ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение

Как определить диапазон голоса - ваш вокал

Игровые автоматы с быстрым выводом

Как цель узнает о ваших желаниях прежде, чем вы начнете действовать. Как компании прогнозируют привычки и манипулируют ими

Целительная привычка

Как самому избавиться от обидчивости

Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам

Тренинг уверенности в себе

Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком"

Натюрморт и его изобразительные возможности

Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д.

Как научиться брать на себя ответственность

Зачем нужны границы в отношениях с детьми?

Световозвращающие элементы на детской одежде

Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия

Как слышать голос Бога

Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ)

Глава 3. Завет мужчины с женщиной

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

ДИСКИНЕЗИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Дискинезии желчевыводящих путей (ДЖП) - функциональные нарушения моторики желчного пузыря и сфинктерного аппарата вследствие несогласованного, несвоевременного, недостаточного или чрезмерного сокращения желчного пузыря и/или сфинктерного аппарата.

Принято выделять первичные и вторичные ДЖП.

Причины первичных ДЖП
• Погрешности в диете: избыточное употребление жирной, жареной пищи, нерегулярное питание с неравномерным распределением объема пищи между её приёмами
• Дисфункции вегетативной нервной системы (нейроциркуляторная дистония). Гипомоторные ДЖП связаны с симпатикотонией, а гипермоторные с ваготонией.
• Неврозы и неврозоподобные состояния
• Пищевая аллергия и атопический диатез
• Семейная наследственная предрасположенность и особенности образа жизни
• Гиподинамия
• Хронические очаги ЛОР инфекции
• Хронические пищевые отравления и употребление консервированной и сублимированной пищи
• Эндокринная патология – ожирение, тиреотоксикоз, сахарный диабет
• Нарушения эндокринной регуляции - нарушение продукции и дисбаланс секретина, соматостатина, окситоцина, кортикостероидов, половых гормонов

Причины вторичных ДЖП:
• Аномалии развития жёлчного пузыря и жёлчных путей
• Хроническая гастродуоденальная патология, обусловливающая повышение или понижение внутридуоденального давления
• Перенесенный вирусный гепатит
• Паразитарные инфекции (лямблиоз и др.)

В клинической практике выделяют две основные формы дискинезий желчного пузыря:
1. Гипертоническая (гиперкинетическая) –тонус желчного пузыря повышен
2. Гипотоническая - тонус желчного пузыря понижен

Указанные варианты дискинезий могут сочетаться с гипертонией или гипотонией сфинктора Одди и других сфинкторов жёлчевыводящих путей. В начале заболевания преобладают гиперкинетические формы дискинезии желчного пузыря, а при длительном течении, когда происходит истощение развиваются гипокинетические варианты дискинезий.

Диагноз дискинезии желчевыводящих путей устанавливается на основании характерных клинических симптомов и подтверждается результатами лабораторно-инструментальных исследований, задачей которых является верификация заболевания, определение типа дискинезии и исключение воспалительных заболеваний билиарной системы.

Клинические особенности различных вариантов ДЖП:
Для гипертонической-гиперкинетической дискинезии желчевыводящих путей характерны приступообразные, довольно интенсивные боли в животе, которые провоцируются приемом жирной, жареной, богатой приправами пищей или физической. Иногда боли появляются и усиливаются при беге и быстрой ходьбе. При пальпации живота отмечаются боли в правом подреберьи, болезненность в точке проекции жёлчного пузыря. Болевой приступ чаще кратковременен и легко купируется приемом спазмолитиков и холеспазмолитиков, применением тепла на область печени.

При гипотонической-гипокинетической дискинезии жёлчного пузыря превалируют тупые, ноющие и достаточно длительные боли в животе. Дети старшего возраста могут жаловаться на тяжесть в правом подреберьи, чувство горечи во рту. Могут отмечаться диспетические явления в виде горечи во рту, отрыжку, иногда тошноту и снижение аппетита. Характерная черта гипомоторной дискинезии - умеренное увеличение печени связанное с застоем желчи. Размеры печени увеличены не постоянно и могут уменьшаться и даже нормализоваться после приема холекинетических препаратов и дуоденального зондирования. Следует отметить, что для достоверной диагностики и дифференциальной диагностики вариантов ДЖП необходимо подтверждение при параклиническими (инструментальными и лабораторными методами исследования).

Наиболее информативным и в то же время малоинвазивным методом является ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее определить форму, размер желчного пузыря, выявить деформации, врожденные аномалии развития, воспалительные изменения, конкременты в желчном пузыре и желчных протоках, уточнить тип дискинетических расстройств.

Фракционное многомоментное дуоденальное зондирование также позволяет оценить не только моторную функцию желчного пузыря, желчных ходов и сфинктеров желчевыводящих путей, но и биохимические свойства желчи. При зондировании применяются два раздражителя: на первом этапе — 33% раствор магния сульфата, обладающий холекинитическим, а затем холеретик — оливковое масло, Вместо магния сульфата. можно использовать ксилит или сорбит (10 % раствор), вместо оливкового масла — яичный желток (разводится водой в соотношении 1:1). Исследование проводится утром натощак.

Интерпретация данных многоментного дуоденального зондирования:
Рассчитывается скорость выделения желчи: в норме скорость выделения желчи порции «А» и «С» — 1 мл/мин, порции «В» — 1—1,5 мл/мин.

Варианты нарушения желчевыделения:
гипер- и гипокинетический (относительно желчного пузыря и желчных ходов), гипер- и гипотонический (относительно сфинктерного аппарата).
Желчный пузырь:
1. Гиперкинетический тип дискинезии желчного пузыря:
• Ускорение опорожнение желчного пузыря
• Объем пузырной желчи соответствует возрастной норме или меньше ее. Повышение скорости выделения желчи порции «В»
• Исследование может сопровождаться болью в животе.

2. Гипокинетический тип дискинезии желчного пузыря:
• Замедление опорожнения желчного пузыря (желчь порции «В» выделяется медленно (удлинение IV фазы) и равномерно.
• Скорость выделения желчи порции «В» меньше нормы.
• После введения второго раздражителя часто вновь выделяется пузырная желчь вследствие неполного опорожнения желчного пузыря в IV фазе.
Сфинктерный аппарат:
1. Гипертония сфинктерного аппарата
• Увеличивается продолжительность фазы закрытого сфинктера Одди и II фазы (гипертонус сфинктера Одди)
• Порция «В» выделяется медленно, прерывисто (гипертонус сфинктера Люткинса—Мартынова)
• При стойком спазме сфинктера Люткинса порция «В» может отсутствовать.
• При исследовании требуется применение спазмолитических препаратов.

2. Гипотония сфинктерного аппарата
• При гипотонии сф. Одди желчь появляется в содержимом двенадцатиперстной кишки с самого начала исследования
• При гипотонии всех сфинктеров разделения порций «А», «В» и «С» вообще не происходит.

Эти же варианты дискинетических расстройств желчного пузыря и сфинктерного аппарата можно выявить при ультразвуковом исследовании, которое гораздо более информативно и неинвазивно.
При гиперкинетическая дискинезия желчного пузыря снижается концентрация желчных кислот, холестерина и билирубина (ЖХБ) в порции «В». При гипокинетической дискинезии желчного пузыря концентрация в желчи порции «В» ЖХБ возрастает;
Рентгенографическое исследование (холецистография):
Применяется пероральная холецистография. В качестве желчегонного «завтрака» используется яичный желток: детям младше 5 лет — один, старше — два желтка.
Показатель двигательной функции желчного пузыря вычисляется по формуле:
ПДФ= а2. L1/ a1. L2

где а1 — поперечник желчного пузыря до приема желтка;
L1 — длинник желчного пузыря до приема желтка;
L2 — поперечник желчного пузыря после приема желтка;
а2 — длинник желчного пузыря после приема желтка.

Виды нарушений координации функции сфинктеров желчевыводящих путей и мышечного слоя стенки желчного пузыря:
1. Замедленное опорожнение (поперечник пузыря сокращается менее чем наполовину) в результате:
а) спазма сфинктеров желчевыводящих путей (ПДФ > 0,75);
б) слабого сокращения мышечного слоя желчного пузыря (ПДФ < 0,75).
2. Ускоренное опорожнение: (поперечник пузыря сокращается более чем наполовину) при:
а) недостаточности тонуса сфинктеров желчевыводящих путей
(ПДФ < 0,59);
б) сильном сокращении мышечного слоя желчного пузыря
(ПДФ > 0,59).
1. Своевременное опорожнение: (поперечник желчного пузыря сокращается наполовину):
а) слабое сокращение желчного пузыря при недостаточности сфинктеров (ПДФ < 0,59);
б) сильное сокращение желчного пузыря при спазме сфинктеров
(ПДФ > 0,75).

Лечение
При дискинезиях желчевыводящих путей назначается диетоетерапия в рамках диетическог стола N5. Учитывая роль рефлекторных воздействий в генезе ДЖП важную роль играет организация рационального режима, достаточный сон, ограничение психоэмоциональных перегрузок и стрессовых воздействий. Принципы терапии ДЖП с учетом варианта дискинезии желчного пузыря представлены в таблице 1.

Таблица 1. Принципы дифференцированной терапии ДЖП

При обострениях хронического холецистита больных госпитализируют в хирургические или терапевтические стационары и лечение проводят, как при остром холецистите. В легких случаях возможно амбулаторное лечение. Назначают постельный режим, диетическое питание (диета №5а) с приемом пищи 4–6 раз в день.

Этиотропное лечение назначается, как правило, в фазы обострения процесса. Из антибиотиков рекомендуется назначать препараты широкого спектра действия, которые поступают в желчь в достаточно высокой концентрации — макролиды, последнего поколения кларитромицин (синонимы: клацид, фромилид) 250 мг, 500 мг 2 раза в день и более известные эритромицин 250 мг 4 раза в день, пролонгированные тетрациклины доксициклин 100 мг, юнидокс солютаб 100 мг по схеме в первый день 200 мг за 2 приема, в дальнейшем по 100 мг во время еды в течение 6 дней. Все препараты назначаются в обычных терапевтических дозах курсами 7–10 дней. При лямблиозе желчных путей эффективны метронидазол 200 или 400 мг, суточная доза 1200 мг (синонимы: метрогил, трихопол, клион) или тинидазол 500 мг суточная доза 2 г в течение 2-3 дней. При описторхозе желчевыводящих путей эффективен противопаразитарный препарат празиквантел 600 мг по 25 мг/кг 1–3 раза/сут.

Для устранения дискинезии желчных путей, спастических болей, улучшения желчеоттока назначают симптоматическую терапию одним из следующих лекарственных препаратов.

Селективные миотропные спазмолитики: мебеверин (дюспаталин) по 200 мг 2 раза в день (утром и вечером, курс лечения 14 дней).

Прокинетики: цизаприд (координакс) 10 мг 3-4 раза в день; домперидон (мотилиум) 10 мг 3-4 раза в день; метоклопромид (церукал, реглан) 10 мг 3 раза в день.

Системные миотропные спазмолитики: но-шпа (дротаверин) 40 мг 3 раза в день; никошпан (но-шпа + витамин РР) 100 мг 3 раза в день.

М- холинолитики: бускопан (гиоцинабутил бромид) 10 мг 2 раза в день.

Преимущества селективного спазмолитика мебеверина (дюспаталина)

Дюспаталин обладает двойным механизмом действия: устраняет спазм и не вызывает атонии кишечника.

· Действует непосредственно на гладкомышечную клетку, что ввиду сложности нервной регуляции кишечника является предпочтительным и позволяет получить предсказуемый клинический результат.

· Не действует на холинергическую систему и поэтому не вызывает таких побочных эффектов, как сухость во рту, нарушение зрения, тахикардию, задержку мочи, запор и слабость.

· Можно назначать пациентам, страдающим гипертрофией предстательной железы.

· Избирательно действует на кишечник и билиарный тракт.

· Отсутствуют системные эффекты: вся вводимая доза полностью метаболизируется при прохождении через стенку кишечника и печень до неактивных метаболитов и мебеверин не обнаруживается в плазме в крови.

· Препаратом, оказывающим избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря, является гимекромон (одестон). Данный препарат сочетает в себе спазмолитические и желчегонные свойства, обеспечивает гармоничное опорожнение внутри- и внепеченочных желчных путей. Одестон не обладает прямым желчегонным действием, но облегчает приток желчи в пищеварительный тракт, тем самым усиливает энтерогепатическую рециркуляцию желчных кислот. Преимущество одестона заключается в том, что он практически не оказывает влияния на другие гладкие мышцы, в частности кровеносной системы и кишечной мускулатуры. Применяется одестон по 200–400 мг 3 раза в день за 30 мин до еды.

· При наличии рефлюкса желчи в желудок рекомендуются антацидные препараты по 1 дозе спустя 1,5-2 ч после еды: маалокс (альгельдрат+магнезиум гидрохлорид), фосфалюгель (алюминиум фосфат).

· Антибиотикотерапия. Показанием к лечению антибиотиками является обострение воспалительного процесса в желчных путях, сопровождающееся болевым синдромом, температурой, со стороны крови — лейкоцитозом, увеличенной СОЭ и выраженными воспалительными изменениями в желчи. Курс антибиотикотерапии недлительный (7–10 дней). Более продолжительное применение антибиотиков, а также лечение ими вне обострения процесса неэффективно и даже вредно, так как приводит к дисбактериозу и стимулирует рост грибов. Антибиотики при холецистите необходимо применять в комбинации с бактисубтилом и обязательно с витаминами (С, группы В, А). Конечно, в выборе антибиотика целесообразно руководствоваться чувствительностью флоры, высеянной из желчи (в основном в порции В). Если же клиническая картина заболевания не позволяет ждать, то прибегают к антибиотикам широкого спектра действия — ампиоксу, гентамицину, цефалоспоринам; при тяжелом течении внутримышечно вводят цефалоспорины III поколения и аминогликозиды.

· Антибактериальное действие также оказывают никодин (производное амида никотиновой кислоты и формальдегида, обладающее и антибактериальным, и желчегонным свойством), оксафенамид, циквалон, фуразолидон.

· В случае обнаружения в желчи лямблий необходимо лечение противолямблиозными препаратами.

· Литолитические средства назначают при преимущественно холестериновых желчных камнях при следующих условиях: диаметр не более 15 мм; плавающие, взвешенные камни; функционирующий (сокращающийся) желчный пузырь; проходимый пузырный проток; отсутствие камней в желчных протоках (пузырном и общем желчном).

· Препараты для литогенеза противопоказаны при острых воспалительных процессах в гепатобилиарной системе, язвенной болезни, печеночной недостаточности. В качестве побочного действия отмечены диарея, гиперферментемия (АСТ, АЛТ), проходящие при снижении дозы лекарств. Их не назначают одновременно с энтеросорбентами (полифепан, смекта и др.), не адсорбируемыми антацидами, содержащими гидроокись алюминия (маалокс, альмагель, протаб и т.п.). Лечение проводят длительно в течение 0,5–2 лет под контролем УЗИ (раз в три месяца). Если за полгода эффекта нет, препараты отменяют. Используют препараты урсо- и хенодезоксихолиевой кислот или их комбинацию, что повышает эффект лечения [Бацков С.С. и соавт., 1996]. Назначают их преимущественно на ночь (время наиболее интенсивного камнеобразования и роста камней).

· Урсофальк назначают из расчета 10 мг/кг массы тела.

· Хенофальк из расчета 15 мг/кг массы тела.

· Литофальк (комбинированный препарат) — 7 мг/кг массы тела.

· Нарушения оттока желчи у больных хроническим холециститом корригируется желчегонными препаратами. Различают желчегонные средства холеретического действия, которые стимулируют образование и выделение желчи печенью, и холекинетические препараты, усиливающие мышечное сокращение желчного пузыря и поступление желчи в двенадцатиперстную кишку.

Холеретические препараты:

• оксафенамид, циквалон, никодин — синтетические средства;
• хофитол, аллохол, танацехол, тыквеол, холензим, лиобил, фламин, бессмертник, холагон, одестон, гепатофальк планта, гепабене, гербион капли желчегонные, кукурузные рыльца — растительного происхождения;
• фестал, дигестал, котазим — ферментные препараты, содержащие желчные кислоты.

Холекинетические препараты: холецистокинин, сульфат магния, сорбит, ксилит, карловарская соль, облепиховое и оливковое масло.

Холеретические препараты могут применяться при основных формах холецистита, в фазах затихающего обострения или ремиссии, назначаются обычно на 3 нед., затем препарат целесообразно сменить.

Холекинетики не следует назначать больным калькулезным холециститом, они показаны больным некалькулезным холециститом с гипомоторной дискинезией желчного пузыря. Эффективны у больных некалькулезным холециститом лечебные дуоденальные зондирования, 5-6 раз через день, особенно при гипомоторной дискинезии. В фазе ремиссии таким больным следует рекомендовать «слепые дуоденальные зондирования» 1 раз в неделю или 2 нед. Для их проведения лучше использовать ксилит и сорбит. Больным калькулезным холециститом дуоденальные зондирования противопоказаны из-за опасности развития механической желтухи.

Больным некалькулезным холециститом с нарушениями физико-химических свойств желчи (дискринией) показано назначение в течение длительного периода времени (3–6 мес) пшеничных отрубей, энтеросорбентов (энтеросгель по 15 г 3 раза в день).

Диета: ограничение жирной пищи, ограничение калорийной пищи, исключение плохо переносимых продуктов. Регулярное 4-5-разовое питание.

При безуспешности консервативного лечения и частых обострениях необходимо хирургическое вмешательство.

Профилактика хронического холецистита заключается в соблюдении режима питания, занятиях спортом, физкультурой, профилактике ожирения, лечении очаговой инфекции.

Тест контроль

1. Резкое усиление болезненности при пальпации желчного пузыря на вдохе - это симптом: А) Мерфи; Б) Кера; В) Ортнера; Г) Георгиевского – Мюсси; Д) Боткина. Ответ: а

2. Для лечения хронического холецистита используется:А) Строфантин; Б) Эритромицин; В) Анаприллин; Г) Адреналин; Д) Гипотиазид. Ответ: б

3. Больные с хроническим холециститом могут предъявлять все указанные жалобы, КРОМЕ: А) Отрыжки горечью; Б) Кислого привкуса во рту; В) Вздутия кишечника; Г) Тошноты; Д) Рвоты. Ответ: б

4. При хроническом холецистите приступообразная боль наблюдается при поражении желчного пузыря на уровне: А) Шейки; Б) Тела; В) Дна пузыря; Г) Перихолецистита; Д) Характер боли не зависит от уровня поражения. Ответ: а

5. Для лечения хронического холецистита используется: А) Амоксиклав; Б) Изоланид; Г) Сальбутамол; В) Панангин; Д) Диклофенак. Ответ: а

6. Для хронического холецистита характерно наличие всех признаков, КРОМЕ: А) Отрыжки кислым; Б) Гипертермии; В) Тошноты; Г) Нарушения стула; Д) Рвоты. Ответ: а

7. При подозрении на хронический холецистит необходимо выполнить все исследования, КРОМЕ: А) Общего анализа крови; Б) Биопсии печени; В) Дуоденального зондирования; Г) Ультразвукового исследования желчного пузыря; Д) Билирубина крови. Ответ: б

8. Для лечения хронического холецистита используется А) желчегонные и антибиотики Б) антибиотики и прокинетики ; В) мочегонные и желчегонные. Ответ: а.

9. Для гипертонического типа дискинезии характерны все указанные признаки, КРОМЕ: А) Округлой формы желчного пузыря на холецистограмме; Б) Приступов желчной колики; В) Обострений после нарушения диеты; Г) Преходящей желтухи; Д) Постоянных болей. Ответ: д

10. Для гипотонического типа дискинезии характерны все указанные признаки, КРОМЕ: А) Схваткообразных болей; Б) Чувства распирания в правом подреберье; В) Замедленного опорожнения желчного пузыря при холецистографии; Г) Увеличенного желчного пузыря при холецистографии; Д) Увеличенного объёма порции В. Ответ: а

11. Наличие билирубината кальция в пузырной порции дуоденального зондирования свидетельствует о наличии: А) Катарального холецистита; Б) Гнойного холецистита; В) Отключенного желчного пузыря; Г) Склонности к камнеобразованию; Д) Перихолецистита. Ответ: г

12. Отсутствие желчного пузыря на холецистограмме возможно во всех указанных случаях, КРОМЕ: А) Переполнение желчного пузыря камнями; Б) Камня в желчных протоках; В) Слизистой пробки в желчных протоках; Г) Ослабление концентрационной способности желчного пузыря; Д) Камня в желчном пузыре. Ответ: д

13. При подозрении на хронический холецистит выполняются все исследования, КРОМЕ: А) Фиброгастроскопии; Б) Дуоденального зондирования; В) Общего анализа крови; Г) Холецистографии; Д) Билирубина крови. Ответ: а

14. Для хронического холецистита характерно наличие в желчи всех указанных признаков, КРОМЕ: А) Холпьев; Б) Слизи; В) Атипичных клеток; Г) Цилиндрического эпителия; Д) Клеточного детрита. Ответ: в

15. О хроническом холецистите свидетельствуют изменения в А) "Порции А"; Б) "Порции В"; В) "Порции С"; Г) "Порции Д"; Д) А+С порциях дуоденального зондирования. Ответ: б

16. К УЗИ - признакам хронического некалькулезного холецистита относятся все, КРОМЕ: А) Бугристости; Б) Уплотнения стенок; В) Утолщения стенок; Г) Деформация пузыря; Д) увеличения пузыря. Ответ: а

17. Наличие кристаллов холестерина в пузырной порции дуоденального зондирования свидетельствует о наличии: А) Катарального холецистита; Б) Гнойного холецистита; В) Отключенного желчного пузыря; Г) Склонности к камнеобразованию; Д) Перихолецистита. Ответ: г

Литература:

Основная:

1. Внутренние болезни: в 2 т.: учебник с компакт-диском для студентов мед.вузов/УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России; ред. Н.А.Мухин, В.С. Моисеев, А.И. Мартынов.- Издание 3-е, исправлен­ное и дополненное - М: ГЭОТАР-Медиа.-2012-2013.

Дополнительная:

1.Внутренние болезни: учебник / В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, В.А. Сулимов. – М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2011 – 768с.

2. Внутренние болезни: пособие к практическим занятиям для студентов мед. вузов / Н.У. Чамсудинов – Махачкала: ИПЦ ДГМА – 2002, 2004.

3. Краткое руководство по гастроэнтерологии / под ред. В.Т. Ивашкина, Ф.И, Комарова, С.И. Рапопорта. Москва, 2001г.