ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Судебно-медицинского исследования трупа

АКТ №1528

Гаврилина Юлия Павловна, 28 лет.

Куратор: студентка 5 курса 22 группы

лечебного факультета

Москва 2009 г.

Код формы по ОКУД_____________ Код учреждения по ОКПО_________

Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента Здравоохранения Москвы	кафедра суденбной медицины и медицинского права: зав каф. проф. д.м.н П.О. Ромадановский преподаватель Е.В. Беляева
Москва, Федеративный пр-т 17 корп 4 Морг№9	Форма № 170/у-87

А К Т № 1394

Судебно-медицинского исследования трупа

На основании направления 5 отделения милиции московского метрополитена от “15” января 2009 г. в помещении морга № 9 бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы студентка 5 курса лечебного факультета 22 группы Ким Татьяна Алексеевна произвела судебно-медицинское исследование трупа гр-ки Гаврилиной Юлии Павловны, 28 лет.

При исследовании присутствовали: студенты 5 курса лечебного факультета гр. № 21, 22.

Исследование начато: 15.01.2009 года в 12:00, окончено 15.01.2009 года в 14:00.

<<Акт судебно-медицинского исследования трупа>> изложен на 7 страницах.

Труп направлен на судебно-медицинское исследование для установления причины смерти.

В распоряжение эксперта предоставлены документы:

· Протокол осмотра места происшествия

· Сопроводительный лист СМП

· Направление на проведение судебно-медицинского исследования

Обстоятельства дела:

Из представленной копии протокола осмотра места происшествия следует, что при осмотре на месте событий телесных повреждений не обнаружено.

Наружное исследование:

На трупе надето: Свитер белый, шерстяной, майка хлопчато-бумажная, белая, трусы синтетические, белые, ношеные, загрязнены. Труп женщины правильного телосложения, удовлетворительного питания, длиной тела 165 см. Кожные покровы бледные, холодные, чистые. Кожа лица синюшная. Трупные пятна синюшно-фиолетового цвета, располагаются на заднебоковой поверхности тела, при надавливании бледнеют и медленно восстанавливают свой цвет. Трупное окоченение умеренно развито. Голова правильной формы, повреждений нет. волосы длинные. Глаза закрыты, соединительная оболочка век гладкая, розового цвета, имеются кровоизлияния под оболочки глаз. Роговицы прозрачные, зрачки в диаметре левый 0,7 см, правый 0,5 см. Сосуды склер малокровны. В наружных слуховых проходах и полости рта инородных тел нет. Рот закрыт, красная кайма губ бледно-синюшного цвета, влажная. Слизистая преддверия полости рта влажная, белесовато-розового цвета. Язык располагается в полости рта свободно, зубы частично сохранены. На ощупь кости лицевого и мозгового черепа целы. Шея средней длины, кожа ее собрана в естественные складки. Грудная клетка цилиндрическая, симметричная. Стенка живота располагается ниже уровня реберных дуг, мышцы его плотноваты. Наружные половые органы сформированы по женскому типу, выделений из половых путей нет. Задний проход закрыт, кожа вокруг него чистая. Кости скелета на ощупь без травматических повреждений.

При наружном исследовании обнаружен кровоподтек на передней поверхности нижней трети левого предплечья 2*1,5 см, пятнистого характера, с нечеткими границами, сине-желто-фиолетового цвета.

Внутреннее исследование:

Мягкие ткани головы без кровоизлияний. Кости свода и основания черепа целы. Твердая мозговая оболочка плотная серого цвета, слегка напряжена. Мягкая мозговая оболочка грязно-розового цвета, отечна, в сосудах содержится темно-красная жидкая кровь. Рельеф извилин больших полушарий головного мозга уплощен, на разрезе вещество головного мозга липнет к ножу, границы между слоями различимы, подкорковые ядра располагаются симметрично, сосуды его полнокровные. В желудочках мозга содержится прозрачный ликвор. Сосудистые сплетения имеют эластичные стенки, они располагаются гроздевидно. Сосуды основания головного мозга с эластичными стенками, интима их гладкая серого цвета, с единичными бляшками, не суживающими просвет. Мозжечок на разрезе имеет древовидный рисунок, симметричность зубчатых ядер не нарушена. Масса головного мозга 1250 г. Мышцы груди и живота на ощупь плотные, серо-коричневого цвета, в толще их кровоизлияний не обнаружено. Толщина подкожной жировой клетчатки в области груди 3 см, на животе 2 см. Расположение органов грудной и брюшной полостей правильное, свободной жидкости нет. Листки плевры и брюшины блестящие серо-розового цвета. Легкие свободны от спаек и полностью выполняют плевральные полости, прикрывая частично спереди перикард. Петли кишечника умеренно раздуты газами, сероза их полупрозрачная, от буровато серого цвета в толще видны резко расширенные кровеносные сосуды. Купол диафрагмы располагается на уровне 7 ребра справа и на уровне 8 ребра слева. Язык обычной конфигурации, в мышцах его на разрезе кровоизлияний не обнаружено, спинка его покрыта налетом белесоватого цвета. Слизистая глотки белесовато розового цвета, гладкая, блестящая. Хрящи гортани и подъязычная кость целы. Вход в гортань и пищевод свободный, голосовая щель не сужена, связки ее серые, гладкие. Щитовидная железа размерами 5,5х2х1 см, в виде двух долей и перешейка, мягкая на ощупь. На разрезе железа имеет коричнево-красный цвет, мелкозернистое строение, без уплотнений. Слизистая гортани, трахеи, бронх имеет белесовато-розовый цвета. В их просвете имеются следы жидкой крови. Легкие от бледно-розового до багрово-синюшного цвета, мягко-эластичные в передних делах, а в задних - плотноватые на ощупь. Легочная плевра блестящая, имеет неравномерное окрашивание от серо-розового до буровато-красного цвета, под ней на междолевых и диафрагмальных поверхностях обоих легких располагаются мелкоточечные единичные кровоизлияния синюшно-красного цвета. На разрезе ткань легких темно-красного цвета, с поверхности стекает большое количество темной жидкой крови. Долевые бронхи имеют утолщенные стенки. В правом легком на разрезе обнаружен очаг туберкулеза размером 2*3 см. В околосердечной сумке содержится до 15 мл прозрачной жидкости, внутренняя поверхность ее блестящая, белесоватого цвета. Сердце конусовидной формы, размерами 9,5х8,5х5 см массой 300 г, плотное на ощупь, с поверхности обложено жиром, толщина которого достигает 0,2 см, под эпикардом видны полнокровные сосуды, верхушка его закруглена, в расширенных полостях его содержится жидкая кровь. Толщина мышцы левого желудочка 1 см, правого 0,2 см, межжелудочковой перегородки 1,2 см. Сосочковые мышцы утолщены, хордальные нити эластичные. Створки митрального клапана блестящие гладкие, по свободному краю утолщены и имеют белесоватый цвет. Створки клапанов правой половины сердца, аорты, легочного ствола блестящие гладкие серого цвета. Ширина митрального клапана 11 см. Интима коронарных сосудов серого цвета, без бляшек. Мышца сердца на разрезе дряблая буро-коричневатого цвета. Интима аорты гладкая, блестящая Селезенка размерами 16х14х5,5 см, массой 750 г, Несколько напряжена, гладкая; на разрезе ткань темно-вишневого цвета, дает умеренный кровянистый соскоб. Саговая селезенка. Слизистая пищевода сине-серого цвета, продольно складчатая, блестящая. В желудке содержатся фрагменты пищи, слизистая его складчатая, серого цвета. Слизистая кишки серо-розовая, складчатая. В тонком и толстом кишечнике свойственное его отделам кишечное содержимое, слизистая его серого цвета. Печень размерами 33х19х15х9 см, массой 3500 г, поверхность ее гладкая коричневого цвета с желтоватым оттенком, передненижний край закруглен, рисунок сохранен с выраженным желтоватым оттенком, сосуды печени полнокровные. Желчный пузырь содержит около 50 мл темно-оливкового цвета желчи, слизистая его бархатистая, желчны ходы проходимы. Поджелудочная железа размером 14х3х2 см, неравномерного кровенаполнения, грязно-зеленого цвета, в состоянии аутолиза. Капсула ее утолщена, полнокровная, на разрезе дольки различной величины и формы, между ними видны широкие прослойки разрастания соединительной и жировой ткани.Надпочечники листовидной формы, корковый слой серо-желтого цвета, утолщен, мозговой рыхлый, бурого цвета. Почки размерами 12х6х4,5 см, массой по 190 г каждая. Фиброзная капсула снимается легко, без потери вещества, обнажая багрового цвета гладкую поверхность. На разрезе граница между корковым и мозговым слоями выражена. Мозговой слой темно-красного цвета, корковый багрово-коричневого цвета. Почечные лоханки не расширены, слизистая их гладкая, блестящая, тонкая серого цвета. Мочеточники проходимы, слизистая их серо-желтого цвета, гладкая. Мочевой пузырь пуст, слизистая его серого цвета, гладкая. В мышцах спины при внутреннем осмотре кровоизлияний не обнаружено. Кровь от трупа направлена на судебно-химическое исследование, кусочки внутренних органов направлены на гистологическое исследование (головной мозг – 2, венечный сосуд – 1, сердце – 2, легкое – 1, почка – 1, печень – 1).

Предварительный судебно-медицинский диагноз:

ОСН. Вторичная кардиомиопатия токсического генеза: делятация полостей сердца, липоматоз миокарда, ожирение сердца, диффузный кардиосклероз. Полнокровие внутренних органов. Отек головного мозга. Отек легких. Хронический бронхит. Жировой гепатоз. Липоматоз поджелудочной железы. Кровоподтек левого предплечья. Точечные ранки левой паховой области.

Выдано предварительное врачебное свидетельство о смерти:

а) острая сердечно-сосудистая недостаточность

б) вторичная кардиомиопатия токсического генеза.

Заключение:

На основании судебно-медицинского исследования трупа неизвестной женщины, на вид 25-30 лет, результатов лабораторных исследований, сведений обстоятельств дела прихожу к следующему.

· Смерть гр-ки Гаврилиной Юлии Павловны наступила от острой сердечной недостаточности, которая обусловлена заболеванием вторичной кардиомиопатией токсического генеза. Заключение подтверждается судебно-медицинским, лабораторным гистологическим исследованиями, при которых обнаружены патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: коронаросклероз, мелкоочаговый кардиосклекроз, липоматоз миокарда, дряблость миокарда в сочетании с неравномерной гипертрофией и атрофией, фрагментацией, повреждениями кардиомиоцитов в виде участков истончения, атонии, набухания, которые укладываются в картину данного заболевания.

При судебно-медицинском исследовании трупа обнаружен кровоподтек на передней поверхности нижней трети левого предплечья 2*1,5 см, пятнистого характера, с нечеткими границами, сине-желто-фиолетового цвета.

Задачи исследования:

· Провести секционное исследование трупов лиц, умерших скоропостижно вследствие ИБС (ишемической болезни сердца) и АКМП (алкогольной кардиомиопатии).

· Провести гистологическое исследование органов и тканей от трупов лиц, умерших скоропостижно вследствие ИБС и АКМП.

· Провести судебно-химическое исследование крови и мочи от трупов лиц, умерших скоропостижно вследствие ИБС и АКМП с целью выявления наличия алкоголя.

· Провести биохимическое исследование материала от трупов лиц, умерших скоропостижно вследствие ИБС и АКМП (исследование концентрации глюкозы, гликированного гемоглобина, гликогена, мочевины, креатинина, миоглобина, активности ЛДГ, сердечного тропонина I в крови из бедренной вены, синусов твёрдой мозговой оболочки, полостей сердца, перикардиальной жидкости, моче, печени, миокарде, скелетной мышце, головном мозге, надпочечнике).

· Сопоставить результаты проведенных исследований в зависимости от характера исследуемых патологий.

· Оценить возможность применения комплекса биохимических методов исследования внутренних органов и тканей, а так же крови, взятой из различных региональных сосудов, мочи, перикардиальной жидкости, для дифференциальной диагностики ИБС и АКМП.

· Установить и выделить статистически достоверные критерии дифференциальной диагностики смерти вследствие ИБС и АКМП.

Дифференциальный диагноз

Вторичная кардиомиопатия		Ишемическая болезнь сердца
При внутреннем исследовании –полнокровие и отек сосудистых сплетений, желудочков головного мозга; точечные кровоизлияния под эпикардом, неравномерное кровенаполнение сердечной мышцы; гиперемия слизистой оболочки желудка, иногда кровоизлияния различной формы и величины в области его дна и по большой кривизне, в отдельных местах - мелкие эрозии; гиперемия слизистой проксимальных отделов тонкой кишки (при этом бывает покрыта большим количеством вязкой светло-серой слизи, трудно смываемой водой), точечные кровоизлияния; венозный застой, темно-вишневая окраска и очаговые кровоизлияния в поджелудочной железе; отек ложа желчного пузыря в виде студнеобразной подкладки, гиперемия слизистой оболочки гортани, трахеи; кровоизлияния под висцеральной плеврой; кровоизлияния в ткань легких, отек; переполнение кровью всей системы верхней полой вены; мелкоточечные кровоизлияния в ткани почек, и более крупных в надпочечниках (бывают односторонними). На брюшной поверхности диафрагмы иногда отмечаются буровато-красные, хорошо очерченные очаги кровоизлияний неправильной формы. Мочевой пузырь растянут и переполнен мочой.		Стенка аорты с наличием множественных атеросклеротических бляшек, кальцинатов, мелкозернистая поверхность почек, атеросклеротические бляшки в сосудах твердой мозговой оболочки и сосудах мозга. Расширенные сосуды оболочек головного мозга и выделяющиеся на разрезе капельки крови, удаляющиеся ножом с легкостью, свидетельствуют об отеке головного мозга. Бурый цвет обоих легких (застойные явления) и выделяющаяся на разрезе пенистая жидкость, а также увеличение массы легких говорит об отеке легких (острой сердечной недостаточности).
Макроскопически при алкогольной кардиомиопатии отмечается гипертрофия миокарда, выраженная в умеренной степени. Полость левого желудочка умеренно дилатирована. Сердце весит 350-400-450 г., реже его масса более 500 г. Возможна кардиомиопатия и при нормальной массе сердца (250-300 грамм).		Выраженный стенозирующий атеросклероз и мелкоочаговый, реже крупноочаговый кардиосклероз. Масса сердца может быть увеличенной: от 420 до 520 г.
Под эпикардом повышенное скопление жировой клетчатки, иногда целиком окутывающей миокард, неразличимый под слоем жира.
Миокард на ощупь дряблый, на разрезе имеет желтоватый оттенок за счет жировой дистрофии; могут определятся мелкие очажки склероза. Венечные артерии или не поражены атеросклерозом, или поражены в умеренной степени без признаков стенозирования.		Стенка коронарных артерий утолщена, просвет сужен на 20%, миокард на разрезе имеет неоднородный серо-красный цвет, утолщение стенки левого (1,3см) и правого (0,8см) желудочков. Выраженный атеросклероз аорты поставлен на основании обнаружения множественных атеросклеротических бляшек в интиме аорты на разных стадиях развития.