 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| Рак зовнішніх статевих органів.
Рак вульви – четверта по рівню захворюваності та смертності злоякісна пухлина жіночих статевих органів. В світі серед всіх злоякісних гінекологічних пухлин питома вага раку вульви коливається від 2 до8 %. За даними канцерреєстру України в структурі онкогінекологічної захворюваності у 2004 році рак вульви складав 3,8 %. Не дивлячись на те, що захворювання вульви відносяться до наружної локалізації, більше половини хворих (70-75 %) звертаються до лікаря із місцево-розповсюдженим раком вульви. Етіопатогенетичну концепцію раку вулви можна представити наступним чином: вікова інволюція шкіри та слизових оболонок (на фоні абсолютного дефіциту естрадіолу, зниження рівня стероїдних рецепторів) – розвиток інволютивно-атрофічних процесів – змінення мікробіоценозу вульви (розвиток умовно патогенної та патогенної флори) – формування запальних і дістрофічних змін – індукція проліферативних процесів – втручання на цьому етапі вірусів – розвиток дісплазії – прогресія дісплазії в преінвазивний та інвазивний рак.
Класифікація захворювань вульви[Бохман Я.В., 1989] I. Фонові процеси. II. Дисплазії. III. Преінвазивна карцинома (Ca in situ) – розвинається на фоні дистрофії, хвороби Боуена і еритроплакії Кейра. IV. Мікроінвазивний рак (інвазія до 5 мм). V. Хвороба Педжета вульви. VI. Інвазивний рак: - плоскоклітинний зроговілий рак; - плоскоклітинний незроговілий рак; - аденокарцинома; - базальноклітинний рак; - низькодиференційований рак. VII. Неепітеліальні злоякісні пухлини: - злоякісна меланома; - саркома. Діагностика патології вульви грунтується в першу чергу на специфічних скаргах, даних огляду та додаткових методах досліджень. Скарги. Найбільш характерними скаргами,що пред’являють хворі з патологією вульви, є зуд, печія, поколювання, біль різної інтенсивності. Ці скарги не можна вважати патогноманічними, характерними тільки для вражень даної локалізації. Вони супроводжують також вагініти, цервіцити, цистити, нетримання сечі та ін. Анамнез. Велике значення має старанно зібраний анамнез. Особливу увагу треба звертати на давнину захворювання, особливості його перебігу, наявність супутньої генітальної та екстрагенітальної патології, психоемоційного стану паціентки та рівень інтелекту. Огляд. Огляд зовнішніх статевих органів проводять при хорошему освітлені, оцінюють як змінені, так і не змінені ділянки шкірних та слизових покровів вульви. Починають огляд з лобка, відмічають його форму, вираженість підшкірножирової клітковини, тип оволосіння. При оцінці великих і малих статевих губ, звертають увагу на розміри, ступень оволосіння, колір, вологість, на наявність патологічних змін шкіри. Важливе значення мають зміни клітора. Зменшення клітора в розмірах аж до зникнення його спостерігається при склеротичному лишаї в стадії склерозу. Сбільшення головки клітора на тлі гіпоплазії малих статевих губ, збільшення відстані між клітером та наружним сечовивідним каналом більш ніж 2 см вказує на вроджений адреногенітальний синдром. Необхідно оцінити передвір’я піхви, її вологість, колір, наявність патологічних змін шкіри, виділення з піхви, їх характер. Пальпаторно досліджуються великі залози передвір’я, гирло протоків. Візуально оцінюється уретра, парауретральні протоки. Патологічні процеси можуть розповсюджуватись і за межі зовнішніх стаетевих органів, тому обов’язково оглядається шкіра пахвино-стегневої складки, внутрішня поверхня стегон, анус та періанальна ділянка. Кольпоскопія вульви. При візуальному виявлені патологічних змін на шкірі та слизових оболонках вульви, обов’язково необхідно проводити вульвоскопію (варіант кольпоскопії). Це особливо необхідно та важливо для своєчасної діагностики вульварної неоплазії, ранішніх стадій раку вульви. Вульвоскопія проводиться в два етапи: проста, для визначення структури багатошарового плескатого епітелію та розширена. Розширена вульвоскопія проводиться після обробки патологічного вогнища на протязі 2-3 хвилин 3 % уксусною кислотою. При цьому в кольпоскопі більш детальніше визначаються характер змін плескатого епітелію, межі процесу. Рекомендується також проведення проб Шиллера (використання розчину люголя для обробки) та Деражне (використання 0,1 % розчину гемотоксилина або метиленової синьки). Ділянкі шкіри, що зберігли соковиту окраску, вважаються підозрілими на малігнізацію. Цітологічна діагностика. Забір матеріалу для цітологічного дослідження проводиться шляхом скорифікації хірургічним скальпелем або спеціально розробленим скальпелем (Т.Є. Ткачук, 1995) з поверхні патологічного вогнища. Попередньо неохідно обов’язково виділити скупчення поверхневих зроговівших клітин. При локалізації патологічного процесу в глибоких шарах епідермісу зазначена методика діагностики не буде вірогідною. Гістологічний метод. Гістологічне дослідження матеріалу патологічного вогнища вульви має вирішальне значення в діагностиці процесу, визначенні тактики лікування та прогнозуванні. Забір матеріалу рекомендується проводити ножовим способом, тому що біопсія за допомогою конхотому часто буває неінформативною (отримуються лише поверхневі шари епідермісу, тканини розминаються). Радіоізотопна діагностика. При підозрі на передракову патологію та преінвазивний рак, інформативним методом діагностики є радіоізотопна діагностика з індикаторною дозою ізотопа фосфора Р32. Метод дозволяє встановити не тільки процес малігнізації, а і чітко визначити його розповсюдженність. Методика проста, але результати її співпадають з даними гістологічних досліджень в 98 % випадків. При визначенні наявності злоякісного процесу на вульві перерахованими вище методами, для встановлення стадії процесу або його розповсюдження, хворій необхідно провести УЗД пахових стегневих та клубових лімфатичних вузлів, органів черевної порожнини та малого тазу, ренгенологічне дослідження органів грудної клітини. По показам, при сбільшених лімфатичних вузлах проводиться тонкогольчата пункціона біопсія під контролем УЗД. При підозрі на місцево-розповсюджений рак вульви проводиться цистоскопія та ректороманоскопія. Якщо виникли труднощі при уточненні розповсюдження процесу зазначеними методами дослідження, можливо провести комп’ютерну або магнітно-резонансну томографію. В сучасних концепціях діагностики та лікування раку вульви особливе значення надається точному визначенню ступеня місцевого, регіонарного та віддаленого розповсюдження. Стадіювання рекомендується проводити двічі: до початку лікування і після лікування та отримання гістологічного заключення – для уточнення подальшої тактики і прогнозу. Класифікації (FIGO і TNM, 2002р.) Для стадіювання користуються класифкаціями FIGO та TNM. Для оцінки стадії FIGO враховуються дані хірургічного втручання. У пацієнток, які не підлягали хірургічному лікуванню використовується клінічне стадіювання. TNM стадії базуються на клінічній та/або патологічній класифікації. Обов’язкове гістологічне підтвердження діагнозу. По системі TNM: Т – це первинна пухлина:
N – регіонарні лімфовузли (регіонарними лімфатичними вузлами для вульви вважаються стегневі та пахвинні лімфатичні вузли): Nх – недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів. N0 – немає ознак метастатичного враження регіонарних лімфатичних вузлів. N1 – існує враження регіонарних лімфатичних вузлів на одній стороні. N2 – існує двобічне враження регіонарних лімфвтичних вузлів. М – віддалені метастази: Мх – недостатньо даних для визначення віддалених метастазів. М0 – немає ознак віддалених метастазів. М1 – існують віддалені метастази (враховуючи метастази в тазових лімфовузлах).
Симптоматика раку вульви відрізняється значним різноманіттям. Основними скаргами хворих є наявність пухлини, біль, гнойні або кров’яністі виділення, зуд, подразнення вульви та ін. Більшість хворих неодноразово звертаються до гінекологів або дерматологів з приводу зуду та дискомфорту в ділянці зовнішніх статевих органів. Нажаль, лікарі проводять консервативне лікування з приводу “лейкоплакії та краурозу вульви” на протязі значного часу без гістологічного уточнення діагнозу. Визначити преінвазивний і начальний рак вульви можна тільки шляхом застосування сучасних методів клініко-морфологічних досліджень. Анатомічна локалізація рака вульви може бути чітко визначена лише при початкових стадіях захворювання. Розповсюдженність процесу звичайно “маскує” місце первинного виникнення пухлини вульви. Частіше всього рак вульви вражає великі статеві губи (44-52 %), на другому місці – клітор (12-27 %), на третьому – малі статеві губи 7-18 %). В 2,2 % відмічено враження бартолиневої залози, в 8 % всієї вульви. Найбільш агресивним клінічним перебігом відзначаються пухлини, що розташовані в ділянці клітору. Через особливості кровопостачання та лімфовідтоку рак клітору відрізняється швидким ростом, розповсюдженням процесу на уретру, ранішнім лімфагенним метастазуванням з залученням стегнево-пахвинних та клубових груп лімфатичних вузлів. Тільки при локалізації первинної пухлини в ділянці клітора можна визначити ізольовані (без враження лімфатичніх вузлів) гематогенні метастази. При пухлинах, що обмежені малими статевими губами, перебіг хвороби вважається відносно благоприємним через невеликі розміри пухлини. Рак вульви, локалізований на великих статевих губах зустрічається найчастіше, а за ступіню важкості займає проміжне місце між вкрай агресивним раком клітора і повільно прогресуючим раком малих статевих губ. Найбільш неблагоприємним клінічним перебігом вважаються пухлини, що вражають всю вульву. Як правило, це пухлини розповсюджені як місцево так і з значним регіонарним враженням. По характеру росту пухлини відрізняють екзофітну, ендофітну та інфільтративно-набрякову форму росту. Частіше всього зустрічається екзофітна форма росту, коли пухлина має вигляд “кольорової капусти” або грибовидну форму. Вона може мати ніжку, але частіше широкою основою інфільтрує підлягаючі тканини. При ендофітній формі росту, пухлина має вигляд виразки і не виступає над поверхнею шкірно-слизових покровів вульви. Глибока інфільтрація підлягаючих тканин, інвазія лімфатичних судин визначають неблагоприємний перебіг ендофітних пухлин в порівнянні з екзофітними. Клінічна ситуація ще погіршується при інфільтративно- набрякових формах росту пухлини вульви. При цьому шкіра та підшкірно-жирова клітковина інфільтровані, з ознаками набряку, запалення та ракового лімфонгаїту. Часто інфільтрати нерухомі, переходять за межі органу на стегнево-пахвинну ділянку або клітковину лону, фіксовані до кісток. Завжди мають місце регіонарні метастази. По мірі місцевого розповсюдження процесу, можуть вражатися уретра, піхва, шкіра промежини, анус. Рак вульви метастазує переважно по лімфатичним колекторам. Перший етап лімфогенного розповсюдження – вузли пахово-стегневого колектору. Метастази локалізуються в поверхневих (пахвинних) та глибоких (стегневих) групах. Другий етап лімфогенного метастазування раку вульви –клубові лімфатичні вузли, частіше зовнішні клубові та замикаючі. Третій етап – враження поперекових лімфатичних вузлів. В сучасній класифікації раку вульви, метастази в клубові та поперекові лімфатичні вузли вважаються віддаленими. Майже у половини хворих на рак вульви до початку лікування пахвинно-стегневі лімфовузли вражені метастазами. Частота метастазування залежить від розмірів первинної пухлини: при розмірах до 2-х см метастази визначаються в 25-33 % спостережень; 2-3 см – 60-68 %; 4-7 – 90 %. На частоту метастазування має прямий вплив глибина інвазії. Остаточний діагноз виставляється тільки після хірургічного лікування та отримання даних гістологічного дослідження видаленного матеріалу. Провідними методами лікування раку вульви є хірургічний та комбінований. Головним фактором при плануванні лікування хворих на рак вульви є ступінь розповсюдженності пухлинного процесу. До основних принципів тактики ведення хворих на рак вульви відносяться: - хірургічне лікування при I стадії захворювання; - комбіноване (хірургічний метод, променева та хіміотерапія) при II-III стадіях; - індивідуальний підхід (поєднання променевих методів лікування, хіміотерапії та хірургічного втручання) при IV стадії. При неможливості оперативного лікування застосовуються променева та хіміотерапія. Радикальна вульвектомія передбачає тотальну вульвектомію з видаленням великих та малих статевих губ, клітора з підшкірно-жировою клітковиною, включаючи ділянку лобка, до тазової фасції. ·При наявності метастазів в регіонарних лімфовузлах (Т1-3, N1,2, М0) рекомендується додаткове виконання тазової лімфодисекції або опромінення зони пахвинно-стегневих і тазових лімфовузлів. ·У випадках раку вульви II стадії великих розмірів, що розташовані в ділянці клітору, задньої злуки або/і промежини, а також розповсюдження раку на анус, або нижні відділи прямої кишки і/або наявності нерезектабельних метастатичних утворень в пахвинно-стегневих лімфатичних вузлах (рак вульви III-IV стадій) показане комбіноване лікування з передопераційним опроміненням первинного вогнища та зон регіонарного метастазування з метою зменшити розміри пухлини для наступної операції. У випадках розповсюдження пухлини на піхву або уретру, дистанційне опромінення доповнюється внутрішньопорожнинною гамма-терапією (ендовагінально і/або ендоуретрально). При великих розмірах залишкової пухлини можливе виконання вульвектомії з резекцією прямої кишки, накладанням anus preter naturalis або задня екзентерація (екстирпації матки,піхви і прямої кишки) в поєднанні з пахвинно-стегневою і тазовою лімфодисекцією. Післяопераційна променева терапія проводиться з метою запобігання місцево-регіонарних рецидивів раку вульви, при нерадикальності виконання операції. Комбіноване лікування раку вульви дозволяє добути найбільш високих і стабільних результатів, однак не всім хворим воно може бути виконано. Це пов’язано з розповсюдженням пухлини, з загальними протипоказами до хірургічного втручання. Серед хворих на рак вульви, середній вік яких складає 68 років, часто зустрічаються важкі супутні захворювання. В таких умовах променева терапія є єдиним і самостійним методом лікування. Хіміотерапія проводиться хворим із занедбаним або рецидивним раком вульви. Все ширше використовують регінарні шляхи введення хіміотерапії (ендолімфальний, лімфотропний), інтратуморальне введення хіміпрепарату застосовують ізольовано в загальній схемі хіміотерапії та як радіомодіфікатор під час променевої терапії. Застосування неоад’ювантної хіміотерапії приводить до зменшення розмірів пухлини та метастатично уражених регіонарних лімфовузлів або усуває паратуморальну інфільтрацію, завдяки чому при місцево розповсюдженному раку вульви дозволяє досягнути резектабельності первинно-неоперабельної пухлини, покращити умови абластики при проведенні оперативного втручання. Найбільший ефект при лікуванні хворих на рак вульви отриманий в результаті комбінованного лікування яке містить хірургічний компонент, перед- та післяопераційне опромінення та хіміотерапію. При такому лікуванні середня п’ятирічна виживаність складає: при I стадії – 68-75 %; при II – 42-49 %; при III – 27-35 %; при IV – 3-12 %. Рак піхви – це відносно рідка патологія, яка складає лише 1-2 % від всіх злоякісних новоутворень жіночих статевих органів. Набагато частіше зустрічаються метатстатичні пухлини. Умовно рак піхви має три вікових піка захворюванності. Первинні пухлини піхви у дітей до 5-ти років, як правило представлені батріоїдними ембріональними рабдоміосаркомами, з 14 по 20 років – світлоклітинними аденокарциномами, а в більш старших вікових групах 95 % випадків складають плоскоклітинний та низькодиференційований рак. Тому при визначенні у дорослих другого гістотипу пухлини піхви, треба думати про метастатичне походжєення новоутворення. Середній вік хворих раком піхви складає біля 62 років. Патогенез раку піхви залишається маловивченим, але відомо, що в патогенезі рака піхви можуть поєднуватися ряд факторів: інфікування в репродуктивному віці HPV, HSV-2, інволютивні та дистрофічні процеси, радіоіндукція та імунодепресія. |
