ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Показання та протипоказання для проведення методики.

1 234

Показання.

А) Видалення над- і підясенного зубного каменю

Б) Видалення нависаючих країв амальгамових пломб;

В) Видалення цементу чи композитного матеріалу, які використовувались для фіксації брекетів.

Протипоказання.

1. Пухлини

2. Вагітність

3. Наявність імплантатів, пломб із композитів та керамічних коронок в ділянках накопичення зубних відкладень

4. Глаукома та відслойка сітківки

5. Захворювання нирок

6. Некомпенсований цукровий діабет

7. Часті і повторні респіраторні інфекції, бронхіальна астма, емфізема

легень

8. Серцево-судинні захворювання в стації декомпенсації

9. Наявність у пацієнта кардіостимулятора

10.Наявність вогнищ демінералізації в твердих тканинах зубів

Механізм дії

Магнітостринергійні апарати перетворюють електричний струм в мікроскопічні вібраційні коливання з частотою 25000-50000 коливань за секунду. Завдяки цьому залізний чи нікелевий сердечник у котушці змінного струму приводиться в повздовжні коливання.

У п’єзоелектричному апараті у полі змінного струму проходить деформація кристалів. Виникаючи при цьому коливання передаються на робочу частину наконечника.

Алгоритм проведення

1. Зрошення порожнини рота і операційного поля розчином антисептиків.

2. Підготувати апарат до роботи:

a) Зафіксувати робочу насадку на наконечник. Включити апарат в електричну сіть.

б)Натиснути на педаль, і повертаючи ручку подачі води і відрегулювати її подачу на робочу частину наконечника. Струмінь води повинен розпилюватись подібно аерозолю.

в)Встановити максимальну потужність апарату, про що свідчить високий звук (писк).

3. Працювати тільки в захисних окулярах, рукавичках, маску міняти через кожні 20 хвилин (NB! Лікар вдихає аерозолі, інфіковані вмістом пародонтальних кишень).

4. Підвести робочу частину наконечника під основу каменю із язикової поверхні та натиснути на педаль. Робочу насадку переміщувати по поверхні зуба в сканую чому режимі до повного видалення каменю. В залежності від потреби використовувати долотоподібні, голковидні, клиновидні насадки.

5. Контроль якості видалення зубного каменю візуальний (за допомогою стоматологічного дзеркала, інструментального зонду, додаткових барвників (напр. йоду)) – поверхня та коронки зуба гладка та блискуча.

6. Аерозольна хмара, що утворюється навколо насадки має велику кількість патогенної мікрофлори, що забруднює повітря в кабінеті, тому після процедури провести провітрювання і кварцування кабінету.

Помилки та ускладнення

1. Використання ультразвукових апаратів для очистки глибоких пародонтальних кишень небажано, це дуже провокує больову реакцію пульпи зуба.

2. При надлишковому тиску на інструмент на поверхні твердих тканин зубів можуть утворюватися заглибини.

3. Руйнівна дія ультразвуку на цемент.

4. У деяких пацієнтів можлива психологічна непереносимість вібраційних коливань.

3. Провести зняття зубних відкладень хімічним способом.

Хімічний метод видалення зубних нашарувань передбачає використання слабких (18-20%) розчинів органічних кислот (молочної, лимонної та ін.), якими обробляють поверхню зубного каменю. Після нанесення кислоти на зубні відкладення, чекають 30-60 с. Для нейтралізації дії кислот порожнину рота полощуть 1-2% розчином натрію бікарбонату. Після застосування хімічного методу видалення зубних нашарувань полірування зубів не поводять.

Для хімічного способу видалення зубних нашарувань використовують також рідину Д.Г. М’ясковського, до складу якої входять 3 N соляна кислота (1,7 мл), насичений розчин гідрохінону(1,0 мл), 5% розчин аскорбінової кислоти (2,0 мл)

Проте використання кислот має недолік, оскільки одночасно може відбуватися демінералізація твердих тканин зуба (емалі, цементу, дентину).

4. Провести зняття зубних відкладень комбінованим способом.

Хімічним способом, за допомогою офіцинальних препаратів, наприклад, «Depuration Solution» («Products Dentaires»), «Detartrol ultra» («Septodont»), які містять у собі хлоридну кислоту, йод, хлороформ. Дані препарати накладають на поверхню мінералізованих зубних відкладень на 30-60 с. Завдяки цьому зубні відкладення розм’якшуються, що дозволяє набагато легше їх видалити інструментами або за допомогою ультразвуку.

5. Провести ремінералізацію твердих тканин зуба "Фторлаком".

Консервативне лікування (ремінералізуючу терапію) карієсу зубів можна проводити лише при відсутності у твердих тканинах порожнини, тобто при гострому початковому карієсі, коли анатомічно цілісність емалі не порушена. Оскільки відомо, що емаль прониклива для різних іонів, у тому числі для кальцію і фтору, існує ймовірність ремінералізації демінералізованих ділянок каріозного ураження (крейдовидної каріозної плями). При ремінералізації відбувається відкладення солей кальцію і фтору у вигляді дугоподібних зон ремінералізації, або ремінералізації дифузного характеру

Фторлак – комбінований препарат, до складу якого входять (із розрахунку на 10 г) натрію фторид (5 г), бальзам ялицевий (40 г), шеллак (10 г),хлороформ (12 г), спирт етиловий (24 г). У воді не розчиняється, рН 5,25. Плівка лака тривалий час утримується на поверхні зубів, що забезпечує пролонговане насичення іонами фтору емалі та дентину зубів. Препарат має антимікробну активність.

Техніка виконання:

перед нанесенням фторлаку поверхні зубів протирають ватним тампоном (ретельного висушування не потребується).

Потім тонким шаром препарат наносять на зуби за допомогою ватного тампона.

Через 4 – 5 хвилин після нанесення фторлаку хворий може закрити рот.

Щоб запобігти передчасному усуненню плівки, рекомендується протягом 12 – 23 годин прийматилише рідку їжу і не чистити зуби.

Покривають зуби фторлаком 3 – 4 рази на рік при кожному огляді та санації порожнини рота.

Ефективність застосування препаратів фтору обумовлена його вплив на ряд механізмів патологічного процесу:

- стимулює виникнення в твердих тканинах зубів фторапатиту.

В наслідок цього на поверхні емалі утворюється фторапатитна плівка, котра перешкоджає проникненню мікроорганізмів та їх кислот у глиб;

- зменшує розмноження мікроорганізмів шляхом інгібування активності бактеріальних ферментів, пригнічує активність енолази;

- змінюється електричний потенціал поверхні емалі, що перешкоджає осіданню на ній мікробних частин;

- проникаючи в глибину твердих тканин, фтор рефлекторно стимулює утворення пульпою вторинного та прозорого дентину.

Методика проведення

1.Професійна очистка поверхні зуба абразивною пастою за допомогою гумового конуса

2.Ретельне полоскання

3.Забезпечення відносної сухості ватяними тампонами

4.Аплікація тонкого слою лака на поверхні зуба щіткою типа Vivabrash.

5.Для аплікації в міжзубних проміжках рекомендується застосування змоченого лаком зубного шовку

6.Після закінчення обробки не промивати водою

7.До повного отвердіння лака терміном в 45 хв. після обробки не їсти

8. Чистити зуби тільки через добу після аплікації.

6. Провести герметизацію фісур.

Терміни проведення герметизаціїДля перших постійних молярів – 6-7 роківДля премолярів – 10-11 роківДля других постійних молярів – 12-13 років. Для визначення показань до герметизації і при виборі методики необхідно ретельно дослідити оклюзійну поверхню з метою визначення форми, глибини, розміру фісур, наявності вогнищевої демінералізації емалі, пігментації і карієсу. Чотири типи будови фісур1. лійкоподібні2. конусоподібні3. каплеподібні4. поліпоподібніЛійкоподібні –більш відкриті, добре мінералізовані, в них не затримуються залишки їжі за рахунок вільного омивання ротовою рідиною, являються карієс резистентними.Конусоподібні– в основному мінералізуються за рахунок ротової рідини, але мають умови для затримки харчових залишків і мікроорганізмів.Каплеподібні і Поліпоподібні – їх мінералізація проходить в основному зі сторони пульпи зуба. Цей процес йде менш інтенсивно, чим мінералізація за рахунок ротової рідини і фісури тривалий час лишаються гіпомінералізованими. В клінічній практиці як правило використовуються наступні методи обстеження жувальної поверхні:- візуальний – з попереднім видаленням нальоту з оклюзійної поверхні і висушуванням- інструментальний – за допомогою тупого зонда, так як гострий може пошкодити поверхневий шар емалі. Матеріали для герметизації1.Герметики (силанти)2.Склоіономерні цементи (Кетак- моляр, Фуджі)3.Компомери (Dyract Seal)

Перше покоління герметиків полімеризувалося під дією ультрафіолетового опромінювання з довжиною хвилі 356 нм. Вони були класифіковані як "тимчасово прийняті" ADA в 1972 р. і "прийняті" в 1976 р. Застосування першого покоління герметиків було недостатньо ефективним через поєднання багатьох чинників. Наприклад, Alphaseal (Amalgamated Dental Co., London) значно поглинав ультрафіолетове світло, що перешкоджало його повній полімеризації на глибині. "Nuva Lite" (Caulk/Dentsply) мав значну залежність від потужності світлового потоку лампи (не менше 10 мВт на 1см2). Потужність ультрафіолетових ламп не завжди була однаковою, і площа пучка світла була маленькою. Невдачі також обумовлювалися недостатньо відпрацьованою методикою їх застосування і нерозумінням того, яким вирішальним несприятливим чинником є попадання слини на емаль після кислотної обробки. Недостатнє промивання і висушування емалі були найбільш загальними помилками в клінічній практиці.

Друге покоління герметиків грунтувалося на хімічному затвердінні (самотвердіючі). Найширше і успішно застосовувалися Concise White Sealant System (3M Dental Product, США) і Delton (Johnson and Johnson Dental Products, Co, USA). Більшість з них є ненаповненим, прозорим, забарвленим або непрозорим (опаковим) герметиком. Опаковість досягалася включенням в їх склад білого пігменту або фарби.

Герметики третього покоління полімеризувалися під дію видимого світла з довжиною хвилі 430—490 нм. Зважаючи на зручність роботи і кращі фізико-механічні властивості саме ця група матеріалів застосовується в даний час найширше.

Склоіономерні цементи володіють карієстатичною дією за рахунок виділення фтору, хімічно фіксуються на поверхні зуба, не вимагають протравлення емалі перед процедурою, проте вони недостатньо міцні і швидко стираються. В цілях герметизації можна використовувати склоіономерні цементи другого типу (призначені для пломбування зубів) для навантажених реставрацій. Деякі дослідження доводять, що застосування склоіономерних матеріалів як герметика фісур може бути доцільно в зубах, що тільки що прорізаються, при надзвичайно низькій мінералізації фісур. Важкість в таких випадках пов'язана з необхідністю тривалішого протравлення емалі з подальшим застосуванням композитних герметиків. Склоіономерні цементи використовуються і в тих випадках коли неможлива повна ізоляція від слини, при неповному прорізуванні зубів, на зубах з недосконалою будовою твердих тканин, у дітей інвалідів. За рахунок можливої адгезії СІЦ в умовах вологого середовища , при роботі з ними не проводиться попереднього протравлювання емалі кислотою.Компомери — світлотвердіючі композиційні матеріали, які через свій склад володіють деякими властивостями склоіономерних цементів, а саме — дещо більшою, ніж у композитів, гідрофіль-ністю і здатністю в незначній кількості виділяти фтор при контакті з ротовою рідиною. Компомерним герметиком є матеріал Dyrect Seal (Dentsply). Він застосовується з незмивним кондиціонером NRC (Non-Rise Conditioner) і адгезивною системою п'ятого покоління Prime&Bond NT, що забезпечує глибше запечатування фісур полімером. Кондиціонер NRC одночасно частково розчиняє мінеральні компоненти і праймує тканини зуба, поверх нього наноситься Prime&Bond NT, до якого фіксується сам герметик. Розробники цієї системи розглядають таку техніку як альтернативу інвазивної герметизації фісур. Вимоги до герметиків:- повинні легко заповнювати фісури, щілини, тріщини- добре фіксуватися до поверхні зуба- бути стійкими до стирання- виділяти фтор для зміцнення емалі- мати зручну систему введення Техніка герметизації фісур. Розрізняють 3 методи герметизації.1.Простий неінвазивний метод герметизації.Показаний у випадку абсолютно інтактних фісур.2.Інвазивний метод герметизації.Може використовуватись при герметизації вузьких, глибоких, пігментованих фісур і при початковому карієсі.3.Розширенагерметизація.Якщо після зішліфовування фісур діагностують каріозні ураження, то показана розширена герметизація фісур. При цьому обов'язковою є екскавація каріозного ураження без обширного препарування порожнини в емалі.Послідовність проведення герметизації фісур Герметик потрібно наносити на ретельно очищену і висушену поверхню зуба, тому перед його нанесенням необхідно провести наступні маніпуляції:- чистка зубів з пастою, яка не містить фторид, оскільки він знижує ефект кислотного протравлювання емалі, який передбачає методика, що в свою чергу веде до підвищення ризику випадіння герметика і розвитку карієсу- додаткове очищення жувальної поверхні зуба циркулярними щіточками і резиновими чашечками за допомогою різних абразивних пастЯкщо після прорізування зуба пройшло близько року, в просторі фісури накопичується велика кількість щільного фіксованого нальоту, який не видаляється циркулярною щіткою. Для цієї мети підходить піскоструйний апарат, а при його відсутності – мілко дисперсний алмазний бор.- ізоляція зуба від слини ватними валиками і слиновідсмоктувачем або кофердамом- ретельне висушування поверхні зуба на протязі 30 секунд. Неінвазивний метод герметизаціїЕтапи проведення:- після підготовки зуба проводять протравлювання емалі 35-37% ортофосфорною кислотою на протязі 15-20 секунд- змивання кислоти з поверхні зуба водно-повітряним струменем(час змивання повинен відповідати часу протравлювання)- повторна ізоляція від слини- висушування протравленої поверхні повітрям (протравлена емаль повинна бути матовою, тьмяною, крейдоподібною)- нанесення герметика повинно проводитись повільно і тонким шаром по всій фісурно - ямочній сітці жувальної поверхні, виключаючи при цьому утворення пухирців повітря- фотополімеризація матеріалу(в випадку використання герметика світлового твердіння)- перевірка оклюзії - покриття зуба фторвмісним препаратом Інвазивний метод герметизаціїПроводяться ті ж етапи, що і при неінвазивному методі, але після підготовки зуба проводиться етап розкриття фісури. Вхід в фісуру в межах емалі розширюється тонким алмазним бором середньої або мілкої зернистості таким чином, щоб підготовлена фісура була доступною для візуального огляду і проведення наступних етапів герметизації. Від класичного препарування відрізняється бережним відношенням до твердих тканин зуба, особливо емалі. Розширений метод герметизаціїДаний метод можна проводити двома методами. Якщо при вскритті фісури виявляється каріозне ураження, яке має невеликий діаметр( не більше 1/3 відстані між горбами), використовуєтьсязапечатування фісури з підкладкою.Етапи даного методу наступні:- препарування алмазним бором- бережне зняття уражених тканин- порожнина заповнюється склоіономерним цементом- протравлення фісури- промивання і висушування- нанесення герметика на склоіономер і фісуру- перевірка оклюзії- нанесення фторлаку Якщо ж при вскритті фісури виявляється, що дефект знаходиться в зоні оклюзійних контактів, то техніка розширеної герметизації буде наступною:- препарування алмазним бором- бережне зняття уражених тканин- дно порожнини заповнюється склоіономерним цементом- протравлення стінок- промивання і висушування- нанесення композиту- полімеризація композиту- нанесення герметика на композит і фісуру- перевірка оклюзії- нанесення фторлаку Технологія нанесення силанта. Герметизація фісур1. Перед герметизацією фісур очищають зуб за допомогою спеціальних гумочок і щіточок, що обертаються на невеликій швидкості.2. Зуб ізолюється ватяними валиками від слини. Протравити фісури 20% розчином ортофосфорної кислоти 30 сек3. Після цього гель змивається водою.4. На суху поверхню зуба наноситься силант і розподіляється по всіх поглибленнях 5. Після того, як силант проник углиб фісури його полімеризують лампою6. Отверділий силант не повинен заважати при змиканні щелеп. За допомогою копіювального паперу перевіряють надлишок матеріалу. Зайвий матеріал видаляється обертаючими матеріалами. Станція 2(Лікування карієсу)

1. Препарування каріозної порожнини I класу за Блеком.

Розрізняють кілька варіантів розташування каріозних порожнин І класу, і відповідно до цих варіантів існує ряд особливостей формування порожнин. Якщо порожнини розташовані на щічній поверхні моляра не вище екватора коронки з тонким шаром неушкодженої жувальної поверхні, створення порожнини лише на щічній поверхні зуба буде недостатнім. У цьому випадку, як і при одночасному ураженні щічної і жувальної поверхонь зуба, формують порожнину з додатковою площадкою на жувальній поверхні. Пігментовані, глибокі фісури жувальної поверхні слід захопити у межі порожнини, що створюється, особливо коли при зондуванні цих фісур кінчик зонда застрягає. При невеликій каріозній порожнині на щічній або язиковій поверхнях молярів, якщо зберігся значний шар незмінених тканин зуба на жувальній поверхні, формують порожнину лише у межах щічної поверхні.При двох і більше каріозних порожнинах, розташованих на жувальних поверхнях молярів і премолярів, які розділені ділянками здорової тканини, порожнинислід обробляти і пломбувати кожну окремо. Якщо ж каріозні порожнини розділяються перетинками тканини сумнівної міцності, доцільним буде об'єднання їх в одну порожнину.До каріозних порожнин І класу належать також порожнини, що утворюються і в ямках язикової (піднебінної) поверхні різців (особливо верхніх). При препаруванні таких порожнин конусоподібним або фісурним борами, укріпленими в кутоподібному наконечнику, слід пам'ятати про близьке розташування пульпи. Порожнину створюють циліндричної або прямокутної форми.Розкривати каріозні порожнини І класу можна кулястим або фісурним борами. Дно і стінки обробляють конусоподібним бором для кутоподібного наконечника. При препаруванні дна конусоподібний бор встановлюють перпендикулярно до жувальної поверхні зуба, а при обробленні стінок — нахиляють у бік оброблюваної стінки. При препаруванні стінок порожнини фісурним бором його тримають перпендикулярно до жувальної поверхні.

2. Препарування каріозної порожнини II класу за Блеком.

A. «Основна» порожнина повинна мати ящикоподібну форму: плоска приясенну стінка, перпендикулярна напряму жувального тиску, прямовисні, розбіжні до контактної поверхні бічні стінки. Під вкладки порожнину формується зі стінками, злегка розходяться також і до оклюзійної поверхні. B. Для забезпечення макромеханічної фіксації пломби на жувальній поверхні формується додаткова площадка. Щоб забезпечити міцність і надійну фіксацію пломби, додаткова площадка повинна мати наступні параметри:- глибина - приблизно на 1 мм нижче емалево-дентинної межі. При цьому слід пам'ятати, що в ділянках, схильних підвищеним навантаженням, товщина шару пломбувального матеріалу повинна бути не менше 2 мм. Кут між дном і стінками повинен бути рівний 90 °;- довжина - в два рази більше довжини основний порожнини;- ширина - приблизно одна третина відстані між вершинами жувальних горбів;- кут між дном основний порожнини і додаткового майданчика повинен бути рівний 90 °;- форма - додаткова площадка повинна мати ретенційнну форму (наприклад, у вигляді «хвоста») для макромеханічної фіксації пломби;- перехід між основною порожниною і додаткової майданчиком (вузька частина «хвоста») повинен знаходитися посередині між горбами.

3. Препарування каріозної порожнини III класу за Блеком.

Якщо уражено контактні поверхні різця чи ікла і при цьому є хороший доступ до ураженої ділянки, порожнину формують у вигляді трикутника або овала. При обширних каріозних порожнинах III класу з метою кращої фіксації пломби створюють додаткову порожнину на язичній або піднебінній поверхнях зуба.Дно порожнини при поверхневому і середньому карієсах III класу формують плоским за допомогою конусоподібного або фісурного борів, закріплених укутоподібному наконечнику. Конусоподібним бором препарують у міжзубному проміжку, а фісурним — на язичній поверхні; цими ж борами формують стінки порожнини — колоясенну, губну й язичну та додаткову площадку на язичній поверхні. При препаруванні колоясенної стінки конусоподібний бор встановлюють паралельно до осі зуба і переміщують у губно-язиковому напрямі; при препаруванні губної і язикової стінок конусоподібний або фісурний бори переміщують відколоясенної стінки до ріжучого краю зуба.При глибоких каріозних порожнинах III класу, щоб запобігти розкриттю пульпи, припустимим є формування валикоподібного дна. Для кращої фіксаціїпломбувальної маси у таких порожнинах доцільним є створення додаткових заглибин — опорних ямок у напрямі до ріжучого краю та насічок на колоясенній, губній і язиковій стінках порожнини за допомогою колесоподібного або невеликого кулястого борів. При неглибоких і широких порожнинах для кращої фіксації пломби потрібно створювати опорні пункти — ямки і насічки. При значному руйнуванні колоясенної стінки, коли каріозний процес поширився на цемент кореня, слід повністю розкрити ясенний край порожнини, а потім створити плоску колоясенну стінку за загальним принципом, описаним вище.Оброблення країв емалі порожнини полягає у згладжуванні (та скошуванні) дрібних заглиблень на язиковій поверхні зуба.

4. Препарування каріозної порожнини IV класу за Блеком.

Формування каріозної порожнини IV класу. На відміну від формування порожнини III класу, в порожнині IV класу, для кращої фіксації пломби й відновлення різального кута зуба, формують основну й додаткову порожнини. Основна порожнина IV класу створюється за тими ж правилами, що й препарування порожнин III класу. При стертому різальному краї зуба додаткову площадку можна створити вздовж цього краю тонким фісурним бором — висікають заглибину в медіо-дистальному напрямі у вигляді площадки. Коли дефект кута невеликий й зберігається губна та язикова стінки, створюється борозенка перпендикулярно до ріжучого краю у вигляді площадки. Щоб зберегти дентин, ретельно дотримуються топографії порожнини зуба у цій ділянці.Коли ріжучий край тонкий і його губна й язикова стінки зруйновані, створюють додаткову порожнину різної форми (найчастіше трапецієподібну) на піднебінній або язиковій поверхнях зуба, а іноді перпендикулярну до основної порожнини з плоским дном, з прямими стінками у вигляді «хвоста ластівки». Додаткова площадка необхідна для укріплення кута при його відновленні пломбою або вкладкою. Розміри її повинні становити не менше третини піднебінної (язикової) поверхні зуба. Ширина площадки мусить дорівнювати ширині основної порожнини, а дно площадки треба розташувати дещо нижче емалево-дентинноїмежі. Колоясенна стінка додаткової площадки мусить переходити у колоясенну стінку основної порожнини, а стінку площадки біля ріжучого краю необхідно розташувати не ближче 2,5 ... 3,0 мм від нього. При формуванні стінок основної порожнини одночасно формується і частина стінок додаткової порожнини. Однак при формуванні додаткової площадки на язиковій поверхні або на ріжучому краї висікати тверді тканини зуба слід дуже економно.

5. Препарування каріозної порожнини V класу за Блеком.

Конусовидним бором входять в порожнину і заглиблюються на 1 - 1,25 мм від поверхні емалі і на 0,75 від поверхні кореня. Порожнину препарують, зберігаючи, по можливості, первинну глибину незалежно від величини каріозної поразки. Стінки порожнини формують перпендикулярно поверхні зуба; мезиальная і дистальна стінки повинні дивергировать, а дно порожнини - повторювати кривизну губної поверхні, що дозволить максимально зберегти дентин, що є природним захистом пульпи.

Після створення форми порожнини приступають до видалення залишків пломб, прокладок і пошкодженого дентину.

Формують ретенційні пункти, оскільки всі стінки порожнини дивергируют. Ретенційні борозенки розташовують уздовж ясенного і різцевого кутів порожнини, їх глибина складає близько 0,2 мм. У крупних порожнинах V класу ретенційні пункти можна розташовувати по всіх чотирьох кутах порожнини.

Якщо порожнину препарують під композит, то необхідно створювати круговий фальц. Проте часто сформувати фальц на ясенній стінці порожнини неможливо із-за поширення каріозного процесу нижче за рівень ясен.

Огляд порожнини з використанням зонда і детектора карієсу.Якщо порожнина дуже мала, можна застосувати варіант щадного препарування без створення ретенційних зон, а препарування провести лише кулевидними борами.

Пломбування. При виборі матеріалу для пломбування порожнин V класу необхідно враховувати:

· активність каріозного процесу;

· доступ до ураження;

· можливість ізоляції від вологи;

· вік пацієнта.

· естетичні вимоги пацієнта.

Для пломбування дефектів, помітних при посмішці, слід вибрати матеріал з хорошими естетичними характеристиками, тобто композити, компомери або ормокери.

6. Препарування каріозної порожнини VI класу за Блеком

Препарування порожнин 6 класу має деякі особливості. Пов'язано це, в першу чергу, з тим, що дефекти розташовуються в ділянках підвищених оклюзійних і абразивних навантажень. Тому перед початком препарування обов'язково слід провести аналіз оклюзійних відношень і зафіксувати точки оклюзійних контактів (за допомогою копіювального паперу).

Розкриття порожнини.

Розкриття 6 порожнини класу, в зв'язку з її чашеобразной або желобовідних формою, як правило, не потрібно. Ослаблена емаль, по краях порожнини, особливо на різцях, максимально зберігається.

Розширення порожнини.

На фронтальних зубах цей етап не проводиться. На горбах жувальних зубів, особливо молярів, там, де пломба буде схильна до значних навантажень, розширення порожнини проводиться з таким розрахунком, щоб кордон пломби з тканинами зуба не проходила через точки оклюзійних контактів.

Некректомія.

Висічення тканин на даному лапі проводиться дуже економно. Надмірне видалення непошкоджених твердих тканин в цій області приводить до ослаблення ділянок зуба, на які падає найбільше навантаження при жуванні і відкушуванні їжі. Видаляється лише пігментований дентин. Емаль, навіть ослаблена і не пов'язана з дентином, максимально зберігається. В процесі пломбування її зміцнюють з боку порожнини шаром композитного матеріалу.

Формування порожнини.

Порожнина на вершині горба формується циліндричної форми з паралельними або злегка сходяться до дну стінками. Нахилу стінок можна домогтися, створивши скіс емалі по краях під кутом порожнини 10-15 °. Оптимальна глибина порожнини - 1,5-2 мм, якщо немає показань до більш глибокого препарування. Після визначення меж реставрації сошліфовивать гострі ділянки емалі по краях коронки зуба. Ця операція проводиться на ділянках емалі, форму яких неможливо відкоригувати в процесі пломбування.

Порожнина в області ріжучого краю різця створюється у вигляді канавки зі злегка завужені дном. Глибина її також повинна становити 1,5-2 мм. Висічення неуражених тканин зуба в даному випадку має бути мінімальним. Все емалеві краю порожнини на різцях прагнуть зберегти. Іноді, щоб забезпечити розташування пломби на рівні країв стінок порожнини, виробляють сошліфовиваніє зуба-антагоніста.

Фінірованія країв емалі.

Фінішна обробка країв емалі проводиться за описаними вище правилами дрібнозернистими алмазними борами, твердосплавними фініри або ручними інструментами, наприклад, емалевими ножами.

7. Провести накладання лікувальної прокладки.

Накладання лікувальної одонтотропної прокладки.Матеріальне забезпечення.- набор стоматологічних інструментів для обстеження та лікування зубів;- ватні чи паперові валики, кофердам;- теплий розчин не подразнюючого антисептика ( 0,02% фурацилін, 0,5%етоній, мікроцид, ектерицид та ін.);- лікувальна прокладка на основі гідроксиду кольція;- пластинка для замішування пасти ( при необхідності );- фотополімерізатор ( при необхідності).Базовий рівень знань.Знати клініку, діагностику, диференційну діагностику, патологічну анатомію та лікування гострого глибокого карієсу, початкових форм пульпіту ( гіперемія пульпи, гострий обмежений ) і травматичний пульпіт, методи знеболення в терапевтичній стоматології, особливості препарування каріозних порожнин різних класів, види прокладок на основі гідроксиду кальція.Показання та протипоказання.Лікувальні прокладки одонтотропної дії використовують при зворотньомупроцесі в пульпі:- гострий глибокий карієс;- гіперемія пульпи;- гострий обмежений пульпіт;- консервативне лікування при випадковому оголенні рога пульпи ( т. з.гострий травматичний пульпіт).Лікування буде неефективним при:- віці пацієнта більше 30 років;- зниженні загальної реактивності організму;- наявності супутніх загально соматичних захворювань;- гострому множинному карієсі;- наявності алергічної реакції на компоненти пасти;- хворобах пародонту;- локалізації порожнини в пришійковій ділянці.Механізм дії.Гідроксид кальцію має лужну реакцію 12,2, яка нейтралізує кислу середу вогнища запалення і разом з іономи кальцію здійснює протизапальну дію на пульпу. Гідроксид кальцію має також антибактеріальні властивості, сприяє ремінералізації дентину; при накладанні на оголений ріг пульпи визиває поверхневу коагуляцію білків пульпи та стимулює утворення захисного бар’єру із вторинного дентину ( дентинного містка ).Алгоритм дії.-Перед цим повинні бути виконані попередні етапи лікування ( знеболення, препарування каріозної порожнини з обов' язковим дотриманням правил асептики та антисептики ).-Накладання водної суспензії гідроксиду кальція (нетвердіючої пасти Calasept (― Nordiska Dental‖ )).- Ізолювати зуб від слини за допомогою ватних, паперових валиків, або кофердама;- Провести зрошення каріозної порожнини теплим розчином індиферентного антисептика;- Висушити каріозну порожнину ватними кульками або легким струмом теплого повітря;- На дно каріозної порожнини із шприця через канюлю нанести тонкий шар пасти і рівномірно розподілити його ватною кулькою чи мікробрашем, щоб було покрите все дно;- Підсушити слабким струмом повітря;- Екскаватором видалити залишки матеріалу зі стінок каріозної порожнини; - Накласти тимчасову пломбу.Накладання лаку на основі гідроксиду кальція (Contrasil (Septodont‖)).- Ізолювати зуб від слини за допомогою ватних, паперових валиків, або кофердама;- Провести зрошення каріозної порожнини теплим розчином індиферентного антисептика;- Висушити каріозну порожнину ватними кульками або легким струмом теплого повітря;- За допомогою пензлика або ватної кульки тонким шаром лаку повністю покрити все дно каріозної порожнини;- Підсушити слабким струмом повітря;- Бором або екскаватором видалити залишки матеріалу зі стінок каріозної порожнини;- Накласти тимчасову пломбу.Накладання кальційсаліцилатного цементу хімічної полімеризації ( Life (Kerr‖ )).- Ізолювати зуб від слини за допомогою ватних, паперових валиків, або кофердама;- Провести зрошення каріозної порожнини теплим розчином індиферентногоантисептика;- Висушити каріозну порожнину ватними кульками або легким струмом теплого повітря;- На паперову пластинку з обох тюбиків в рівних пропорціях видавити пасту і ретельно змішати протягом 10 с.( робити безпосередньо перед внесенням в порожнину, не готувати заздалегідь);- За допомогою кулькоподібного штопфера внести замішану пасту в каріозну порожнину і покрити рівним тонким шаром усе її дно;- Після затвердіння видалити екскаватором залишки матеріалу зі стінок каріозної порожнини;- Накласти тимчасову пломбу..Накладання полімерного матеріалу світлової полімеризації, що містить гідроксид кальцію ( Calcimol LC ( ―VOCO‖ )).- Ізолювати зуб від слини за допомогою ватних, паперових валиків, або кофердама;- Провести зрошення каріозної порожнини теплим розчином індиферентного антисептика;- Висушити каріозну порожнину ватними кульками або легким струмом теплого повітря;- За допомогою кулькоподібного штопфера нанести матеріал на дно каріозної порожнини, покривши його повністю шаром 1мм ;- Провести свытлову полімеризацію протягом 30 с.;- Видалити екскаватором залишки матеріалу зі стінок каріозної порожнини;- Накласти тимчасову пломбу.Помилки та ускладнення.- Порушення правил асептики і антисептики, інфікування каріозної порожнини слиною призводить до зниження ефективності лікування і розвитку незворотнього запального процесу в пульпі;- Використання подразнюючих пульпу антисептиків може визвати її запалення;- Накладання недостатньої кількості матеріалу ( неповне покриття дна порожнини ) призведе до зниження терапевтичної дії та подальшого розвитку запалення пульпи;- Накладання великої кількості матеріалу, покриття стінок каріозної порожнини зумовить погану фіксацію тимчасової пломби;- При накладанні тимчасової пломби під тиском інструмента лікувальний матеріал (особливо нетвердіючий ) може ―розповзтися‖ на стінки та оголити дно порожнини, що знизить ефективність лікування;- Використання цементів, що містять ортофосфорну кислоту, для покриття лікувальної прокладки (ортофосфорна кислота нейтралізує лужну реакцію гідроксиду кальцію і нівелює терапевтичну дію препарату);- Термічне травмування пульпи під час полімеризації матеріалу світлової полімеризації ( за винятком використання світло-діодної лампи);- Використання матеріалів на основі гідроксиду кальцію як базової прокладки. Вони не мають адгезії до дентину і розчиняються компонентами адгезивних систем композитів, також можуть руйнуватися під дієюоклюзійних загрузок, що діють на пломбу під час жування. Це призводить до подальшого розвитку карого процесу під пломбою.

8. Провести накладання ізолюючої прокладки.

Накладання ізолюючої прокладки з цинк-фосфатного цементу.Методика виконання:1. На скляну (ретельно висушену) пластинку нанести порошок і рідину цинк-фосфатного цементу в співвідношенні 4:1.2. Порошок цементу розділити на 4 частини (1/2, 1/4, 1/8, 1/16).3.Замішати металевим шпателем половину порошку з рідиною.4.Після отримання гомогенної маси до неї послідовно, ретельно перемішуючи, додати ще четверту, восьму, шістнадцяту частину порошку для отримання необхідної консистенції цементу. Загальний час замішування цементу не повинен перевищувати 1,5 хв.5.Для перевірки консистенції до поверхні цементу щільно притиснути чистий шпатель. При відриванні шпателя від маси вона не тягнеться, а відривається, утворюючи зубці заввишки не більш ніж 1 мм.6.Необхідну кількість замішаного цементу за допомогою гладилки внести однією-двома порціями до підготовленої каріозної порожнини.7.За допомогою штопфера рівномірно розподілити матеріал по дну і стінках каріозної поожнинир до емалево-дентинного з'єднання.8.До початку затвердіння цементу видалити залишки матеріалу зі стінок порожнини екскаватором чи гладилкою.9. Перевірити якість накладання ізолюючої прокладки (її товщина повинна бути 1-1,5 мм).Накладання ізолюючої прокладки зі склоіономерного цементу.Методика виконання:1.На паперовий блок для замішування нанести рідину і порошок склоіономерного цементу (1 мірна ложка порошку і 1 рідини).2. Порошок цементу розділити на дві частини.3. Змішати шпателем одну частину порошку з рідиною.4. Після отримання гомогенної маси, слід додати до неї іншу частину порошку і, ретельно змішуючи, отримати необхідну консистенцію цементу (замішування триває 30 с).5. Потрібну кількість цементу гладилкою внести однією-двома порціями в підготовлену каріозну порожнину.6.За допомогою штопфера рівномірно розподілити матеріал по дну і стінках каріозної порожнини до емалево-дентинного з'єднання.7.До початку тверднення цементу видалити залишки матеріалу зі стінок порожнини екскаватором чи гладилкою.8.Перевірити якість накладання ізолюючої прокладки (її товщина до емалево-дентинного з'єднання 0,5-1,0 мм).

9. Провести пломбування каріозної порожнини композитними матеріалами хімічного твердіння.

Матеріальне забезпечення- композиційний матеріал хімічного затвердіння (базова паста та каталітична паста)- адгезивна система хімічного затвердіння двохкомпонентна (базова та каталітична)- прокладковий матеріал – склоіономерний цемент, цинк – фосфатний цемент або полікарбонатний цемент- пластмасові шпателі, мікроаплікатори, пензлики, пензликотримач- травильний гель для емалі, містить 37% ортофосфорну кислоту- додаткові аксесуари – матриці, матрицетримачі, клинці- ватні валики.Базовий рівень знань- класифікація та загальна характеристика композиційних матеріалів хімічного затвердіння за розміром частинок неорганічного наповнювача- позитивні властивості композиційних матеріалів хімічного затвердіння– добрі адгезивні властивості, пластичність, відносно добрі естетичні властивості, добра міцність- недоліки композиційних матеріалів хімічного затвердіння: усадка, що виникає під час полімеризації композиційного матеріалу; токсичність для пульпи; зміна кольору пломби з часом (кольоронестабільність);гідрофобність.Показання: каріозні порожнини I-V класів – гострий та хронічний поверхневий, середній, хронічний глибокий карієс; фіксація розхитанних зубів після травми, нарощування зубів. Протипоказання: гострий глибокий карієс (можливість пломбуванняпісля техніки відстроченого пломбування склоіономерним цементом зодонтотропною прокладкою).Алгоритм проведення (на прикладі Harisma PPF)1. Ізоляція каріозної порожнини від слини – слиновідсмоктувач, ватні валики, при потребі - кофердам.2. Висушування каріозної порожнини – повітряним струменем.3. Накладання ізолюючої прокладки на дно та стінки каріозної порожнини до емалево-дентинного з’єднання.4. Обробка поверхні емалі травильним гелем протягом 30 секунд.5. Промивання каріозної порожнини водою протягом 60 секунд.6. Висушування каріозної порожнини повітряним струменем, що не містить олії.7. Змішування в рівних пропорціях двох компонентів адгезивної системи (час змішування – 10 секунд) та нанесення її на поверхню емалі мікроаплікатором або пензликом з послідуючим рівномірним розподілом на поверхні емалі струменем повітря.8. Змішування в рівних пропорціях двох компонентів композиційного матеріалу (паста-паста). Уникати утворення повітряних пухирів при змішуванні. Час змішування – 30-45 сек.9. Внесення приготовленого композиційного матеріалу в каріозну порожнину однією порцією та формування анатомічної форми зуба.Час роботи – 2,5-3 хвилини.Помилки та ускладнення1. Випадання пломби. Причини: потрапляння слини, ясенної рідини в каріозну порожнину; пропущення етапів обробки поверхні емалі травильним гелем або адгезивом, контакт пломбувального матеріалу під час полімеризації з евгенолвмісними препаратами (прокладками) або кореневими пломбами.2. Запалення пульпи. Причини: порушення умов накладання ізолюючої прокладки, або випущення даного етапу, пломбування композиційним матеріалами каріозних порожнин при гострому глибокому карієсі(токсична дія матеріалу).3. Запалення ясенного сосочка. Причини: порушення умов формування контактного пункту при пломбуванні каріозних порожнин II, III, IV класів.4. Травматичний періодонтит. Причини: порушення оклюзивних контактів під час пломбування каріозної порожнини.5. Подразнення шкіри та слизових оболонок при потраплянні компонентів матеріалу або адгезивної системи за наявності алергічної реакції.

10. Провести пломбування каріозної порожнини композитними матеріалами світлового твердіння

Матеріальне забезпечення- композиційний матеріал світлового затвердіння в шприцах або канюлях- адгезивна система світлового затвердіння двохкомпонентна (праймер та адгезів) або однокомпонентна (два в одному або 3 в одному)- мікроаплікатори, пензлики- травильний гель для емалі та дентину (37 % ортофосфорна кислота)- система кофердаму- прокладковий матеріал склоіономерний цемент світлового затвердіння для пломбування каріозних порожнин при глибокому карієсі- додаткові аксесуари – матриці, матрицетримачі, клинці- фотополімерна лампа – джерело видимого світла ( = 430 – 460 нм), захисні окуляри для лікаря.Базовий рівень знань- класифікація композиційних матеріалів- позитивні властивості композиційних матеріалів світлового затвердіння –високі адгезивні властивості, високі естетичні властивості, мінімальна усадка, велика міцність- правила роботи з композиційними матеріалами світлового затвердіння- принцип направленої полімеризації – направлення світлового потоку крізь тверді тканини, що пов’язано з направленням усадки композиційного матеріалу у бік джерела світла.Показання: каріозні порожнини I-V класів – гострий та хронічний поверхневий, середній, хронічний глибокий карієс, накладання шин, реконструкція зубного ряду та відновлення культі зуба під протезування.Протипоказання: гострий глибокий карієс.Алгоритм проведення:1. Ізоляція відпрепарованої каріозної порожнини від слини – система кофердаму або ватні валики та слиновідсмоктувач.2. Висушування каріозної порожнини – повітряним струменем.3. Накладання ізолюючої прокладки на дно каріозної порожнини (склоіономерний цемент світлового затвердіння) або попереднім точковим на проекції рогів пульпи (прокладки на основі гідроксиду кальціюсвітлового затвердіння) з послідуючою її світловою полімеризацією.4. Обробка твердих тканин зуба травильним гелем емалі – 40 секунд, дентину – 20 сек. (техніка тотального травлення). Це потрібно для видалення забрудненого шару. Забруднений шар (змазаний шар) – поверхнятвердих тканин зуба після препарування каріозної порожнини, яка містить уламки гідроксиапатитів, дентинні стружки, мікроорганізми, уривки колагенових волокон, що закривають дентинні (канальні) трубочки5. Промивання каріозної порожнини водою протягом 60 секунд.6. Висушування каріозної порожнини повітряним струменем: емалі до матового відтінку, дентину – до вологого дентину (стан вологого піску). Не пересушувати!7. Внесення адгезиву V покоління (праймер + бонд) у каріозну порожнину та просочування ним дентинних канальців 10-20 сек. (див. Рекомендації виробника). Рівномірний розподіл слабким струменем повітря. Привеликому масиві дентину наносити двічі. При використанні адгезиву IV покоління внесення праймеру вкаріозну порожнину та просочування ним дентинних канальців напротязі 1 хвилини, з послідуючим прибиранням надлишків праймеру струменем повітря.Внесення адгезиву в каріозну порожнину з послідуючим рівномірним розподілом по поверхні твердих тканин повітряним струменем та світловою полімеризацією і утворення гібридної зони. Гібридна зона – поверхнядентину, що модифікована адгезивною системою світлового затвердіння.8. Пошарове внесення пломбувального матеріалу (товщина шару до 2 мм) з послідуючою світловою полімеризацією.9. Обробка та полірування пломби.Помилки та ускладнення1. Порушення терміну (часу) обробки твердих тканин зуба (емалі та дентину) кислотою може призводити до випадіння пломби (недостатній час протравлювання); гіперестезії твердих тканин зуба, токсичного пульпіту(перевищування часу протравлювання).2. Потрапляння слини, ясенної рідини в каріозну порожнину може призвести до випадіння пломби (внаслідок порушення утворення гібридної зони та порушення адгезії композиційного матеріалу до твердих тканин зуба).3. Пересушування дентину після протравлювання струменем повітря може призводити до колапсу колагенових волокон з подальшим порушенням утворення гібридної зони, порушенням фіксації пломбувального матеріалу.4. Пропущення етапу внесення адгезивної системи в каріозну порожнину може призвести до порушення фіксації пломбувального матеріалу до твердих тканин зуба та подальшого випадіння пломби. Внесення адгезивної системи в недостатній кількості може призвести до тих самих наслідків. Внесення адгезивної системи з надлишками може призвести до появи помітної границі між пломбувальним матеріалом та твердими тканинами зуба.5. Порушення принципу направленої полімеризації може призвести до відриву композиційного матеріалу від твердих тканин зуба.6. Порушення принципу пошарового внесення пломбувального матеріалу, внесення матеріалу з товщиною шару більше 2 мм може призвести до появи недополімеризованих зон у пломбувальному матеріалу з послідуючим виникненням токсичного пульпіту. Окрім того, при порушенні полімеризації пломбувального матеріалу може виникнути випадіння частини пломби, або всієї пломби.7. Невідповідність відновленої форми зуба природній анатомічній формі, а також невідповідність кольору, прозорості твердих тканин зуба може призвести до незадовільного естетичного (косметичного) результату.8. Порушення оклюзійних контактів може призвести до підвищення висоти прикусу та послідуючого виникнення травматичного періодонтиту.9. Невідповідність застосування матеріалу певній клінічній ситуації, зокрема використання пломбувального матеріалу при гострому глибокому карієсі, може призвести до виникнення запалення пульпи.10.Потрапляння компонентівматеріалу або адгезивної системи на шкіру та слизові оболонки, за наявності алергічної реакції, може призвести до подразнення шкіри та слизових оболонок. Станція 3 (Лікування пульпіту)

1. Провести аплікаційне знеболення.

Матеріальне забезпечення:-марлеві кульки для висушування операційного поля;-марлеві тампони для нанесення анестетика;-анестетик для аплікаційного знеболювання(мазь піромекаїну 5%, емульсія для анестезії 5-10%, аерозоль лідокаїну 10%, розчини ксилокаїну,ксилонору,лідокаїну,бензокаїну 2-5%; анестетики на основі бензокаїну (10-20%) – «Каміскад-гель», «Белла-гель», «Бабідент»).Аплікаційне знеболення-анестезія змащуванням, нанесенням анестетика на поверхню тканин.При цьому знеболюють термінальні нервові закінчення. Аплікаційне знеболювання використовують при роботі на слизовій облонці порожнини рота, твердих тканинах та пульпі зуба. Показання до проведення методики:-знеболювання місця уколу перед ін’єкційною анестезією, особливо у нервових пацієнтів та у дітей;-видалення рухомих молочних зубів у дітей у період змінного прикусу;-видалення незначних наростів тканин на слизовій оболонці порожнини рота( гінгівектомія, видалення «капюшона» нижнього зуба мудрості, кріодеструкція вогнища лейкемії і гіперкератозу, біопсія тощо);-знеболювання при препаруванні зубів під коронки і при примірці;-знеболювання ясен при шинуванні переломів щелеп;-знеболювання ясен при лікуванні пародонтиту та радикальному видалення під’ясенного зубного каменя;-знеболювання слизової оболонки порожнини рота при лікуванні гострого та хронічного афтозного стоматиту та інших гінгівостоматитів.Протипоказання:Алергічна реакція на анестетикАлгоритм проведення:-антисептичне оброблення(полоскання розчином антисептика порожнини рота);-місце,яке потрібно знеболити(операційне поле), повинно бути ізольоване ватними валиками івисушене від слини:-знеболювальні речовини застосовують у вигляді рідини(розчин, аерозоль), гелю, пасти;-знеболювальну речовину, у випадку застосування її у розчині, наносять на операційне поле змоченим валиком або змоченою у знеболювальному розчині і злегка віджатою ватною або марлевою кулькою. Знеболювальну рідину у вигляді аерозолю розпилюють на операційному полі, а речовину, яку застосовують у вигляді гелю, пасти наносять на слизову оболонку тонким шаром, в лунку зуба на ватному або марлевому тампоні, в зубоясенну кишеню на турунді;-знеболювальні речовини повинні знаходитись на операційному полі 1-3 хв(гель до 5 хв) і протягом цього часу бути вільними від слини;-перед втручанням операційне поле звільняють від решти знеболювальної речовини і перевіряють чутливість голкою або зондом. При недостатньому знеболюванні аплікаційну анестезію повторюють із виконанням усіх правил.

2. Накласти девіталізуючі засоби при лікуванні пульпіту.

1) Після антисептичної обробки ротової порожнини розчином хлоргексидину 0,005 % препарують каріозну порожнину настільки, наскільки дозволяє пацієнт (можна під анестезією здійснити повне препарування); 2) промивають каріозну порожнину теплими антисептиками;3) виконують здебільшого направлену некректомію, тобто вибирають ділянку, найбільш наближену до болючого рогу пульпи. За допомогою кулястого бору заглиблюються в дентин; 4) забираючи дентин, сточують дно каріозної порожнини легкими, без тиску, рухами;5) перед відкриттям рогу пульпи, якщо не вдалось це зробити екскаватором, бор замінюють на стерильний. У випадку, коли ця процедура здійснюється без анестезії, для знеболення можна використати "Рідину для обробки пульпи" (ф-ма Омега-дент), яка містить: прокаїн, евгенол, фенол, бальзм, прополіс, наповнювач; 6) перфорують пульпову камеру. Ознаки відкриття склепіння пульпової камери: - точковий отвір; - крапка кров'янистої рідини; 7) каріозну порожнину обережно промивають теплим розчином антисептика, якщо необхідно, для припинення болю на ватній кульці вносять анестетик. Відтік ексудату через перфораційний отвір теж зменшує біль; 8) ватною кулькою висушують каріозну порожнину і на відкритий ріг пульпи накладають некротизуючу пасту за допомогою зонда або гладилки безпосередньо на ріг пульпи або спочатку кладуть на дно каріозної порожнини, а потім ватною кулькою підсувають пасту, дотикаючи її до пульпи; 9) зверху накладають суху стерильну ватну кульку (яка буде поглинати ексудат, що посилено виділяється внаслідок подразнення пульпи) або добре відтиснуту кульку з анестетиком чи камфорофенолом. Можна використати Camphor phenol - антисептичний розчин ф-ми Produits Dentaires S.A. (Швейцарія); 10) легко, без тиску накладають герметичну пов'язку з водного дентину, замішаного до сметаноподібної консистенції. Пов'язка обов'язково повинна бути саме з водного дентину, бо він твердне відразу і можна проконтролювати герметичність вкладення. Дентин-паста тисне на пульпу, створює компресію, викликаючи больовий приступ. Крім того, вона застигає кілька годин (2-8), що може призвести до просочування некротичуючої пасти в навколишні тканини і викликати миш'яковистий (чи параформальдегідний) некроз цих тканин і навіть кістки альвеолярного паростка. У деяких випадках, коли наявна велика каріозна порожнина IV і V класів, яка глибоко проникає під ясенний край, важко досягнути належної герметизації дентину. Тоді каріозну порожнину рекомендують закрити рідкозамішаним фосфат-цементом або вивести її на жувальну поверхню, а пришийкову ділянку закрити дентином з анестетиком. Отже, можливість витікання чи вимивання пасти із порожнини зуба треба абсолютно виключити.

3. Проводити розкриття порожнини зуба.

Після ретельного гігієнічного оброблення порожнини рота й ефективного знеболювання виконують препарування каріозної порожнини. Видаляють весь каріозний дентин зі стінок і дна каріозної порожнини. Порожнину широко розкривають для створення прямого переходу стінок каріозної порожнини в стінки порожнини зуба. Ретельна підготовка дає змогу розпочати виконання резекції склепіння порожнини зуба. ЇЇ розкриття здійснюють за допомогою стерильного бора. За недостатньо розкритої порожнини зуба нерідко біля рогу пульпи залишається некротизований дентин, що є джерелом інфікування.Основні етапи розкриття порожнини зуба: 1) препарування каріозної порожнини (або трепанація інтактної коронки зуба); 2) розкриття порожнини зуба; 3) висікання склепіння порожнини; 4) створення вільного доступу до кореневих каналів; 5) остаточне формування каріозної порожнини і порожнини зуба.

4. Провести ампутацію пульпи.

Матеріальне забезпечення 1) набір стоматологічних інструментів 2) засоби для анестезії: - карпульний шприц; - анестетик ―Ultracaine 2% DS‖ (Haechst)3) а) Інструменти для розкриття порожнини зуба та пошуку устя каналів: - бори, ендобори; - ендодентичні екскаватори; - ендозонди; б) для розширення устя кореневих каналів: - бор типу Yates-Glidden; - ример типу Peeso; - розширювач устя.4) Девіталізуюча паста для девітальної ампутації: -―Parapasta‖ (Chema, Polfa) та інші5) Антисептики (фурацилін, етоній та ін.).6) Гемостатичні засіби: - 5% амінокапронова кислота, капрофен, капрамін.7) Пасти для покриття культі пульпи (на основі антисептиків, антибіотиків, гідроокису кальцію).Базовий рівень знань Успіх ендодонтичного лікування залежить від знання топографо-анатомічних особливостей порожнин зубів різних груп; вміння користуватисяендодонтичними інструментами, знання методики препарування порожнини зуба,техніки хірургічної та медикаментозної обробки культі пульпи зуба.Показання до вітальної пульпотомії:1) в тих випадках, коли консервативне лікування з якихось причин неможливе або не дало ефекту:- при гіперемії пульпи; - гострому обмеженому пульпіті - хронічному фіброзному пульпіті (за відсутності рентгенологічних змін в періапікальних тканинах); 2) хронічний гіпертрофічний пульпіт (за відсутності рентгенологічних змін в періапікальних тканинах); 3) травматичний пульпіт (випадкове поранення пульпи), якщо з моменту травми минуло більше 6 годин. Даний метод показаний для використання у багатокореневих зубах, де чітко виражена межа між коронковою та кореневою пульпою, при здоровому періодонті у молодих людей.Девітальна ампутація у дорослих як метод на сьогодні прямих показань немає, його виконують як виняток при вимушених ситуаціях, сполучуючи з імпрегнацій ними методиками та фізіотерапевтичними методами: - невдачі при вітальному методі; - пацієнти, обтяжені загальними соматичними хворобами; - сенсибілізація організму до анестетиків; - побоювання щодо різних ін’єкцій у пацієнта. - повна облітерація кореневих каналів і неможливість провести повну девітальну екстирпацію. Механізм дії Найбільш часто для девіталізації пульпи застосовують препарати Миш’яковистої кислоти та параформальдегіду. Миш’яковистий ангідрид (As2O3) - це протоплазматичний яд, що, перш за все, діє на окислювальні ферменти пульпи, приводячи до місцевого порушення тканевого дихання та явищ гіпоксії. Зміни в усіх групах клітин пульпи зводяться до явищ каріорексису та загибелі клітин, в першу чергу одонтобластів. Параформальдегід – менш токсичний, при температурі тіла він повільно деполімеризується, відщеплюючи формальдегід. Механізм дії: впливає на ендотелій капілярів, розширює кровоносні судини, спричинює стаз крові та поступово викликає муміфікацію тканини пульпи, перетворюючи її на сухий сірий тяж.Алгоритм проведення Вітальна ампутація:1) антисептичне оброблення порожнини рота;2) знеболення;3) ізолювання хворого зуба від ротової рідини (ватними валиками, кофердамом, використовуючи слиновідсмоктувач);4) препарування каріозної порожнини, антисептична обробка, заміна бора на стерильний;5) резекція даху порожнини зуба, зрошення антисептиками;6) пульпотомія: гострим екскаватором повільно, проходять по боковій стінці порожнини зуба в напрямі до устів каналів. Потім черпаючими рухами відсікають коронкову пульпу. Кулястим бором видаляють пульпу з устів кореневих каналів, проводять зрошення порожнини антисептиком.7) формування устів кореневих каналів (за допомогою ендодонтичних інструментів типу Jayes-Ylidden, Peeco, надаючи їм конусоподібної форми.8) При кровотечі з кореневої пульпи викоористовують 5% р-н амінокапронової кислоти, капрофен, капрамін.9) Культю зуба вкривають пастою на основі антисептиків сульфаніламідів, гідроокису кальцію, світлового (Calcimol LG) або хімічного (Life, Dycal) твердіння.10)Зуб закривають тимчасовою пломбою. Якщо скарги у пацієнта відсутні, через 5-7 днів замінюють на постійну.Методика девітальної ампутації пульпи розрахована на два відвідування. 1 відвідування:а) антисептична обробка порожнини рота;б) препарування каріозної порожнини;в) розкриття порожнини зуба в одній точці, що дозволяє зменшитивнутрішньопульпарний тиск, створює умови для виходу ексудату; забезпечуєпроникнення девіталізуючого агента в пульпу. Цей етап виконують в проекціїрога пульпи кулястим бором великого розміру, що запобігає провалюваннюостаннього в порожнину зубу.г) накладання девіталізуючої пасти. Приблизний об’єм її – об’єм головкишпильки; для параформальдегідної – вдвічі більше. Пасту покривають сухоюватяною кулькою (поглинає надлишок ексудату з пульпи і зменшуєвнутрішньопульпарний тиск;д) закривають герметичною пов’язкою з штучного водного дентину (без тиску!).2-ге відвідування:а) антисептична обробка порожнини рота, ізоляція зубаб) видалення пов’язки;в) повне препарування каріозної порожнини;г) розкриття порожнини зуба;д)власне ампутація пульпи;ж) розкриття устя каналів та видалення (резекція) пульпи з устів;з) антисептична обробка ;е) покриття культі пульпи муміфікуючою чи метаплазуючою пастою;є) закриття зуба тимчасовою пломбою з подальшою заміною на постійну.Помилки та ускладненняПомилки виникають під час встановлення діагнозу:1) діагноз поставлено невірно;2) невірно визначено хворий зуб (особливо при гострих формах пульпіту),На другому місці знаходяться помилки, що виникають під час знеболення:1) непритомність;2) алергічні реакції;3) гематома;4) відлом ін’єкційної голки;5) недостатній знеболюючий ефект;6) неврит нерва, що знеболюють;7) м’язова контрактура.Група помилок, що виникають під час проведення вітальної ампутації1) перфорація дна порожнини зуба чи стінки;2) болі з‖являються від термічних подразників через 1-2 доби. Група помилок, що виникають при девітальній ампутації:1) різке посилення болю після накладання девіталізуючої пасти;2) папіліт, локалізований пародонтит;3) різка болісна перкусія, біль при накушуванні;4) біль при зондуванні устів кореневих каналів;5) кровоточивість після ампутації

5.Провести екстирпацію пульпи.

Матеріальне забезпечення

1)стоматологічний комплект інструментів для обстеження й лікування зубів,2) бори для препарування каріозної порожнини, розкриття порожнини зуба.3) медикаменти для обробки порожнини зуба4) інструменти для формування вустів кореневих каналів. Типу Gates Glidden, Pesso та ін.5)пульпэкстрактори різних розмірів6)предметне скло, антисептики ( 3% р-н перекису водню, О,2% хлоргексидин). Базовий рівень знаньЗнати інструменти для видалення пульпи ( форма, розміри, правила роботи)Топографо-анатомічні особливості будови порожнин зубів і кореневих каналіврізних груп зубів.Вікова анатомія порожнини зуба й вікові особливості пульпи.Класифікація пульпітів, клінічні особливості кожної з форм, план лікування й вибір методу лікування.Показання та протипоказання ( вітальному й девітальному) Екстирпація пульпи показана у випадках:1 При неефективності консервативного лікування та коли запалення коронковоїпульпи після її ампутації триває в кореневій пульпі або виникає висхідний (ретроградний ) пульпіт.2 При локалізації каріозної порожнини в пришийковій області або в цементізуба, навіть при початкових стадіях запалення пульпи.3 При пульпіті, ускладненому периодонтитом.4 При лікуванні зубів, які будуть використані як опорні під мостовидніпротези.5 При плануванні оперативних втручань у зв'язку з колокореневими кістами.6 При депульпуванні зубів як при лікуванні генералізованного пародонтита, такі по ортопедичним й ортодонтичних показаннях.7 Девитальну экстирпацію застосовують при всіх формах запалення пульпи, щозакінчується повною втратою її життездатності.8 Девитальна экстирпація показана хворим з нестерпністю ( алергією ) доанестетика. Протипоказаннями варто вважати можливість застосування консервативнихметодів лікування при початкових формах пульпітів Алгоритм проведення 1 Попередні етапи: -антисептична обробка порожнини рота, знеболювання привітальному методі лікування або видалення герметичної пов:язки тадевіталізуючої пасти при де вітальному методі,-препарування каріозної порожнини, розкриття порожнини зуба, медикаментозна обробка порожнини зуба, створення зручного доступу до усть кореневих каналів.- розширення усть кореневих каналів щаровидними борами невеликих розмірівабо спеціальних інструментів типу Stainless, Largo, Gates- Glidden, Pesso , зїхньою допомогою надають устям кореневих каналів конусоподібну форму.Надалі задовільне розкриття порожнини зубу контролюється кореневою голкою,файлом або глибиноміром, які повинні вільно, без вигину, проникати в кореневі канали. Экстирпація кореневої пульпи проводиться пульпэкстрактором відповідногорозміру. Його підбирають із урахуванням діаметра кореневого каналу.Пульпэкстрактор обережно вводять без великого зусилля в кореневий канал,просуваючи максимально близько до апікального отвору ( не менш 2\3 довжиникореня). Потім притискають пульпэкстрактор до однієї зі стінок кореневогоканалу й обертають на 180 градусів навколо своєї осі. Витягають разом знамотаної на нього пульпою. При класичному видаленні візуально пульпа являєсобою анемічне червоподібне утворення із чіткою границею відриву. При необхідності проводять гемостаз.Додаткові умови для успішної роботи пульпэкстрактором:1. працювати інструментом тільки в прямої частини кореневого каналу, 2. не просувати пульпекстрактор глибше чим на 2\3 довжини кореня,3. не проштовхувати інструмент у канал із зусиллям, 4. не застосовувати в каналах з рентгенололгічно видимою обтурацією.Помилки та ускладнення Найближчі:- невідповідність пульпэкстрактора діаметру каналу,,- Порушення етапності обробки каналу,- кровотеча після экстирпації, неповна экстирпація,- відрив кореневої пульпи за апікальним отвором й утворення заапікальноїгематоми. Віддалені.Залишковий пульпіт виникає при неповнім видаленні пульпи створення « пробки» або при наявності не виявлених додаткових кореневих каналів, травма періодонта при экстирпації й інструментальній обробці каналів.Якщо пульпекстракція проведена класично, без помилок й ускладнень можна приступати до наступного етапу лікування пульпітів. Якщо виникли ускладненняиїх необхідно усунути й тільки після цього продовжувати лікування.Станція 4 (Лікування періодонтиту)

1. Провести медикаментозну обробку кореневих каналів.

Мета медикаментозної обробки кореневих каналів:

1. Дія на мікрофлору основного каналу і його відгалужень;

2. Полегшення інструментального проходження каналу;

3. Дія на мікрофлору періодонта.

В даний час застосовують два способи медикаментозної обробки (промивання) каналів:

1) За допомогою ватяних турунд або паперових штифтів, змочених антисептичним розчином;

2) За допомогою шприца.

Канал промивають за допомогою шприца через спеціальну ендодонтичну голку, що має тупий кінчик і бічні отвори, щоб рідина, що подається під тиском, не потрапляла в біляверхівкову область, а виходила назовні в ширші ділянки каналу і надавала при цьому свою дію. Кінчик голки треба розташовувати на 3-5 мм від отвору верхівки кореня, оскільки при цьому зменшується ризик виведення розчину за верхівку. Перед введенням голки в канал її можна зігнути під бажаним кутом. Розчин антисептика вводять в канал під невеликим тиском. Для промивання одного кореневого каналу в процесі ендодонтичного лікування необхідно 10-15 мл антисептичного розчину

Застосовують не подразнюючі періодонт та швидкодіючі медикаментозні препарати: розчини антисептиків: галогени та окислювачі (1% р-н хлоргексидину, 1% р-н йодинолу, 3% р-н перекису водню, 3-5% р-н гіпохлориду натрію, тощо); четвертинні амонієві сполуки (0,5%-1% розчин етонію, 1% розчин бензалконію хлориду, 0,15% розчин декаметоксину); фенольні сполуки (5% розчин фенолу, 1% розчин камфоро-парамонохлорфенол

1 234