 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| Аболмасова Александра Викторовича.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Заведующий кафедрой: профессор Конопля Евгения Никитична Преподаватель: к.м.н. Мансимова Оксана Васильевна
История болезни Аболмасова Александра Викторовича. Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь, III степень, осложнённая гипертрофией левого желудочка, риск 4. Гипертонический криз I. ИБС, стенокардия напряжения, фк 2.СН 2А.
Куратор: студент 3 курса л/ф 8гр. Корокин М.В.
Курск-2002
Паспортная часть
Аболмасов Александр Викторович 42 года Г. Курск, ул.Степная, дом 1. Работник УВД, станция «Курск» Дата поступления: 13 марта 2002 г.
Жалобы
На интенсивные, сжимающие боли в области сердца, возникающие при незначительных физических нагрузках, с иррадиацией в область левой ключицы, левый плечевой сустав, боли купируются в покое через 5 минут после сублингвального приема двух таблеток нитроглицерина; жалуется на одышку смешанного характера, возникающую при незначительной физической нагрузке, на отеки на ногах, головокружение, повышение артериального давления, мелькание мушек перед глазами, быструю утомляемость. Дыхательная система. Дыхание через нос свободное. На насморк, неприятные ощущения в области гортани не жалуется. Голос звучный. Кашель, кровохарканье, боли в груди, удушье отрицает. Система кровообращения. Отмечает перебои в работе сердца, связанные с физическим и эмоциональным напряжением. Органы пищеварения. Аппетит нормальный. Пережёвывание пищи хорошее. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободные. На отрыжку жалоб не предъявляет. Изжоги нет. Тошнота появляется при головной боли. Рвоту, желудочное кровотечение отрицает. На вздутие живота, урчание жалоб не предъявляет. Стул один раз в сутки. Кал оформленный, тёмно-коричневый, без патологических примесей. Печень. На боли в правом подреберье жалоб не предъявляет Селезёнка. Болей в левом подреберье не отмечает. Мочевыделительная система. На боли в пояснице и над лобком, отёки не жалуется. Мочеиспускание свободное, нормальной струёй. Моча жёлтого цвета. Половая система. Функциональных нарушений нет. Кожа. Зуда, сыпей и язв не отмечает. Лимфатические узлы. Больной жалоб на увеличения в области лимфатических узлов не предъявляет. Органы движения. Болей в костях не отмечает. Боли в мышцах не беспокоят. Нервная система. Больной жалуется на бессонницу, раздражительность, слабость, тревожность. Головные боли локализуются в затылочной области. Жалуется на головокружение. Пониженная способность к запоминанию. Органы чувств. На зрение, слух, осязание, обоняние жалоб нет.
Anamnesis morbi
Первые симптомы заболевания появились около 15 лет назад, когда больной стал отмечать частое повышение артериального давления. Систолическое давление, со слов больного, повышалось до 220 мм.рт.ст. Впоследствии присоединились частые головные боли пульсирующего характера в затылочной и височной областях, головокружение, связанное с физической или эмоциональной нагрузкой, с подъемом артериального давления. Появилась раздражительность, слабость, тревожность, аффективная лабильность, мелькание мушек перед глазами, быстрая утомляемость. При повышении давления принимал адельфан и энам, которые облегчали его состояние. Примерно через 5 лет после появления первых симптомов течение болезни ухудшались, появились боли за грудиной сжимающего, давящего характера длительностью до 15-20 мин. с иррадиацией в левый плечевой сустав и в область левой ключицы. Последнее ухудшение состояния началось около 3 недель назад. Причиной направления в стационар стал гипертонический криз. Препараты которыми проводилась коррекция давления и снимались приступы загрудинной боли больной не помнит, но отмечает эффективность лечения
Anamnesis vitae
Родился в г.Курске в 1960 г. Рос и развивалась в соответствии с возрастом в нормальных условиях. В школу пошел с 7лет, успеваемость средняя. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. Трудовая деятельность началась с 18 лет. На данный момент работает на железнодорожной станции «Курск» сотрудником УВД. Материальная обеспеченность в настоящее время удовлетворительная Одевается по погоде в соответствии с сезоном. Питание регулярное , в достаточном количестве. Гигиену тела соблюдает. Женат. Имеет 2 детей. Туберкулёз, венерические, психические, онкозаболевания, болезнь Боткина у себя и у близких родственников отрицает. Из перенесённых заболеваний отмечает пневмонию, простудные заболевания, гепатит . Ранений и контузий не было. Алкоголь не употребляет. Не курит. Со слов больного, наркотики не употребляет. Аллергологический анамнез не отягощён. Гемотрансфузий не было.
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела активное. Выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое, упитанность повышенная. Окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек обычная. Сыпей, изъязвлений, кровоизлияний, шелушений, пигментации, депигментации нет. Кожных рубцов нет. Влажность кожи нормальная. Тургор кожи сохранен. Кожа не дряблая, не морщинистая. Ногти обычной конфигурации и окраски, неломкие. Симптом «часовых стекол» отрицательный Волосы умеренной жирности, неломкие, не выпадают. Подкожная клетчатка развита избыточно. Места наибольшего отложения жира: живот, область углов лопаток. Отёков на лице нет. Отёков на конечностях, поясничной и крестцовой областях нет. Подкожной эмфиземы нет. Лимфатические узлы визуально не увеличены. Кожа над ними не изменена, свищей нет. Лимфатические узлы затылочных, переднешейных, заднешейных, околоушных, подчелюстных, подъязычных, надключичных, подключичных, локтевых и подмышечных групп не пальпируются. Мускулатура развита умеренно, симметрично. Дрожания и судорог нет. Тонус сохранён и одинаков на правой и левой руке сторон. Болезненности мышц при пальпации нет. Мышечная сила удовлетворительная, симметричная с обеих сторон. Видимых искривления, деформации, укорочения, болезненности. Периоститов нет. Симптом барабанных пальцев отрицательный. Форма и величина суставов нормальные, кожа над ними не изменена, температура на ощупь нормальная. Болезненности плечевых суставов при пальпации, флуктуации, хруста нет. Движения безболезненны, в полном объёме. Искривлений позвоночника, синдром плоской спины отрицательный. Остистые отростков и паравертебральные зоны безболезненны. Подвижность позвоночника в норме. Походка обычная. Величина и форма черепа нормальные. Дрожания и деформации головы нет. Разрез глаз симметричный. Блеск здоровый. Склеры белые, роговая оболочка прозрачная. Пучеглазия и западения нет. Форма носа нормальная. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. Герпеса на крыльях носа нет. Окраска губ нормальная. Герпеса, рубцов, трещин на губах нет. Щитовидная железа визуально не увеличена; не пальпируется. Температура тела 36,8°С.
Обследование по системам органов
Дыхательная система. Грудная клетка нормостеническая. Деформаций и ассиметрий грудной клетки нет. Состояние межреберий нормальное. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – брюшной. ЧДД=18. Дыхание правильного ритма, достаточной глубины. Одышки, удушья нет. Болезненности при поверхностной пальпации грудной клетки, рёбер, грудины нет. Голосовое дрожание не изменено. Грудная клетка эластична. При сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный лёгочный на симметричных участках грудной клетки. Высота стояния лёгких над ключицами спереди – 3 см., сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 6 см.
Над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена. Система кровообращения. Сердечного горба нет. Верхушечный и сердечный толчки визуально не наблюдаются. Пляски каротид, симптома Мюссе, капиллярного пульса Квинке, симптома “червячка”, набухания ярёмных вен, ундуляции вен шеи, симптома Плеша, расширения подкожных вен грудной клетки, ”головы медузы”, варикозного расширения вен нижних конечностей изменения их стенок нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье по среднеключичной линии слева, разлитой, нормальной высоты, повышенной резистентности. Систолического втягивания сердечной области, пресистолического дрожания грудной клетки, симптома Оливер-Кардарелли, систолического дрожания нет.. Пульс на лучевых артериях синхронный, частота пульса на лучевой артерии – 78, ритм правильный. Пульс хорошего наполнения и избыточного напряжения. Дефицита пульса нет. Границы относительной тупости: правая – IV межреберье на 1,5 см от правого края грудины, левая – V межреберье по среднеключичной линии, верхняя – III ребро по левой окологрудинной линии. Границы абсолютной тупости сердца: правая – V межреберье по левому краю грудины, левая – V межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя – IV ребро по левой окологрудинной линии. Конфигурация относительной сердечной тупости аортальная. Поперечный размер сердца – 14 см. Поперечный размер сосудистого пучка – 5 см. I тон сердца приглушённый. Акцентированный второй тон на аорте. ЧСС=78, ритм сердечных сокращений правильный. Систолический шум мягкий, наиболее интенсивно выслушиваемый на верхушке сердца и в «нулевой» точке в положении лежа.. Шума трения перикарда, двойного тона Траубе, двойного шума Виноградова-Дюрозье, шума волчка нет. Артериальное давление – 165/110 мм. рт. ст. Органы пищеварения. Запах изо рта нормальный. Цвет дёсен нормальный. Кровоточивости, изъязвлений, нагноений, серой каймы на дёснах нет. Окраска твёрдого и мягкого нёба в норме. Пигментаций, изъязвлений, рубцов, незаращения твёрдого нёба нет. Язык обычных величины и цвета, чистый, влажный, изъязвлений и рубцов нет. Высовывание и отклонение языка в сторону при высовывании не затруднены. Окраска слизистой глотки нормальная. Миндалины нормальной величины и окраски, без налётов. Гнойных пробок в лакунах нет. Величина и конфигурация живота нормальные. Симметричных и несимметричных выпячиваний нет. Живот в акте дыхания не участвует. Венозной сети, видимой перистальтики желудка, кишечника, полос пигментации, рубцов, расхождения прямых мышц живота нет. Состояние пупка нормальное. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Состояние белой линии живота нормальное. Симптомы Менделя, Блюмберга-Щёткина отрицательные. Болезненности в точке Мак-Бурнея и др. болевых точках нет. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Нижняя граница желудка – на 2,5 см выше пупка. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 2 см. Подвижность её – 4см. Урчания нет. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, безболезненного, слегка урчащего цилиндра, шириной 4 см, умеренно упругого и слабо подвижного. Подвижность – 3см. Подвздошная кишка пальпируется в виде гладкого, плотного, умеренно подвижного, безболезненного, урчащего цилиндра. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде плотноватых безболезненных не урчащих цилиндров. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см. При пальпации поперечно- ободочная кишка безболезненна При перкуссии верхняя граница абсолютной тупости печени по окологрудинной линии – VI межреберье, срединно-ключичной линии – VI межреберье, передней подмышечной линии – VII межреберье. При пальпации нижний край печени ровный, нормальной плотности, гладкий, болезненный при пальпации . Симптом “льдинки” отрицательный. Размеры печени по Курлову – 10-9-8 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мюсси-Георгиевского, Ражба, Ортнера, Калька, Кера отрицательные. При перкуссии верхняя граница селезёнки по средней аксиллярной линии – IX межреберье, нижняя – XI межреберье. Длинник селезенки- 7см., поперечник- 4см. Нижний край селезёнки не пальпируется. Органы мочеотделения. Покраснения кожи, припухлости, отёчности нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Выявленные синдромы: 1. Синдром артериальной гипертензии: а) объективно повышение АД до 165/110 мм.рт.ст. б) напряженный пульс. 2. Синдром гипертрофии левого желудочка сердца: усиленный, разлитой, резистентный верхушечный толчок, акцент II тона на аорте. 3. Астеноневротический синдром: жалобы на бессонницу, раздражительность, слабость, тревожность. Пониженная способность к запоминанию. 4. Кардиалгический синдром: жалобы на интенсивные боли в области сердца, с иррадиацией в область левой ключицы, левый плечевой сустав.
Предварительный диагноз и его обоснование Гипертоническая болезнь III степень. ИБС, стенокардия напряжения. СН 2. Диагноз поставлен на основании жалоб: на интенсивные, сжимающие боли в области сердца, возникающие при незначительных физических нагрузках, с иррадиацией в область левой ключицы, левый плечевой сустав, боли купируются в покое через 5 минут после сублингвального приема двух таблеток нитроглицерина; жалуется на одышку смешанного характера, возникающую при незначительной физической нагрузке, на отеки на ногах, головокружение, повышение артериального давления до 220 мм.рт.ст. , мелькание мушек перед глазами, быструю утомляемость; анамнеза болезни: повышений АД и улучшения самочувствия при приёме гипотензивных препаратов; объективного обследования: смещение верхушечного толчка влево, увеличенной его площади, смещение левой границы относительной тупости сердца влево, акцент II тона на аорте, систолический шум мягкий, наиболее интенсивно выслушиваемый на верхушке сердца и в «нулевой» точке в положении лежа, повышенное АД.
План обследования
Клинический диагноз и его обоснование Гипертоническая болезнь, III степень, осложнённая гипертрофией левого желудочка, риск 4. ИБС, стенокардия напряжения. СН 2.
План лечения.
1. Режим- стационарное лечение для проведения диагностических и лечебных мероприятий. 2. Диета №10 3. Устранение отрицательных психоэмоциональных факторов. 4. Медикаментозная терапия: а) нитроглицерины пролонгированного действия: сустак-форте 6,4 мг 2 раза в день, глотать не разжевывая. б) нитраты- нитросорбид- 0,01 г. в) антагонисты кальция: верапамил в таблетках по 0,04 г. г) β-блокаторы: анаприлин в таблетках по 0,01 г. за час до еды. д) мочегонные средства: фуросемид в табл. по 0,04, 2 раза в неделю. е) ингибиторы АПФ- эналаприл, каптоприл. ж) витамины- В6 1%- 1,0 в/м. 5. Физиотерапия: лечебная физкультура.
Список литературы: 1. Справочник практического врача. Москва, «Медицина», 1995 2. Пропедевтика внутренних болезней. А.Л. Гребенев, Москва, «Медицина», 1995 3. Практикум «Пропедевтика внутренних болезней». В.Т. Ивашкин, Санкт-Петербург, «Питер», 2000.
|
