ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Туберкулиновая проба Манту 2 ТЕ

Инструкция по профилактике туберкулеза

1. Общие положения.

Настоящая Инструкция по профилактике туберкулеза (далее – Инструкция) детализирует проведение туберкулиновой пробы Манту, применение вакцины Bacielle Calmette-Guerin (далее – БЦЖ) и химиопрофилактику туберкулеза.

2. В настоящей инструкции используются следующие понятия:

1) туберкулин – фильтрат автоклавированной культуры, продукт жизнедеятельности микобактерий туберкулеза;

2) проба Манту – специфический диагностический тест, внутрикожная туберкулиновая проба Манту с двумя международными туберкулиновыми единицами (далее - ТЕ);

3) ППД-Л – готовая форма очищенного туберкулина в стандартном разведении;

4) МБТ – микобактерия туберкулеза.

Туберкулиновая проба Манту 2 ТЕ

3. Цель применения пробы Манту:

1) выявление лиц, впервые инфицированных МБТ и с гиперергическими реакциями на туберкулин;

2) отбор контингента для вакцинации и ревакцинации БЦЖ;

3) для раннего выявления заболевания.

4. Результат пробы Манту оценивается через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах (далее - мм) линейкой с миллиметровыми делениями и регистрируют поперечный по отношению к оси предплечья размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата измеряется и регистрируется гиперемия.

5. Реакция пробы Манту считается:

1) отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата (папулы) или гиперемии, или при наличии уколочной реакции (0-1 мм);

2) сомнительной – при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата;

3) положительной (нормергия) – при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более;

4) гиперергической – при наличии у детей 0-14 лет инфильтрата диаметром 15 мм и более, у детей 15-17 лет - 17 мм и более, у взрослых - 21 мм и более;

5) везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него.

6. В условиях плановой внутрикожной вакцинации (ревакцинации) БЦЖ, туберкулиновая проба Манту выявляет как инфекционную, так и поствакцинальную аллергию. При дифференциальной диагностике характера аллергии учитываются в комплексе:

1) интенсивность положительной туберкулиновой реакции;

2) наличие и размер поствакцинных рубчиков;

3) срок, прошедший после прививки БЦЖ (до 5 лет после вакцинации не исключается поствакцинальная аллергия);

4) наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом;

5) наличие клинических признаков заболевания.

7. Поствакцинальную аллергию характеризуют сомнительные или положительные реакции размерами папул 5-11 мм.

8. Гиперергические реакции не относятся к поствакцинальной аллергии.

9. При трудности интерпретации характера чувствительности к туберкулину, дети подлежат обязательному проведению лечебно-профилактических мероприятий специалистами общей практики (гипосенсибилизация, санация очагов инфекции, дегельминтизация – до достижения периода ремиссии при хронических заболеваниях) под контролем врача-фтизиатра детского (0 группа диспансерного учета). При проведении дифференциальной диагностики этиологии туберкулиновой чувствительности, повторно проба Манту 2 ТЕ ставится в ПТО через 1-3 месяца. Детям с частыми клиническими проявлениями неспецифической аллергии, проба Манту ставится после приема десенсибилизирующих средств в течение 7-14 дней.

10. Инфицированными МБТ считают лиц, у которых при наличии достоверных данных о динамике чувствительности к туберкулину по пробе Манту отмечают:

1) впервые положительную реакцию (папула размером 5 мм. и более), не связанную с иммунизацией вакциной БЦЖ (вираж туберкулиновой пробы);

2) стойко (на протяжении 4-5 лет) сохраняющуюся реакцию с инфильтратом размером 12 мм. и более;

3) резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм. и более) в течение 1 года (у туберкулиноположительных детей).

11. К детскому врачу-фтизиатру на дообследование направляются дети с виражом и гиперергией туберкулиновой реакции, а в ряде случаев для решения вопроса об этиологии аллергии (послевакцинальная или инфекционная) с документацией, в которой указываются точные даты ранее сделанных туберкулиновых проб, вакцинации и ревакцинации БЦЖ. Весь период дообследования не превышает 1 месяца.

12. При исключении активного туберкулезного процесса детей с виражом и гиперергической реакцией ставят на учет по III группе ДУ.

13. Лица, с повторными гиперергическими реакциями на туберкулин, углубленно обследуются с целью выявления локального туберкулезного процесса. При отсутствии локальных туберкулезных изменений, такие дети не подлежат диспансерному учету и повторному проведению химиопрофилактики.

14. Обследованию по пробе Манту 2 ТЕ подлежат:

1) дети групп «риска»,

2) дети и подростки из очагов туберкулеза,

3) дети старше 2 месяцев перед вакцинацией и ревакцинацией.

15. К группе «риска» по заболеванию туберкулезом относятся дети:

1) из социально неблагополучных семей (малообеспеченные и многодетные, родители - неработающие, из мест лишения свободы, страдающие алкоголизмом, наркоманией, ВИЧ-инфицированные, не имеющие постоянного места жительства, мигранты);

2) находящиеся на амбулаторном и стационарном лечении с длительным кашлем (более 2 недель) и с симптомами нарастающей интоксикации, (субфебрилитет, потливость, снижение аппетита и массы тела, раздражительность, вялость и т.д.);

3) дети, состоящие на диспансерном учете у педиатра по поводу различных заболеваний;

4) контингент закрытых учебных заведений (школы-интернаты, специализированные школы для детей инвалидов и малолетних преступников);

5) невакцинированные и с неразвившимися поствакцинальными рубчиками БЦЖ;

6) получающие гормональную терапию.

16. С целью отбора детей для ревакцинации БЦЖ, проба Манту 2 ТЕ ставится в школе детям в возрасте 6 лет (1 класс), в первый месяц учебного года (сентябрь). В этот месяц в школах проведение других прививок приостанавливается. В целях соблюдения двухмесячного интервала перед постановкой пробы Манту, ревакцинация АДС и ККП вакцинами проводится за два месяца до начала учебного года.

17. В организованных коллективах туберкулинодиагностика проводится специально обученным медицинским персоналом, график выезда в детские учреждения (организации) и состав утверждается приказом руководителя организации ПМСП.

18. Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводится в организации ПМСП специально обученным медицинским персоналом.

19. В случае установления виража и гиперергической реакции, другие профилактические прививки проводятся сразу после завершения курса контролируемой химиопрофилактики, максимально – по истечении трех месяцев.

20. Методическое руководство за проведением пробы Манту осуществляет детский врач-фтизиатр ПТО.

21. Результаты пробы Манту фиксируются в карте профилактических прививок (форма № 063/у), в медицинской карте ребенка (форма № 026/у), в истории развития ребенка (форма № 112/у). При этом в историях развития ребенка отмечаются:

1) учреждение, выпустившее стандартный туберкулин, серия, контрольный номер и срок его годности;

2) дата проведения туберкулиновой пробы;

3) результат пробы Манту в виде размера инфильтрата в миллиметрах, при отсутствии инфильтрата указывать отрицательный результат, либо размер гиперемии.

22. Противопоказания к постановке пробы Манту:

1) кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения. Допускается проведение пробы Манту не менее чем через два месяца после исчезновения всех клинических симптомов;

2) аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах течения заболевания, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения. Пробу Манту разрешается проводить через 2 месяца после исчезновения всех клинических симптомов.

23. С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) перед постановкой пробы Манту изучает медицинскую документацию, а также провести опрос и осмотр подвергаемых пробе лиц.

24. Не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям (проводится после снятия карантина).

25. Туберкулинодиагностика групп «риска» планируется до проведения профилактических прививок против различных инфекций.

26. В случаях, если по тем или иным причинам пробу Манту групп «риска» проводят не до, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика осуществляется не ранее чем через два месяца после прививки.

27. Не допускается проведение туберкулиновой пробы Манту на дому.

28. Детям из очагов туберкулеза туберкулинодиагностика проводится в противотуберкулезных организациях.

29. У ВИЧ-инфицированных детей и подростков отрицательная или сомнительная реакция Манту не исключает не только возможного инфицирование МБТ, но и наличия активного туберкулезного процесса. Поэтому проба Манту ВИЧ-инфицированным детям не ставится.

3. Применение БЦЖ вакцины

30. Вакцина БЦЖ представляет собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ (с ослабленной вирулентностью, высокими иммуногенными свойствами), лиофильно высушенные, для внутрикожного введения. Препарат предназначен для активной специфической профилактики туберкулеза. К вакцине прилагается стандартный растворитель, прозрачным, бесцветным, без посторонних примесей.

31. Вакцинацияноворожденных в родильном доме проводится в первые 1 - 4 дня рождения, после разъяснения о последствиях не вакцинирования и возможных реакциях и осложнениях в прививочном кабинете, в присутствии и с письменного согласия матери ребенка. К вакцинации допускаются новорожденные после осмотра врачом-педиатром, с оформлением разрешения к прививке в истории новорожденного. Вакцинацию новорожденных проводит медицинская сестра прививочного кабинета, имеющая допуск к проведению прививок. Если мать по состоянию здоровья не может присутствовать в прививочном кабинете, то с её письменного согласия присутствует медицинский работник. Перед выпиской из родильного дома матери выдается Прививочный паспорт с внесенными в него записями о прививках, полученных в родильном доме.

32. Способ применения и дозировка вакцины БЦЖ:

1) ампулы с вакциной перед вскрытием тщательно просматриваются, препарат не подлежит применению в случаях:

отсутствия этикетки на ампуле или неправильном ее заполнении;

истечения срока годности;

наличия трещин и насечек на ампуле;

изменения физических свойств препарата (изменение цвета, формы и другие);

наличия посторонних включений или неразбивающихся хлопьев в разведенном препарате в сроки, указанные в инструкции к вакцине.

2) вакцина БЦЖ вводится строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча в объеме, предусмотренном инструкцией.

33. Запрещается проведение вакцинации БЦЖ при:

1) генерализованной инфекции БЦЖ, выявленная у лиц первой степени родства (возможность наследственного иммунодефицита);

2) ВИЧ/СПИД;

3) недоношенности – масса тела менее 2000 грамм или гестационный возраст менее 33 недель;

4) поражении ЦНС – родовые травмы с неврологической симптоматикой (среднетяжелой и тяжелой степени);

5) внутриутробной инфекции, сепсисе новорожденных;

6) гемолитической болезни новорожденных (тяжелые и среднетяжелые формы);

7) среднетяжелых и тяжелых заболеваниях, сопровождающихся субфебрильной температурой и нарушением общего состояния.

34. Дети, которым не была проведена вакцинация БЦЖ в родильном доме, вакцинируются в организациях ПМСП, при этом до двух месяцев вакцинация проводится без предварительной туберкулинодиагностики, а после двух месяцев – при отрицательной пробе Манту.

35. Вакцинированные дети, попадающие из родильного дома в условия контакта с больным бактериовыделителем изолируются сроком не менее чем на 2 месяца в отделения выхаживания новорожденных или дома ребенка (в случае невозможности изоляции больного туберкулезом).

36. Если мать больна активной формой туберкулеза, то ребенок изолируется на 3 месяца для получения химиопрофилактики, затем прививается БЦЖ вакциной при отрицательной пробе Манту и изолируется от матери еще на 2 месяца на период выработки иммунитета.

37. Ревакцинация БЦЖ:

1) подлежат здоровые неинфицированные дети с отрицательной пробой Манту в возрасте 6 лет (1 класс);

2) лицам с сомнительной реакцией повторить пробу Манту 2 ТЕ через 3 месяца и при отрицательном ее результате ревакцинировать вакциной БЦЖ.

3) ревакцинация проводится медицинскими работниками организаций ПМСП совместно с детскими врачами-фтизиатрами ПТО, организованно в школах, одновременно по всей республике среди учащихся 6 лет (1 класс) в первый месяц начала учебного года (сентябрь). В этот месяц в школе проведение других прививок запрещается. Остаток неиспользованной БЦЖ вакцины возвращается на областные, городские и районные склады управления здравоохранения. Постоянное хранение БЦЖ вакцины разрешается только в родильных домах (родильных отделениях) в биксе, который закрывается на замок и хранится в холодильнике.

4) интервал между пробой Манту и ревакцинацией БЦЖ не менее трех дней и не более двух недель. При наличии медицинских отводов ревакцинация проводится сразу после снятия противопоказаний.

38. Противопоказания к ревакцинации БЦЖ:

1) инфицирование МБТ или наличие туберкулеза в прошлом;

2) положительная и сомнительная проба Манту;

3) побочные реакции вакцинации БЦЖ;

4) генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у лиц первой степени родства;

5) ВИЧ-инфекция;

6) иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования;

7) острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических. Ревакцинацию проводят через два месяца после выздоровления или наступления ремиссии;

8) лиц, временно освобожденных от прививок, ставят на учет и прививают после полного выздоровления или снятия противопоказаний.

39. Реакция на введение БЦЖ вакцины выражается в следующем:

1) прививка БЦЖ сопровождается развитием ответных реакций в целом со стороны всего организма. Возможно проявление общей реакции организма в виде увеличения регионарных лимфатических узлов до 15-20 мм, что расценивается как нормальная реакция, а при узлах более 20 мм подлежат специфическому лечению. Обратное развитие лимфаденитов наблюдается в течении 6-9 месяцев;

2) в период пребывания ребенка в родильном доме врач (медицинская сестра) информирует мать, что через 4-6 недель после внутрикожной вакцинации у ребенка должна развиться местная прививочная реакция, при появлении которой ребенка необходимо показать участковому врачу-педиатру;

3) наблюдение за вакцинированными (ревакцинированными) детьми проводится врачами-педиатрами общей лечебной сети. При этом периодически, через 1, 3, 6, 12 месяцев, проверяется местная прививочная реакция с регистрацией ее характера и размеров в учетных формах 063у, 026у, 112у. Также ведется наблюдение за реакцией периферических лимфатических узлов, с целью определения общей реакции организма на вакцинацию и своевременного выявления регионарного лимфаденита.

4) сразу после введения вакцины БЦЖ образуется папула, которая рассасывается через 15–20 минут;

5) развитие местной поствакцинальной прививочной реакции начинается у вакцинированных только через 4-6 недель, а у ревакцинированных - возможно уже через неделю. В это время на месте введения вакцины появляется гиперемия и инфильтрат (папула) размером 5-9 мм в диаметре. В последующем инфильтрат трансформируется в везикулу, пустулу, затем появляется корочка, которая самостоятельно отпадает и начинается формирование рубчика. Описанные реакции являются нормой и не требуют обработки никакими лекарственными средствами.

6) окончательный результат вакцинации и ревакцинации БЦЖ оценивается через 1 год после прививки по размеру рубчика. При правильной технике прививок и правильном хранении вакцины на месте введения в 95-97% случаев формируется рубчик. Наиболее оптимальным считается диаметр рубчика 5-8 мм. В ряде случаев на месте введения вакцины БЦЖ образуется апигментное пятно (2-3%);

7) в случае отсутствия местной прививочной реакции (отсутствие рубчика) дети обязательно учитываются и прививаются (довакцинация) повторно (только один раз) через 6 месяцев без предварительной пробы Манту, через 1 год – при отрицательной пробе Манту;

40. В редких случаях на введение вакцины БЦЖ наблюдаются побочные местные реакции в виде нижеследующих форм:

1) регионарный лимфаденит;

2) подкожный холодный абсцесс;

3) поверхностная язва;

4) келоидный рубец;

5) поражение костной системы (оститы).

41. Побочные реакции на вакцинацию устанавливаются фтизиатром на основании комплексного клинико-рентгено-лабораторного обследования. После установления реакции на введение вакцины БЦЖ необходимо информировать руководителя медицинского учреждения о выявленных побочных реакциях и направить извещение в ДГСЭН.

42. Сведения о характере реакций фиксируются в учетных формах 063/у, 026/у, 112/у. На всех детей с реакциями заполняется карта.

43. Ведение детей с побочными реакциями на БЦЖ проводится согласно методическим рекомендациям «Руководство по контролю над туберкулезом в Республике Казахстан», Астана, 2008.

44. Дети с побочной реакцией наблюдаются в III группе диспансерного учета в течение 1 года.

45.При постановке и снятии с учета необходим следующий объем обследования: общий анализ крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки, дополнительно (при снятии с учета) - проба Манту.

46. Профилактические прививки против туберкулеза (вакцинация и ревакцинация БЦЖ) и туберкулинодиагностика проводятся согласно прилагаемым к ним инструкциям.

4. Специфическая профилактика ВИЧ-инфицированных детей до 18 лет

47. Новорожденные, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей при отсутствии у них клинических признаков ВИЧ-инфекции и других противопоказаний, прививаются стандартной дозой вакцины БЦЖ внутрикожно однократно, в календарный срок.

48. Новорожденные, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей, не привитые в календарные сроки, прививаются в течение 4-х недель жизни (период новорожденности) без предварительной пробы Манту. По истечении четвертой недели жизни введение вакцины БЦЖ детям не допускается из-за возможного развития генерализованной инфекции БЦЖ. Не проводится повторная вакцинация БЦЖ детям с неразвившимися поствакцинальными знаками (рубчик) до достижения ребенком возраста 12 месяцев, а в некоторых случаях 15-18 месяцев (до окончательного выяснения подтверждения инфицированности ВИЧ). При исключении ВИЧ-инфекции к возрасту 12 месяцев, а в некоторых случаях 15-18 месяцев прививка БЦЖ проводится при отрицательном результате пробы Манту.

49. Ревакцинация БЦЖ ВИЧ-инфицированным детям и подросткам не проводится из-за опасности развития генерализованной инфекции БЦЖ на фоне нарастающего иммунодефицита.

50. Если ребенок родился от ВИЧ-инфицированной матери, но сам не является ВИЧ-инфицированным, то ревакцинация БЦЖ проводится в календарные сроки 6 лет (1 класс) после предварительной постановки пробы Манту при отрицательных ее результатах.

5. Химиопрофилактика туберкулеза

51. Химиопрофилактика назначается лицам групп «риска», включая ВИЧ-инфицированных детей до 18 лет и взрослых, у которых после комплексного обследования локальный туберкулезный процесс не выявлен и осуществляется под непосредственным контролем (прием каждой дозы) медицинского персонала в условиях детских учреждений санаторного типа или организованных коллективов.

52. Основным препаратом для проведения химиопрофилактики является изониазид (Н). Суточная доза Н назначается в один прием, ежедневно, из расчета 5 мг/кг массы.

53. При вираже туберкулиновых реакций (нормергия, гиперергия) длительность курса химиопрофилактики составляет 3 месяца. Лицам, ранее инфицированным микобактериями туберкулеза, при выявлении гиперергической реакции химиопрофилактика проводится изониазидом и этамбутолом в течение 2 месяцев. Этамбутол назначается из расчета 15 мг/кг массы тела. Перед назначением этамбутола необходима консультация окулиста. С целью лучшей переносимости препаратов одновременно назначают поливитамины, в составе которых имеются витамины А и В.

54. При появлении побочных реакций на прием Н (эозинофилия, аллергический дерматит, диспепсические расстройства, парестезии и т.д.) необходимо дополнительное обследование (анализ крови, мочи). При появлении побочных реакций Н отменяется на 5-7 дней. При аллергических реакциях назначается десенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами. При появлении непереносимости при повторном назначении Н химиопрофилактика отменяется. После перенесенного вирусного гепатита химиопрофилактика назначается не ранее чем через 6 месяцев после исчезновения всех клинических проявлений, по заключению инфекциониста. Данному контингенту химиопрофилактика проводится на фоне гепатопротекторов.

55. Химиопрофилактика контактным лицам из очагов туберкулезной инфекции (в том числе и из очагов смерти, которые неизвестны ПТО) показана при наличии виража и гиперергических реакций на момент взятия на учет и проводится однократно.

56. Всем детям до 1 года жизни из очагов туберкулезной инфекции с бактериовыделением проводится химиопрофилактика изониазидом в течение 3-х месяцев (3Н) после вакцинации БЦЖ с соблюдением 2-х месячного интервала после прививки.

57. Химиопрофилактика (3Н) показана также детям до 18 лет, инфицированным микобактериями туберкулеза, получающим базовую гормональную (цитостатическую) терапию.

58. Противопоказанием для назначения химиопрофилактики является эпилепсия, органические поражения ЦНС, заболевания печени и почек с нарушением их функции.

59. Химиопрофилактика назначается и контролируется врачами противотуберкулезных диспансеров. Осуществляют химиопрофилактику медицинские работники медицинских пунктов, врачебных амбулаторий, отделения врачей общей практики, в школах, в детских садах, средних учебных заведениях.

60. Данные о химиопрофилактике заносятся в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 026/у), в медицинскую карту случая туберкулеза ТБ 01, ежедневно фиксируется в «листе контроля выполненного лечения».

61. Химиопрофилактика туберкулеза ВИЧ-инфицированным детям, подросткам и взрослым проводится однократно при установлении положительного ВИЧ-статуса, независимо от наличия или отсутствия контакта с больным туберкулезом.

62. Химиопрофилактика проводится после получения информированного устного или письменного добровольного согласия пациента.

63. Химиопрофилактика ВИЧ-инфицированным детям, подросткам и взрослым назначается врачами-фтизиатрами территориальных противотуберкулезных организаций, только после исключения активного туберкулеза по данным комплексного клинико-рентгенологического исследования и проводится изониазидом (Н) из расчета 5 мг/кг веса (не более 300 мг) в сочетании с пиридоксином - 25 мг в сутки, в ежедневном режиме в течение 6 месяцев.

64. У ВИЧ-инфицированных лиц, не состоящих на учете в противотуберкулезных организациях, химиопрофилактика контролируется персоналом центров СПИД, кабинетов инфекционных заболеваний (КИЗов) и медицинских организаций, наблюдающих ВИЧ-инфицированных лиц. В редких случаях химиопрофилактика проводится под контролем родителей, родственников, которым выдаются лекарства под расписку, сроком не более 10 дней.

65. Химиопрофилактика детям до 18 лет из группы «риска» проводится однократно.