ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

НАРУШЕНИЯ СОДЕРЖАНИЯ ТКАНЕВОЙ ЖИДКОСТИ

ВВЕДЕНИЕ

Система лимфообращения, с одной стороны, представляет собой дренажную систему, которая резорбирует и выводит продукты тканевого обмена в вены. С другой стороны – это часть системы крови, теснейшим образом связанная с процессами обмена веществ. Патологические изменения функций лимфатической системы тесно связаны с нарушениями кровообращения и усугубляют возникающие при этом изменения в тканях. Среди нарушений функционирования лимфатической системы основную роль играют лимфатическая недостаточность и нарушения содержания тканевой жидкости.

НАРУШЕНИЯ ЛИМФООБРАЩЕНИЯ

Нарушения лимфообращения проявляются в виде его недостаточности, формы которой могут быть различными.
Лимфатическая система служит поддерживанию метаболического равновесия между кровью и тканью и выполняет дренажную функцию путем всасывания из тканей воды и высокомолекулярных веществ (белки, эмульгированные липиды и др.).

ВИДЫ

Различают механическую, динамическую и резорбционную недостаточность лимфатической системы.
Механическая недостаточность возникает в связи с воздействием факторов, которые препятствуют току лимфы и ведут к ее застою. К ним относятся сдавление или закупорка лимфатических сосудов, блокада лимфатических узлов, например раковыми клетками, экстирпация грудного протока или лимфатических узлов, недостаточность клапанов лимфатических сосудов.
Динамическая недостаточность появляется вследствие усиленной фильтрации в капиллярах. В этих случаях лимфатические сосуды не в состоянии удалить отечную жидкость из интерстиция.
Резорбционная недостаточность лимфатической системы развивается в результате изменений биохимических и дисперсных свойств тканевых белков или уменьшения проницаемости лимфатических капилляров, что ведет к застою жидкости в тканях. В подавляющем большинстве случаев встречаются комбинированные формы недостаточности лимфообращения.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

К ним относятся:

- застой лимфы и расширение лимфатических сосудов;

- развитие коллатерального лимфообращения и перестройка лимфатических капилляров и сосудов;

- образование лимфангиэктазий;

- развитие лимфедемы,

- стаз лимфы и образование коагулянтов белков (тромбов);

- лимфорея (хилорея);

- образование хилезного асцита, хилоторакса.

Эти морфологические изменения отражают последовательные стадии развития недостаточности лимфатической системы.
Застой лимфы и расширение лимфатических сосудов - первые проявления нарушенного лимфооттока, которые возникают в тех случаях, когда блокируется большинство отводящих лимфатических путей. Застой лимфы приводит к включению адаптивных реакций, развитию коллатерального лимфообращения. При этом происходит не только использование резервных коллатералей, но и новообразование лимфатических капилляров и сосудов, их структурная перестройка. Так как пластические возможности лимфатической системы огромны, недостаточность лимфообращения может быть длительное время относительно компенсированной. Однако приспособление лимфатической системы в условиях нарастающего застоя лимфы со временем оказывается недостаточным. Тогда многие капилляры и сосуды переполняются лимфой, превращаются в тонкостенные широкие полости (лимфангиэктазии). В отводящих сосудах появляются многочисленные выпячивания стенки - варикозное расширение лимфатических сосудов. Наступает декомпенсация лимфообращения, выражением которой является лимфогенный отек, или лимфедема.

ЛИМФЕДЕМА

Лимфедема (греч. oidao - распухаю) в ряде случаев возникает
остро (острая лимфедема), однако чаще имеет хроническое течение (хроническая лимфедема).

Как острая, так и хроническая лимфедема может быть общей или местной (регионарной).
Острая общая лимфедема встречается редко, например при двустороннем тромбозе подключичных вен. В этих случаях при повышении венозного давления в полых венах в грудном протоке развивается ретроградный застой, который распространяется вплоть до лимфатических капилляров.
Хроническая общая лимфедема - закономерное явление при хроническом венозном застое, т. е. при хронической недостаточности кровообращения, и поэтому имеет большое клиническое значение.
Острая местная (регионарная) лимфедема возникает при закупорке отводящих лимфатических сосудов (например, раковыми эмболами) или сдавлении (перевязка во время операции), при остром лимфадените, экстирпации лимфатических узлов и сосудов и т. д. Она исчезает, как только налаживается коллатеральное лимфообращение.

Самостоятельное клиническое значение имеет хроническая местная (регионарная) лимфедема, которую делят на врожденную и приобретенную.
Врожденная обычно связана с гипоплазией или аплазией лимфатических сосудов нижних конечностей, приобретенная развивается в связи со сдавлением (опухоль)- или запустеванием (хроническое воспаление, склероз) лимфатических сосудов, с хроническим воспалением, склерозом или удалением большой группы лимфатических узлов (например, при радикальной операции удаления молочной железы), тромбозом вен, тромбофлебитом, образованием артериовенозного свища и т. д. Хронический застой лимфы ведет к гипоксии ткани и поэтому обладает склерогенным действием. В условиях нарастающей гипоксии усиливаются коллагенсинтезирующая активность фибробластов и их пролиферация. Ткань, чаще кожа и подкожная клетчатка конечностей, увеличивается в объеме, становится плотной, утрачивает прежнюю форму, вид, возникают изменения, называемые слоновостью.

В клинической картине лимфедемы можно выделить несколько степеней тяжести с различными симптомами:

I степень – на верхней или нижней конечности, реже на половых органах появляется отек. Эти органы увеличиваются в размерах. Первоначально отек располагается на тыле стопы или кисти, пальцах, причем здоровая и больная конечность отличаются по диаметру не более, чем на 2 см. Кожные покровы в месте поражения бледные, исчезает рисунок подкожных вен, утолщаются кожные складки. Появляются жалобы на тяжесть в ногах, руках, чувство давления, ограничение в подвижности.
II степень – стабильный отек распространяется на более высокие отделы конечностей (глень, предплечье). Различие в диаметрах между больной и здоровой конечностями уже составляет около 5 см. В месте поражения появляются начальные признаки фиброза, а поверхность кожи становится холодной на ощупь.
III степень – отек занимает всю поверхность конечности, деформируя ее контуры. Конечности становятся похожими на колоны. Ассиметрия между здоровой и больной конечностью составляет более 5 см. Отек плотный на ощупь, безболезненный.
IV степень – на месте отека появляются трофические нарушения (дерматит, экзема язва; малейшие ссадины, царапины вызывают лимфангит из-за легкого проникновения инфекции), папилломатозные и бородавчатые разрастания, лимфорея. Отек достигает таких объемов, что такое состояние носит название «слоновость».

Патогенез слоновости сложен и недостаточно изучен. Структурные изменения сосудов и нарушение циркуляции лимфы способствуют их расширению и увеличению проницаемости сосудистой стенки. Возникает отек подкожной основы с выхождением в соединительную ткань белка, что сопровождается фиброзным ее перерождением, гибелью части лимфатических сосудов, дальнейшим нарушением оттока лимфы и регионарного кровообращения, появлением вторичных трофических изменений в мягких тканях, костях.

Морфологические изменения при слоновости разнообразны и зависят от стадии заболевания. Наблюдаются вакуолизация эпителиальных клеток кожи, гиперкератоз, разрастание грубоволокнистой соединительной ткани в подкожной основе. Лимфатические сосуды расширены в виде полостей с различной толщиной стенок, что связано с очаговыми утолщениями мышечной оболочки, клапаны в них отсутствуют, эндотелиальные клетки уплощены. Для врожденной слоновости характерны гипо- и аплазия крупных коллекторов и гипертрофия гладких мышц, поднимающих волосы, особенно на начальных этапах развития заболевания у детей раннего возраста.

Основной и ранний симптом слоновости - отек тканей, который наблюдается с периода новорожденности и постепенно нарастает. Наиболее часто поражаются нижние конечности, иногда - наружные половые органы. По мере увеличения отека в более старшем возрасте дети жалуются на чувство тяжести в пораженном органе, быструю утомляемость. «Мягкая» стадия отека переходит в «твердую», особенно в дистальных отделах конечности. На коже постепенно возникают пигментация и гиперкератоз, понижается местная температура. В дальнейшем могут присоединиться контрактура суставов и повышенная ломкость костей, отмечается склонность к вялотекущим воспалительным процессам и плохому заживлению пораженных тканей. Объем конечности увеличивается, а вид ее обезображивается, уменьшаются интенсивность кровообращения (значительное снижение амплитуды волны и реографического индекса на реовазограмме) и электровозбудимость мышц. Проба Мак-Клюра - Олдрича ускорена (до 10-15 мин). На рентгенограмме костей отмечаются утолщения кортикального слоя, явления остеопороза.

Наиболее информативным методом, позволяющим уточнить топику, характер и распространенность поражения лимфатических сосудов, является лимфография. Иногда для уточнения диагноза делают флебографию.

ЛИМФОСТАЗ

На фоне лимфедемы появляется стаз лимфы (лимфостаз). Нарушение тока лимфы приводит к повышению внутрилимфатического давления, которое в норме составляет 2-10 мм рт. ст. Это снижает резорбционную способность лимфатической системы. В тканях накапливается большое количество жидкости и белка. Белки распадаются и перерождаются в фибриновые волокна. В дальнейшем в измененную ткань проникают фибробласты с формированием коллагеновых волокон. Одновременно происходят грубые изменения в клетках основного вещества соединительной ткани.

Фиброзная перестройка при лимфостазе захватывает кожу, подкожно- жировой слой, фасции, мышцы, стенку артериальных, венозных и лимфатических сосудов. Увеличение отека, а вместе с этим и соединительной ткани ухудшает лимфо- и гемодинамику, и решает окислительные процессы. В тканях накапливаются продукты обмена веществ, нарастает гипоксия. Ослабевает движение лимфоцитов и макрофагов, что значительно снижает внешний иммунитет к инфекциям.

В результате происходящих при лимфостазе процессов в начале в дистальных, а позже и в проксимальных отделах конечностей появляется мягкий пастозный отек. При усилении отека кожа становится ригидной, легко ранимой, Постепенно развиваются хронические заболевания мягких тканей и появляются трофические расстройства, деформация конечности.

ЛИМФАНГИЭКТАЗИИ

Лимфангиэктазия (lymphangiectasia; латинское lympha чистая вода, влага + греческий angeion сосуд + ektasis расширение) — стойкое резкое расширение внутрикожных или внутриорганных лимфатических сосудов, связанное с функциональными расстройствами или морфологической перестройкой.

Лимфангиэктазии могут быть очаговыми (ограниченными) или распространёнными (множественными); поверхностными, глубокими, стволовыми.

Поверхностные лимфангиэктазии развиваются в лимфатических, капиллярах и сосудах кожи — в сосочковом и сетчатом слоях дермы.

Глубокие (висцеральные) лимфангиэктазии исходят из лимфатических, сосудов, расположенных во внутренних органах: лёгких, кишечнике, селезёнке и так далее

Стволовые лимфангиэктазии образуются при расширении отводящих лимфатических, сосудов.

При поверхностной лимфангиэктазии в сосочковом слое дермы формируются полости, наполненные лимфой, которые оказывают давление на эпидермис, вызывая его атрофию, нередко вплоть до полного исчезновения. Рядом с очагами атрофии эпидермиса обнаруживаются гиперкератоз и акантоз.

Очаги лимфангиэктазии, соединяясь друг с другом, в сосочковом и сетчатом слоях кожи образуют пещеристые полости, напоминающие лимфангиомы. В полостях чётко определяется эндотелиальная выстилка, просвет их заполнен лимфой. Вокруг лимфатических сосудов, а также рядом с ними образуются крупные лимфоидно-клеточные инфильтраты.

ЛИМФОРРЕЯ

Различают наружную лимфорею, когда лимфа вытекает во внешнюю среду, и внутреннюю лимфорею - при истечении лимфы в ткани или полости тела. С внутренней лимфореей связано развитие хилезного асцита и хилоторакса.
Хилезный асцит - накопление хилезной жидкости (лимфа с высоким содержанием жиров) в брюшной полости при резком застое лимфы в органах брюшной полости или при повреждении лимфатических сосудов кишечника и его брыжейки. Хилезная жидкость белая, напоминает молоко.
Хилоторакс - накопление хилезной жидкости в плевральной полости в связи с повреждением грудного протока, обтурацией его тромбом или сдавлением опухолью.

Лимфограммы: а — лимфограмма голени в норме; 6 — лимфограмма бедра через месяц после термического ожога III степени (1 —расширенные лимфатические сосуды, 2 — обрывы лимфатических сосудов с выходом контрастного вещества в мягкие ткани).

Хилезный асцит

Хилоторакс на рентгенограмме и МРТ

НАРУШЕНИЯ СОДЕРЖАНИЯ ТКАНЕВОЙ ЖИДКОСТИ

Содержание тканевой жидкости зависит прежде всего от состояния крово- и лимфообращения и уровня сосудисто-тканевой проницаемости. Оно определяется также состоянием крови и лимфы, клеток и межклеточного вещества, где накапливается тканевая жидкость. Регулируется содержание тканевой жидкости нейрогуморальными механизмами; при этом большое значение придается альдостерону и антидиуретическому гормону гипофиза.

Тканевая жидкость бедна белками (до 1%) и связана в клетках с белковыми коллоидами, а в соединительной ткани - с белками и гликозаминоглика-нами основного вещества. Основная ее масса находится в межклеточном веществе. Нарушения содержания тканевой жидкости выражаются в его увеличении или уменьшении.