 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| Классификация, диагностика повреждений груди.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Понятие «травма груди» охватывает открытые и закрытые (тупая травма) повреждения грудной клетки, переломы ребер, грудины, травмы мягких тканей грудной стенки, легких, крупных сосудов и органов средостения. Травма груди часто сопровождается острой дыхательной недостаточностью, массивной кровопотерей и плевропульмональным шоком. Среди погибших от травм повреждения груди выявлены у 50% пострадавших; у 25% они явились основной причиной смерти.
Классификация, диагностика повреждений груди. Различают открытые и закрытые повреждения груди. Закрытые повреждения (тупая травма груди) преобладают в условиях мирного времени, включая катастрофы. Среди открытых повреждений различают не проникающие и проникающие в грудную полость ранения. Как при открытых, так и при закрытых травмах груди могут быть переломы костей, повреждения легких и органов средостения, гемоторакс и пневмоторакс. Выделяют три степени тяжести повреждения груди: легкую, среднюю и тяжелую. При легкой степени повреждения груди нарушения дыхания и сердечной деятельности не выражены: частота дыхания не превышает 25 в минуту, тахикардии нет. При средней тяжести повреждения имеются функциональные нарушения дыхания и кровообращения: учащение дыхания до 25— 30 в минуту и тахикардия. Тяжелые повреждения сопровождаются глубокими расстройствами дыхания и кровообращения: частота дыхания более 35 в минуту, резкая тахикардия. Ушибы мягких тканей грудной стенки являются наименее тяжелыми. Обычно ушиб мягких тканей груди не отражается на общем состоянии пострадавшего. В области ушиба имеется припухлость. Боль в месте травмы постоянная как при дыхательных движениях, так и при задержке дыхания. Встречная нагрузка на неповрежденные отделы грудной клетки безболезненна. Следует, однако, помнить, что при обширных ушибах грудной стенки возможны значительные кровоизлияния в мягкие ткани, резкий болевой синдром и расстройство дыхания. Такие повреждения относятся к травмам средней тяжести. Диагноз ушиба мягких тканей груди может быть поставлен только после исключения повреждения костей и органов грудной клетки. Сотрясение, сдавление груди, синдром травматической асфиксии очень часто встречаются при катастрофах, приводящих к сдавлению грудной клетки, ударе взрывной волной или мощной струей воды, падении с высоты и т.д. Сдавление груди приводит к нарастающей асфиксии, повышению внутригрудного давления, повреждению ткани легкого. Непосредственно после травмы могут наступать расстройство дыхания и обусловленное гипоксией нарушение сознания. Вызванное гиперкапнией повышение артериального давления сменяется гипотензией. Кровохарканье свидетельствует о повреждении легкого. Дополнительные повреждения ребер, органов средостения, пневмо- и гемоторакс обусловливают особенности клинических проявлений травмы груди и тяжесть состояния пострадавшего. Своеобразна клиническая картина при одном из вариантов сдавления груди так называемой травматической асфиксии. Синдром травматической асфиксии обусловлен резким повышением давления в верхней полой вене, затруднением поступления крови в правое предсердие и оттока венозной крови из головы, шеи, надплечий. Такая ситуация возникает при повышении внутригрудного давления из-за внезапного сдавления грудной клетки. Внешний вид пострадавшего весьма характерен: кожа головы, шеи, верхней части туловища имеет резко синюшную и ярко-красную окраску. На слизистых оболочках конъюнктивы, полости рта видны ярко-красные мелкоточечные или сливающиеся кровоизлияния. В местах прилегания плотных участков одежды кровоизлияния отсутствуют. Пострадавшие жалуются на боль в груди, нехватку воздуха, шум в ушах, осиплость голоса. Боль в груди усиливается при кашле. При бессознательном состоянии пострадавших следует обращать внимание на степень дыхательных расстройств и сердечной деятельности. Характерна инспираторная одышка, часто отмечается кровохарканье. Пульс частый, слабого наполнения, могут быть экстрасистолии. Отмечается снижение артериального давления. При аускультации определяется большое количество влажных хрипов. Несмотря на множественные кровоизлияния на коже, в конъюнктивальные оболочки и склеры глаз, кровоизлияния в вещество мозга отсутствуют. Тяжесть состояния определяется сердечно-легочной недостаточностью. В большинстве случаев консервативная терапия дает положительный эффект. Подкожной эмфиземой называют проникновение воздуха в мягкие ткани грудной клетки. Основной клинический признак подкожной эмфиземы - подкожная крепитация при пальпации. В мягкие ткани грудной клетки воздух может попасть снаружи через рану грудной стенки. В этом случае зона подкожной эмфиземы ограничена и, как правило, локализуется вокруг раны мягких тканей. Чаще же всего подкожная эмфизема возникает при проникновении воздуха изнутри в результате повреждения обоих листков плевры, легкого, бронхов, трахеи, пищевода. При таком повреждении подкожная эмфизема может быть обширной и распространяться в средостение, на шею, лицо, приводя к смыканию век, осиплости голоса, и вниз до мошонки и бедер. Обширная подкожная эмфизема является грозным признаком повреждения внутренних органов, требующего незамедлительного лечения. Поскольку подкожная эмфизема является важным диагностическим признаком, необходимо наблюдение за ее динамикой. Регресс подкожной эмфиземы - благоприятный признак. Быстрое ее нарастание - признак тяжелого повреждения. Так, при нарастании подкожной эмфиземы следует думать в первую очередь о клапанном пневмотораксе. В ряде случаев, например при повреждении, сломанным ребром обоих листков плевры в области шварты, подкожная эмфизема не сопровождается пневмотораксом. Воздух может скапливаться и в средостении. Медиастинальная эмфизема может быть результатом повреждения органов средостения (пищевод, трахея, главные бронхи) или обширной подкожной эмфиземы. Сама по себе подкожная эмфизема не оказывает заметного влияния на состояние пострадавшего, однако при медиастинальной эмфиземе результатом сдавления органов средостения может быть сердечно-легочная недостаточность. Переломы ребер — самый частый вид повреждений грудной клетки. Возникают они как при прямом, так и при непрямом механизме травмы. Непрямой механизм травмы обычно приводит к более тяжелым множественным переломам ребер. При этом чаще повреждаются ребра в среднегрудном отделе (с IV по VII). Реже всего встречаются изолированные переломы 1—II ребра. При изолированных переломах каркасность грудной клетки практически не меняется и нарушение дыхания обусловлено только болевым синдромом. Наиболее постоянными и достоверными симптомами переломов ребер являются: - локальная боль, усиливающаяся при дыхании и форсированном движении грудной клетки (кашель и т.д.); - локальная болезненность при пальпации; - усиление болей в месте перелома при встречной нагрузке на неповрежденные отделы грудной клетки (переднезаднее или латеро-латеральное сдавление); - костная крепитация, определяемая при аускультации над местом перелома во время дыхания. Отрицательные рентгенологические данные не исключают перелома ребер. При множественных переломах ребер может нарушаться каркасность грудной клетки. Существует прямая корреляция между количеством сломанных ребер и степенью нарушения каркасности грудной клетки. При этом особое место занимают так называемые флотирующие (окончатые, створчатые) переломы ребер.К этой группе переломов относятся повреждения, при которых образуется фрагмент ребер, костно не связанный с позвоночником. В зависимости от локализации переломов выделяют следующие виды флотирующих переломов: - передние билатеральные переломы (при этом повреждении ребра ломаются с обеих сторон грудины и передний отдел грудной клетки утрачивает связь с позвоночником); - переднебоковые (антеролатеральные) переломы (при которых каждое ребро ломается в двух и более местах с одной стороны в переднем и боковом отделах); - заднебоковые (дорсолатеральные) флотирующие переломы, характеризующиеся двойными односторонними переломами задних отделов ребер; - задние билатеральные переломы, при которых перелом задних отделов ребер происходит с обеих сторон от позвоночника. Принципиальным отличием флотирующих переломов является то, что из-за нарушения каркасности грудной клетки образуется фрагмент, не участвующий в ее движении. Этот фрагмент перемещается в зависимости от изменяющегося давления грудной полости. При вдохе, когда внутригрудное давление снижается, реберное «окно» западает, а при повышении внутригрудного давления во время выдоха, наоборот, выбухает. Таким образом, реберное «окно» флотирует, совершая парадоксальные движения, противоположные движению грудной клетки, что легко выявляется при осмотре. Из-за нарушения каркасности грудной клетки легкое на поврежденной стороне расправляется не полностью. Более того, при парадоксальном смещении реберного «окна» давление воздуха в легком на стороне повреждения во время вдоха выше, а во время выдоха ниже, чем на «здоровой» стороне. Это приводит к увеличению «мертвого» пространства при дыхании за счет частичного перекачивания воздуха из «пораженного» легкого в «здоровое» во время вдоха и наоборот — во время выдоха. Другими словами, развитию гипоксии способствует и маятникообразное движение воздуха в легких. Этот эффект некоторые авторы называют парадоксальным дыханием. Неодинаковое давление в левой и правой половинах грудной клетки, меняющееся во время дыхания, приводит к маятникообразному смещению органов средостения и, в первую очередь — сердца. К нарушениям функции дыхания присоединяется расстройство сердечно-сосудистой системы. Часто развивается синдром шокового легкого. Флотирующие переломы ребер — одно из самых тяжелых повреждений груди. При некоторых из них летальность превышает 60 %. Тяжесть состояния определяется размерами и локализацией окончатого перелома, а также сопутствующими повреждениями органов грудной полости. Наиболее тяжело протекают передние билатеральные и левосторонние переднелатеральные флотирующие переломы. Задние (латеральные и билатеральные) флотирующие переломы протекают наиболее благоприятно. Объясняется это лучшей иммобилизацией реберного «окна» при положении больного на спине и выраженной мышечной массой. Одна из основных задач при лечении флотирующих переломов — устранение парадоксального смещения реберного «окна», восстановление каркасности грудной клетки. Переломы грудины, как правило, происходят в результате прямого механизма травмы. Они могут сочетаться с переломами средних отделов ребер. Переломы грудины могут быть без смещения или с переднезадним смещением фрагментов по ширине и захождением по длине. Другие виды смещения нехарактерны. Повреждение может сопровождаться кровоизлиянием в переднее средостение, травмой сердца. Больные жалуются на боль в месте перелома, усиливающуюся при форсированных движениях грудной клетки, иногда на чувство удушья и загрудинные боли. При осмотре могут выявляться ссадины, кровоподтек в зоне повреждения и изолированный — над яремной вырезкой. Последний свидетельствует о ретростернальной гематоме. Пальпаторно определяется локальная болезненность в месте перелома, а при смещении отломков — ступенеобразная деформация. Для исключения травмы сердца необходимо ЭКГ-исследование.
Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости в результате проникающего ранения груди или повреждения легкого.
Иными словами, воздух в плевральную полость может попасть только через поврежденную висцеральную или париетальную плевру.В зависимости от объема воздуха в плевральной полости говорят об ограниченном, среднем или тотальном пневмотораксе. При этом оценивается степень спадения легкого. При ограниченном пневмотораксе происходит спадение легкого менее чем на 73, при среднем пневмотораксе — от 73 до 72 объема. При большом, или тотальном, пневмотораксе легкое занимает менее половины нормального объема или вообще коллабировано. Различают закрытый
, открытый,
клапанный и напряженный пневмоторакс. Закрытым называют пневмоторакс, при котором плевральная полость не сообщается с внешней средой и количество воздуха, попавшего в нее при травме, не меняется во время экскурсии грудной клетки. Тяжесть состояния определяется степенью пневмоторакса. Одышка, тахикардия, тимпанит при перкуссии и ослабление или отсутствие дыхания при аускультации — наиболее постоянные симптомы пневмоторакса. При рентгенологическом исследовании отмечаются повышенная прозрачность при отсутствии легочного рисунка на периферии пораженной стороны грудной клетки, разная выраженность коллабирования легкого. При открытом пневмотораксе имеется свободная связь плевральной полости с внешней средой. Во время вдоха воздух дополнительно поступает в плевральную полость, а во время выдоха выходит в таком же количестве. Иными словами, при открытом пневмотораксе не происходит накапливания воздуха в плевральной полости. Из-за свободного перемещения воздуха через грудную стенку легкое на стороне ранения во время вдоха спадается, а во время выдоха расправляется, т.е. возникает эффект парадоксального дыхания. При этом во время вдоха воздух из легкого на стороне повреждения поступает в «здоровое» легкое, а во время выдоха, наоборот, из «здорового» в поврежденное — маятникообразное движение воздуха. Об аналогичном эффекте мы упоминали, рассматривая флотирующие переломы ребер. Маятникообразное движение воздуха может сопровождаться забрасыванием раневого детрита, кровяных сгустков из поврежденного легкого в «здоровое». Этим объясняются легочные осложнения на стороне, противоположной повреждению. Меняющееся внутриплевральное давление приводит к маятнике образному смещению органов средостения — флотированию средостения. Комплекс описанных изменений приводит к развитию плевропульмонального шока, нарастанию сердечно-легочной недостаточности, гипоксии, гиперкапнии, повышению давления в малом круге кровообращения и перегрузке правых отделов сердца. Разорвать порочный круг может только окклюзия дефекта грудной стенки, т.е. перевод открытого пневмоторакса в закрытый. Отличительной особенностью клинического проявления открытого пневмоторакса является «свистящая», «плюющая» рана грудной стенки. Суть этого симптома состоит в следующем. Во время вдоха воздух со свистом втягивается в плевральную полость, а при выдохе с шумом выходит из нее, разбрызгивая и вспенивая раневое отделяемое. Клапанный пневмоторакс от открытого отличается тем, что во время выдоха сообщение плевральной полости с внешней средой уменьшается или полностью прекращается из-за смещения тканей («прикрывание клапана»). Благодаря этому во время вдоха в плевральную полость попадает больше воздуха, чем выходит во время выдоха. Таким образом, во время дыхания происходит постоянное увеличение количества воздуха в плевральной полости. При неполном прикрывание клапана на выдохе флотация средостения и парадоксальное дыхание могут сохраняться, как и при открытом пневмотораксе. Наряду с этим с каждым вдохом нарастают коллабирование легкого и смещение органов средостения в противоположную сторону. Это смещение достигает такой величины, что поджимается сдавленное легкое «здоровой» стороны. Нарастающее внутриплевральное давление приводит к выходу воздуха в мягкие ткани с образованием подкожной эмфиземы грудной клетки. Эмфизема распространяется вниз и вверх на шею, лицо, в средостение. Появляется осиплость голоса. Состояние больных прогрессивно ухудшается. В зависимости от локализации воздушного клапана различают наружный и внутренний клапанный пневмоторакс. Если плевральная полость сообщается с внешней средой через бронхиальное дерево (т.е. клапан расположен в легком), то такой пневмоторакс называется внутренним. Лечение при таком пневмотораксе представляет большие трудности. Если же клапан расположен в ране грудной стенки, то такой клапанный пневмоторакс считают наружным. Для его ликвидации достаточно герметично прикрыть рану грудной стенки. Самостоятельно внутренний и наружный клапаны перестают функционировать, когда во время максимального вдоха давление в плевральной полости становится равным давлению внешней среды. При этом давление в плевральной полости во время выдоха намного превышает атмосферное. Такой пневмоторакс называется напряженным. Напряженный пневмоторакс является исходом клапанного и по сути своей закрытый. От закрытого пневмоторакса он отличается значительно большим давлением воздуха в плевральной полости, резким смещением средостения, коллабированием легких (полным на пораженной и частичным — на «здоровой» стороне), выраженной подкожной эмфиземой и крайне тяжелым состоянием пострадавшего. Первая медицинская и доврачебная помощь заключается в предупреждении или ликвидации асфиксии путем очистки полости рта, носа от сгустков крови, инородных частиц. По показаниям проводят искусственное дыхание, ингаляцию кислорода, пострадавшим придают полусидящее положение. В случаях ранения мягких тканей груди накладывают защитную повязку. При подозрении на наличие открытого или клапанного пневмоторакса применяют герметизирующую окклюзионную повязку: прорезиненную оболочку индивидуального перевязочного пакета помещают непосредственно на рану, поверх накладывают циркулярную повязку, используя подушечки и бинт ндивидуального перевязочного пакета. Однако такая окклюзионная повязка оказывается несостоятельной при обширных дефектах грудной стенки. В подобных случаях герметизирующая часть повязки должна быть больших размеров и выступать за края раны не менее чем на 10 см. При этом необходимо исключить «втягивание» повязки в грудную полость во время вдоха. Для этого вначале на рану укладывают слой стерильной марли, фиксируя его на здоровой стороне грудной клетки. Вокруг раны наносят слой мази (например, вазелина). Затем укладывают стерильную клеенку, полиэтиленовую пленку или другой герметизирующий материал и фиксируют ватно-марлевой повязкой. Обезболивание достигается подкожным введением наркотического анальгетика из шприц-тюбика.
Первая врачебная помощь.
Пострадавших в необратимой стадии шока, с развившейся тампонадой сердца направляют на площадку для агонирующих. Прочим пострадавшим (в том числе легкопораженным) проводятся новокаиновые блокады, исправляются повязки, при ранениях проводится серопрофилактика столбняка, и они эвакуируются: в первую очередь пострадавшие с компенсированным шоком и подозрением на травму средостения, во вторую легкопораженные (изолированные переломы ребер, непроникающие раны грудной стенки и др.) Большое значение при травме груди придают выполнению новокаиновых блокад. Блокада области перелома, межреберных нервов или паравертебральная новокаиновая блокада показаны при не осложненных изолированных или двойных переломах ребер. При множественных переломах ребер, а также переломах, осложненных повреждением плевры и легкого, по Вишневскому. При переломах тела грудины выполняется загрудинная блокада. Критериями эффективности выполнения новокаиновых блокад являются уменьшение болевого синдрома, улучшение общего состояния, уменьшение одышки. При травме грудной клетки с развитием пневмо или гемоторакса реализуется принцип: Для удаления жидкости (крови, экссудата) пункцию плевральной полости производят в шестом — седьмом межреберье между средней и задней подмышечной линиями (в положении сидя) или в седьмом межреберье по задней подмышечной линии (в положении лежа). Для выполнения пункции требуются следующие инструменты: шприц «Рекорд» на 20 мл с тонкой иглой для анестезии длиной 5—6 см; игла для пункции с просветом 1—1,5 мм, длиной 12—14 см, соединенная с резиновой трубкой длиной около 15 см; кровоостанавливающий зажим; стерильный шприц Жане. При его отсутствии необходима канюля для соединения шприца «Рекорд» с резиновой трубкой. Место пункции обрабатывают спиртовым раствором йода, этиловым спиртом, послойно производят анестезию всех слоев грудной стенки 0,25—0,5% раствором новокаина. Затем берут иглу для пункции, соединенную с резиновой трубкой. Свободный конец трубки перекрывают зажимом. Иглу для пункции вводят по верхнему краю ребра. В момент «проваливания» иглы в плевральную полость ее продвижение прекращают. Резиновую трубку соединяют со шприцем Жане или «Рекорд» (с помощью переходника) и поршнем создают разрежение. По мере заполнения шприца содержимым резиновую трубку перекрывают зажимом. Отмечают характер и количество пунктата. При наличии в пунктате крови первую его порцию помещают в лоток. Если кровь в лотке свертывается (положительная проба Рувилуа — Грегуара), то кровотечение в плевральную полость продолжается, и пострадавший должен быть немедленно эвакуирован с продолжающимся внутренним кровотечением. Затем шприц снова соединяют с резиновой трубкой и вновь отсасывают содержимое плевральной полости. Манипуляцию продолжают до тех пор, пока не будет достигнут клинический эффект в виде снижения степени дыхательной недостаточности. Следует помнить, что в случае выполнения плевральной пункции основной задачей при оказании первой врачебной помощи является не полное расправление легкого, а снижение степени дыхательной недостаточности, вызванной коллабированием легкого. Ошибочны попытки при оказании первой врачебной помощи обязательно добиться расправления легкого при массивном пневмо или гемотораксе. Во-первых, быстрая эвакуация значительного количества (более 1 л) содержимого плевральной полости может вызвать дислокацию средостения с развитием плевропульмонального шока и остановкой сердца. Во-вторых, при большом гемотораксе поврежденное легкое, испытывая со стороны плевральной полости давление излившейся крови, спадается. При удалении крови и расправлении легкого исчезает тампонирующий эффект гемоторакса и кровотечение в плевральную полость может возобновиться. Это допустимо, когда есть возможность для экстренной торакотомии и остановки кровотечения, и крайне опасно при оказании первой врачебной помощи, когда такой возможности нет. В случаях клапанного или напряженного пневмоторакса иглу оставляют в плевральной полости или заменяют ее на дренажную трубку, к свободному концу которой фиксируют клапан, обеспечивающий выход воздуха из плевральной полости в фазу выдоха. В простейшем виде клапан формируется следующим образом. К свободному концу дренажа привязывают перчаточный палец, вершину которого рассекают в виде двух лепестков. Лепестки изнутри смазывают вазелином и для большего сближения растягивают распоркой, введенной в плоскость рассечения. Во время вдоха давление в дренаже падает, лепестки клапана смыкаются, препятствуя попаданию воздуха в плевральную полость. В фазу выдоха давление в дренажной трубке повышается, и воздух из плевральной полости выходит между лепестками клапана. Если при клапанном пневмотораксе воздух нагнетается в плевральную полость во время вдоха, то при дренаже с «клапаном наоборот» воздух выходит из плевральной полости во время выдоха. Тот же принцип использован в устройстве И. А. Шарипова, основным элементом которого является эластичный лепестковый клапан односторонней проходимости. Резервуар, в котором расположен клапан, соединен с плевральным дренажом и емкостью для содержимого, эвакуируемого из плевральной полости. Устройство может формироваться из разовой системы для переливания крови с заменой фильтра на клапан. Устройство И.А.Шарипова может использоваться для активной аспирации содержимого плевральной полости не только на догоспитальном, но и на госпитальном этапе лечения. При этом пострадавший остается мобильным, его легко транспортировать, что особенно важно при больших потоках пораженных. При нарастающей сердечно-легочной недостаточности в результате медиастинальной эмфиземы производят надгрудинную медиастинотомию с целью декомпрессии. Для этого под местной анестезией делают короткий поперечный разрез (до 1 см) непосредственно над рукояткой грудины. Формируют загрудинный канал, в который вводят дренажную трубку, затем фиксируют ее к коже. Дренаж сохраняют до следующего этапа эвакуации. Квалифицированная медицинская помощь. В противошоковую направляют пострадавших в состоянии травматического шока, а также с легочно-сердечной недостаточностью. К этой группе относят пострадавших с флотирующими переломами ребер, перенесших сдавление грудной клетки, с ушибом средостения. В перевязочной оказывают помощь пострадавшим с закрытым и клапанным пневмотораксом, гемотораксом. Для первичной хирургической обработки ран грудной стенки пострадавших направляют в операционную. Это связано с тем, что в процессе ревизии раны может выявиться ее проникновение в плевральную полость. Квалифицированная помощь включает следующие мероприятия по жизненным показаниям: При ранениях сердца, когда при диагностической пункции миокарда достигнут лечебный эффект, кровотечение по игле небольшое, кровь в пунктате не свертывается, что свидетельствует об остановившемся кровотечении, может быть предпринята попытка консервативного лечения. При этом иглу следует извлечь, предварительно проведя по ней в полость перикарда тонкую трубку для постоянного дренажа. В остальных случаях при ранениях сердца выполняют операцию по жизненным показаниям под эндотрахеальным наркозом. Основными задачами хирурга при открытом гемопневмотораксе являются надежное закрытие раны грудной стенки, окончательная остановка кровотечения. Как правило, производят операцию - первичную хирургическую обработку раны под эндотрахеальным наркозом. Основным методом лечения при оказании квалифицированной помощи Дренажная трубка должна иметь просвет около 5 мм и 2—3 окончатых отверстия. Свободный конец дренажной трубки соединяют с клапанным устройством И. А. Шарипова или подключают один из аспираторов, отсосов, обеспечивающих разрежение на уровне 30—40 см вод.ст. При невозможности использования перечисленных методов применяют постоянный дренаж по Бюлау . При лечении открытого пневмоторакса обязательным является применение антибиотиков как внутриплеврально, так и внутримышечно или внутривенно. Большое значение придают дыхательной гимнастике, направленной на расправление легкого. Оперативное лечение (торакотомия) предпринимается только по жизненным показаниям, к которым относится продолжающееся внутриплевральное кровотечение, угрожающее жизни пострадавшего. При закрытых повреждениях грудной клетки в большинстве случаев при помощи постоянной активной аспирации содержимого плевральной полости по дренажам удается добиться расправления легочной ткани (этого следует добиться как можно быстрее из-за опасности ателектазирования и развития пневмоний). Даже в случаях проникающих, ранений грудной стенки (если нет значительных разрушений легочной ткани, сопровождающихся кровотечением) ограничиваются первичной хирургической обработкой раны, герметизацией и дренированием плевральной полости. Сама операция торакотомии с ревизией легкого чревата порой значительно более опасными осложнениями, чем взвешенная консервативная тактика на фоне полноценного дренирования. При напряженном пневмотораксе производят дренирование плевральной полости во втором межреберье. Дренажную трубку соединяют с односторонним клапаном. Если при внутреннем клапанном пневмотораксе дренирование плевральной полости в течение нескольких дней, как правило, приводит к расправлению легкого и не требует оперативного вмешательства, то при наружном клапанном пневмотораксе необходимо, помимо дренирования, в операционной произвести первичную хирургическую обработку раны грудной стенки и герметизировать плевральную полость снаружи. При гемотораксе большое значение придают ранней и полной аспирации крови из плевральной полости. Если нет сопутствующих повреждений пищевода, торакоабдоминальной травмы с повреждением кишечника, то в сроки до 2 суток с момента повреждения производят реинфузию полученной крови. Перед этим в обязательном порядке центрифугируют пробирку с 3—5 мл крови, полученной из плевральной полости. Если плазма окрашивается в розовый цвет, то, значит, произошел гемолиз и кровь непригодна к переливанию. Основным методом лечения при гемотораксе является дренирование плевральной полости с полной аспирацией содержимого. Дренируют плевральную полость в седьмом — восьмом межреберье, вводя дренажную трубку с широким просветом. Показанием к оперативному лечению — торакотомии — при гемотораксе является выделение более 500 мл свежей крови за 2 ч наблюдения, что свидетельствует о продолжающемся активном внутриплевральном кровотечении. Свернувшийся гемоторакс является показанием к торакотомии, однако эта операция может быть отложена и произведена в специализированном стационаре, куда и следует эвакуировать таких пострадавших. При торакотомии или дренировании плевральной полости эндоплевральное введение антибиотиков широкого спектра действия снижает степень риска инфекционных осложнений. Эвакуация пострадавших с повреждениями груди производится в специализированный торакоабдоминальный госпиталь. После операций на органах грудной полости и выведения из шока пострадавшие должны быть
Специализированная медицинская помощь. Рассмотрим варианты специализированного лечения при различных повреждениях груди.
При окончатых флотирующих переломах ребер восстановление каркасности грудной клетки возможно двумя путями: Фиксация ребер при флотирующих переломах может быть выполнена при помощи телескопической шины Л.Л.Силина. Шина представляет собой раздвижную легко моделируемую металлическую раму, на которой укреплены две раздвижные штанги с надетыми на них кусочками резиновой трубки. Шину раздвигают так, чтобы ее длина превышала протяженность реберного окна. Тщательно обрабатывают кожу в области флотирующего клапана спиртовым раствором йода, этиловым спиртом. Хирургической иглой большого размера проводят лавсановую лигатуру через кожу, подкожную клетчатку к верхнему краю фрагмента сломанного ребра, захватывая межреберные мышцы. При этом стараются не повредить париетальную плевру. Иглу продвигают по межреберному промежутку и выводят на кожу. В местах выхода лигатуры на коже фиксируют марлевые шарики, смоченные спиртом. Таким образом, прошивают ткани межреберных промежутков в проекции реберного окна над каждым фрагментом сломанного ребра (или через одно). Затем укладывают шину так, чтобы ее рама вверху и внизу опиралась на неповрежденные ребра, а раздвижные штанги пересекали реберное окно сверху вниз. Концы каждой лавсановой лигатуры подвязывают к противоположным штангам шины. При этом, используя резиновые тяги, фиксируют реберное окно так, чтобы оно не западало в фазу вдоха. Таким образом, добиваются того, чтобы реберное окно смещалось при дыхании вместе с шиной, опирающейся на Помимо достоинств, этот способ имеет и определенные недостатки. При использовании пластмассовой шины трудно дозировать степень натяжения лигатур. При малейшем их прорезывании выявляется несостоятельность фиксации. Кроме того, пластмассовая шина закрывает доступ к грудной клетке и затрудняет уход за системой вытяжения. Следует отметить, что шинирование реберного окна может быть применено и при оказании квалифицированной медицинской помощи, а при наличии соответствующего оснащения и условий — в качестве первой врачебной помощи. Иммобилизация переднего билатерального реберного окна (множественные переломы ребер по парастернальным линиям с флотацией грудинного комплекса) может быть достигнута скелетным вытяжением за грудину. При этом из небольших кожных разрезов под грудину заводят бранши специальной конструкции или захватывают грудину с боков щипцами типа пулевок, вывешивая груз на системе блоков в направлении тяги, перпендикулярном плоскости передней грудной стенки. Срок фиксации ребер при флотирующих переломах составляет 1—3 нед. Из оперативных методов фиксации реберного «окна» наибольшее распространение получил экстраплевральный остеосинтез ребер. При переломах со смещением отломков производят репозицию путем переразгибания позвоночника. Для этого между лопатками больного помещают реклинирующий валик. В тех случаях, когда репозиция не удается, показаны открытое вправление отломков и остеосинтез двумя перекрещивающимися спицами Киршнера. При клинической картине ушиба органов переднего средостения, ушиба сердца назначают ингаляцию кислорода, кардиотропные препараты, переливание высокомолекулярных декстранов. Об эффективности лечения в таких случаях судят по динамике ЭКГ, общему состоянию больного. При сотрясении, сдавлении груди и синдроме травматической асфиксии лечение должно быть направлено на купирование болевого синдрома и сердечно-легочной недостаточности. Обезболивание — вагосимпатическая блокада, при переломах ребер — проводниковая новокаиновая блокада. По показаниям возможно проведение лечебного наркоза. Назначают ингаляцию кислорода, дыхательные аналептики, сердечно-сосудистые средства, антибиотики. Большое значение придают санации трахеобронхиального дерева, для чего аспирируют слизь и мокроту, искусственно вызывают кашель. В тяжелых случаях проводят бронхоскопию с аспирацией мокроты. Наиболее частым осложнением является пневмония. Поэтому проводят профилактику данного осложнения. Лечение при пневмотораксе.
Назначают спазмолитики, бронхолитики, отхаркивающие препараты, проводят дыхательную гимнастику. Как правило, с 5—7-го дня состояние больных с закрытым пневмотораксом прогрессивно улучшается. Уменьшаются и исчезают признаки легочно-сердечной недостаточности. При открытом пневмотораксе основным в лечении является операция герметизации плевральной полости, которая производится при оказании квалифицированной хирургической помощи. Если ранее эта операция не была выполнена (например, пострадавший поступил непосредственно из очага поражения в специализированный стационар), его направляют в операционную в первую очередь по жизненным показаниям. Очень важным лечебным мероприятием в лечении всех видов пневмоторакса (как при консервативном лечении, так и после торакотомии) является дренирование плевральной полости с активной аспирацией содержимого. После полного расправления легкого и при отсутствии поступления воздуха по дренажу и, следовательно, в плевральную полость, что свидетельствует о «слипании» краев раны легкого, дренаж удаляют. Торакотомия показана при безуспешности консервативного лечения (расправления легкого) в течение 3—5 дней. В тех случаях, когда имеются обширные повреждения легкого и активный дренаж неэффективен (не удается вообще расправить легкое), торакотомия показана уже в первые часы.
Владимир @ Май 5, 2008
АНАЛИЗ И СТРУКТУРА ЗАКРЫТОЙ ТУПОЙ ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЖИВОТА В.А. Клевно, А.С. Новоселов
В понятие "закрытая тупая травма груди" включают переломы ребер, ключицы, лопатки, грудины и грудного отдела позвоночника, а также повреждения внутренних органов грудной клетки (Б.Д. Комаров, А.П. Кузьмичев, 1979). Учитывая близость расположения этих двух анатомо-функциональных областей и частую "одновременную" травму их при воздействии тупыми твердыми предметами, целью данного исследования было проведение анализа и изучение структуры закрытых повреждений грудной клетки и живота при тупой сочетанной травме. Материалом для анализа послужили 222 "Заключения эксперта" и "Акта судебно-медицинского исследования трупов" Барнаульского морга за 2000 год. В структуре всей травмы, причиненной тупыми предметами со смертельным исходом (358 наблюдений), закрытая тупая травма грудной клетки по данным Алтайского краевого бюро СМЭ составляет 62,0% случаев и занимает второе место среди повреждений других анатомо-функциональных областей тела человека, уступая лишь черепно-мозговой травме (74,8%), а на сочетание повреждений груди и живота приходится около 1/3 всех механических травм, что совпадает с данными В.Ф. Трубникова, Г.П. Истомина (1977), Е А. Вагнера (1981) и др. Обстоятельствами происшествия в 41,9% наших наблюдений были автомобильные травмы, в 27,5% - удары тупыми твердыми предметами (ТТП), в 23,4% - падения с высоты и в 7,2% - рельсовая травма. В изученном материале 68% погибших составили лица мужского пола в возрасте от 2 до 83 лет, и женщины в возрасте от 12 до 88 лет. Возрастная и половая характеристика погибших отражена на диаграмме 1.
Диаграмма 1 - Распределение пострадавших по полу и возрасту
Из диаграммы 1 видно, что пик смертности среди мужчин приходился на самый работоспособный возраст от 40 до 60 лет; всплеск смертности отмечается в молодом возрасте 20-30 лет; среди женщин смертность была примерно одинаковой во всех возрастных группах. Мужчины значительно чаще, чем женщины (42,3% против 14,0%) находились в алкогольном опьянении в момент получения ими травмы (таблица 1). Таблица 1 Число погибших от тупой сочетанной травмы груди и живота в зависимости от вида травмы и алкогольного опьянении
Как видно из таблицы, тупая сочетанная травма груди и живота чаще всего встречается при автомобильной травме (93 наблюдения из 222 или 42,0%), затем идет травма тупыми твердыми предметами (61 или 27,4%), падение с высоты (52 или 23,4%) и реже всего при железнодорожной травме (16 или 7,2%). При всех видах травмы за исключением автомобильной, больше половины пострадавших находились в алкогольном опьянении. Анализ смертности от тупой сочетанной травмы груди и живота по временам года показал, что наибольшее число пострадавших приходится на июль и август (33,3%), несколько реже - на сентябрь и октябрь (21,6%), наименьшее - на зимние месяцы года, что связано с уменьшением автомобильного травматизма и падений с высоты. Изолированная тупая травма грудной клетки составила 27,1%, а живота - только 7,8%. Сочетание закрытой тупой травмы грудной клетки или живота с повреждениями других анатомо-функциональных областей тела встретилось в 65,1% случаев. По данным М.А. Сапожниковой (1988) такое сочетание повреждений составляло 82,6% случаев. Наиболее частым видом повреждений при закрытой травме груди являются переломы ребер. Частота их, по данным А.А. Солохина (1968), А.А. Матышева (1969), Е.А. Вагнера (1969), В.Ф. Трубникова, Г.П Истомина (1977), Г.С. Бачу (1980), НИИСП им. Н.В. Склифосовского (1980), колеблется от 35 до 92%, по нашим данным - 94,5%. В материалах НИИСП им. Н.В. Склифосовского (1980) большинство переломов ребер были односторонние (60%), а в наших наблюдениях - только 46%. В зависимости от вида травмы переломы ребер локализовались по определенным анатомическим линиям. Так, в случаях автомобильной травмы при столкновении движущегося транспорта с пешеходом, чаще возникали множественные, односторонние переломы ребер по лопаточной, передней и задней подмышечной линиям, преимущественно разгибательного характера, больше слева (локальный тип разрушения) следствием переезда через тело пострадавшего колесом автомобиля, были множественные, двусторонние переломы ребер по нескольким анатомическим линиям, преимущественно сгибательного характера (конструкционный тип разрушения). При травме внутри салона чаще возникали переломы ребер по передним анатомическим линиям разгибательно-сгибательного характера (локально-конструкционный тип разрушения грудной клетки). При множественных ударах тупыми предметами переломы ребер были преимущественно локальными и локализовались с обеих сторон грудной клетки, не обладая симметричностью, в отличие от сдавления. При падении с высоты, в половине исследованных нами случаев, переломы ребер были односторонними, преимущественно разгибательного характера, больше слева. Как правило, переломы ребер локализовались по лопаточной, околопозвоночной и задней подмышечной линиям. Такой характер переломов говорит о том, что они образовались от удара в результате приземления на заднебоковую поверхность туловища. В случаях травмы рельсовым транспортом большинство переломов ребер возникали по срединноключичной, средней и задней подмышечным и лопаточной линиям, справа несколько чаще, чем слева. Такой множественный характер переломов связан с неоднократным ударным воздействием и компрессией грудной клетки. Наиболее часто встречались переломы III -VII ребер, несколько реже - II, VIII, IX, X ребер и очень редко - I ребра, что можно объяснить защищенностью его плечевым поясом. XI, XII ребра тоже ломались крайне редко из-за их большой подвижности. Переломы I ребра чаще возникали у водителей, находившихся за рулем, что связано с ударом о рулевое колесо или о другие выступающие части салона автомобиля. По данным Т.Г. Кузнецовой (1972) в подавляющем большинстве переломы ребер возникают от деформации изгиба (98,1%) и лишь в 1,9% - от деформации кручения. По нашим данным 97,4% и 2,6% соответственно, среди которых 62,4% переломов ребер были разгибательными, 35,0% - сгибательными, а 2,6% - винтообразными. Повреждения париетальной плевры отломками ребер были зафиксированы в судебно-медицинской документации в 36% случаев. Переломы грудины составили 13,1% случаев, большинство из которых имели характер прямых разгибательных (65,5%) и лишь 34,5% - сгибательных, поперечного или косо-поперечного направления. Чаще всего повреждения локализовались в нижней и средней трети тела грудной кости (39,0% и 34,0% соответственно), реже в верхней трети (27,0%). Удар в верхнюю треть грудины сопровождался не только ее переломом, но и, нередко, - разрывами грудинно-ключичного сочленения, а также двусторонними переломами I - V пары ребер по передним анатомическим линиям. При ударах в среднюю треть грудины ее переломы сочетались с конструкционными переломами II - V пар ребер по срединноключичной и передней подмышечной линиям. Для ударов в нижнюю треть грудины наиболее характерными были переломы нижней трети тела грудины, мечевидного отростка и его сочленения с телом, которые сочетались с конструкционными двусторонними переломами II - VII пар ребер по средним подмышечным линиям. В 60,0% случаев переломы грудины сочетались с разрывом аорты и последующим развитием гемоперикардиума и гемоторакса. Большинство повреждений грудной кости (6,8%) возникли от удара грудной клеткой пострадвшего о выступающие части внутри автомобиля (по А.А. Солохину, 1968 - 1% всех травм груди, по А.А. Матышеву, 1969 - 5%). При травме тупыми предметами переломы грудины, по нашим данным, составили 2,3% всех травм грудной клетки, а по данным Г.С. Бачу (1980) - 27%. В случаях падения с высоты переломы грудины встречались в 3,1%, при травмах рельсовым транспортом - в 0,9% случаев. Переломы ключицы, по сообщениям Н.М. Волковича (1928), В.В. Гориневской (1953), С.Я. Фрейдлина (1962), наблюдались от 4,6 до 15% всех переломов скелета; в наших наблюдениях - 8,1%. Переломы ключицы чаще возникали при дорожно-транспортных происшествиях, столкновениях с пешеходами и составили 7% всех случаев, что превышает данные А.А. Солохина (1968) - 1% случаев и Г.С. Бачу (1980) - 5%. Переломы лопаток, по данным этих же авторов, составляют от 3 до 9%; в наших наблюдениях - 14,6%. Двусторонние переломы лопаток выявлены при автомобильной травме в случаях переезда грудной клетки колесом автомобиля и при железнодорожной травме в случаях волочении тела по железнодорожному полотну (17% от всех переломов лопаток). Односторонние переломы лопатки были обнаружены в 12,2% закрытой тупой травмы груди; только в случаях автомобильной травмы и падения с высоты; сочетались с множественными переломами ребер. Для травмы ТТП переломы лопаток не характерны. Повреждения грудного отдела позвоночника были представленны в виде компрессионных переломов тел позвонков и переломов остистых и поперечных отростков. В случаях закрытой тупой травмы груди переломы позвонков составили 13,7%, преимущественно при столкновении движущегося автомобиля с пешеходом и при переезде колесом через тело. Повреждения спинного мозга были выявленны у каждого пятого в сочетании с переломами грудных позвонков. В структуре закрытой тупой травмы груди и живота имели место повреждения внутренних органов. Наиболее травмируемым органом в случаях тупой травмы груди оказались легкие, которые составили 84,9%. Под повреждениями легкого мы учитывали ушибы, разрывы и размозжения его ткани, а также кровоизлияния в плевральную полость и в область корней. Гемоторакс является одним из тяжелых осложнений закрытой травмы груди. В клинике он встречается в 2 раза реже, так как в малых количествах не выявляется при исследовании. В наших наблюдениях он встретился в 35,6%, в сочетании с пневмотораксом - в 14,2%. В 9,3% случаев закрытой травмы груди возникала буллезная эмфизема, которая более характерна для автомобильной травмы (6,8%), где также встретились 2 случая с полным отрывом легкого. Сердце повреждалось значительно реже, чем легкие. Из травматических повреждений сердца чаще образовывались ушибы (15,1% всех травм груди). Надрывы сердечной сорочки и разрывы стенки сердца встречались одинаково часто у 6,3% пострадавших при транспортных травмах и падениях с большой высоты. По данным многих авторов разрывы сердца возникают от 0,6 до 32% наблюдений. При комбинированной автомобильной травме был 1 случай с полным отрывом сердца от сосудов. Повреждения крупных сосудов имели место у 16% погибших, из которых у 14,6% - разрыв аорты. Среди всех повреждений аорты, чаще травмировался грудной отдел (59%), реже - дуга (32%) и брюшной отдел (9%). Частота повреждений внутренних органов живота, в сравнении с данными Г.Д. Никитина, Э.Г. Грязнухина (1983), представлена в таблице 2. Таблица 2 Частота повреждений внутренних органов живота
Из таблицы видно, что чаще повреждались паренхиматозные органы (69,2%), реже - полые (14,2%); по данным Г.Д. Никитина и Э.Г. Грязнухина (1983) - 50,5% и 26,5% соответственно. Наиболее частой непосредственной причиной смерти в нашем материале было сочетание травматического шока и кровопотери, от которых погибли 107 пострадавших (48,2%). В тех случаях, когда травма груди и живота сочеталась с черепно-мозговой травмой, то последняя являлась основной и непосредственной причиной смерти у 85 пострадавших (38,3%). От гнойно-септических заболеваний в виде пневмонии, перитонита, менингита, сепсиса умерли 20 человек (9,0%). В 7 наблюдениях непосредственной причиной смерти была острая дыхательная недостаточность (3,2%). От отдаленных осложнений в виде тромбоэмболии легочной артерии и ДВС-синдрома умерли 3 человека (1,3%). При оценке продолжительности жизни пострадавших, после получения ими закрытой тупой травмы груди и живота, выявлено, что 59% пострадавших погибли на месте происшествия или в машине скорой помощи от травм, несовместимых с жизнью или от ближайших осложнений. Остальные умерли в стационаре (41%), из которых, 23% - в первые сутки, 11% - в течение недели, и 7% - в течение месяца с момента травмы. Таким образом, закрытая тупая травма груди и живота занимает второе место среди механических повреждений со смертельным исходом. Абсолютное большинство погибших от этой травмы составляют лица мужского пола, трудоспособного возраста, находившиеся в состоянии алкогольного опьянения, преимущественно в летне-осенний период времени года. Наиболее частыми обстоятельствами возникновения такой травмы являлись дорожно-транспортные происшествия. В структуре закрытой тупой травмы груди преобладали переломы ребер и повреждения легких, а при травме живота - повреждения печени, почек и селезенки.
Травмы грудной клетки
Травмы грудной клетки
Травмы грудной клетки составляют 10–12% травматических повреждений. Четверть травм грудной клетки — тяжёлые повреждения, требующие неотложного хирургического вмешательства. Закрытые повреждения в мирное время преобладают над открытыми и составляют болбе 90% всех травм груди. Классификации • Принятая в России классификация травм грудной клетки подразделяет их на закрытые ранения и проникающие ранения грудной клетки •• Закрытые повреждения ••• Повреждения мягких тканей ••• Повреждения (переломы) костей ••• Повреждения внутренних органов •• Открытые повреждения (ранения) ••• непроникающие: повреждения (ранения) мягких тканей, повреждения (открытые переломы) костей ••• проникающие: повреждения плевры и лёгких с гемотораксом и/или пневмотораксом, повреждения сердца, повреждения пищевода •• Сочетанные повреждения ••• торакоабдоминальные повреждения ••• прочие повреждения (повреждения груди в сочетании с повреждениями головы, позвоночника и др.) • Классификация Коллегии Травматологов Американского Общества Хирургов. Повреждения грудной клетки подразделяют на неотложные состояния, непосредственно угрожающие жизни пострадавшего, и на потенциально опасные для жизни. Травмы, непосредственно угрожающие жизни, могут привести к летальному исходу за несколько минут. Несмотря на значительное многообразие характера и интенсивности нарушений, в первую очередь к ним необходимо отнести: расстройства внешнего дыхания (респираторные), расстройства кровообращения (циркуляторные), шок • Обструкция дыхательных путей быстро ведёт к гипоксии, ацидозу и остановке сердца. Необходимо немедленно обеспечить и сохранять проходимость дыхательных путей: удалить секрет, кровь, инородные тела, провести интубацию трахеи, крикотиреоидотомию или трахеостомию (по показаниям) • Пневмоторакс и гемоторакс • Тампонада сердца возникает при быстром накоплении крови в полости перикарда (под сердечной сорочкой), сопровождающемся сдавлением сердца, уменьшением его наполнения в диастолу и снижением сердечного выброса •• Клинические проявления: артериальная гипотензия, тахикардия, резкое ослабление верхушечного толчка, расширение границ сердца, значительное расширение вен шеи. Локализация раны в проекции сердца позволяет своевременно заподозрить ранение перикарда и миокарда •• Лечение: стернотомия или левосторонняя переднебоковая торакотомия и быстрая декомпрессия перикарда. Проводят левостороннюю переднюю торакотомию и перикардиотомию, эвакуируют излившуюся в полость перикарда кровь. Ушивают ранение миокарда. Перикард также ушивают отдельными редкими швами, чтобы обеспечить свободный отток содержимого полости перикарда в плевральную полость • Патологическая подвижность стенки грудной клетки — см. Переломы рёбер. Повреждения, потенциально опасные для жизни, без своевременного лечения обычно приводят к летальному исходу. Однако состояние больных позволяет в течение нескольких часов поставить точный диагноз и разработать необходимую тактику лечения. • Разрывы трахеи и главных бронхов обычно возникают в пределах 2 см от бифуркации трахеи. Чаще наблюдают при тупых травмах грудной клетки. Травма трахеи и бронхов редко возникает изолированно, обычно в сочетании с повреждением других органов средост |
