 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| Дневник наблюдений за пациентом
Паспортная часть Ф.И.О: Березявка Ксения Витальевна Возраст: 1 год (24.01.2014) Пол: женский Место работы родителей: мать: Боричевская Ольга Александровна; Д/О. Отец: Березявко Виталий Константинович; ОАО «Пинскрайагросервис» - животновод Детское дошкольное учреждение: домашний уход Дата и время госпитализации: 28.01.2015 09:34 Через сколько часов (дней) госпитализировали от начала заболевания: заболевание врожденное Диагноз при поступлении в клинику: Врожденная сквозная правосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба.
Клинический диагноз: Основное заболевание:Врожденная сквозная правосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. Осложнения: нет Вид обезболивания:общее
Жалобы Жалобы на дефект тканей в области губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. На сложности при приеме пищи (попадание пищи в полость носа, нарушение функции сосания), нарушение функции дыхания.
Анамнез настоящего заболевания Диагноз поставлен при рождении. Ранее лечение по поводу него не проводилось. Ребенок был направлен УЗ Пинская центральная поликлиника на стационарное лечение в УЗ «4-я детская городская клиническая больница». 30.01.2015 под общим наркозом была проведена хейлопластика. Ребенок продолжает лечение в стационаре.
Анамнез жизни Родилась в Пинске 24.01.2014. Вес при рождении – 3550. Рост – 51 см. Первая беременность, первые роды. Находилась на естественном вскармливании 9 месяцев. Перенесенные заболевания: ОРВИ за год болела 2 раза. Вывих тазобедренных суставов, наложен гипс. Наследственный анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез не отягощен, непереносимость к отдельным препаратам отсутствует.
Общее состояние больного
Общее состояние ребенка удовлетворительное, температура тела – 36,6. Физическое и психоэмоциональное развитие соответствует возрасту. Телосложение: нормостенический тип конструкции, рост – 73 см, вес – 10 кг. Цвет кожных покровов без изменений. Мышечная система верхней части тела развита достаточно, равномерно, симметрично. Нижней части не достаточно из-за наложенного гипса. Тонус мышц верхней части тела в норме, нижней из-за гипса понижен. При пальпации, активном и пассивном движении мышцы безболезненны. Искривления конечностей и позвоночника отсутствуют. Свод стопы соответствует физиологической возрастной норме. Все суставы, кроме тазобедренных, нормальной конфигурации, при пальпации безболезненны. Движения в суставах, кроме тазобедренных и коленных, в полном объеме, кожа над ними не изменена. Органы дыхания: грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. Правая и левая половины в акте дыхания участвуют равномерно. Дыхание через нос, рот и расщелину. Частота дыхания – 19 в минуту. При пальпации грудной клетки болезненность не отмечается, эластичность удовлетворительная. При перкуссии выявляется ясный легочной звук. Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный. ЧСС – 114 уд/мин, АД – 95/60 мм рт. Ст. Верхушечный толчок пальпируется во 2 межреберье, локализованный, средней силы. Визуально не определяется. Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы отсутствуют. Пищеварительная система: аппетит нормальный, но прием пищи осложнен наличием расщелины. Аппетит нормальный, язык впалый, не обложен. Живот округлой формы, симметричен, не увеличен, участвует в акте дыхания равномерно. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Восходящая ободочная, поперечная ободочная, нисходящая ободочная, спинная и сигмовидные кишки не пальпируются. При пальпации печени нижний край не выступает из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, 2 раза в день. Оформленный, обычной окраски. Не содержит патологических примесей. Нервная система: поведение адекватное, соответствующее возрасту. Судорог нет. Патологические рефлексы, менингиальные симптомы отсутствуют. Сухожильные рефлексы выражены, симметричны. Зрение не нарушено. Зрачки круглые, равновеликие, реагируют на свет. Слух не нарушен. Равновесие, вкус, обоняние, осязание в норме.
Оценка местного статуса При внешнем осмотре ребенка наблюдается изменение конфигурации лица за счет расщелины врожденной сквозной правосторонней расщелины верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. Кожа в цвете не изменена. Визуально и при пальпации определяется правосторонняя сквозная расщелина. Кожа в складку собирается, температура тканей в норме. Лимфоузлы без патологических изменений. Рот ребенок открывает в полном объеме. Движения в височно-нижнечелюстных суставах плавные, симметричные, без щелчков. В полости рта: сообщение с полостью носа через сквозную расщелину. Слизистая оболочка полости рта в цвете не изменена, без видимой патологии. Небные миндалины не увеличены. СОПР глотки розового цвета, влажная, гладкая. Налетов, изъязвлений, рубцов нет. Язык влажный, не обложен. Выраженность сосочков в пределах нормы Зубная формула:!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Зубы 51, 61, 62, 72, 71, 81, 82 интактны, неподвижны, их перкуссия безболезненна. Видимая поверхность коронок зубов без изменений, формы коронок соответствуют анатомической. Эмаль зубов имеет целостную структуру, однородную плотность, ровную окрашенность в светлые тона. Функции жевания, движения нижней челюстью и языком не нарушены. Функции звукопроизношения, глотания и дыхания нарушены. Дыхание смешанное. Слюноотделение не нарушено. Наблюдается укорочение уздечки верхней губы, она вплетается между 51 и 61. Уздечка языка длинная, тонкая – соответствует физиологической норме. Форма зубных дуг – полуокружность. 61, 62, 72, 71, 81, 82 занимают в зубном ряду место согласно групповой принадлежности. 51 – тортоаномалия. 52 – не прорезался, необходим диагностический снимок для определения наличия или отсутствия его зубного зачатка.
Лабораторные исследования 1.Общий анализ крови от: 28.01.2015 СОЭ 7 мм/час Лейкоциты 4,7х109/л MCV 83 fL MCH 28 pg Тромбоциты 3697х109/л Заключение: Общий анализ крови без патологии.
2. Общий анализ мочи от 28.01.2015 Цвет: соломенно-желтый Прозрачность: прозрачная Эпителий плоский: 1-2 Лейкоциты: 1-2 Заключение: Общий анализ мочи без патологии
Предварительный диагноз Клинический диагноз На основании жалоб матери пациента на дефект тканей в области губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба, на сложности при приеме пищи (попадание пищи в полость носа, нарушение функции сосания) и нарушение функции дыхания и звукопроизношения, анамнеза заболевания, объективного исследования, данных лабораторных исследований (которые оказались в пределах нормы) был поставлен диагноз: Врожденная сквозная правосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. Дифференциальная диагностика заболевания
Врожденную сквозную правостороннюю расщелину верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба следует дифференцировать со следующими заболеваниями: 1)Изолированная расщелина верхней губы 2)Изолированная расщелина неба 5) Синдром Пьера Робена От синдрома Пьера Робена диагноз пациента отличается отсутствием микрогении, глоссоптоза и тем, что дефект не ограничен расщелиной неба. От остальных видов расщелин дефект диагноз пациента отличается тем, что расщелина распространена одновременно на губу, альвеолярный отросток, твердое и мягкое небо. Так же расщелина не является скрытой, и является полной, односторонней.
Клинический диагноз На основании жалоб матери пациента на дефект тканей в области губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба, на сложности при приеме пищи (попадание пищи в полость носа, нарушение функции сосания) и нарушение функции дыхания и звукопроизношения, анамнеза заболевания, объективного исследования, данных лабораторных исследований (которые оказались в пределах нормы) и проведенной дифференциальной диагностики был установлен клинический диагноз: Врожденная сквозная правосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба.
Этиология заболевания Расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба это врожденное заболевание, которое возникло по причине нарушения онтогенеза во время формирования лицевого скелета.Формирование лица и сращение образующих его отростков заканчивается к 7-ой неделе внутриутробного развития. Таким образом, если в данный промежуток времени имеется тератогенное воздействие вышеуказанных факторов возможно формирование врожденных аномалий лица и челюстно-лицевой области. К тому же, следует отметить что, чем раньше действует тератогенный фактор, тем тяжелее врожденная патология. Причины возникновения врожденных пороков развития у человека можно представить следующей схемой: - Эндогенные причины: 1) Изменения наследственных структур (мутации). 4 2) Эндокринные заболевания. 3) «Перезревание» половых клеток. 4) Возраст родителей. - Экзогенные причины: 1.Физические факторы: а) радиационные; б) механические. 2.Химические факторы: а) лекарственные вещества; б) химические вещества, применяемые в быту и промышленности; в) гипоксия; г) неполноценное питание. - Биологические факторы: а) вирусы; б) микоплазмы; в) протозойная инфекция;
Лечение 1.Режим – палатный 2. Предоперационная подготовка. Предоперационный эпикриз: температура тела – 36,7. Общий статус: без изменений. Специальный статус: без изменений. Клинический диагноз: Врожденная сквозная правосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба 3. Операция – хейлопластика 4. Осмотр анестезиолога: 30.01.15. 08:30 Жалобы на основное заболевание. Соматически ребенок практически здоров. Анамнез – вывих тазобедренных суставов, наложен гипс. Аллергоанамнез не отягощен. Гемодинамика устойчивая, чсс 115в минуту, АД – 97/62 мм рт ст. Дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. С данными истории болезни и результатами обследования ознакомлена. Последний прием пищи более 6 часов назад. Показания к наркозу – плановый. Риск по ASA- 1. Премединикация в/мышечно за 30 мин до наркоза: Sol. Atropini 0,1% - 0,1 мл 4. Протокол наркоза: 30.01.15. 9.30-11.30. Наркоз ингаляционный – масочный, аппаратом Drager-Primus, N20:O2 = 4:4, Sevorane lj 5% об. Глубина наркоза на уровне 4. Течение наркоза гладкое, без осложнений. Спонтанное дыхание, проходимость дыхательных путей – удовлетворительная. Гемодинамика устойчивая, ЧСС – 105 уд/мин, АД – 95/56 мм рт ст, Sа+02= 98-99%. По окончании операции – пробуждение, перевод в отделение. 5.Протокол операции: под наркозом освежены края расщелины верхней губы, выкроены лоскуты по Миро и Теннисона-Обуховой, а так же ложа для них, Круговая мышца рта, проведен мобилизирующий разрез «кочерги» по верхнему преддверию рта слева. Ткани распрепарированы, перемещены в правильное анатомическое положение и послойно ушиты ПГА и полиамидной нитью. Ас. Повязка. Гемостаз. 6. Осмотр дежурного врача (послеоперационный период) 30.01.15 21.00 Температура тела 36,7, общее состояние удовлетворительное. Пульс – 114 ударов в минуту, ритмичный. Ад – 95/60 мм рт ст. St.localis: повязка сохранена, швы состоятельны, сохранены. Послеоперационная рана не кровит. Медикаментозная терапия: антибактериальная – цефтриаксон 0,4 мл вводить в/м 2 раза в день; обезболивание (послеоперационный период) – анальгин 50% 0,5 мл в/м при болях, демидрол 1% р-р 0,3 мл 2 раза в день.
Дневник наблюдений за пациентом 02.02.2015 Пульс – 114 АД - 95/60 мм рт ст Температура тела – 36,7 градусов ЧД – 20 в мин Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Сон спокойный, аппетит достаточный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы отсутствуют. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. St.localis: В области верхней губы состоятельные швы, расщелина губы закрыта. Незначительный отек в области верхней губы справа. Кожа в цвете не изменена, в складку собирается. Отделяемого нет. Лечение: обработка раны бриллиантовым зеленым, р-м хлоргексидина. Заменена повязка. Рекомендовано продолжать лечение по листу назначения. Подпись куратора: Богданец Артем Юрьевич
Эпикриз Березявка Ксения Витальевна, 1 год находится на стационарном лечении и обследовании в УЗ «4-я ДГКБ» г. Минска с 28.01.2015 с клиническим диагнозом: Врожденная сквозная правосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. Поступил с жалобами на дефект тканей в области губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. На сложности при приеме пищи (попадание пищи в полость носа, нарушение функции сосания), нарушение функции дыхания. Анамнестические данные: Диагноз поставлен при рождении. Ранее лечение по поводу него не проводилось. Ребенок был направлен УЗ Пинская центральная поликлиника на стационарное лечение в УЗ «4-я детская городская клиническая больница». Диагноз направившего лечебного учреждения: Врожденная сквозная правосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. При поступлении состояние ребенка удовлетворительное, обусловленное основным заболеванием. Лабораторные исследования 1.Общий анализ крови от: 28.01.2015 СОЭ 7 мм/час Лейкоциты 4,7х109/л MCV 83 fL MCH 28 pg Тромбоциты 3697х109/л Заключение: Общий анализ крови без патологии.
2. Общий анализ мочи от 28.01.2015 Цвет: соломенно-желтый Прозрачность: прозрачная Эпителий плоский: 1-2 Лейкоциты: 1-2 Заключение: Общий анализ мочи без патологии
В период нахождения пациента в стационаре проведено следующее лечение: под наркозом освежены края расщелины верхней губы, выкроены лоскуты по Миро и Теннисона-Обуховой, а так же ложа для них, Круговая мышца рта, проведен мобилизирующий разрез «кочерги» по верхнему преддверию рта слева. Ткани распрепарированы, перемещены в правильное анатомическое положение и послойно ушиты ПГА и полиамидной нитью. Ас. Повязка. Гемостаз. Медикаментозная терапия: антибактериальная – цефтриаксон 0,4 мл вводить в/м 2 раза в день; обезболивание (послеоперационный период) – анальгин 50% 0,5 мл в/м при болях, демидрол 1% р-р 0,3 мл 2 раза в день. На момент окончания курации ребенок продолжает лечение в стационаре. Конфигурация лица изменилась в лучшую сторону за счет хейлопластики, температура в норме, воспалительных явлений нет. Швы состоятельны, выделений из раны нет. Рана эпителизируется. После выписки из стационара рекомендовано: регулярные осмотры и наблюдение по месту жительства и продолжение лечения по поводу оставшейся части расщелины (расщелины альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба). Консультация по поводу короткой уздечки верхней губы. Лечение у ортодонта и логопеда. Соблюдение гигиены полости рта.
Подпись куратора: Богданец Артем Юрьевич
|
