. Протезы в переднем отделе зубных рядов целесообразно применять лишь при нерезко выраженном открытом прикусе, когда щель между зубами не превышает 5 мм. Путём моделирования и удлинения режущего края резцов, клыков, а иногда и жевательной поверхности первых премоляров обеих челюстей эту щель удаётся уменьшить или даже ликвидировать. Если же высота клинической коронки значительно увеличивается, то следует имитировать искусственную десну. Перед конструированием металлокерамических протезов в области передних зубов очень важно знать вертикальные размеры верхней и нижней губы, а также оценить степень обнажения резцов и клыков во время разговора и улыбки. Соответствующие ориентиры следует дать зубному технику, а ещё лучше показать непосредственно в полости рта. Особенности ортодонтического лечения пациентов с заболеваниями пародонта.Как уже отмечалось, зубочелюстные аномалии играют большую роль в этиологии и патогенезе заболеваний пародонта. Кроме того, более часто наблюдаются деформации зубных рядов и перемещения отдельных зубов, которые осложняют течение болезни. Если пародонтит или пародонтоз развивается на фоне зубочелюстных аномалий, то деформации наблюдаются значительно чаще, выражены ярче и характеризуются своеобразной клинической картиной. Распространённость заболеваний пародонта у подростков, по данным ВОЗ, составляет 90—100%. Примерно у 50% подростков зубочелюстные аномалии сочетаются с заболеваниями пародонта. Пародонтит в детском возрасте развивается преимущественно как локализованный процесс, часто на фоне диспропорции роста челюстей и незрелости тканей. Наиболее частой формой патологии пародонта у детей является гингивит. Большое значение имеют функциональные нарушения: неравномерная нагрузка отдельных зубов, их разрушение, вредные привычки, неправильное глотание, нарушения речи, дыхания, откусывания и жевания. Вопрос об ортодонтическом лечении хотя и имеет много сторонников, особенно при начальных стадиях заболеваний пародонта, но пока не нашёл ещё однозначного решения. Состояние пародонта часто является основной причиной, ограничивающей возможности ортодонтического лечения взрослых пациентов. Возникающая в процессе заболевания травматическая окклюзия усугубляет воспаление и может привести к большим неприятностям при назначении того или иного аппарата. Такие пациенты, разумеется, в рамках диспансеризации должны обследоваться не реже 1 раза каждые 2 месяца. Ряд авторов считают, что ортодонтическое лечение показано в любом возрасте и при различных формах. Другие не рекомендуют подвергать пародонт дополнительной нагрузке, связанной с орто-донтическим лечением. Ортодонтическое исправление зубочелюстных аномалий и деформаций имеет особое значение в профилактике и терапии начальной стадии заболеваний пародонта, поэтому должно проводиться преимущественно у детей. У них подобное лечение является патогенетическим, так как устраняет один из важнейших факторов механизма болезни — травму пародонта. При определении показаний к ортодонтическому лечению взрослых большое значение имеет способность пациента поддерживать гигиену рта на должном уровне. Терапевт-стоматолог должен дать заключение об адекватности состояния пародонта и возможности его поддержания на этом уровне при ортодонтическом лечении. Определенную проблему представляет гингивит, который может возникнуть в процессе ортодонтического лечения. Длительно существующие гингивиты могут трансформироваться в гиперплазию десны,
Рис. 137.Исходная ситуация зубных рядов пациента К. после пародонтологической санации, на ор-топантомограмме видна значительная убыль костной ткани (объяснение в тексте).
Рис. 138.Этап нивелировки зубного ряда, начало коррекции глубокого резцового перекрытия, линг-вальные брекеты на верхней челюсти. .
Рис. 139. Брекеты на зубном ряду нижней челюсти, проволочная никелид-титановая дуга диаметром 0,35 мм; контакт нижних резцов с окклюзионными площадками брекетов на верхнем зубном ряду ускоряет коррекцию глубокого перекрытия, но является фактором риска подвижности резцов обеих челюстей.
Рис. 140. Этап закрытия промежутков на верхней челюсти с помощью эластичной цепочки (частота замены — один раз в 1,5—2,5 мес); на нижней челюсти — продолжение коррекции скученности никелид-титановыми дугами; ортопантомограмма выполнена с целью контроля за расположением корней зубов. а кислота, используемая в процессе приклеивания брекетов, может вызвать ирритацию тканей десны при несоблюдении осторожности. Необходимо также принимать во внимание и тот факт, что у взрослого пациента могут быть мостовидные протезы, и если они металлокерамические, то проблемы фиксации ор-тодонтических брекетов не возникает. Если же протезы металлические, их положение и наклон неблагоприятны, то их лучше снять. При ортодонтическом лечении взрослых следует также учитывать возможные проблемы с височно-нижнечелюстными суставами, так как у детей их дисфункции встречаются несравнимо реже. Однако, несмотря на всё сказанное выше, ортодонтическое лечение при пародонтите может в значительной степени способствовать устранению несбалансированной окклюзии, что в свою очередь приводит к стиханию воспалительного процесса. Естественно, ортодонтическое лечение должно заканчиваться протезированием при необходимости. В отношении ортодонтического лечения при болезнях пародонта у взрослых подход должен быть очень осторожным, пожалуй, лишь на ранних стадиях и при слабых силах аппарата. Ортодонтические силы, прилагаемые к зубам, должны быть слабыми настолько, как это возможно, что достигается применением съёмных аппаратов с активными элементами из проволоки диаметром 0,6 мм. Целесообразно и эффективно применение несъёмных аппаратов с элементами эджуайс-техники. Подтверждением последнего являются клинические исследования С.Н.Герасимова и С.Н.Бордачёва, которые отмечают, что хороший результат ортодонтического вмешательства оказывает значительное влияние на положительный прогноз течения генерализованного пародонтита. В качестве примера приводим иллюстрации авторов: при обращении в клинику пациенту К., 38 лет, была проведена пародонтологическая санация и поставлен окончательный диагноз: глубокое резцовое перекрытие, скученность нижних резцов и протрузия верхних, хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести (см. рис. 137—141); поставив определённые задачи ортодонтического лечения: нормализация величины резцового перекрытия, создание оптимальных межпроксимальных и межчелюстных контактов, закрытие трем на верхней челюсти, устранение скученного положения нижних резцов, авторы пришли к нижеследующим выводам: • о необходимости использования слабых ортодонтических сил, • по мере убыли костной ткани в различной степени и в зависимости от вида и стадии заболевания центр ротации зуба смещается в направлении верхушки корня (см. рис. 142), • получить наклон зуба значительно легче, чем добиться его корпусного перемещения, поэтому следует удлинять периоды между активациями. 136 Глава 4- Принципиальные основы профилактики и лечения аномалий и деформаций
Янь Рис. 141. Модели зубных рядов после окончания лечения; проволочные ретейнеры фиксированы жидкотекучим композитным материалом, кроме ретенции результатов активной фазы ортодонти-ческого лечения, они выполняют роль шинирования.
Рис. 142. Центр сопротивления (ЦС) однокорневого зуба находится примерно на расстоянии 3/5 длины корня между его верхушкой и гребнем альвеолярного отростка; при атрофии альвеолярной части ЦС смещается в сторону верхушки корня, и момент наклона зуба можно рассчитать, умножив силу на расстояние от точки её приложения до ЦС (Еловикова А.А. и соавт). После завершения ортодонтического перемещения зубов их необходимо шинировать для избежания рецидива, провести окклюдофафию и при необходимости избирательное пришлифовывание. Устранение преждевременных контактов путём пришлифовки на боковых зубах снижает напряжение в маргинальном пародонте на 25%, уменьшает воспаление дёсен, улучшает функцию жевания (Оспанова Г.Б.). Каждый дефект зубного ряда у детей и молодых людей является показанием к протезированию в целях профилактики заболеваний пародонта. Очень важно при осмотрах формировать диспансерные фуппы детей, имеющих факторы риска развития заболеваний пародонта. Ортодонтическое лечение при заболеваниях пародонта улучшает состояние его тканей, благодаря чему облегчается протезирование, а полученные результаты становятся более удовлетворительными и устойчивыми. Для оценки эффективности лечения обязательно определяются индексы гигиены, РМА (Index papillaren marginalen alveolaren — сосочко-краевой луночковый), рентгенологические исследования, реопародонтофафия при возможности. Последняя позволяет осуществлять более точную диагностику, прогнозировать течение заболевания, определять показания к выбору конструкции протеза. Глава 5. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ВИДОВ ОРТОДОНТИЧЕСКИХ АППАРАТОВ, ВЕЛИЧИНА СИЛ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ИХ ПРИМЕНЕНИИ |
