 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| Реперфузия инфаркт-байланысты артерии 12
Жіктелуі Даму сатысына қарай:
Зақымдалу анатомиясына қарай:
Зақымдалу көлеміне қарай:
2. Ұсақ ошақты, Q- сыз инфаркт Некроз ошағының орналасуы.
Этиологиясы Миокард инфаркті дамиды егер миокардты қанмен қамтамассыздайтын тамыр саңылауы обтурацияланса (коронарлы артерия). Себептері (кездесу жиілігі бойынша):
Патогенезі 4 сатысын ажыратады:
Ишемия инфарктың предикторы болуы мүмкін және қанша уақытқа болса да созылады. Компенсаторлы механизмдер таусылғанда миокардтың метоболизмі және функциясы зардап шегеді, бірақ бұл өзгерістер қайтымды болады. Зақымдалу сатысының ұзақтығы 4-7 сағат. Некроз кезінде қайтымсыз процесстер жүреді. Инфарктан кейін 1-2 апта өткен соң некротикалық ошақтыр тықтана бастайды. Нақты тыртықтану процессі 1-2 айда аяқталады. Клиникалық көрінісі: Ең негізгі клиникалық көрінісі ол-төс артындағы интенсивті ауыру сезімі, (ангинозная боль). Бірақта ауыру сезімі вариабельді болуы да мүмкін. Науқас ішінің, қолының, тамағының, жауырынның тұсындағы ауыру сезіміне шағымдануы да мүмкін. Қант диабетімен ауыратын науқастарда ешқандай ауыру сезімі болмауы да мүмкін. Ауыру сезімі 15 минуттан астам уақыт сақталады және бірнеше сағаттан соң басылады, немесе наркотикалық анальгетиктер қолданғанда басылады, нитраттар әсер етпейді. Бывает профузный пот. Ірі ошақты инфаркт кезінде 20-30 % жүрек жеткіліксіздігінің белгілері көрініс береді. Науқастар ентігуге, жөтелге шағымданады. Жиі аритмия, жүрекшелік экстрасистолия немесе фибрилляция дамиды. Кейде имиокард инфарктінің жалғыз симптомы кенет жүректің тоқтауы болуы мүмкін. Физикалық жүктеме, шаршау, психоэмоционалді жүктеме, гипертониялық криз себепші факторлар болып есептеледі. Миокард инфарктының атипиялық формалары:
. Диагностикасы
миокард инфарктындағы ауыру сезімінің зоналары: қызыл = типті аймақ, ашық-қызыл = мүмкін болатын аймақ.
Арқадағы көрінісі.
Асқынулары ерте:
кеш:
Емі Ерте кезеңде Емнің мақсаты жедел түрде миокардтың реваскуляризациясы(тромболизис, ангиопластика коронарных артерий, АКШ). Айқын жүрек жеткілііксіздігі дамысы аорта ішілік баллонды контрпульсация жасауға болады. Фармакотерапия Медикаментозды терапия:
Қажет болған жағдайда антиаритмиялық препараттар қолданылады Кеш кезеңде Фармакотерапия Емнің мақсаты: қан айналым жеткіліксіздігін жоюға бағытталған, сонымен қоса миокард инфарктінің профилактикасын жүргізу қажет. Қазіргі таңда ұсынылған препараттар а: аспирин, статины, ИАПФ, бета-блокаторы. Дифференциалды диагнозтика: ЖКС Кардиалгия, ЖКС пен байланыссыз * Клиника * ЭКГ * Ферментативті диагностика * ЭхоКГ * Сцинтиграфия * Коронарография * Биопсия Егер ЖКС анықталмаса
Кардиалгия, ЖКС байланыссыз, олар: Перикардит Миокардит Жүрек ақаулары Кардиомиопатия Қолқа аневризмасының ажырауы ТЭЛА Жүрек ісіктері Жүрек жарақаттары
Басқа аурулармен байланысты дамитын кардиалгиялар Кеуде ағзаларының аурулармен байланысты дамитын кардиалгиялар Плевра аурулары Плеврит Пневмоторкас Окпенің ісіктері Бұлшық еттің аурулары Қабырға аралық невралгия Құрсақ ағзаларының аурулармен байланысты дамитын кардиалгиялар
-Холецистит -Панкреатит -Ойық жара ауруы -мезентериальді тамырлардың тромбоз ЖКС болжамына әсер ететін факторлар Тәждік артерияның атеросклероздық зақымдану деңгейі СҚ функциянальді шамасыздығы (ФВ <40%) Вазоспазм және аритмия болуы ПИКС Интенсивті терапияның уақытылы жүргізілуі Инвазивті және хирургиялық емнің уақытылы жүргізілуі
Кеудедегі дискомфорт ST ығысуынсыз ST ығысуымен
Тұрақсыз Не Q-ИМ Q-ИМ Стенокардия Ранняя стратификация риска Стенокардиальді синдромның клиникасы Объективті мәліметтер ЭКГ Спецификалық кардиальді ферменттер Жоғарғы риск Стенокардиальді синдромның клиникасы 48 сағ бойы симптомның үдеуі 20 мин бойы сақталуы Объективті мәліметтер өкпе ісінуі митральді регургитация 75 жастан асқан тахи-брадикардия ЭКГ >0.5 мм ST депрессия Гиса шоғырының толық блокадасы немесе қарыншалық тахикардия Спецификалық кардиальді ферменттер - Tn I>0.1 ng/ml Орташа риск Стенокардиальді синдромның клиникасы ПИКС (постинфарктты кардиосклероз), коронарлы патология, АКШтан кейінгі тыныштықта стенокардия 20 мин астам Объективті мәліметтер - >70 жас ЭКГ Т-инверсия 2 мм астам Патологиялық Q тісше Спецификалық кардиальді ферменттер Тропонин 0.01 ng/ml< Tn I <0.1 ng/ml
Жедел миокард инфарктының ЭКГ белгілері ЭКГ патологиялық Q тісшесінің болуы ірі ошақты инфаркты көрсетеді.
патологиялық Q тісше бар (>0.03 c, амплитудасы 1/3 асады R тісшесінің амплитудасынан) теріс T тісше.
ST көтерілуі ЖМИ
ST депрессия (стрелкамен көрсетілген) — миокард ишемиясының айқын белгісі. ЭКГ кеуделік шыкпаларында көрсетілген. Берілген ЭКГ миокард инфарктының, зақымдалу ұзақтығының және орналасуының объективті инструментальді критериі. Эхокардиография ЖИА кезінде эхокардиография көмегімен миокардтың жиырылу шамасын, қақпақшаларының жүмысын бағалайды.
Лабораторлы көрсеткіштер Тропонин және креатинкиназа миокард инфаркттының кезезеңдерін көрсете алады. миокард инфарктына тән өзгерістер: Спецификалық белоктардың қанға шығуы
Аталған белоктардың барлығы жасуша ішінде болады. Жасушалар көптеп бұзылғанда олар қанға түседі, оларды лабораторлы анықтауға болады. Это феномен получил название резорбционно-некротического синдрома . Қазіргі таңда ҚР медициналық мекемелердің едәуір бөлігінде тропонинді анықтауға мүмкіндік беретін лаборатория жоқ. Спецификалық емес өзгерістер: нейтрофильді лейкоцитоз (ұзақтығы 3-7 тәу.) ЭТЖ жоғарылауы(1-2 апта) АЛТ АСТ жоғарылауы. (спецификалық емес цитолиз маркерлары) Атеросклерозға тән өзгерістер: Атеросклерозды диагностикалау үшін келесі мәліметтерді анықтау қажет: триглицеридтердің концентрациясы ; жалпы холестерин; холестерин липопротеидов высокой плотности (антиатерогенные); холестерин липопротеидов низкой плотности (считается атерогенным); аполипопротеина концентрациясы А1 (артық холестериннді тінненшығарушу ); аполипопротеина концентрациясы В (холестеринді тіндерге жеткізу қызметін атқарады в ткани); индекс атерогенности. Басқа да е инструментальді әдістер Тәждік артериялардың ангиографиясы және КТ-ангиографиясы
Ангиография. Трансмуральді инфаркт алған науқастың оң тәждік артериясының ангиографиясы. Тәждік артериялардың Ангиографиясы және КТ-коронарографиясы бұл тексерудің кезінде тамырға рентгеноконтрастты зат енгіземіз, сонан соң бірнеше рентген немесе КТ суретке түсіреміз. Бұл әдіс арқылы тамырдың өткізгіштігін, окклюзия дәрежесін анықтауға көмектесті. Хирургиялық емге көрсеткіштерді анықтағанда ғана қолданған дұрыс себебі бұл әдістер қауіпсіз емес,контраст затқа аллергия дамуы мүмкін. ( анафилактического шока ). Өңешішілік электрокардиография Стандартты шықпаларда көрінбеген ошақтарды анықтауға көмектеседі. Өңештің ішіне активті электрдты енгіземіз, жүрекшелердің электрлі активтілігін бағалауға мүмкіндік береді. Холтер бойынша мониторлау ЭКГ тәулік бойы тіркейтін әдіс, осы арқылы жүрек жұмысының қайталанып тұратын бұзылыстарын тіркеуге арналған. ЭКГ жазу арнайы портативті аппарат арқылы жүзеге асырылады, науқастар тәулік бойы оны тағып жүреді және өзінің күнделікті өмірін сүре береді. Аппаратқа бір тәулік бойғы жұмысы жазылады, нан соң компьютер арқылы өңдеп шығарады. Кейбір аппараттар компьютерлік өңдеусіз ақ бірденнен қорытындыны қағазға түсіріп шығара алады. ЖКС кезіндегі тактика Ауру сезімін басу Артериямен байланысқан инфаркт реперфузиясы Ишемиямен зақымдалған зонаның шектелуі Асқынулардың профилактикасы Реперфузия инфаркт-байланысты артерии жүйелі тромболизис коронарлы ангиопластика коронарлы ангиопластика стенттеумен АКШ Ишемиямен зақымдалған зонаның шектелуі Тұрақсыз стенокардия, майдаошақты және іріошақты миокард инфаркты. Антикоагулянтты терапия Гемодинамикалық жүктемені азайту перифериялық вазодилататорлар Бета-АБ (мүмкіндік болса метопрололды болюсты енгізу) және АПФ Миокард метаболизмін жақсарту Антикоагулянтты терапия Сонғы тәулікте аспирин қабылдамаған барлық науқастарға 0.16-0.325 мг (до 0.5 мг) ішке (шайнап) міндетті түрде беру керек Гепарингеқарсы көрсеткіш болмағанда препаратты 70-80 ЕД/кг мөлшерінде енгіземіз. Келесі берілетін доза 15-18 ЕД/кг/сағ. Тромболитикалық терапия, антикоагулянттар қабылдамаған болса, максимальді дозасы 5000 ЕД одан кейінгі мөлшері1000 ЕД/сағ артық болмауы керек. Төменмолекулярлы гепариндер: Дальтепарин (Фрагмин) 120 ЕД/кг 2 рет/тәулігіне т/а Надропарин (Фраксипарин) 86 ЕД/кг 2 рет/тәулігіне т/а Эноксапарин (Клексан) 1 мг/кг 2 рет/тәулігіне т/а Қосымша: аспирин 160-325 мг/тәулігіне клопидогрелмен бірге (плавикс) 75 мг/тәу немесе тиклопидинмен (тиклид) 250 мг/тәу β-блокаторлар: * в/і 5 мг метопрололды болюсты енгізу; * бұл дозаны қайталап 5 минуттан кейін енгізуге болады жалпы доза 15 мг А Қ және ЖЖЖ бақылауда болуы керек и; * толерантност дамыса в/і метопролола – ішке 50 мг препарата әр 6-12 сағат сайын немесе атенолол 100 мг/тәу. Нитроглицерин: Нитроглицеринді тіл астына үш рет қабылдағаннан кейін әсер болмаса наркотикалық анальгетик беру керек. Қарсы көрсеткіштері: - гипотензия (систоликалық АҚ 90 нан төмен) - синустық тахикардия (ЖЖЖ 110тан аз) - айқын брадикардия немесе оң қарыншаның миокард инфаркті в/і препаратты 10 мкг/мин жылдамдықпен енгіземіз, ары қарай енгізу жылдамдықты бақылай отрып реттейміз АПФ Ингибиторлары: - миокард инфаркті болған науқастарға алғашқы 24 сағ ішінде қабылдаса летальді аяқталулардың санын азайтады ; - емді эналаприлден немесе лизиноприладен бастайды 1.25-10 мг 12 сағат сайын ЭКГ болған өзгерістерге және оңды лабораторлы маркерларға ЖКС хаттама жүргізу наркотикалық анальгетик аспирин бета-АБ нитраттар АПФи гепарин 5000 БР , келесі инфузиялар 1000 БР/сағ немесе төменмолекулярды гепарин тромбоцит рецепторларының гликопротеиндер ингибиторы 2Б/3А (интегрин) Ары қарай: Егер ЭКГ қалыпты болса, ФЛ 40%артық, медикаментозды терапия жүргізіледі, әсер болмаса – коронароангиография Егер ЭКГ қалыпты болса, ФЛ 40%артық, ЭхоКГ жүргіземіз, радионуклидті диагностика, сонан соң қажет болса – коронароангиографию ЭКГ ишемия белгілері болса - коронароангиография ЭКГ информативті емес және қалыпты ферменттермен ЖКС хаттама жүргізу Әрбір
Кардиалгиямен жүретін басқа ағзалардың жүйелердің патологиясынан диагностика ишемия белгілерімен ажырату керек жүктеме тестін жүргіземіз
Коронароангиопластика (КАГ) Агрессивті тактика ЖКС бар науқастар жүрек қан тамырлық асқынулар даму мүмкіндігі жоғары болғандықтан инвазивті диагностика жүргізерде және емдік мақсатта немесе ерте кезеңдегі АКШ ( 24-48 сағаттан 14 тәулікке дейін) жасар алдында арнайы таңдаудан өтуі тиіс. Миокардтың тікелей реваскуляризациясы АШ, АКШ+МКШ (КАГ нәтижесі бойынша шунттардың саны) Сол жақ қарыншаның пластикасы (операцияның көлемі КАГ мәлеметтері және вентрикулография бойынша) Амбулаторлы этапқа ұсыныстар Өмір бойы аспиринді80-325 мг/тәулігіне қабылдау, сонымен қатар 3 ай бойы тиклид немесе оптерон 250 мг 2 рет/тәу немесе плавикс75 мг/тәу 3 ай бойы. Медикаментозды терапия (АПФи, көрсеткіштер бойынша – бета-АБ және нитраттар, АКШ кейін кальций антагонисттері, вазоспазмға профилактикалық дәрі ретінде – дилтиазем немесе амлодипин 3-6 ай бойы) Дұрыс тамақтану және статиндер арқылы плазма липидтерінің мөлшерін сақтау ( 20 мг нан аз емес мөлшерде) АҚ бақылау және130/80 мм рт.ст. асырмау Физикалық активтілікті сақтау Шылым шегуді доғару Артық салмақпен күресу Болжамы Болжамы аса қолайлы емес, ауру созылмалы және үдемелі болғандықтан, емдеу арқылы оны уақытша тоқтатып немесе ағымын бәсеңдете аламыз. Толық жазып шығара алмаймыз. 12 |
4-8 сағат сайын ЭКГ және лабораторлы маркёрларды анықтау
ЭхоКГ ЭКГ
және Радионуклидті