ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Инструментальные исследования

Направлены на визуализацию изменений поджелудочной железы, зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки, крупных желчных протоков, главного панкреатического протока.

Дифференциальная диагностика

Хронический панкреатит необходимо дифференцировать:

• от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

• хронического холецистита;

• хронических энтерита и колита;

• хронического абдоминального ишемического синдрома;

• рака поджелудочной железы.

ЛЕЧЕНИЕ

В период обострения больные хроническим панкреатитом нуждаются в госпитализации, постоянном наблюдении с контролем гемодинамических и биохимических (концентрации амилазы, липазы, глюкозы) показателей. Лечение должно быть направлено на уменьшение панкреатической секреции, купирование болевого синдрома, проведение заместительной ферментной терапии и предупреждение осложнений.

Диета

При выраженных обострениях в первые 3-5 дней назначают голод (нулевая диета) и гидрокарбонатно-хлоридные воды, что приводит к уменьшению панкреатической секреции. При необходимости переходят на парентеральное питание (альбумином, протеином, глюкозой♠), что способствует уменьшению интоксикации, болевого синдрома и предупреждает развитие гиповолемического шока. Затем больного переводят на пероральное питание. Прием пищи должен быть частым, небольшими порциями. Ограничивают употребление продуктов, стимулирующих секрецию поджелудочной железы (жиров, кислых продуктов), молочных продуктов, богатых кальцием (творога, сыра).

ОСЛОЖНЕНИЯ

В период обострения хронического панкреатита могут развиться гиповолемический шок, желудочно-кишечное кровотечение, желтуха, абсцессы, сепсис. Часто хронический панкреатит осложняется псевдокистами. Длительно протекающий хронический панкреатит приводит к расширению главного панкреатического протока, изменениям соседних органов: сужению общего желчного протока, двенадцатиперстной кишки, тромбозу селезеночной вены, выпоту в плевральную, перикардиальную и брюшную полости.

ПРОГНОЗ

Строгое соблюдение диеты, отказ от употребления алкоголя, адекватность поддерживающей терапии существенно уменьшают частоту и выраженность обострений у 70-80% больных. Больные хроническим алкогольным панкреатитом живут после начала заболевания до 10 лет при полном отказе от употребления алкогольных напитков. Если же они продолжают употреблять алкоголь, половина из них умирают раньше этого срока. Стойкая и длительная ремиссия возможна лишь при регулярной поддерживающей терапии

　I. В основе обострения ХП лежит острое повреждение с повышением давления в крупных протоках ПЖ.
　　　а) Билиарнозависимый панкреатит
　　　• Первые 3 дня – голод (по показаниям – парентеральное питание).
　　　• Октреотид 100 мкг 3 раза в день подкожно 5 дней и более (доза может быть большей в зависимости от исходных тестов воспаления).
　　　• При недостаточности эффекта добавляют блокаторы желудочной секреции парентерально (лосек или другой ИПП 40 мг внутривенно струйно 2 раза в сутки, при отсутствии – фамотидин 40–80 мг каждые 8 ч).
　　　• При сохраняющейся боли – парентерально 2 мл 50% метамизола с 2 мл 2% раствора папаверина или 5 мл баралгина.
　　　• При купировании болей и тенденции к обратному развитию процесса с 4-го дня – дробное питание:
　　　– полиферментные препараты;
　　　– переход на пероральный прием блокаторов желудочной секреции.
　　　• При сохраняющейся боли и тенденции к нарастанию морфологических признаков воспаления – малоинвазивные хирургические вмешательства:
　　　– постановка стента;
　　　– дренирование холедоха;
　　　– папиллосфинктеротомия;
　　　– эндоскопическая вирсунготомия;
　　　– дренирование желчного пузыря.
　　　б) Билиарнозависимый панкреатит, но протекающий с гастро- и дуоденостазом
　　　• То же лечение (см. пункт "а"), но с проведением:
　　　– непрерывной аспирации желудочного содержимого с помощью тонкого зонда;
　　　– использование лингвального препарата "Мотилиум" (по 3 таблетки 3–5 раз в день – допустимая доза при неэффективности меньшей).
　　　в) Билиарнозависимый панкреатит, протекающий с резким уклонением ферментов в кровь, развитием системного воспаления и мультиорганной дисфункции, появлением выпота в левой плевральной полости, малой сальниковой сумке, брюшной полости (левый латеральный канал)
　　　• Октреотид 100 мкг 3 раза подкожно.
　　　• Антиферментные препараты (ингибиторы протеаз) внутривенно капельно, при наличии выпота – пункция и откачивание содержимого и введение ингибиторов протеаз в плевральную полость; при наличии выпота в малую сальниковую сумку – дренирование ее и также введение ингибиторов протеаз.
　　　• При необходимости – кардиотоники, дыхательные аналептики.
　　　• При недостаточной эффективности – применение сорбентных методов детоксикации (гемо-, лимфо- и плазмосорбции).
　　　г) Алкогольный панкреатит (тяжелый вариант)
　　　• Октреотид 100 мкг 3 раза подкожно в сутки (5 дней и более, доза препарата и продолжительность терапии зависят от активности процесса, времени стабилизации процесса и темпов обратного развития).
　　　• Раствор синтетического опиоидного пептида даларгина подкожно 2 мг 2 раза в сутки или внутривенно на 100 мл физиологического раствора от 5 до 10 дней (тормозит панкреатическую секрецию).
　　　• ИПП в полной дозе парентерально 40-80 мг в сутки – до 5 сут с переходом на прием препарата внутрь сразу по окончании внутривенного введения.
　　　• Внутривенно полиглюкин по 400 мл/сут, 5-10% раствор глюкозы 500мл с адекватным количеством инсулина.
　　　• Анальгетики при наличии болей, если в течение 3–4 ч купирования болей нет, то нейролептики (дроперидол 2,5–5,0 мг + фентанил 0,05–0,1 мг внутривенно) или внутривенно капельно лидокаин 400 мг/сут (4 мл 10% раствора в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия).
　　　• Полиферментные препараты.
　　　д) Алкогольный панкреатит (легкого и среднетяжелого течения, отечная стадия)
　　　• Даларгин подкожно 2 мл 2 раза в сутки (первое введение может быть сделано внутривенно на 100 мл физиологического раствора) – 5–10 дней.
　　　• ИПП в полной дозе (начиная с внутривенного введения), затем переход на прием внутрь в полной суточной дозе.
　　　• Полиглюкин до 400 мл, 5-10% раствор глюкозы-до 500 мл с адекватным количеством инсулина.
　　　• Полиферментные препараты.
　　　• Анальгетики (при сохранении болей) – редко более 3-4 дней.
　　　е) Лекарственный панкреатит (тяжелые формы бывают редко, имеются в виду те из них, которые протекают по типу "протокового", наиболее рельефной формой которого является "аспириновый" панкреатит)
　　　• Отмена лекарственного препарата, предполагаемого в качестве причинного.
　　　• Переливание жидкостей с целью максимально быстрого выведения препарата и дезинтоксикации одновременно либо:
　　　– ИПП парентерально до 3–5 дней.
　　　– Октреотид 100 мкг каждые 8 ч подкожно.
　　　• Полиферментные препараты.
　　　II. В основе обострения ХП лежит нарастание процессов дистрофии с угнетением внешнесекреторной функции ПЖ и эндокринной дисфункции.
　　　а) Алкогольный панкреатит
　　　• Отказ от алкоголя.
　　　• Даларгин 2 мкг 2 раза в сутки, первые сутки внутривенно капельно на 100 мл физиологического раствора, затем подкожно.
　　　• Полиферментные препараты в достаточной дозе, которые несут и восполняющую функцию и обеспечение функционального покоя ПЖ.
　　　• Переливание жидкостей (первые 3–5 сут).
　　　• Анальгетики только в случаях сохраняющихся достаточно интенсивных болей.
　　　• Блокада желудочной секреции и октреотид у этой группы больных переносится, как правило, плохо.
　　　б) Лекарственный панкреатит (в основе развития которого лежит использование натрийуретиков. Патогенез его мало чем отличается от алкогольного – сгущение секрета и отложение белковых преципитатов в мелких протоках - т.е. хронический калькулёзный панкреатит)
　　　• Отмена натрийуретиков и пересмотр всей терапии у больных с задержкой жидкости с возможным возобновлением ее (при необходимости), но с тщательным контролем за дозами препарата и диуретическим эффектом.
　　　• Переливание жидкостей (с целью устранения эксикоза, в достаточном количестве).
　　　• Даларгин (парентерально, выбор способа введения в зависимости от клинической ситуации). Продолжительность – 5-10 сут.
　　　• Полиферментные препараты.
　　　• Анальгетики только в случаях сохраняющихся достаточно интенсивных болей.
　　　в) Вирусные панкреатиты
　　　•　　　I вариант лечения:
　　　• базисной терапией является введение интерферонов в стандартной дозе (для купирования обострения панкреатита достаточно одного месяца терапии);
　　　• вторым компонентом являются полиферментные препараты, так как болезнь, как правило, диагностируется на стадии внешнесекреторной недостаточности);
　　　• третьим компонентом лечения являются спазмолитики, восстанавливающие пассаж секрета за счет нормализации градиента давления (в месте впадения протоков ПЖ).
　　　II вариант лечения:
　　　• полиферментные препараты;
　　　• спазмолитики (папаверин, дюспаталин), устраняющие спастический компонент и восстанавливающие градиент давления;
　　　• ацикловир 10 мг/кг в течение 5–10 сут с возможным повторением для закрепления эффекта.
　　　г)Гиперкальциемический ХП

паратиреоидэктомия может привести к положительной динамике в течении ХП.
　　　д)Гиперлипидемический вариант
Снижение уровня триглицеридов менее 1000 мг/dL эффективно предотвращает рецидивы панкреатита. Поддерживающая терапия включает диетические ограничения и гиполипидемическую терапию (рыбий жир, фибраты, статины). При обострении панкреатита внутривенное назначение гепарина и инсулина приводит к быстрому снижению уровня триглицеридов и купированию боли. Высокую эффективность имеет каскадный плазмаферез. Использование этой методики приводит к быстрому снижению уровня триглицеридов в крови и купированию симптомов заболевания.
　　　е)Идиопатический панкреатит.
Билиарная сфинктеротомия, как и лечение препаратами урсодезоксихолевой кислоты больных с рецидивирующим идиопатическим панкреатитом были эффективны в 92,5% случаев в течение длительного периода времени.
　　　ё)Аутоиммунный панкреатит

Наиболее эффективным способом терапии является кортикостероидная.

У беременных применяют миотропные спазмолитики, панкреатические ферменты, антибиотики группы пенициллина, цефалоспорины.