ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Уход за трахеотомической трубкой в домашних условиях

УХОД ЗА СТОМАМИ

Студент должен знать:

• что такое трахеостома, илеостома, колосто-ма, уростома, гастростома, эпицистостома;

• цели операций в связи с положением стомы;

• принципы психологической подготовки пациента к наложению стомы;

• правила ухода за стомой в условиях стационара;

• принципы обучения пациента уходу за сто-мой в домашних условиях;

• принципы реабилитации пациента со сто-мой.

Студент должен уметь:

• психологически подготовить пациента к наложению стомы;

• ухаживать за стомами: трахеостомой, коло-и илеостомой, эпицистостомой, гастросто-мой;

• обучать пациента ухаживать за стомой;

• владеть принципами реабилитации пациента со стомой.

После изучения этой главы студент должен уметь обучить пациента:

• правилам ухода за стомой в домашних условиях;

• технике смены калоприёмника;

• принципам питания при наличии коло- и илеостомы;

• технике питания при наличии гастростомы.

Понятия и термины:

• асфиксия - удушье;

• гастростома - отверстие в желудке;

• гастростомия - операция по созданию пищеприёмного свища с целью искусственного кормления;

• илеостома - искусственное отверстие в области подвздошной кишки на передней брюшной стенке;

• илеостомия - операция выведения на переднюю брюшную стенку подвздошной кишки;

• колостома - искусственное заднепроходное отверстие в области восходящей, ободочной, сигмовидной или слепой кишки на передней брюшной стенке;

• колостомия - операция выведения на переднюю брюшную стенку толстой кишки;

• постуральный дренаж - дренаж положением;

• пролапс - выпадение наружу какого-либо внутреннего органа;

• стома - отверстие;

• стридорозный - свистящий (шипящий) (о дыхательном шуме);

• стриктура - сужение (просвета);

• трахеотомия - рассечение трахеи;

• трахеостома - искусственное отверстие в трахее;

• уростомия - операция по созданию искусственного отверстия для удаления мочи через подвздошную кишку, выведенную на переднюю брюшную стенку;

• эпицистостома - искусственное отверстие в мочевом пузыре для выведения мочи через переднюю брюшную стенку.

УХОД ЗА ТРАХЕОСТОМОЙ

Трахеотомия (рассечение трахеи) проводится в тех случаях, когда естественное прохождение воздуха через трахею невозможно. В некоторых случаях, например при опухолях гортани, голосовых связок, трахеотомия осуществляется в плановом порядке. Если непроходимость дыхательных путей возникает в послеоперационном периоде из-за избыточного выделения слюны или скопления мокроты, которые не могут быть удалены через эндотрахеальную трубку, делают

экстренную трахеотомию. К трахеостоме, сделанной в послеоперационном периоде, может быть подсоединена специальная аппаратура, с помощью которой можно проводить искусственную вентиляцию лёгких. Трахеостома может быть временной и постоянной.

Как правило, все пациенты, которым предстоит плановая трахеотомия как до, так и после операции, боятся задохнуться. В связи с этим очень важно рассказать пациенту как о ходе операции, так и о его состоянии после неё. Сам пациент и члены его семьи должны понимать, что после трахеотомии он не сможет разговаривать из-за кашля и стридорозного дыхания. Нужно будет ухаживать за трахеотомической трубкой, поэтому и пациент, и его близкие должны знать правила ухода за ней. Если трахеостома будет временной, следует особо это подчеркнуть в беседе с пациентом, поскольку психологически такой вариант воспринимается как благоприятный прогноз.

Рис. 12-1. Положение трахеотомической трубки

Проходимость трахеостомы поддерживают с помощью трахеотомической трубки (рис. 12-1). Трахеотомию выполняет только врач. На трахее делают надрез, в который вставляют трубку. Закрепляют трубку в нужном положении с помощью тесёмок, завязывающихся вокруг шеи.

Существует много типов трубок, но в основном они бывают двух видов.

• Если трахеостома временная, применяют пластиковые трубки (рис. 12-2) с большим внутренним диаметром. Такую трубку используют также в том случае, если пациенту предстоит или уже проводится лучевая терапия (например, при раке гортани).

Рис. 12-2. Пластиковая трахеотомическая трубка с несдувающейся манжетой

Несдуваемая манжета, закрывая пространство вокруг трубки, даёт возможность использовать дыхательную аппаратуру, которую можно к трубке подсоединить. • Металлические трубки применяют для постоянных трахеостом. Они состоят из трёх частей:

- внешней трубки (канюли), имеющей сбоку отверстия для тесёмок, с помощью которых её можно фиксировать к шее (не забывайте, что тесёмки должны быть пропущены через отверстия дважды и закреплены узлом);

- проводника (направляющего устройства) со слепым концом, с помощью которого устанавливают трубку в необходимое положение. Пользуются им только при введении трубки;

- внутренней трубки (канюли), стоящей в трахеостоме с внешней трубкой. Внутреннюю трубку можно извлекать для промывания.

Некоторые модели внутренних трубок прикрепляются к внешней с помощью фиксаторов или винтов (запор-флажков). Однако безопаснее использовать такую внутреннюю трубку, которая просто вставляется во внешнюю так, что её легко можно извлечь, если она закупорилась. В определённых случаях предпочитают использовать именно металлические трахеотомические трубки, имеющие запор-флажок, позволяющий надежно удерживать внутреннюю канюлю. Он должен быть всегда закрыт, иначе при кашле или даже во время промывания внутренняя трубка может выпасть из наружной. Наружную трубку фиксируют тесёмками на шее. Без них наружная трубка также может выскочить из трахеостомы при кашле или резком движении, что приведёт к асфиксии, поскольку трахеостома без трубки сразу же закрывается. Наружную трубку удаляет только врач, внутреннюю - промывает медицинская сестра (в домашних условиях - пациент) в соответствии с принятыми правилами.

Уход за трахеостомой в стационаре. Всегда нужно помнить, что при наличии трахеостомы воздух, поступающий в трахею, не нагревается, не увлажняется, не очищается от примесей, как это обычно происходит, когда воздух проходит через нос и верхние дыхательные пути. В связи с этим человек с трахеостомой сильнее подвержен различным инфекциям. Профилактика инфицирования дыхательных путей должна проводиться постоянно. Для этого необходимо:

• обеспечить увлажнение дыхательных путей с помощью внешнего источника подогретого увлажнённого воздуха. Это позволяет уменьшить вязкость секрета;

• ухаживать за полостью рта, поскольку там скапливаются слюна и слизь, а на губах могут образовываться трещины. В связи с этим необходимо бережно удалять слизь из ротоглотки, осматривать губы, язык, полость рта, очищать полость рта тампонами, смоченными в физиологическом растворе; смазывать губы увлажняющим кремом;

• менять каждые 24 ч всё оснащение, используемое для вентиляции лёгких;

• заменять любое упавшее на пол оборудование, использующееся для ухода за трубкой;

• удалять жидкость, образующуюся в результате конденсации в дыхательной аппаратуре. (Ни в коем случае нельзя сливать эту воду обратно в увлажнитель!);

• обеспечивать адекватное питание.

Пациент с трахеотомической трубкой может принимать пищу через рот и самостоятельно глотать. Некоторые специалисты считают, что во время приёма пищи следует раздувать манжетку для предотвращения аспирации. Другие полагают, что раздутая манжетка сужает пищевод и затрудняет глотание. В любом случае состояние манжеты во время еды определяет врач.

Также нужно обеспечить адекватную вентиляцию лёгких и окси-генацию. Для этого необходимо:

• поворачивать и перемешать пациента каждые 2 ч для улучшения вентиляции лёгких;

• оценивать ЧД (частоту дыхания);

• перемещать пациента в положение, в котором может осуществляться постуральный дренаж. Эту процедуру можно сочетать

с похлопыванием по грудной клетке и вибрационным массажем (по назначению врача).

Не менее важно обеспечить пациенту безопасность и комфорт.

Многие трахеотомические трубки имеют манжету, обеспечивающую герметичность дыхательных путей при проведении вентиляции лёгких. Для того чтобы предупредить аспирацию пищи во время еды, следует:

• регулярно осматривать манжету;

• регулярно оценивать, надёжно ли фиксирована трубка;

• менять тесёмки, если они загрязнились или порвались и стали короче.

Рядом с постелью пациента с трахеотомической трубкой должен находиться расширитель трахеи, позволяющий быстро открыть тра-хеостому, если трубка выпала.

Нужно постараться уменьшить неприятное для пациента ощущение потери. Поскольку пациент с трахеотомической трубкой не может говорить, необходимо договориться с ним о способе коммуникации (кивок головы, «да», «нет», жесты, блокнот и ручка и т.д.). Следует разговаривать с пациентом и уточнять у него, понимает ли он цели и ход каждой проводимой процедуры, чаще ориентировать его во времени и пространстве (при необходимости). Побуждайте членов семьи разговаривать с больным (для пациента в данном случае возможно только вербальное общение). У пациента должна быть возможность быстро вызвать персонал. Чаще говорите пациенту, что он вновь сможет разговаривать после удаления трубки (если она поставлена временно) или его обучат разговаривать (при постоянной трахеостоме).

Необходимо соблюдать следующие специальные меры предосторожности, чтобы при необходимости можно было немедленно удалить трубку:

• наблюдайте за дыханием. Отмечайте появление признаков дыхательной недостаточности, охриплости голоса, стридороз-ного дыхания;

• оценивайте адекватность кашлевого и рвотного рефлексов. Учитывайте, что после удаления трубки через разрез может проходить воздух.

Через стому можно отсасывать слизь, но следует помнить, что частое проведение этой процедуры замедляет заживление стомы. В первые несколько часов отсасывание слизи из дыхательных путей через трахеостому проводят достаточно часто (бывает, что через каж-

дые 5 мин). Необходимость удаления секрета можно определить по шуму, который создаёт воздух, входящий через трахеотомическую трубку. Если дыхание шумное, а частота пульса и дыхательных движений превышает норму, необходимо проконсультироваться с врачом, чтобы провести отсасывание слизи. Если пациент в сознании, он может подать знак, что нуждается в удалении секрета из трубки. При появлении любых признаков расстройства дыхания (одышка, цианоз, сердцебиение) нужно немедленно сообщить врачу и провести отсасывание слизи через трахеостому (если трубку пластиковая и внутренняя канюля отсутствует). Если слизь заполнила внутреннюю канюлю металлической трубки и её не удаётся очистить с помощью отсоса, внутреннюю канюлю извлекают, дыхательные пути открываются. Если слизь густая, внутреннюю канюлю промывают и сразу же ставят на место, поскольку наружная трубка может также быстро закупориться. Если, несмотря на эти меры, кожа пациента становится синюшной, следует тут же вызвать врача. Тем, у кого выделения откашливаются хорошо, слизь удаляют реже. Количество секрета постепенно уменьшается, и в конце концов пациент может несколько часов обойтись без отсасывания. Даже при минимальном количестве отделяемого человек с трахеостомой испытывает тревогу и нуждается в постоянном наблюдении.

Уход за трахеостомой и отсасывание слизи нужно проводить, используя стерильные перчатки и катетер. Внутреннюю трубку периодически меняют на стерильную. Использованную трубку очищают, дезинфицируют и стерилизуют. При удалении слизи всегда есть опасность повредить слизистую оболочку трахеи. Чтобы снизить этот риск, диаметр отсасывающего катетера должен быть наполовину меньше диаметра трахеотомической трубки. Электроотсос должен работать в режиме 100-120 мм рт.ст. Катетер нужно менять каждые 24 ч. Ёмкости, в которые отсасывается содержимое трахеи, подлежат очистке и дезинфекции. Пластиковую трахеотомическую трубку, не имеющую внутренней канюли, очищают с помощью электроотсоса. Надев стерильные перчатки, из пакета сначала извлекают часть катетера, присоединяющуюся к электроотсосу, затем достают ту, которая будет введена в трахеотомическую трубку. Перед введением катетер смазывают стерильным глицерином. Затем его вводят в трахею на глубину 20-30 см, включают электроотсос (давление должно быть не выше 25 мм рт.ст.). Удаление слизи произведет тщательно и полностью, но медицинская сестра должна помнить, что пока катетер находится в трахее, пациент не может нормально дышать. Не следует про-

должать процедуру дольше того времени, на которое вы сами можете спокойно задержать дыхание.

Если трубка случайно выскочила, в трахею сразу же вводят расширитель и разводят бранши, чтобы удерживать трахею открытой. Пациенту нужно сказать, что ему ничего не угрожает и попросить лежать спокойно, так как активные движения могут привести к появлению одышки и усилят тревогу.

Катетер для отсасывания можно смачивать стерильной водой. У пациента с трахеостомой процедура обычно провоцирует появление кашля. Если пациент кашляет, катетер нужно извлечь, потому что он закрывает трахею, и в этом случае человеку нужно прилагать дополнительное усилие, чтобы откашляться через небольшое пространство между катетером и трубкой. При кашле держите наготове салфетки для удаления слизи, которая может выбрасываться с силой через трубку. Если слизь густая и её трудно удалить, непосредственно перед процедурой можно понемногу влить (накапать) в трубку 5-15 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия.

Для профилактики гипоксии у пациента нельзя проводить отсасывание слизи из трахеи дольше 10-15 с за 1 раз. Больной должен отдыхать 1-3 мин между процедурами. По назначению врача в это время можно вводить кислород (100%). Если выделения мешают дышать, отсасывание выполняют чаще. За пациентом наблюдают для того, чтобы сразу обнаружить появление таких признаков гипоксии, как тахикардия, брадикардия или экстрасистолия. Как только пациент почувствует себя лучше, нужно дать ему блокнот и карандаш, чтобы он мог общаться с персоналом.

Пациентов, выписывающихся с трахеостомой, ещё в стационаре обучают ухаживать за трубкой и менять её. Для обучения уже через несколько дней после операции понадобится зеркало. Пациентов, которые выписываются домой с поставленной трахеотомической трубкой, помимо обучения, обеспечивают необходимыми письменными инструкциями с правилами ухода за собой.

Уход за трахеотомической трубкой в домашних условиях

I. Подготовка к процедуре

Вымыть руки. Для промывания трубки нужно приготовить:

• стерильные салфетки - 4 штуки;

• этиловый спирт 70°;

• специальный ёршик;

• мыльный раствор (для его приготовления можно использовать жидкое мыло).

II. Выполнение процедуры

Нужно встать перед зеркалом, отвести запор-флажок наружной трахеотомической трубки в положение «вверх». Взять «ушки» внутренней трахеотомической трубки большим и указательным пальцами и плотно зафиксировать их в руке. Другой рукой (также большим и указательным пальцами) зафиксировать пластинку наружной трахеотомической трубки с обеих сторон. Извлечь за «ушки» в направлении «от себя» дугообразным движением внутреннюю трахеотомическую трубку из основной (наружной). Обработать внутреннюю трахеотомическую трубку и отмыть её от корок и слизи ёршиком в ёмкости с мыльным раствором. Промыть внутреннюю трахеотомическую трубку под проточной водой. Затем нужно обработать внутреннюю трахеотомическую трубку салфеткой, смоченной 70° этиловым спиртом. После этого следует просушить внутреннюю трахеотомическую трубку стерильной салфеткой.

III. Завершение процедуры

Нужно зафиксировать пластинку наружной трахеотомической трубки большим и указательным пальцами правой руки. Ввести в отверстие наружной трубки внутреннюю трахеотомическую, фиксируя её (перевести замок-флажок в положение «вниз»). Вымыть руки.

Посоветуйте пациенту во время прогулок в зимний период накладывать на отверстие трубки двухслойную марлевую повязку. В летний период такую повязку следует увлажнять водой.

Существует и более простой способ ухода за трахеотомической трубкой. Например, можно дать пациенту и/или его близким следующую письменную инструкцию по промыванию трубки в домашних условиях:

• подготовьте отдельную небольшую ёмкость, в которой можно кипятить воду, и отдельный маленький ёршик;

• вымойте руки;

• налейте тёплую воду в глубокую чашку (стакан), смешайте в ней чайную ложку питьевой соды и 120 мл тёплой кипячёной воды;

• снимите повязку, закрывающую отверстие трубки;

• извлеките внутреннюю трубку и тщательно вымойте её под проточной водой;

• обмакните ёршик в содовый раствор и тщательно вычистите трубку внутри, удаляя всю слизь; также тщательно промойте трубку под проточной водой;

• высушите трубку, положив её на кусок марли (бинта);

• смажьте внешнюю поверхность этой трубки небольшим количеством глицерина (смочив глицерином марлевую салфетку). Хорошо встряхните внутреннюю трубку перед тем, как ввести её во внешнюю, чтобы не осталось следов глицерина (капли, оставшиеся на трубке, могут вызвать кашель);

• смените повязку, закрывающую трубку;

• один раз в день нужно кипятить в кастрюле, предназначенной только для этого, два ёршика (один запасной) и чашку в течение 5 мин. После кипячения их следует завернуть в чистую ткань и держать готовыми до следующего раза.

Пациентов необходимо научить принимать пищу спокойно, не разговаривая и не смеясь.

Больные с трахеостомой обычно носят тонкую косыночку или шарфик вокруг шеи, но когда они привыкнут к трубке и у них появится уверенность, можно прикрывать трубку воротником и галстуком. В некоторых случаях ставят внутреннюю трубку с клапаном, который позволяет разговаривать. Эту трубку можно носить в течение дня, пока есть необходимость вербального общения. На ночь её меняют на обычную.

УХОД ЗА СТОМАМИ КИШЕЧНИКА

Илео-, колостома. Когда выделение каловых масс через прямую кишку невозможно, в том или ином отделе кишечника делают искусственное отверстие. Илеостому, отверстие в области подвздошной кишки, делают, например, при неспецифическом язвенном колите, острой кишечной непроходимости, различных травмах и др. Во время операции, илеостомии конец здоровой подвздошной кишки выводится на поверхность передней брюшной стенки и фиксируется там с формированием нового отверстия для выведения содержимого кишечника. Илеостома может быть как временной, так и постоянной. Обычно она располагается в нижней части живота справа.

При колостомии открытый конец здорового участка толстой кишки выводят на переднюю брюшную стенку и фиксируют там, формируя новый выход для кишечного содержимого. При этом пищеварительный тракт, так же как и при илеостомии, продолжает работать нормально. Стома может быть одно-, двуствольная или петлевая, пристеночная или хоботком. Колостома - отверстие в области

восходящей ободочной или сигмовидной кишки - может быть как временной, так и постоянной. Временную колостому делают в случаях травмы кишечника (огнестрельное ранение, колотые раны, повреждения при дорожно-транспортных происшествиях), острой кишечной непроходимости. Постоянная колостома необходима при опухолях ободочной и прямой кишки и других тяжёлых заболеваниях этого отдела кишечника, когда нарушается выведение каловых масс. Временная колостома помогает в ликвидации последствий травмы, позволяя обойти прямую кишку или анальное отверстие, после чего отверстие убирается и восстанавливается естественный способ выведения кала. При наличии постоянной колостомы восстановление обычного способа выделения каловых масс невозможно. Колостому делают в различных отделах толстой кишки: слепой, восходящей, поперечно-ободочной, нисходящей, сигмовидной, слепой.

По статистике постоянные стомы кишечника накладывают в 67% случаев, временные - в 33%.

Предоперационная подготовка. Когда врач сообщает пациенту о том, что необходимо наложение стомы, самая распространённая реакция: «остолбенение» или отказ в это поверить. Независимо от того, будет стома временной или постоянной, большинство людей с трудом воспринимают эту информацию без волнения, и это естественно. Человек становится унылым, замкнутым и подавленным, узнав о необходимости операции по наложению стомы. Удаление любой части тела влечёт за собой ощущение утраты, потери. Человек, которому предстоит операция по наложению стомы, испытывает печаль и скорбь в связи с предстоящей потерей. Переживание часто сопровождается отрицанием, гневом, депрессией и т.д. Изменение тела может вызвать чувства вины, стыда или отвращения к самому себе. Обычно формирование стомы считают калечащей операцией, несмотря на то, что для некоторых такое вмешательство может стать облегчением или освобождением от хронической боли, поноса, а иногда даже спасением от смерти. Независимо от того, какую реакцию выражают пациенты, им требуются время и поддержка посторонних, чтобы преодолеть неприятные чувства.

Уже перед операцией пациент нуждается в консультации и обучении, он должен знать обо всём, что с ним будет происходить после операции (эту информацию пациенту даёт врач).

Нужно помочь пациенту, его семье и друзьям пережить неприятные чувства и реакции в отношении предлагаемой операции, оценить знания об этом хирургическом вмешательстве, а также реакцию

Рис. 12-3. Различные виды калоприёмников

Рис. 12-4. Варианты пищеварительного тракта и формирования стомы

на информацию, которую дал врач. Человеку важно знать, что представляет собой операция наложения стомы и как в этом случае себя необходимо вести. У многих людей, к сожалению, складывается неправильное представление. Достоверная информация может уменьшить страх по поводу проведения этой операции.

Предоперационная подготовка пациента, которому предстоит наложение стомы, должна включать:

• простое объяснение с использованием рисунков пищеварительного тракта (рис. 12-4);

• объяснение целей операции. Нужно разъяснить пациенту, какие участки должны быть удалены; обсудить вид предполагаемой стомы; её влияние на функцию кишечника. Подробно следует рассказать о том, что представляют собой стома, колостома (или илеостома), калоприёмник (рис. 12-3);

• описание ощущений, которые будет испытывать пациент после операции по наложению стомы;

• перспективы жизни со стомой;

• обсуждение правил ухода за стомой как в больнице, так и дома. Кроме того, в обязанности медицинской сестры входит маркировка - выбор места для стомы. Маркировка проводится с помощью специальной маркировочной плёнки (например, «Комбигезив-сис-тема» фирмы «КонваТек»). При выборе места для стомы пациент должен понимать важность и смысл этой процедуры. Медицинская сестра должна учесть ряд параметров:

• вид операции, определённой врачом, а следовательно, вид стомы;

• физическое состояние, ловкость рук, интеллектуальный уровень пациента (нужно предвидеть, сможет ли пациент сам обслуживать себя);

• пациент должен видеть стому в положении стоя;

• стома не должна находиться над костными выступами, в естественных складках, около пупка, в области старых шрамов и рубцов;

• место для стомы должно быть плоским;

• увеличение массы тела пациента после операции (возможность восстановления нормального пищеварения!);

• образ жизни, работу, любимые занятия.

Выбрав место для предполагаемой стомы, к коже приклеивают маркировочную плёнку, после чего проверяют, не мешает ли она пациенту при перемене положения. Без этой предварительной мар-

Рис. 12-5. Специальные липкие пластины, применяемые для гигиенического закрытия стомы

кировки довольно часто в последующем оказывается невозможным применение калоприёмника.

Послеоперационный уход. За стомой после операции наблюдают перевязочные сёстры или стоматерапевты. Нужно регулярно осматривать стому, чтобы оценивать её цвет. Красный цвет кишки указывает на её жизнеспособность, кишка с нарушенным кровообращением выглядит тёмной. Необходимо следить за целостностью линии шва между стомой и кожей.

Сразу же после операции через стому начинает выделяться слизь: в течение первых 24-48 ч серозно-кровянистая. По мере того как восстанавливается работа кишечника, из него (через стому) начнут выделяться газы. При всех стомах отделяемое из кишечника сначала бывает жидким. В зависимости от локализации стомы характер отделяемого изменяется. Могут также появиться признаки нарушения водного баланса, раздражение кожи (табл 12-1).

Таблица 12-1. Характеристика возможных осложнений в зависимости от локализации стомы

Важный компонент ухода за стомой - защита кожи. Отделяемое из кишечника может очень сильно раздражать кожу вокруг стомы. Фирма «КонваТек» - один из мировых лидеров в области производства изделий для стомированных больных (пациентов с илео-, коло- и уростомами), выпускает специальные липкие пластины, изготовленные из нераздражающих кожу компонентов (рис. 12-5). Пластина держится на теле пациента до семи дней, при наложении легко разглаживается, не образуя изгибов, представляет собой как бы «вторую кожу». К этой пластине надёжно прикрепляется сборный мешочек, предотвращая вытекание содержимого. Кроме того, кожу вокруг ко-лостомы обрабатывают лекарственными средствами (по назначению врача), которые не только защищают её от соприкосновения с фекалиями, но и оказывают противовоспалительное действие. Например, Стомагезив-паста (фирма «КонваТек») является не только дополнительным средством для защиты и лечения кожи, но также способствует более надёжному соединению пластины с телом.

В послеоперационном периоде в лечебном учреждении:

• подбирают необходимые средства для ухода за стомой в домашних условиях;

• обучают пациента и, если нужно, его родственников правилам ухода за стомой;

• рассказывают пациенту и его близким о том, где и как они будут получать или приобретать изделия (пластины, сборные мешочки, пасту);

• обеспечивают современными средствами ухода за стомой (в период пребывания в стационаре);

• наблюдают за пациентом со стомой (состоянием кожи, стомы и т. д.);

• регистрируют пациента в стомакабинете для дальнейшего регулярного наблюдения.

Подбор средств для ухода за стомой. Выбор калоприёмника, обучение обращению с ним проводит медицинская сестра (стоматерапевт). Она же даёт рекомендации по использованию в будущем других видов калоприёмников. Калоприёмники имеют различное устройство. Это могут быть прозрачные или матовые мешочки для однократного или многократного использования, с фильтрами и без фильтров. Однокомпонентные калоприёмники имеют мешочек для сбора фекалий, уплотнитель и внешнее адгезивное кольцо в составе единого цельного блока. Двухкомпонентные калоприёмники состоят из мешочка, который прикрепляется к клеящейся пластине, выполня-

ющей функцию «второй кожи». Мини-калоприёмник используют в течение короткого времени (например, для занятий спортом). Хорошо подобранный калоприёмник защищает кожу, в нём помещаются испражнения, он соответствует изгибам тела, позволяет без помех наклоняться, незаметен и не пропускает запахи. Помните о том, что выбор подходящего для конкретного пациента калоприёмника - решающий компонент для реабилитации больных с кишечными сто-мами.

Прежде чем обучать пациента правилам ухода за стомой и применению калоприёмника, нужно учесть, что он нуждается в помощи и психологической адаптации к особенностям «нового» тела. Эту помощь может оказать и специально подготовленная медицинская сестра, но в некоторых случаях требуется помощь психотерапевта. Большинство людей (не только пациентов, но и их близких) не хотят сразу же смотреть на стому. Ни в коем случае не следует их принуждать. Нужно очень деликатно способствовать тому, чтобы они посмотрели на неё тогда, когда проявят интерес. При подборе средств для ухода за стомой нужно учитывать:

• прогноз пациента, т.е. врачебный диагноз и степень радикальности операции;

• конституцию пациента, так как форма и общий размер изделия должны соответствовать контурам тела;

• локализацию стомы, её размер и форму. Вид, размер изделия (одноили двухкомпонентные изделия), стартовые или готовые отверстия, типы пластин должны подбираться индивидуально;

• характер отделяемого из стомы. В зависимости от этого выбирают дренируемый или недренируемый мешок;

• социальную адаптированность пациента, в том числе возраст и интеллект (например, для пожилого пациента с тремором рук главный критерий выбора изделия - простота его использования);

• физические возможности пациента, ловкость рук. При наличии у него выраженных физических недостатков (артрит, гемипле-гия) нужны изделия с готовыми отверстиями;

• стиль жизни. Сегодня можно подобрать изделия для разных случаев. Некоторым пациентам нужно комбинировать разнообразные изделия и компоненты в зависимости от того, работает он или нет. Если работает, нужно учитывать, где и кем, его увлечения, жизненные условия, семейное положение.

Обучение пациента уходу за стомой. Ухаживая за стомой, нужно оценить готовность пациента к обучению. Необходимо и словами, и мимикой выражать пациенту сопереживание по поводу его нынешнего состояния. Планируя обучение, предусмотрите все проблемы, связанные с удовлетворением различных фундаментальных потребностей человека:

• нормально выделять продукты жизнедеятельности;

• адекватно питаться;

• чувствовать безопасность в повседневной жизни; поддержку семьи и друзей;

• чувствовать поддержку при освоении навыков ухода за стомой;

• быть психологически адаптированным к стоме;

• иметь возможность удовлетворять другие потребности. Нужно обучить пациента тому, как менять калоприёмник, и обязательно дать письменные инструкции перед выпиской из стационара. На обучение бычно требуется 3-4 «урока». Во время первого «урока» пациент наблюдает за этапами процедуры, которую выполняет сестра. Она сообщает ему, что стома «не чувствует» прикосновения и что красный цвет свидетельствует о её хорошем состоянии. Нужно ответить на все вопросы, интересующие пациента (если вопросы находятся в рамках компетенции медицинской сестры). На втором «уроке» пациент помогает подготовить кало-приёмник, очистить кожу и установить его в центре вокруг стомы. На третьем «уроке» он уже меняет калоприёмник самостоятельно под наблюдением медицинской сестры. Некоторым пациентам может понадобиться больше практики, в этом случае планируют больше занятий.

Перед выпиской у пациента должен быть запас мешочков и липких пластин. На основании постановления Правительства РФ ? 890 от 30 июня 1994 г. стомированные пациенты имеют право на бесплатное получение калоприёмников и пластин к ним. В Москве приказом Комитета здравоохранения открыт кабинет реабилитационной помощи стомированным пациентам [тел. (495) 299-94-01]. Работает также Ассоциация стомированных больных.

Обучение должно помочь пациенту приобрести необходимые навыки по самостоятельному уходу за стомой. План обучения должен включать:

• составление необходимых письменных рекомендаций;

• развитие и тренировку у пациента навыков по уходу за стомой доступными для него темпами;

• беседы с пациентом с целью разъяснения непонятных моментов, связанных с уходом за стомой;

• работу с членами семьи. Нужно поощрять участие родственников в уходе за стомированным больным (если он согласен);

• контроль количества выделенного кала (мочи), если это назначит врач.

Результаты обучения нужно регистрировать в протоколе к плану обучения.

Протокол к плану обучения пациента по уходу за стомой

Отделение:_

Палата:_

Ф.И.О. пациента:

Врачебный диагноз_

Время начала обучения:_

Время окончания обучения:_

Итоговая оценка:_

Подпись сестры:_

Частота смены калоприёмника зависит от того, каким типом пользуется пациент. Однокомпонентный адгезивный калоприёмник нужно менять, когда уровень содержимого доходит до половины, или когда пациент начинает ощущать неудобство от ношения мешка. Не следует менять калоприёмник без необходимости, поскольку это может привести к раздражению и повреждению кожи. При использовании двухкомпонентной системы клеящуюся пластину оставляют на 3-4 дня, а закрывающийся или дренируемый мешочек меняют тогда, когда удобно.

Калоприёмник лучше всего менять в ванной комнате, но надо научиться делать это и в туалете, так как туалет - самое приемлемое место для проведения такой процедуры вне дома. Все необходимые для ухода за стомой предметы нужно хранить вместе в ёмкости с крышкой и в готовом для использования виде. Для замены калопри-ёмника необходимы:

• новый калоприёмник (соответствующего типа и размера);

• мерка (трафарет) для проверки того, не изменился ли размер стомы (такую мерку даёт медицинская сестра);

• дополнительные материалы, которыми пользуется пациент (например, паста «Стомагезив», эпилятор, фен, дезодорант и т.п.), бумажные полотенца и салфетки, мягкая губка, мыло, ножницы, пластыри;

• бумажный мешок, пластиковый пакет или газета (для использованного калоприемника);

• небольшие ножницы (предпочтительно с одним закруглённым и другим острым концами);

• запасной зажим (для дренируемых калоприёмников);

• маленькое зеркальце.

Желательно иметь второй такой же набор, но в меньшем объёме и с меньшим количеством компонентов, который можно брать с собой в небольшой сумке, выходя из дома.

Инструкция по замене калоприёмника, предложенная фирмой «КонваТек». Технику смены калоприёмника нужно объяснить пациенту ещё в больнице, однако лучше выдать в качестве напоминания перечень необходимых для этого предметов и материалов. До начала процедуры нужно проверить наличие всех необходимых вещей для смены калоприёмника.

Необходимо подготовить чистый калоприёмник. Ножницами увеличить центральное отверстие пластины таким образом, чтобы оно аккуратно вмещало в себя стому. Осторожно отделить использованный калоприёмник, начиная с верхней части, стараясь не тянуть кожу. Выбросить использованный калоприёмник в газету, в бумажный или пластиковый пакет. Вытереть кожу вокруг стомы, используя сухие марлевые или бумажные салфетки. Тёплой водой и салфеткой промыть стому и кожу вокруг неё (специальные лосьоны или дезинфицирующие жидкости не нужны). Промокнуть салфетками кожу вокруг стомы досуха (применять вату нельзя, она оставляет ворсинки). При использовании защитного крема втереть его в кожу до полного впитывания. Убрать лишний (невпитавшийся) крем. С помощью мерки убедиться, что размер и форма стомы не изменились. Приклеить на стому чистый калоприёмник, пользуясь инструкциями изготовителя.

Использование адгезивного (клеящегося) калоприёмника (одно-компонентного). Удалить обёрточную бумагу, расположить центр отверстия над стомой (можно воспользоваться зеркалом для проверки нужного положения) и равномерно прижать, убедившись в том, что пластина гладкая и не имеет морщинок (складок). Проверить, чтобы

дренажное отверстие мешка было правильно расположено (отверстием вниз) и фиксатор находится в закрытом положении.

Использование двухкомпонентного калоприёмника. Клеящаяся (липкая) пластина может оставаться на теле пациента несколько дней, до тех пор, пока обеспечивает комфортность. Пластина имеет фланцевое кольцо, которое бывает разных размеров. Для выбора оптимального размера пациенту необходимо помнить, что диаметр кольца должен быть примерно на 12 мм больше диаметра стомы.

При замене калоприёмника сначала нужно нарисовать контур стомы на прилагаемом шаблоне и вырезать соответствующее отверстие. Наложить шаблон на опорную пластину, обвести контур отверстия и вырезать: отверстие в пластине должно соответствовать размеру стомы. Удалить с пластины предохраняющую её бумагу. Держа пластину за фланцевое кольцо, наложить её на стому. Прижать и разгладить пластину сначала около фланцевого кольца, а затем по краям. Прежде чем надеть мешочек, нужно убедиться, что его стенки не слиплись. Совместить нижние части фланцев пластины и мешочка и, начиная снизу, осторожно надавливать по окружности фланцевых колец, пока они не защелкнутся в положенном месте и не будут надёжно закреплены. Чтобы убедиться, что фланцы надёжно соединены, нужно потянуть мешочек вниз.

При уходе за стомой пациенты допускают типичные ошибки. Неправильная смена калоприёмника приводит к раздражению кожи. Оно может возникать и при неоправданном использовании различных химических веществ. Часто больные слишком долго оставляют (не меняют) клеящуюся пластину после попадания под неё содержимого из кишечника. Промывание внутреннего отверстия пластины под душем приводит к тому, что пластина быстро отклеивается. Если при наклеивании мешок не плотно прикреплён к пластине, он может оторваться. Пациенты могут неправильно закрывать зажим при использовании дренажного мешка. В некоторых случаях пациенты вырезают слишком большое отверстие в клеящейся пластине, хотя это необходимо только при грубой деформации кожи вокруг стомы. (В этом случае нужно использовать защитные пластины.)

Использованный калоприёмник нужно опорожнить в унитаз, отрезав нижнюю часть мешка ножницами, затем тщательно промыть его под струёй воды над унитазом, завернуть в бумагу и выбросить. Нельзя выбрасывать использованные калоприёмники в унитаз, так как они изготовлены из пластмассы.

Питание пациента. Пациент и его близкие должны знать, что характер питания оказывает решающее влияние на частоту стула. Питание любого человека со стомой кишечника должно быть сбалансированным. Принимать пищу следует через одинаковые промежутки времени, есть нужно медленно, тщательно пережёвывая. Предупредите пациента, что косточки и другие неперевариваемые компоненты пищи будут видны в фекалиях.

Рекомендации по питанию для пациентов с илеостомой. Пациентам с илеостомой в течение 4-6 нед после операции необходимо избегать богатых клетчаткой (и другими неперевариваемыми веществами) продуктов. В последующем богатые клетчаткой продукты можно употреблять в небольших количествах. Если человек не переносит эту пищу, её нужно исключить из рациона. В течение дня пациент должен отдельно от твёрдой пищи употреблять не менее 1500-2000 мл жидкости и 6-9 г соли. Пациент должен знать, что у него не функционирует толстая кишка. Тонкая кишка лишь частично способна компенсировать способность толстой кишки всасывать воду и минеральные соли, вырабатывать некоторые витамины. Возможность накопления и регулярного выделения кишечного содержимого утрачивается полностью. Но к концу второго месяца после операции тонкая кишка адаптируется настолько, что большая часть пациентов может вернуться к прежнему режиму и характеру питания. Пищу лучше принимать регулярно, небольшими порциями. Голодание или ограничение количества принимаемой пищи ведёт к чрезмерному образованию газов в кишечнике и поносу. Ужинать лучше рано, количество употребляемой пищи должно быть небольшим. Это направлено на уменьшение объёма выделений через стому в ночное время.

В то же время пациенты должны знать, каким образом те или иные продукты влияют на опорожнение кишечника. Опорожнение кишечника ускоряют продукты, содержащие большое количество сахара (сахар, мёд, фрукты), богатые поваренной солью (соленья, маринады, копчёности), острая пища; продукты, богатые растительной клетчаткой, чёрный хлеб, некоторые сырые овощи и фрукты, жиры (в том числе растительное масло), зёленая фасоль, шпинат, молоко, кефир, фруктовая вода, соки, холодные блюда и напитки, мороженое, пиво. Острые блюда нужно употреблять осторожно, в небольших количествах, сочетая их с рисом, макаронами или картофелем. Кишечник быстрее опорожняется при волнении, торопливой еде и подъёме тяжестей.

Для сгущения содержимого, поступающего из тонкой кишки, можно употреблять рис, чернику, тёртые яблоки, кисели. Задерживают опорожнение кишечника вяжущие и легкоусвояемые продукты: сухари из белого хлеба, злаки, творог, кукуруза, протёртые каши, изюм, сухофрукты, рис, тёплые протертые супы, кисели, крепкий чай, кофе, какао, натуральное красное вино (некреплёное). К появлению запоров ведёт малоподвижный образ жизни, ограниченное количество жидкости (менее 1500 мл в день), а также некоторые лекарственные средства (болеутоляющие, антидепрессанты и др.).

Продукты, не влияющие на опорожнение кишечника: паровое и рубленое мясо, рыба, яйца, измельченные фрукты и овощи без кожуры и косточек, пшеничный хлеб. Кожура помидоров, яблок, а также кукуруза, орехи, огурцы или мякоть цитрусовых вызывают спазмы кишечника, приводящие к появлению болей в животе. Однако следует помнить, что реакция на пищевые продукты индивидуальна, следовательно, каждый подбирает себе диету самостоятельно.

Спокойный и ненапряжённый образ жизни с длительным пребыванием на свежем воздухе и умеренными физическими нагрузками также способствуют нормализации работы тонкой кишки.

Для выбора правильного режима питания пациенту с илеостомой сразу по возвращении домой после операции нужно завести дневник (табл. 12-2). В нём необходимо записывать употребляемые продукты, их количество и время приёма, а также время опорожнения кишечника, консистенцию выделений, запах и количество отхождений газов через стому (по субъективным ощущениям). Нужно обязательно отмечать появление болей и количество выделенной мочи. Ведение подобного дневника в течение первых 4-6 недель после операции позволят пациенту точно установить, какие продукты и в каком количестве ему лучше употреблять.

Когда станет понятным влияние различных продуктов на работу стомы, от дальнейшего ведения дневника можно отказаться.

В связи с тем что одни и те же продукты могут по-разному влиять на состав и объём выделений по илеостоме, строгие инструкции по питанию дать невозможно. Можно рекомендовать пациенту по возможности возвращаться к тем продуктам, которые он чаще употреблял до операции, выявляя при ведении дневника те, которые негативно влияют на деятельность стомы, и постепенно отказываясь от них. Ниже приведён список продуктов питания, разработанный в Государственном научном центре колопроктологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ, который может служить ориентиром при подборе рациона пациентам с илеостомой.

• Напитки: чай (в том числе с травами), отвар из плодов шиповника, какао, некрепкий кофе (не часто), минеральная вода без газа, фруктовые соки (после еды), пиво, сухое вино.

• Хлебобулочные изделия: пшеничный хлеб (белый или серый) вчерашней выпечки, сдобные булки и печенья, сухарики из белого хлеба, бисквитные пирожные.

• Закуски: неострый сыр, нежирная сельдь, икра паюсная или зернистая, паштет из мяса домашнего приготовления.

Таблица 12-2. Дневник питания пациента с илеостомой

• Жиры: масло сливочное, топлёное, растительное.

• Яйца и блюда из них: яйцо всмятку, вкрутую (не более одного в день), омлет, яйца в составе других блюд.

• Молоко и молочные продукты: некоторые пациенты могут употреблять молоко в натуральном виде, но это определяется индивидуально, поскольку у большинства людей этот продукт вызывает вздутие живота и понос. Для поддержания правильного состава микрофлоры кишечника рекомендуют по утрам пить кефир. Можно употреблять творог и плавленые сыры.

• Супы: разные, сваренные на некрепком мясном, курином или рыбном бульонах, с разными крупами, вермишелью, лапшой; слизистые отвары; овощные, протёртые супы.

• Мясные и рыбные блюда: различные изделия из нежирной говядины, телятины, нежирной птицы и рыбы (при поджаривании мясо или рыбу не обваливают в сухарях, чтобы не образовалась грубая корочка).

• Крупяные и макаронные изделия: каши, запечённые пудинги, котлеты из круп (без грубой корочки), отварные макароны, вермишель. Из круп лучше употреблять рис и манку.

• Овощи и зелень: пюре из различных овощей, пудинги, овощные котлеты, запечённые без корочки, капуста цветная отварная с маслом, ранние кабачки и тыква (в тушёном виде). Мелко порезанную раннюю сырую зелень (укроп, петрушка) можно добавлять к различным блюдам.

• Фрукты и ягоды: пюре, кисели, желе, муссы из различных фруктов и ягод (сухих и свежих). Варенье в ограниченном количестве.

• Сладкие блюда: сахар, конфеты и бисквиты в ограниченном количестве.

• Соусы и пряности: можно употреблять в небольшом количестве томатный соус, майонез, лавровый лист; репчатый лук.

• Соль: 6-9 г в день.

Пищу рекомендуют принимать четыре раза в день в одно и то же время.

Пациентам с илеостомой не рекомендуют употреблять изделия из сдобного теста, жирные сорта мяса, птицы и рыбы, копчёности, маринады, мясные, рыбные и другие консервы и концентраты, колбасы, холодные напитки, мороженое, овощи и фрукты в натуральном виде, жареные яйца, острые сыры, пережжённые жиры, жирные десерты, спиртные напитки, горчицу, уксус, шафран.

Примерное меню для пациента с илеостомой:

• 8.00-9.00. Котлеты рыбные паровые с картофельным пюре, соус. Вермишель с маслом. Масло сливочное, чай, хлеб белый.

• 13.00-14.00. Суп-пюре из моркови и картофеля на мясном бульоне с гренками. Тефтели мясные с соусом бешамель и вермишелью. Мусс яблочный. Хлеб серый.

• 19.00-20.00. Пудинг манный, запечённый с протёртым творогом, со сметаной. Котлеты морковные, поджаренные без муки и сухарей. Чай, хлеб белый.

• 22.00. Кисель. Булочка вчерашняя.

Пациент должен знать, что отсутствие запирательного аппарата в илеостоме не позволяет удерживать в кишечнике газы. Однако выделение газов можно регулировать. Их частое отхождение наблюдают при колитах и гастритах с пониженной кислотностью ещё до наложения илеостомы. В этих случаях целесообразно обратиться к врачу и провести лечение указанных заболеваний.

Избыточное газообразование возникает также при употреблении молока, особенно кипячёного, картофеля, капусты, огурцов, редиса, пива, гороха, фасоли, орехов и некоторых других продуктов. Употребление активированного угля значительно уменьшает количество газов в кишечнике. Часть стомированных пациентов отмечают уменьшение образования газов при снижении количества лука в рационе.

Некоторые продукты придают фекалиям очень неприятный, гнилостный запах, например сыр, яйца, рыба, фасоль, лук (разный), капуста (любая), а также некоторые витамины и лекарственные средства. Уменьшают неприятный запах фекалий клюквенный морс, брусничный сок (после еды днём), йогурт, кефир (утром). При появлении неприятного запаха, сопровождающего выделение газов, рекомендуют использовать специальные прокладки, поглощающие запах.

В калоприёмник можно добавлять специальный порошок, нейтрализующий запах, активированный уголь или аспирин. Дезодорант не устраняет запах, а лишь смешивается с ним, придавая ему резкость, что может привлечь внимание окружающих.

Рекомендации по питанию для пациентов с колостомой. Пациенты с колостомой могут не менять привычной диеты. Однако они должны знать, какие продукты могут вызывать метеоризм. Большинство калоприёмников не пропускают запах, а некоторые (двухкомпонен-тные) имеют клапаны для того, чтобы выпускать газы. Это позволяет уменьшить неудобства, связанные с метеоризмом.

Актуальной проблемой для пациентов с колостомой является возникновение запоров. Для профилактики запоров следует отдавать предпочтение таким продуктам, как: пшеничный и ржаной хлеб, хлеб из муки грубого помола, изделия из теста, супы на мясном насыщенном бульоне с большим количеством крупно нарезанных овощей (свеклы, капусты, бобовых), блюда из нежирного мяса, рыбы, птицы, блюда и гарниры из муки, круп, бобовых и макаронных изделий, грибы, свежие овощи и фрукты в натуральном или варёном виде, молоко (при хорошей переносимости) и разнообразные молочные продукты, некрепкий чай или кофе с молоком (какао лучше исключить из рациона), соки и минеральная вода в охлаждённом виде. Продукты могут быть приготовлены в любом виде, соль добавляют по вкусу. Объём потребляемой жидкости должен быть не менее 1500 мл в день. Пищу рекомендуют принимать не реже 3-5 раз в день, в одно и то же время.

Необходимо помнить, что правильное питание при наличии сто-мы, хотя и не решает всех возникающих проблем, но является необходимым условием для полноценной жизни. В дополнение к диете для регуляции стула по назначению врача можно использовать некоторые лекарственные препараты, влияющие на работу кишечника. При запорах применяют слабительные средства, однако это нужно обсуждать с врачом, так как к большинству из этих препаратов возникает быстрое привыкание.

Реабилитация стомированных пациентов. Нужно убедить пациента, что жизнь со стомой - это не болезнь. Однако оперированный человек в первый год после операции, как маленький ребёнок, должен научиться жить со стомой, приспособиться к ней. Проблемы возникают не только в связи с необходимостью ухода за стомой, но и в связи с психологической адаптацией.

В большинстве случаев пациенты со стомами возвращаются к нормальной жизни и работе, которую они выполняли до операции. Однако поднимать тяжести или заниматься интенсивным ручным трудом не рекомендуют. Если работа пациента со стомой связана с тяжёлыми физическими нагрузками, может возникнуть необходимость поменять работу. Нужно обсудить условия работы пациента, прежде чем он попадёт домой. Человек со стомой может путешествовать, имея при себе все необходимые предметы для ухода за стомой, калоприёмники.

Пациенту нужно рекомендовать вести тот образ жизни, который он вёл до операции. Однако он должен избегать занятий теми видами спорта, при которых возможны столкновения, удары (например, футболом). Можно заниматься плаванием, теннисом. Можно заранее подобрать программы физической подготовки.

При поездках в автомобиле человеку со стомой надевать ремень безопасности нужно так, чтобы он располагался выше или ниже стомы.

В путешествиях необходимо носить в ручном багаже принадлежности для ухода за стомой. Лучше использовать одноразовые калопри-ёмники. Рекомендуйте пациенту носить с собой пластиковые пакеты, чтобы можно было бросать туда использованные принадлежности, брать запасные принадлежности для непредвиденных случаев.

Есть нужно в умеренных количествах, лучше себя сдерживать при употреблении новых продуктов. Человеку со стомой следует соблюдать осторожность при употреблении воды в тех местах, где высок риск возникновения «поноса путешественника».

Пациент со стомой может удовлетворять и сексуальные потребности. Чаще всего именно медицинская сестра слышит слова: «Мне кажется, я никогда не смогу...» или «Интересно, что моя жена...». Медицинская сестра или хирург должны откровенно обсудить с пациентом эти проблемы. Можно помочь пациенту и его партнёру подобрать позы, которые лучше практиковать в таком случае. По данным зарубежных исследований, у 15% мужчин со стомами снизилась сексуальная активность, что, вероятно, связано с психологическими причинами. Успешное возвращение к привычной сексуальной жизни зависит от успешности адаптации и способности справиться с ситуацией после операции. Если пациент испытывает трудности, необходима консультация специалиста. Операция по наложению стомы не препятствует наступлению беременности, вынашиванию ребёнка и родам.

УХОД ЗА ЭПИЦИСТОСТОМОЙ

При некоторых заболеваниях, нарушающих естественный отток мочи, например аденоме предстательной железы, делают высокое сечение мочевого пузыря. В ходе этой операции может быть создана эпицистостома (вид уростомы) - надлобковый мочепузырный свищ (отверстие в мочевом пузыре для отвода мочи).

При любой операции, изменяющей схему тела, пациент нуждается в подробной информации об особенностях будущего состояния. О том, как будет осуществляться отток мочи, пациенту и его близким рассказывает врач.

Если эпицистостому оставляют на длительное время или предполагается, что она будет постоянной, дренаж мочи осуществляется через головчатый катетер Пеццера или Малеко, которые при сформировавшемся свище не требуют фиксации. Смену катетера производит врач не реже одного раза в месяц, чтобы избежать его закупорки мочевыми камнями, порчи катетера и отрыва его головки при замене. Пациенту нужно показать, как вставить катетер, если он случайно выскочил.

Дистальный конец катетера через трубку соединяют с мочеприёмником. Если пациент ходит, мочеприёмник прикрепляют к его голени или бедру, если лежит, мочеприёмник подвешивают к раме кровати (техника смены мочеприёмника подробно изложена в главе 11).

Пациенты с эпицистостомой могут длительно находиться на амбулаторном наблюдении. Если состояние и возраст позволяют пациенту заниматься привычными для него делами, то для этого нет никаких противопоказаний.

УХОД ЗА ГАСТРОСТОМОЙ

Гастростома - отверстие в желудке, выведенное на переднюю брюшную стенку. Гастростомию выполняют при травмах или тяжёлых ожогах гортани, глотки и пищевода, после операций на пищеводе, при неоперабельных (неудаляемых) опухолях пищевода и глотки. Гастростомию выполняют исключительно для того, чтобы была возможность кормить пациента. Сейчас многие хирурги считают, что эта операция не обеспечивает ни удобства, ни продления жизни.

В гастростому вставляют постоянную трубку, закрывающуюся пробкой, в промежутках между кормлениями. Когда вы кормите пациента через гастростому, нужно помнить, что пациент находится в сознании и для него это не «кормление», а очередной приём пищи, поэтому на подносе (столе) должна быть соответствующая сервировка. Пациент во время кормления должен сидеть. С зонда, введённого в желудок, снимают пробку, присоединяют к зонду воронку, наливают в воронку немного воды (30 мл). Когда вода «уйдёт» из воронки, добавляют пищу. После этого через зонд вновь вводят немного воды. Если пациент должен вернуться домой с гастростомой, нужно постепенно обучать его ухаживать за собой.

Кожу вокруг воронки обрабатывают ежедневно, поскольку желудочный сок, попадая на неё, вызывает раздражение. Чтобы предотвратить появление раздражения, нужно каждый день менять повязку и наносить на кожу вокруг стомы цинковую мазь.