ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ

Нормальное кровообращение зависит от совокупности следующих факторов: деятельности сердца, артериального давления, объема циркулирующей крови и возврата венозной крови. Нарушение любого из этих факторов приводит к расстройствам кровообращения, которые условно делят на местные и общие.

Местные расстройства кровообращения чаще всего возникают в результате уменьшения или прекращения поступления крови в тот или другой орган. Причиной может быть спазм или закупорка какого-либо сосуда. Закупорку сосудов могут вызвать сгустки крови (тромбы) или эмболы (частицы жира или воздух), случайно попавшие в кровеносное русло, например при переломах трубчатых костей или инъекции лекарств. Особенно опасными для жизни являются расстройства местного кровообращения в сердце, мозге и легких, поскольку они могут вызвать инфаркт органа. К местным расстройствам кровообращения — относят также кровоизлияния.

Общие расстройства кровообращения возникают в результате нарушения функции сердца, сосудистого тонуса в целом или изменения крови (ее состава, вязкости). Следует учесть, что местные расстройства кровообращения могут переходить в общие. Например, при инфаркте миокарда нарушается функция сердца и возникает общее расстройство кровообращения.

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются наиболее частой причиной смертности, поэтому их рациональное лечение представляет одну из наиболее важных проблем фармакотерапии. В настоящее время медицина располагает большим арсеналом сердечно-сосудистых средств, которые можно разделить на несколько групп:

1) средства, действующие преимущественно на функции сердца (кардиотонические и противоаритмические);

2) средства, понижающие артериальное давление (гипотензивные);

3) средства, применяемые при ишемической болезни сердца.

Сердечные гликозиды

Ведущее место в группе кардиотонических средств (средства, усиливающие сокращения миокарда) принадлежит сердечным гликозидам. Умеренным кардиотоническим действием обладают также камфора и кофеин. Активным стимулятором сердечных сокращений кратковременного действия является адреналин. Кардиотонические средства используются для усиления сократительной функции сердца, т. е. при сердечной недостаточности.

Признаки сердечной недостаточности появляются тогда, когда сердце не в состоянии поддерживать нормальное кровообращение, т. е. перекачивать кровь из венозной системы в артериальную. При этом уменьшаются ударный и минутный объем сердца и скорость кровотока, падает артериальное давление, происходит скопление (застой) крови в венозной системе и повышение венозного давления. Венозный застой в конечностях (особенно нижних) и внутренних органах способствует развитию отеков и скоплению жидкости в брюшной полости (асцит). Нарушается функция легких и почек. В крови повышается концентрация углекислого газа, что вызывает одышку и синюшную окраску кожи и слизистых оболочек, особенно губ. Таким образом, недостаточность функции сердца сказывается отрицательно но кровообращении всего организма. Поэтому такое состояние часто называют недостаточностью сердечно-сосудистой системы.

Картина сердечно-сосудистой недостаточности может развиться очень быстро — острая сердечно-сосудистая недостаточность, например, при инфаркте миокарда, шоке, острых отравлениях ядами, угнетающими функцию сердца, острых инфекционных заболеваниях и т. д.

В других случаях явления сердечной недостаточности развиваются постепенно с периодическими улучшениями и обострениями, например при пороках сердца, гипертонической болезни и других заболеваниях. При медленном развитии болезни проявляются различные компенсаторные процессы. Среди них главную роль играет гипертрофия сердечной мышцы, которая способствует повышению сократительной функции сердца. При хронической сердечной недостаточности различают субкомпенсированные и декомпенсированные расстройства кровообращения. Наиболее частой причиной хронической сердечной недостаточности являются пороки сердца (недостаточность клапанов, стеноз предсердно-желудочковых отверстий), которые нередко формируются при ревматизме.

Сердечные гликозиды — это сложные органические соединения растительного происхождения, оказывающие избирательное тонизирующее действие на сердце. Растения, содержащие сердечные гликозиды, издавна применяли в народной медицине. Среди них хорошо известны наперстянка, строфант, ландыш, горицвет, желтушник и др. Многие из этих растений были изучены еще в прошлом веке отечественными учеными: В. В. Пеликаном Н. А. Бубновым, И. П. Богоявленским, И. Я. Чистовичем и др.

Добываемые из различных растений сердечные гликозиды сходны по химическому строению и механизму действия. Различия между ними касаются скорости наступления эффекта и его продолжительности, их способности всасываться при приеме внутрь и кумулировать в организме.

Хорошо растворимые в воде гликозиды (строфантин и др.) плохо всасываются слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта (1—3% принятой дозы), поэтому их вводят внутривенно (лучше с изотоническим раствором натрия хлорида или глюкозы). Жирорастворимые гликозиды наперстянки, принятые внутрь, практически полностью всасываются в кровь.

В крови гликозиды вступают в связь с белками. Инактивация гликозидов происходит главным образом в печени, а выводятся они из организма почками. Продолжительность действия гликозидов и их способность к кумуляции обусловлены прочностью фиксации тканями и скоростью инактивации. В зависимости от продолжительности действия и кумулятивных свойств гликозиды можно разделить на три группы:

1) гликозиды длительного действия с выраженными кумулятивными свойствами (дигитоксин);

2) гликозиды средней продолжительности действия с умеренными кумулятивными свойствами (дигоксин, целанид, гликозиды горицвета);

3) гликозиды быстрого, непродолжительного действия со слабо выраженными кумулятивными свойствами (строфантин, коргликон и др.).

Механизм действия гликозидов. Все сердечные гликозиды вызывают сходные изменения сердечной деятельности. Наиболее ценным свойством гликозидов является усиление сокращений сердца при его недостаточности (кардиотоническое действие).

В основе кардиотонического действия гликозидов лежат сложные биохимические изменения в сердечной мышце, направленные на нормализацию нарушенного энергетического и электролитного обмена. В частности, гликозиды способствуют накоплению гликогена в миокарде и усвоению АТФ и креатинфосфата, которые являются главными источниками энергии мышечных сокращений. Кроме того, гликозиды способствуют уменьшению содержания ионов калия и увеличению содержания ионов кальция в мышечных клетках сердца, что приводит к усилению сокращения мышечных волокон.

Характерное влияние гликозидов на сердце связано главным образом с наличием в молекуле агликона. Сахаристая часть молекулы (гликон) влияет на степень растворимости, проницаемости через клеточные мембраны, способность связываться с белками крови.

Механизм кардиотонического действия сердечных гликозидов объясняютих ингибирующим влиянием на транспортную Na+, К+, АТФ-азу мембран мышечных клеток. Это приводит к увеличению внутриклеточного содержания ионов натрия и снижению ионов калия. При этом возрастает поступление в клетку ионов кальция и освобождение ионов кальция из саркоплазматической сети. Свободные ионы кальция взаимодействуют с тропониновым комплексом и устраняют его тормозящее влияние на сократительные белки кардиомиоцитов. Таким образом, создаются оптимальные условия для взаимодействия актина с миозином, что проявляется быстрым и сильным сокращением миокарда.

Важным фактором в механизме кардиотонического действия гликозидов является то, что усиление сердечных сокращений не сопровождается существенным увеличением потребления кислорода. В этом отношении сердечные гликозиды принципиально отличаются от других кардиотонических средств (например, адреналина), которые резко усиливают потребление кислорода и вызывают истощение энергетических запасов сердечной мышцы.

Вторым ценным свойством сердечных гликозидов является их способность уменьшить частоту сердечных сокращений. При недостаточности сердца частота его сокращений, как правило, увеличена. Урежение сердечных сокращений происходит за счет удлинения диастолы, т. е. периода сердечного отдыха, что благотворно сказывается на восстановлении силы сердечных сокращений. Механизм этого действия можно объяснить рефлекторным возбуждением блуждающего нерва.

Таблица 14. Действие сердечных гликозндов при сердечной недостаточности

Состояние функций при сердечной недостаточности

Характер действия сердечных глнкозидов

1. Ослабленная систола 2. Уменьшенная диастола 3. Пониженный тонус сердечной мышцы 4. Уменьшенный ударный и минутный объем сердца 5. Чрезмерное потребление кислорода сердечной мышцей 6. Замедленная скорость кровообращения 7. Повышенное венозное давление 8. Нарушение функций внутренних органов

Усиление Увеличение, удлинение Повышение Увеличение Уменьшение до нормы Увеличение Понижение Нормализация

Таким образом, способность гликозидов усиливать систолу (систолическое действие) и увеличивать диастолу (диастолическое действие) является главным фактором благотворного их действия при сердечно-сосудистой недостаточности. Это ведет к улучшению общего кровообращения, уменьшению застойных явлений, одышки, устранению отеков, улучшению функции всех органов (табл. 14).

Кроме отмеченных выше основных свойств, сердечные гликозиды способны также тормозить проведение импульсов по проводящей системе сердца и повышать возбудимость и автоматизм миокарда. Эти явления особенно выражены при передозировке и кумуляции. При назначении терапевтических доз гликозидов некоторое замедление проводимости импульсов может оказаться полезным, например, при некоторых формах аритмий. Однако в токсических дозах гликозиды вызывают полную блокаду проведения импульсов между предсердиями и желудочками, а в результате повышения возбудимости сердца экстрасистолы (внеочередные сокращения).

Сердечные гликозиды широко используются для лечения острой и хронической сердечной недостаточности. В острых случаях недостаточности сердца (шок, интоксикация, отек легких и т. д.) вводят внутривенно гликозиды быстрого и сильного действия: строфантин, коргликон и др. При хронической сердечной недостаточности показаны препараты длительного действия с постепенно нарастающим эффектом — дигоксин, целанид, дигитоксин.

Отравление сердечными гликозидами наблюдается при передозировке и кумуляции. Резко замедляется пульс (брадикардия), появляется тошнота, рвота, возникает аритмия (экстрасистолы, тахикардия), падает артериальное давление. Смерть наступает от остановки сердца. Для оказания помощи назначают калия хлорид, препараты, связывающие ионы кальция (ЭДТА), а также противоаритмические средства.

Биологическая стандартизация сердечных гликозидов. Количественная оценка активности гликозидных препаратов производится на лягушках (реже на кошках). Такой метод называется биологической стандартизацией, и состоит он в определении наименьшей дозы препарата, вызывающей остановку сердца. Активность испытуемого препарата сравнивают со стандартным и выражают в лягушечьих (ЛЕД) или кошачьих (КЕД) единицах действия.

Противоаритмические средства

К противоаритмическим средствам относятся лекарственные вещества, которые используются для лечения нарушений ритма сердечных сокращений — аритмий.

В норме импульсы зарождаются в синусном узле, который является «водителем» сердечного ритма. Затем они передаются по мышцам предсердий к предсердно-желудочковому узлу и далее по предсердно-желудочковому пучку (пучок Гиса) на мускулатуру желудочков. Благодаря способности синусного узла автоматически генерировать (производить) импульсы через определенные промежутки времени происходят ритмические сокращения сердца.

При некоторых заболеваниях сердца (миокардит, кардиосклероз, инфаркт миокарда, пороки сердца и др.), при отравлениях (например, сердечными гликозидами, наркотическими средствами и др.), а также при нарушениях функции вегетативной нервной системы может нарушаться ритмичность сердечных сокращений, т. е. возникают аритмии.

В кардиологической практике к аритмиям принято относить учащение сердечных сокращений, превышающее 90 (тахикардия) и урежение меньше 60 (брадикардия) сокращений в 1 мин. Тахикардии могут быть связаны с повышением тонуса адренергической иннервации сердца или увеличением циркулирующих в крови катехоламинов. Брадикардии могут возникать при блокаде проведения импульсов по проводящей системе (особенно в предсердно-желудочковом узле), а также при повышении тонуса холинергической иннервации сердца. Таким образом, в формировании различного типа аритмий принимают участие как кардиальные, так и экстракардиальные факторы.

В клинической практике выделяют несколько видов аритмий: мерцательная аритмия, экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, различные блокады проведения импульсов и др. При мерцательной аритмии происходят асинхронные сокращения предсердий и желудочков сердца, что приводит к нарушению работы сердца и развитию сердечной недостаточности. Для экстрасистолии характерны внеочередные сокращения желудочков сердца. Внезапное появление очень частых экстрасистол называют приступом пароксизмальной тахикардии. Отмеченные аритмии возникают в связи с повышением возбудимости и автоматизма сердца, причиной которых могут быть местные нарушения электролитного обмена (дефицит ионов калия или избыток кальция), повышение тонуса симпатической иннервации, кислородное голодание сердечной мышцы и др.

Для лечения и профилактики аритмий предложено много противоаритмических средств, которые по основной направленности действия можно разделить на две группы: средства, непосредственно влияющие на сердце, и непосредственно влияющие на иннервацию сердца. Каждую из этих групп можно разделить на подгруппы в зависимости от особенностей механизма действия. У многих веществ прямое действие на сердце сочетается с влиянием на его иннервацию, поэтому деление противоаритмических средств на отдельные группы является в определенной степени условным. Для клинической практики представляет интерес деление противоаритмических препаратов на средства, используемые при тахиаритмиях и средства, применяемые при брадиаритмиях. С принципиальной точки зрения препараты, предназначенные для лечения тахиаритмий, противопоказаны при брадиаритмиях и наоборот.

Препараты, применяемые при тахиаритмиях

Хинидина сульфат — является алкалоидом коры хинного дерева. Влияет на все отделы миокарда и проводящей системы. Угнетает процессы возбудимости, проводимости и сократимости сердца. Стабилизирует клеточные мембраны, тормозит холинергические и адренергические влияния на сердце.

При применении хинидина могут возникнуть побочные явления: головная боль, звон в ушах, нарушения зрения, тошнота, рвота.

Новокаинамид по противоаритмическим свойствам и механизму действия сходен с хинидином. От последнего отличается лучшей переносимостью и менее выраженным угнетением сократимости миокарда. Может вызывать побочные явления: тошноту, рвоту, понос, судороги, кожные высыпания. Тяжелым осложнением является агранулоцитоз. К хинидину и новокаинамиду возможны аллергические реакции и идиосинкразия.

Дизопирамид (ритмилен) — оказывает хинидиноподобное действие. Уменьшает прохождение через клеточные мембраны ионов натрия, увеличивает рефракторный период в предсердиях, замедляет проводимость в пучке Гиса. Применяют при предсердных и желудочковых экстрасистолах, при суправентрикулярной тахикардии. Возможны диспептические явления, аллергические реакции.

Лидокаин (ксикаии) — оказывает быстрое, но непродолжительное (10—20 мин) действие, особенно при внутривенном введении. В качестве противоаритмического средства применяется при экстрасистолах и тахикардии. Оказывает также местноанестезирующее действие. Препарат переносится хорошо, токсические явления (сонливость, гипотензия, судороги) наблюдаются редко.

Этмозин особенно эффективен при экстрасистолах, пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии. От хинидина отличается меньшей токсичностью и большей широтой терапевтического действия.

Аймалин — алкалоид раувольфии — применяют при экстрасистолах, пароксизмальной мерцательной аритмии предсердий. Хинидиноподобное действие на сократимость сердца проявляется в меньшей степени. Переносится хорошо, иногда вызывает диспептические явления. Аймалин входит в состав комплексного противоаритмического препарата «Пульснорома».

Дифенин по основным фармакологическим свойствам является протиэпилептическим препаратом. В качестве противоаритмического средства особенно эффективен при тахиаритмиях, вызванных передозировкой сердечных гликозидов. На сократительную активность миокарда и артериальное давление существенного влияния не оказывает.

В основе противоаритмического действия перечисленных выше препаратов лежит сходный механизм действия, касающийся процессов стабилизации клеточных мембран. При этом уменьшается скорость прохождения ионов натрия и калия, изменяются явления деполяризации и реполяризации мембран, удлиняется эффективный рефракторный период, что приводит к подавлению процессов автоматизма, возбудимости, проводимости и сократимости сердца.

Главную роль в генезе тахиаритмий играют ионы кальция. Среди противоаритмических средств имеются препараты, избирательно тормозящие прохождение ионов кальция через клеточные мембраны. Такие препараты часто выделяют в специальную группу блокаторов кальциевых каналов или антагонистов кальция. К их числу можно отнести верапамил (изоптин), дилтиазем и др. Их применяют в качестве антиаритмических средств при суправентрикулярной тахикардии, экстрасистолии. Кроме того, их используют также как антиангинальные и антигипертензивные средства.

Некоторые препараты (диуретики, сердечные гликозиды) вызывают уменьшение содержания ионов калия в крови и в миокарде, что способствует возникновению сердечных аритмий. В таких случаях противоаритмический эффект наблюдается при применении калия хлорида или комбинированных препаратов — панангина, таблеток «Аспаркам» и др. Ионы калия урежают частоту сердечных сокращений, угнетают автоматизм, проводимость и возбудимость миокарда. При передозировке калия хлорида может возникнуть блокада предсердно-желудочковой проводимости, нарушения функции почек, диспептические явления.

При суправентрикулярных тахиаритмиях (пароксизмальная тахикардия, трепетание и мерцание предсердий) используются сердечные гликозиды наперстянки. Они замедляют синусный ритм и угнетают проводимость в предсердно-желудочковом узле, однако сила сердечных сокращений возрастает.

Нейрогенная стимуляция симпатоадреналовой системы с участием b-адренорецепторов сердца приводит к возникновению тахикардий. Поэтому при тахиаритмиях можно применять b-адреноблокаторы: анаприлин (пропанолол, индерал), и др. Блокируя b-адренорецепторы сердца, они подавляют активность синусного узла, а также эктопических очагов возбуждения. Применяются при суправентрикулярных и желудочковых аритмиях. Приих применении возможны побочные явления в виде тошноты, рвоты, общей слабости, головокружений. Эти препараты противопоказаны при бронхиальной астме и склонности к бронхоспазмам, потому что блокируют также b-адренорецепторы бронхов.

Противоаритмическое действие амиодарона (кордарон) также обусловлено антиадренергическими свойствами (блокирует a- и b-адренорецепторы). Он снижает автоматизм, проводимость и возбудимость синусного и предсердно-желудочкового узлов сердца. Кроме того, амиодарон улучшает коронарное кровообращений. Все антиадренергические средства понижают артериальное давление и уменьшают потребление кислорода сердечной мышцей.

Препараты, применяемые при брадиаритмиях

Брадикардии можно устранить путем стимуляции адренергических или блокады холинергических воздействия на сердце. С этой целью применяют адреномиметики (изадрин, адреналин, эфедрин) или м-холиноблокаторы (препараты атропина, в т.ч. капли Зеленина и др.).

Гипотензивные (антигипертензивные) средства

К гипотензивным средствам относятся лекарственные вещества, предназначенные для снижения повышенного артериального давления. Чаще всего гипотензивные средства используются для лечения гипертонической болезни — одного из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, основным признаком которого является повышение артериального давления.

Нормальный уровень артериального давления зависит от тонуса (напряжения) сосудов, силы сердечных сокращений, объема циркулирующей крови и водно-солевого обмена. Частой причиной гипертонической болезни является повышение возбудимости сосудодвигательного центра мозга, регулирующего тонус кровеносных сосудов.

При частых эмоциональных и психических напряжениях (стрессовые реакции) надпочечники усиливают секрецию адреналина, который вызывает повышение артериального давления. В развитии гипертонической болезни могут принимать участие почки, поскольку при их заболевании (например, при нефрите) в крови увеличивается концентрация ангиотензина — очень сильного сосудосуживающего вещества. Кроме того, почки, регулируя водно-солевой обмен, могут изменять объем циркулирующей крови и концентрацию в крови и стенках сосудов ионов натрия. Избыток ионов натрия приводит к повышению тонуса сосудов.

Гипертоническая болезнь — это хроническое заболевание с периодическими кризами, т. е. резким повышением артериального давления и нарушением мозгового кровообращения. Если не принять срочных мер для снижения артериального давления, то гипертонический криз может закончиться кровоизлиянием в мозг (инсульт). Длительное повышение артериального давления затрудняет работу сердца, особенно левого желудочка, стенки которого постепенно гипертрофируются. Если гипертония прогрессирует, может наступить сердечная декомпенсация. Поэтому при гипертонической болезни требуется систематическое применение гипотензивных средств, которые препятствуют прогрессированию болезни и сохраняют жизнь и работоспособность больных.

В настоящее время для лечения гипертонической болезни имеется ряд весьма активных гипотензивных средств, действие которых направлено на различные звенья регуляции артериального давления. По механизму действия их можно разделить на три группы:

1) препараты, влияющие на ЦНС и передачу нервных импульсов к сосудам и сердцу; условно эту группу веществ можно назвать нейротропными;

2) средства, влияющие непосредственно на гладкие мышцы сосудов (миотропные);

3) средства, регулирующие водно-солевой обмен. Следует отметить, что ряд гипотензивных средств обладает многосторонними свойствами, поэтому включение их в ту или иную группу является условным.

Гипотензивные средства нейротропного действия.Эти препараты оказывают влияние на нервные механизмы регуляции сосудистого тонуса. В эту группу включают препараты, понижающие возбудимость сосудодвигательных центров мозга (средства центрального действия), и вещества, которые тормозят проведение стимулирующих импульсов к сосудам по симпатическим нервам (средства периферического действия).

В качестве средств, понижающих возбудимость сосудодвигательного центра, можно использовать различные седативные вещества и транквилизаторы. Положительным свойством этих препаратов является их способность ослаблять эмоциональные реакции (волнение, страх, раздражительность), играющие важную роль в развитии гипертонической болезни. Эти препараты можно использовать в начальных стадиях заболевания.

Согласно современным данным центральным гипотензивным действием обладают метилдофа (допегит) и клофелин (гемитон). Считают, что оба препарата тормозят активность сосудодвигательного центра продолговатого мозга.

Механизм этого тормозного действия объясняется стимуляцией a-адренорецепторов определенных структур мозга. Стойкая гипотензия связана со снижением общего периферического сопротивления сосудов и замедлением работы сердца. Снижению артериального давления может предшествовать кратковременная гипертензия за счет возбуждения периферических a-адренорецепторов.

Угнетающее влияние клофелина и метилдофа на ЦНС проявляется седативным эффектом и сонливостью, а также потенциирующим действием в отношении снотворных, алкоголя, нейролептиков и др. Лечение клофелином не следует прекращать внезапно (перед отменой препарата нужно постепенно понижать дозу), так как это может привести к развитию гипертонического криза.

К гипотензивным средствам, которые тормозят поступление импульсов к сосудам по симпатическим нервам, относятся ганглиоблокаторы, симпатолитики и a-адреноблокаторы. Ганглиоблокаторы (пентамин и др.) блокируют передачу импульсов в вегетативных ганглиях. Это ведет к значительному снижению артериального давления. Под влиянием ганглиоблокаторов нарушается передача импульсов не только в симпатических, но и парасимпатических ганглиях, что отрицательно сказывается на функции органов желудочно-кишечного тракта. Поэтому ганглиоблокаторы назначают в основном для лечения гипертонических кризов и реже для систематического лечения гипертонической болезни.

Симпатолитики (октадин, резерпин) тормозят передачу импульсов непосредственно с окончаний симпатических нервов на гладкие мышцы сосудов. Они могут вызывать ортостатический коллапс и нарушение функции органов желудочно-кишечного тракта. Некоторые симпатолитики, например препараты раувольфии (резерпин, раунатин), обладают также центральным действием — понижают возбудимость сосудодвигательного центра и, кроме того, обладают седативным действием, что может быть полезным при лечении гипертонической болезни.

a-Адреноблокаторы (фентоламин, дигидроэрготоксин, пирроксан и др.). По механизму действия они отличаются от симпатолитиков тем, что блокируют непосредственно адренорецепторы гладкомышечных клеток сосудов. При лечении гипертонической болезни они менее эффективны, чем симпатолитики и ганглиоблокаторы и используются в основном при нарушениях периферического кровообращения. Пирроксан в отличие от других адреноблокаторов хорошо проникает в мозг и оказывает влияние на центральные адренореактивные системы. Благодаря этим свойствам пирроксан-оказался эффективным при гипертонических кризах и ряде других заболеваний.

В последние годы при лечении гипертонической болезни часто назначают b-адреноблокаторы — атенолол, метопролол и др. Механизм гипотензивного действия этих препаратов сложный. Они уменьшают сократительную силу сердечной мышцы, понижают концентрацию ангиотензина в крови и снижают активность сосудодвигательного центра продолговатого мозга. Кроме того, b-блокаторы обладают противоаритмическими свойствами и эффективны при стенокардии.

Гипотензивные средства миотропного действия. К ним относятся магния сульфат, папаверин, дибазол, апрессин и др., оказывающие прямое расслабляющее действие на гладкие мышцы сосудов, что приводит к снижению артериального давления.

Магния сульфат, кроме миотропного спазмолитического действия, обладает слабыми ганглиоблокирующими свойствами и способен угнетать сосудодвигательный центр. Магния сульфат и дибазол чаще всего используют для лечения гипертонических кризов и вводят внутримышечно или внутривенно. Внутривенные инъекции магния сульфата следует делать с осторожностью, так как препарат обладает наркотическим действием и может вызвать угнетение дыхания.

Апрессин (гидралазин) расширяет преимущественно резистивные сосуды (мелкие артерии, артериолы), что приводит к уменьшению общего периферического сопротивления и снижению артериального давления. Среди побочных явлений отмечается тахикардия, диспептические нарушения, головная боль, боль в области сердца и др.

Натрия нитропрусид понижает тонус резистивных и емкостных (мелкие вены) сосудов, благодаря чему снижается артериальное давление и уменьшается возврат крови к сердцу. Действие препарата кратковременно (1—2 мин). Применяют внутривенно в виде капельной инфузии при гипертонических кризах и сердечной недостаточности.

Средства, блокирующие кальциевые каналы (фенигидин, верапамил и др.) уменьшают напряжение гладких мышц сосудов, могут использоваться в комплексном лечении гипертензий.

ИАПФ — сегодня представляют собой самую распространенную группу антигипертензивных средств. Среди них широкое применение для лечения гипертонической болезни получили каптоприл (капотен) и эналаприл — ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента. Под влиянием ИАПФ тормозится превращение ангиотензина I в ангиотензин II, что приводит к расширению сосудов и снижению артериального давления.

Гипотензивные средства, влияющие на водно-солевой обмен. Усиленное выведение из организма ионов натрия и воды способствует понижению артериального давления. Поэтому при лечении гипертонической болезни широко используются диуретики: дихлотиазид (гипотиазид), фуросемид (лазикс), спиронолактон (верошпирон, альдактон) и др.

Замечено, что больные гипертонической болезнью обычно потребляют больше поваренной соли, чем здоровые. Повышение концентрации натрия в сосудистых стенках приводит к усилению сократительных реакций гладких мышц сосудов. Кроме того, задержка натрия увеличивает содержание воды в организме и объем циркулирующей крови, что способствует повышению артериального давления.

В чистом виде салуретики малоэффективны при гипертонической болезни, но они существенно повышают активность типичных гипотензивных средств. Наиболее эффективное снижение артериального давления достигается при совместном применении гипотензивных средств с разными механизмами действия. Например, нейротропные (седативные, симпатолитики, адреноблокаторы и др.) комбинируют с салуретиками или миотропными средствами.

Средства, применяемые при ишемической болезни сердца

Сосуды, питающие сердечную мышцу, называются коронарными. При спазмах коронарных сосудов или закрытии их просвета тромбом кровоснабжение соответствующего участка сердечной мышцы уменьшается и. развивается ишемическая болезнь сердца. Сердце, как постоянно работающий орган, очень чувствительно к недостатку питательных веществ, особенно кислорода.

Кислородное голодание сердечной мышцы может возникнуть при несоответствии доставки кислорода возросшим потребностям мышцы сердца, например, при физической нагрузке, воздействии отрицательных эмоций и т. п. Подобные ситуации чаще возникают при склерозе коронарных сосудов, когда ограничена их способность расширяться и увеличивать коронарный кровоток соответственно возросшей потребности сердечной мышцы.

Недостаточность кровоснабжения сердца (ишемическая болезнь сердца) сопровождается, как правило, болями за грудиной. Это состояние называют стенокардией. Обычно приступы стенокардии быстро проходят и не вызывают необратимых изменений в сердечной мышце.

При длительном нарушении кровоснабжения сердца возникает инфаркт миокарда, т. е. необратимые изменения определенного участка сердечной мышцы. При обширном очаге поражения смерть может наступить внезапно от разрыва некротизированной стенки сердца или быстро прогрессирующей сердечной слабости (острая сердечная недостаточность). Небольшие участки омертвения миокарда (некроз) при квалифицированной медицинской помощи подвергаются постепенному заживлению (рубцеванию) и больной выздоравливает.

При ишемической болезни сердца используются различные лекарственные средства. В зависимости от показаний к применению их можно разделить на две группы:

1) средства, применяемые при стенокардии;

2) средства, применяемые при инфаркте миокарда.

Средства, применяемые при стенокардии

При стенокардии назначают главным образом коронарорасширяющие препараты, которые способны купировать (прекратить) приступ или предупредить его возникновение (профилактические средства).

Для купирования приступов стенокардии наиболее часто используется нитроглицерин, который принимают под язык в виде таблеток раствора (1—2 капли на кусочек сахара) или спрея. Препарат хорошо всасывается слизистой оболочкой ротовой полости, действие его начинается через 1—2 мин и продолжается 20—30 мин. Механизм коронарорасширяющего действия нитроглицерина заключается в том, что он устраняет рефлекторные спазмы коронарных сосудов и оказывает прямое (миотропное) коронарорасширяющее действие. Кроме того, нитроглицерин способствует «разгрузке» сердца (снижает артериальное давление и уменьшает приток венозной крови к сердцу), что приводит к уменьшению его работы, и соответственно уменьшается потребление кислорода сердечной мышцей. Побочные эффекты нитроглицерина (головная боль, головокружение, шум в ушах) обусловлены расширением сосудов мозга и повышением внутричерепного давления.

Для купирования легкого приступа стенокардии может быть использован также валидол, который принимают во время приступа под язык в виде таблеток или раствора (4—5 капель на кусочек сахара). Действующим веществом валидола является ментол. Коронарорасширяющий эффект валидола наступает быстро (через 1—2 мин) и является рефлекторным -в результате раздражения ментолом слизистой оболочки ротовой полости. По сравнению с нитроглицерином валидол значительно менее эффективен.

Для профилактики приступов стенокардии предложено много лекарственных препаратов. Созданы специальные лекарственные формы нитроглицерина пролонгированного действия (сустак, тринитролонг, нитронг и др.).

Сустак и нитронг представляют собой микрокапсулированные формы нитроглицерина, их применяют внутрь в виде таблеток. Часть таблетки быстро всасывается и дает эффект примерно через 10 мин; другая часть таблетки всасывается медленно и действует в течение нескольких часов.

К нитратам длительного действия относятся также изосорбида динитрат (нитросорбит) и изосорбида мононитрат (моночинкве). Их применяют внутрь для предупреждения приступов стенокардии.

В поисках новых средств профилактики приступов стенокардии было отмечено, что благоприятный эффект препаратов обусловлен не только (и не столько) их коронарорасширяющими свойствами, а главным образом уменьшением потребления кислорода сердечной мышцей. Многие клиницисты считают, что с развитием атеросклероза коронарных сосудов коронарорасширяющий эффект лекарств весьма ограничен, поэтому особую ценность имеетих способность уменьшать потребление кислорода сердцем (антигипоксическое действие).

Практическим подтверждением этого мнения являются положительные результаты профилактики ишемической болезни сердца b-адреноблокатором атенололом, который не расширяет коронарные сосуды, но значительно понижает потребление сердцем кислорода.

К препаратам, уменьшающим потребность сердца в кислороде и расширяющим коронарные сосуды, относятся антагонисты кальция: фенигидин, верапамил и др. Они блокируют кальциевые каналы мембран мышечных клеток, что приводит к уменьшению работы сердца и расширению сосудов. Кроме того, они обладают противоаритмическим и антигипертензивным действием.

Многие антиангинальные средства обладают миотропным коронарорасширяющим действием (дипиридамол, но-шпа, папаверин и др.), хотя по механизму влияния на гладкие мышцы сосудов они различаются.

Дипиридамол (курантил) способствует накоплению аденозина в сердечной мышце в связи с ингибированием фермента аденозиндезаминазы. Аденозин обладает выраженным коронарорасширяющим действием. Кроме того, дипиридамол тормозит агрегацию тромбоцитов, что препятствует образованию тромбов и способствует микроциркуляции.

Средства, применяемые при инфаркте миокарда

При инфаркте миокарда возникают очень сильные боли в области сердца, ослабление сердечной деятельности (острая сердечная недостаточность), аритмии, снижается артериальное давление, может наступить кардиогенный шок.

Многообразие патологических явлений при инфаркте миокарда диктует необходимость применения различных лекарственных средств.

Для улучшения питания сердечной мышцы и ослабления гипоксии назначают коронароросширяющче средства, ингаляции кислорода. Своевременное применение обезболивающих средств (морфин, промедол, фентанил) имеет важное значение в профилактике кардиогенного шока. При аритмиях — противоаритмические средства (новокаинамид, лидокаин и др.).

В качестве прессорных средств для восстановления артериального давления вводят дофамин. Адреналин в этих случаях противопоказан, потому что он повышает потребление кислорода сердцем и может ухудшить явления коронарной недостаточности.

Учитывая то, что причиной инфаркта миокарда нередко является закупорка коронарной артерии тромбом, в комплекс лечебных мероприятий включают противосвертывающие и фибринолитические средства, главным образом гепарин и стрептокиназа.

Препараты, улучшающие мозговое кровообращение

К препаратам, оказывающим относительно избирательное действие на сосуды мозга, относят кавинточ, циннаризин, сермион и др.

Кавинтон — алкалоид, содержащийся в растении барвинке. Расширяет сосуды мозга, что приводит к улучшению его кровоснабжения. При этом уменьшается агрегация тромбоцитов, восстанавливается ауторегуляция мозгового кровотока в постишемическом периоде и нормализуется нарушенный метаболический и транскапиллярный обмен в мозге.

Применяют кавинтон для лечения неврологических и психических нарушений, связанных с расстройством мозгового кровообращения. Кроме того, его применяют при сосудистых нарушениях в сетчатке и органе слуха.

Циннаризин (стугерон) — улучшает мозговое, коронарное и периферическое кровообращение. По механизму действия на сосуды относится к антагонистам кальция. Применяют при нарушениях мозгового кровообращения, связанных с гипертонической болезнью и ранними формами атеросклерозов сосудов мозга.

В качестве средств, снижающих спазмы сосудов мозга, применяют целый ряд препаратов спазмолитического (миотропного) действия: но-шпа, папаверин, дибазол, дипиридамол, кофеин, эуфиллин и др. Сильно, но кратковременно расширяет сосуды мозга, нитроглицерин. Улучшение кровотока и метаболических процессов мозга вызывает гамма-аминомасляная кислота и ее производные, (пирацетам, пикамилон и др.)

Благотворный эффект на метаболические процессы в мозге больных, перенесших инсульт или травму мозга, оказывает цереболизин — гидролизат мозгового вещества, содержащий различные аминокислоты. Для уменьшения агрегации тромбоцитов и улучшения микроциркуляции в сосудах мозга используется ксантинола никотинат (компаламин), пентоксифиллин (трентал) и др. препараты. В качестве средств, снимающих спазмы сосудов мозга (например, при мигрени), применяют целый ряд комбинированных препаратов: никоверин, нигексин, никошпан, папазол и др.