ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение

Как определить диапазон голоса - ваш вокал

Игровые автоматы с быстрым выводом

Как цель узнает о ваших желаниях прежде, чем вы начнете действовать. Как компании прогнозируют привычки и манипулируют ими

Целительная привычка

Как самому избавиться от обидчивости

Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам

Тренинг уверенности в себе

Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком"

Натюрморт и его изобразительные возможности

Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д.

Как научиться брать на себя ответственность

Зачем нужны границы в отношениях с детьми?

Световозвращающие элементы на детской одежде

Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия

Как слышать голос Бога

Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ)

Глава 3. Завет мужчины с женщиной

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Повреждения органов брюшной полости

Тема: Уход за больными с хирургическими заболеваниями брюшной полости.

Понятие об остром животе.

В современной хирургии сохраняется термин «острый жи­вот». Им обозначают симптомокомплекс, вызванный раздраже­нием или воспалением брюшины. Причинами могут быть трав­матические повреждения внутренних органов (печень, селезенка, желудок, кишечник и т. д.), острый воспалительный процесс (аппендицит, холецистит и т. д.), прободение полого органа (про­бодная язва желудка и двенадцатиперстной кишки), воспали­тельный процесс брюшины при проникновении патогенных мик­робов в брюшную полость гематогенным или лимфогенным пу­тем (перитониты пневмококковые, гонококковые, туберкулезные и др.).

Клиническая картина характеризуется выраженной болью в животе, значительным напряжением брюшных мышц («доско-образный живот»). Если медленно надавить пальцем на брюш­ную стенку и быстро отнять его, боль резко усиливается (симп­том Щеткина — Блюмберга). Могут присоединиться рвота и понос. Температура повышается до 39—40°С, появляются высо­кий лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево.

Необходимы срочная госпитализация, выяснение причины, вызвавшей острый живот, и устранение ее, для этого в большин­стве случаев требуется срочное оперативное вмешательство.

Повреждение брюшной стенки

Повреждение брюшной стенки наблюдается при прямой трав­ме живота, поднятии тяжести. Чистые повреждения брюшной стенки делят на закрытые (разрыв прямой мышцы живота) и от­крытые (раны). При этом различают непроникающие раны жи­вота и проникающие (при повреждении брюшины). Проникаю­щие раны могут сопровождаться повреждением внутренних органов.

Клиническая картина. При закрытом повреждении брюшной стенки характерны местная боль и гематома. При раз­рыве прямой мышцы живота кровоизлияние ограничивается вла­галищем прямой мышцы живота. При пальпации эта гематома определяется в виде плотного опухолевидного образования. Для дифференциальной диагностики от опухоли брюшной полости больного просят напрячь прямые мышцы живота (при этом боль­ной поднимает голову). При разрыве прямой мышцы живота как при напряжении, так и при расслаблении мышц живота опреде­ляется опухолевидное образование. При опухоли в брюшной полости в случае напряжения мышц живота опухоль не пальпи­руется.

При ранах брюшной стенки необходимо исключать поврежде­ние брюшины. В ряде случаев повреждение брюшины уточняют при первичной хирургической обработке раны. Зонд для этой цели использовать нельзя (опасность заноса инфекции в брюш­ную полость).

Лечение. При закрытом, повреждении брюшной стенки больному обеспечивают покой. Первые дни применяют холод. В дальнейшем переходят на тепловые процедуры. При больших гематомах производят откачивание.

При ранах живота показана первичная хирургическая обра­ботка раны. Необходимо проверить, повреждена ли брюшина. При повреждении брюшины следует провести ревизию внутрен­них органов.

Повреждения органов брюшной полости

При тупой травме живота часто наблюдаются так называе­мые подкожные разрывы внутренних органов. При прони­кающих ранениях повреждения наблюдаются почти всегда.

Клиническая картина. При повреждении паренхима­тозных органов (печень, селезенка) ведущее место в симптомокомплексе принадлежит внутрибрюшинному кровотечению. От­мечаются диффузная болезненность по всему животу, в поло­жении лежа притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, падение артериального давления, уменьшение содержа­ния гемоглобина и эритроцитов, умеренный лейкоцитоз.

При повреждении полых органов (желудок, кишечник) раз­вивается клиническая картина острого перитонита (воспаление брюшины): выражена разлитая болезненность по всему животу, мышцы живота напряжены, симптом Щеткина — Блюмберга положительный, температура повышается, лейкоцитоз увеличи­вается.

Лечение. При небольших кровотечениях можно применить консервативное лечение: покой, холод на живот, гемостатические средства (хлорид кальция, викасол, гемофобин, эпсилонаминокапроновая кислота и т. д.). В остальных случаях прибегают к оперативному лечению. При разрывах печени производят уши­вание разрыва. Иногда рану печени тампонируют кусочком саль­ника с дополнительными швами (улучшение гемостатического эффекта).

При разрывах селезенки ее удаляют (спленэктомия).

При разрывах полых органов производят ушивание разрыва, при больших повреждениях — резекцию данного участка.

Перитониты

Перитонитом называют воспаление брюшины.

Разлитой перитонит. При этой форме перитонита процесс за­хватывает почти всю брюшину. Клиническая картина описана выше (см. Острый живот). Лечение заключается в устранении причины перитонита с последующей антибиотикотерапией и дез­интоксикацией организма.

Ограниченный перитонит. Под ограниченным перитонитом понимают локальный воспалительный процесс в брюшной поло­сти. Причиной ограниченных перитонитов являются ранения брюшной полости, прободная язва желудка и двенадцатиперст­ной кишки, острый аппендицит и т. д. Ограничению воспаления способствует сальник, петли тонкой кишки и анатомические осо­бенности данной локализации.

Клиническая картина характеризуется локальной болью, напряжением брюшных мышц на этом участке. При аб­сцессе дугласова пространства появляются болезненный акт де­фекации и нависание стенки прямой кишки (при пальцевом исследовании). Повышаются температура и лейкоцитоз. При прорыве гнойника в свободную брюшную полость ограниченный перитонит может перейти в разлитой.

Лечение оперативное. Гнойник вскрывают.

При ограниченных перитонитах в брюшной полости раз­рез брюшной стенки делают в зоне абсцесса. При абсцессах дугласова пространства вскрытие производят через прямую кишку или влагалище у женщин. Вскрытый гнойник дренируют и лечение проводят, как при гнойных ранах.

Грыжи живота

Грыжами живота называют выхождение внутренних органов вместе с париетальной брюшиной через различные отверстия брюшной стенки, таза, диафрагмы.

При выхождении органов через брюшную стенку или таз грыжи именуют наружными, через диафрагму или складки брюшины — внутренними.

В зависимости от локализации наружные грыжи делят на па­ховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, запирательные, седалищные и др. Внутренние грыжи бывают диафрагмальные, отверстия Винслоу и др.

Различают: 1) грыжевые ворота — отверстие, через которое выходит грыжевое содержимое; 2) грыжевой мешок — часть париетальной брюшины, которая выпячивается через грыжевые ворота и покрывает внутренние органы; 3) содержимое грыже­вого мешка — наиболее часто петли тонкой кишки и сальник (рис. 135).

Клиническая картина. Определяется опухолевидное образование в области выхождения грыжи (паховый и бедрен­ный каналы, пупок и т. д.). В положении лежа это выпячивание может исчезнуть. Если грыжевое содержимое в положении лежа не исчезает и не удается вправить его рукой, тогда говорят о невправимой грыже. При наложении ладони на грыже­вое выпячивание и покашливании кашлевой толчок передается на ладонь. При перкуссии может наблюдаться тимпанический (петли кишечника) или тупой (сальник) звук.

При внутренних грыжах клиническая картина в основном характеризуется кишечной непроходимостью. Диагностика сложна и требует тщательного клинического наблюдения.

Лечение оперативное. Операция заключается в удалении грыжевого мешка и ушивании грыжевых ворот путем пластики окружающими тканями или сеткой из синтетического материала (капрон, лавсан).

Ущемленнаягрыжа. Под ущемленной грыжей подразумевает­ся сдавливание в грыжевом мешке грыжевого содержимого за счет спастического сокращения грыжевых ворот. При ущемлении значительно нарушается кровообращение, что может вначале привести к застойным явлениям в ущемленном органе с после­дующим омертвением и образованием экссудата. В этих случаях ткани, окружающие грыжевой мешок, подвергаются воспалитель­ным изменениям: кожа краснеет, повышается местная темпера­тура, наступает местное уплотнение тканей. При ущемлении пет­ли кишечника может присоединиться кишечная непроходимость.

При ущемленных грыжах производят срочное оперативное вмешательство. Вправлять ущемленную грыжу запрещается. Грыжевой мешок вскрывают, его содержимое выводят наружу, рассекают ущемляющие грыжевые ворота, грыжевое содержи­мое обкладывают салфетками с горячим физиологическим рас­твором, если жизнеспособность тканей не восстанавливается, производят их резекцию (при ущемлении кишки накладывают анастомоз между здоровыми участками кишечника). Пластику грыжевого канала осуществляют по общим правилам.

Врожденныегрыжи. В отличие от приобретенных грыж, которые наблюдаются чаще у взрослых людей и появляются вследствие слабости мышечного слоя и повышения внутрибрюшного давления (поднятие больших тяжестей, метеоризм) и нарушения иннервации, врожденные грыжи чаще наблюда­ются у детей в результате неправильного развития брюшной стенки. Как правило, врожденные грыжи имеют большие воро­та, вследствие чего редко ущемляются.

Лечение грыж у детей.Врожденные грыжи, наиболее часто наблюдаемые у детей, требуют специфического лечения. Если у ребенка нет наклонности к ущемлению грыжи, то оперативное лечение не форсируют. Необходимо создать такие условия, чтобы у ребенка как можно реже повышалось внутрибрюшное давле­ние. Для этой цели необходимо регулировать стул (ликвидация запора), успокаивать ребенка при сильном плаче, своевременно лечить простудные заболевания и т. д. При пупочных грыжах хороший эффект может дать стягивание области пупка полос­ками липкого пластыря. При ущемлении грыжи ребенка можно поместить в теплую ванну или приподнять за ноги; грыжа может вправиться. Ручное вправление не рекомендуется. При операциях применяют только простейшие виды пластики грыжевых ворот. При паховой грыже яичко обязательно отделяют от брюшины.

Паховая грыжа.У пожилых людей паховые грыжи встреча­ются чаще, чем у детей и юношей. Они наблюдаются преимуще­ственно у мужчин. По происхождению различают врожден­ные и приобретенные паховые грыжи. По отношению к элементам пахового канала их делят на косые и прямые. Паховые грыжи могут быть односторонние и двусто­ронние.

Косая паховая грыжа — наиболее распространена. На­чинаясь с выпячивания брюшины во внутреннем отверстии пахо­вого канала, она идет параллельно семенному канатику и вместе с ним выходит через наружное отверстие пахового канала. Уве­личиваясь, грыжа у мужчин может опускаться в мошонку (рис. 136), у женщин — в большую половую губу. При приобре­тенной форме грыжевой мешок располагается отдельно от семен­ного канатика и яичка.

Клиническая картина. При начинающейся ко­сой паховой грыже выпячивание располагается у входа в пахо­вый канал. Больной предъявляет жалобы на ноющие боли при физической нагрузке. Внешне грыжа незаметна. Пальцем, вве­денным в паховый канал через его наружнее отверстие, при покашливании можно ощутить легкий толчок. При неполной (канальной) косой паховой грыже грыжевой мешок выполняет весь паховый канал, но не выходит за пределы брюшной стенки. При натуживании определяется округлое выпячивание. При полной косой паховой грыже грыжевое выпячивание отчетливо выходит наружу в зоне наружного отверстия пахового канала или опускается в мошонку.

Грыжевое содержимое обычно самостоятельно не вправляется даже в положении лежа. Обычно вправление производят путем надавливания рукой на грыжевое выпячивание.

Лечение. Лицам пожилого возраста с большими наруше­ниями сердечно-сосудистой системы, которым оперативное лече­ние противопоказано, можно рекомендовать ношение специаль­ного бандажа. Радикальным методом лечения является опера­ция. Принципы оперативного лечения изложены в общей части книги.

Прямая паховая грыжа. Встречается примерно в 5— 10% случаев грыж. Чаще такие грыжи возникают у лиц пожи­лого и преклонного возраста со слабо развитой брюшной стенкой.

Начинается прямая паховая грыжа в виде небольшого выпя­чивания задней стенки пахового канала и выходит через наруж­ное его отверстие. Вместе с брюшиной выпячивается поперечная фасция, которая покрывает грыжевой мешок снаружи. В связи с этим прямая паховая грыжа обычно не опускается в мошонку или половую губу. Прямым грыжам свойственно приобретать характер скользящих и тогда грыжевым содержимым могут быть мочевой пузырь, слепая кишка, иногда мочеточник. Из-за слабости мышц брюшного пресса прямая грыжа часто рециди­вирует.

Клиническая картина. Чаще грыжи бывают двусто­ронними. Грыжевое выпячивание имеет округлую, шаровидную форму (рис. 137). Семенной канатик располагается латерально от грыжевого мешка.

Лечение. Радикальным методом является операция. В от­личие от косых паховых грыж при операции производят укреп­ление задней стенки пахового канала.

Послеоперационные вентральные грыжи.Наблюдаются после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и нагноении операционной раны. После нагноения операционной раны заживление, как правило, происходит путем вторичного натяжения. Образуются рубцы. Рубцовые грыжевые ворота мо­гут иметь различные размеры. При этих грыжах на первое место выступает боль, которая усиливается при физической нагрузке. Часто наблюдаются диспепсические расстройства, метеоризм. Петли тонкой кишки и сальник часто срастаются с брюшной стенкой, что может привести к кишечной непроходимости. Может наблюдаться ущемление.

Лечение оперативное. Иссекают рубцовую ткань. Дефект в брюшной стенке ушивают.

Аппендицит.Воспаление червеобразного отростка называется аппендицитом. Аппендицит может протекать в двух формах — острой и хронической.

Причиной аппендицита служит проникновение инфекции в червеобразный отросток энтерогенным (из кишечника) или ге­матогенным путем. Предрасполагающими моментами является наличие каловых камней или кишечных паразитов (аскариды) в просвете червеобразного отростка. Они вызывают повреждение слизистой оболочки, что открывает путь для проникновения инфекции.

Патологоанатомически острое воспаление червеобразного от­ростка делится на следующие формы, простой, катаральный ап­пендицит (наблюдается отек стенок червеобразного отростка с точечными кровоизлияниями), флегмонозный (рез­кое утолщение червеобразного отростка, на поверхности фибри­нозный налет, в просвете серозно-гнойное содержимое), эмпиема червеобразного отростка (отросток булавовидно утолщен, в про­свете имеется гнойное содержимое), гангренозный (от­росток дряблый, темного цвета, в просвете гнойно-некротическое содержимое).

При хроническом аппендиците отросток рубцово изменен с облитерацией просвета.

Клиническая картина. Острый аппендицит характе­ризуется выраженной болью в правой подвздошной области. Ино­гда сначала боль появляется в области пупка, а затем переходит в правую подвздошную область (симптом Кохера). Боли сопро­вождаются рвотой, запором.

Ряд симптомов в определенной степени помогает уточнить диагноз: симптом Ситковского — при положении больно­го на левом боку появляется тянущая боль в правой подвздош­ной области, симптом Ровзинга — при надавливании реб­ром ладони в левой подвздошной области и легком толчке квер­ху появляется боль в правой подвздошной области. При остром аппендиците описано более 100 симптомов, но все они имеют относительное значение.

При остром аппендиците отмечается напряжение брюшных мышц в правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина — Блюмберга, повышение температуры до 38—39°С, лейкоцитоз до 12 000— 15 000. При прорыве гноя из червеобраз­ного отростка (перфоративный аппендицит) развивается клини­ческая картина перитонита.

При хроническом аппендиците больной предъявляет жалобы на периодические боли в правой подвздошной области, которые носят умеренный характер. Заболевание может протекать дли­тельно. Для этой формы аппендицита характерны следующие болевые точки: 1) точка Мак-Бернея — при надавливании пальцем на брюшную стенку на границе средней и наружней трети расстояния между пупком и верхней передней остью спра­ва; 2) точка Ланца — граница между средней и правой на­ружней третью расстояния между обеими верхними передними остями.

Лечение. При остром аппендиците больного срочно под­вергают оперативному лечению — удалению червеобразного от­ростка (аппендэктомия). При наличии гнойного содержимого в брюшной полости производят дренирование через разрез для удаления червеобразного отростка. При небольшом гнойном со­держимом после удаления червеобразного отростка и осушива-нии этой зоны от гнойного содержимого брюшную стенку заши­вают, но в брюшную полость вставляется микроирригатор (тон­кая полихлорвиниловая трубка) для введения антибиотиков.

При хроническом аппендиците операцию производят в плано­вом порядке.

При осложненной форме аппендицита — аппендикуляр­ном инфильтрате (в правой подвздошной области паль­пируется плотный воспалительный инфильтрат, образовавшийся в результате воспалительного спаивания червеобразного отрост­ка, сальника и петли кишки) первоначально проводят консерва­тивную терапию (холод, общая антибиотикотерапия). После рас­сасывания инфильтрата в холодном периоде осуществляют аппендэктомию. В случае абсцедирования инфильтрата произво­дят аппендэктомию и удаляют гнойное содержимое.

У детей острый аппендицит протекает бурно, значительно тяжелее, чем у взрослых; чаще наблюдается перфорация черве­образного отростка. У лиц пожилого возраста, наоборот, клини­ческая картина стертая даже при деструкции червеобразного отростка. У беременных женщин, особенно во второй половине беременности, локализация болей значительно выше, наблюда­ются выраженные тошнота и рвота.

У детей, беременных женщин и стариков операцию делают при малейших признаках аппендицита (опасность развития гной­ного перитонита и преждевременного выкидыша) .