ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

врожденных пороках сердца.

1 23

СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ

1.Пролапс митрального клапана (ПMK), синдром пролабирования створок митрального клапана, синдром щелчка, синдром Барлоу. Характеризуется избыточным движением (пролабированием) митральных створок, чаще задней, в полость левого предсердия в период систолы. Это приводит к регургитации крови в полость левого предсердия и сопровождается систолическим шумом и наличием дополнительного тона (щелчка) в середине систолы (хорошо фиксируется на ФКГ). Диагностике помогает двухмерная Эхо КГ.

2. Митральная недостаточность (недостаточность митрального клапана)
Вследствие неполного смыкания створок морального клапана часть крови в период систолы забрасывается обратно в левое предсердие. Отмечается гипертрофия левого желудочка и левого предсердия. I тон над верхушкой ослаблен. Второй тон над легочной артерией акцентирован или расщеплен. Характерный признак - систолический шум с эпицентром шума над
верхушкой сердца. На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка и левого предсердия. Окончательный диагноз ставится после Эхо КГ.

3. Стеноз устья аорты (аортальный стеноз) - создает препятствие току крови из левого желудочка в аорту.

Характерна бледность кожных покровов и слизистых. Верхушечный
толчок приподнимающийся, смещается влево и вниз. Во втором межреберье справа от грудины на фазе выдоха можно определить систолическое дрожание.
Пульсовое давление снижается

Типично наличие грубого, скребущего систолического шума с эпицентром
над аортой. Шум проводится на сосуды шеи, в межлопаточную область.
Ослабление 2 тона над аортой на ФКГ имеет ромбовидную форму.

Рентгенологическое исследование выявляет аортальную конфигурацию
сердца. На ЭКГ гипертрофия левого желудочка. Диагноз верифицирется эхокардиографически.

4. Недостаточность трикуспидального клапана.
В процессе осмотра больных отмечается набухание шейных вен с систолической пульсацией, выраженный акроцианоз, пульсация в эпигастральной области, отеки на ногах. Возможен асцит. Перкуторно и ренттенологически определяется увеличение правых отделов сердца, особенно правого предсердия.

Характерно наличие систолического шума с эпицентром у мечевидного отростка, ослабление 1 тона над верхушкой и 2 тона над легочной артерией.

Шум усиливается на высоте вдоха (симптом Риверо-Корвалло) и не проводится в левую подмышечную область. Это отличает его от шума при митральной недостаточности.

На ЭКГ определяется перегрузка правого предсердия и гипертрофия
правого желудочка, возможна блокада правой ножки пучка Гиса

5. Стеноз легочной артерии. Порок встречается редко.
Клинически проявляется выраженной слабостью, быстрой утомляемостью, головокружением,одышкой.
Аускультативно грубый систолический шум во втором-третьем
межреберьях слева от грудины с нарастанием к концу систолы. Шум проводится на сосуды шеи слева. Второй тон над легочной артерией
ослаблен или не выслушивается. На ЭКГ — гипертрофия правого желудочка. Диагнозу помогает Эхо КГ.

6. Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) — врожденный порок сердца, когда происходит аномальный сброс крови из левого предсердия в правое.

При ДМПП выслушивается негромкий систолический шум во втором- третьем межреберьях слева от грудины и акцент 2 тона над легочной артерией. Легочная гипертензия может привести к появлению диастолического
шума Грехема - Стилла. На ФКГ — ромбовидный шум. На ЭКГ — гипертрофия правого желудочка, блокада правой ножки пучка Гиса. Клиническая картина: больные жалуются па одышку, быструю утомляемость, боли в сердце, склонность к простуде и пневмониям.

7. Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП).

При осмотре — систолическое дрожание над областью сердца, гипертрофия его правых отделов.

Выслушивается громкий протяжный систолический шум с эпицентром в
3-4 межреберьях слева oт грудины, акцент 2-го тона над легочной артерией.

Диагностике врожденных пороков сердца также помогает Эхо КГ.

ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ

1. Митральный стеноз (сужение левого атриовентрикулярного отверстия)
Сужение митрального отверстия создаст препятствие току крови из левого предсердия в левый желудочек.

Верхушечный толчок ослаблен, границы относительной сердечной тупости смещаются вверх и вправо, над областью верхушки определяется диастолическое дрожание

Над верхушкой сердца выслушивается усиленный (хлопающий) 1 тон,
акцент или раздвоение 2 тона над легочной артерией. Над верхушкой сразу после 2-го тона может определяться тон (щелчок) открытия митрального клапана. Хлопающий 1 тон. Важнейший диагностический признак порока — диастолический шум глухого и грубого тембра над верхушкой сердца, который лучше выслушивается в положении на левом боку. При мерцательной аритмии и диастолическом дрожании над областью верхушки сердца диастолический шум при митральном стенозе может не определяться. При рентгенологическом исследовании — митральная конфигурация
сердца за счет гипертрофии левого предсердия и правых отделов сердца.
Митральный стеноз хорошо диагностируется при ЭхоКГ.
В клинической практике выделяют степени выраженности порока. Митральный стеноз 3-ей степени (резко выраженный): сплошной диастолический шум, сопровождающийся "кошачьим мурлыканьем", удлинение интервала Q - 1 тон до 0.11 — 0,12 сек., уменьшение интервала 11 —QS до 0,04 — 0,06, отчетливые признаки гипертрофии правого желудочка. Амплитуда движения митрального клапана менее 8 мм.

2. Недостаточность аортального клапана (аортальная недостаточность)
При осмотре обращается внимание на бледность кожных покровов, пульсация крупных артерий ("пляска каротид"). Приподнимающийся верхушечный толчок, ритмичные качания головы (симптом Мюссе),"капиллярный пульс" на ногтевом ложе. На крупных сосудах определяется двойной шум Дюрозье, реже двойной тон Траубе.

Выслушивается диастолический шум но 2 межреберье справа от грудины или в 3 межреберье слева от грудины.

На ЭКГ — гипертрофия левого желудочка и появление патологического зубца Q в стандартных и левых грудных отведениях (что свидетельствует об объемной перегрузке левого желудочка).
На ФКГ— ослабление 1 тона над верхушкой и 2 тона над аортой.

3. Миксома предсердия (шаровидный тромб) - чаще встречаются в левом предсердии, способен вызвать сужение митрального отверстия, а иногда - кратковременную или полную его обтурацию.

4. Относительная недостаточность легочной артерии.

Шум Грехема-Стилла - это мягкий дующий диастолический шум, возникает сразу после 2 тона, выслушивается в 3 межреберье слева от грудины, возникает при повышении давления в малом кругу кровообращения (например, при митральном стенозе, ДМПП или ДМЖП и т.д.) вследствие расширения устья легочной артерии и развитии системной недостаточности ее клапанов.

5. Шум Флинта- прослушивается при выраженной недостаточности клапана аорты на верхушке сердца, появляется когда створки митрального клапана приподнимаются сильной струей крови, поступающей из аорты во время диастолы в левый желудочек, вызывая тем самым преходящее сужение левого а-в отверстия.

6. Непрерывный систоло-диастолический шум.

Обычно охватывает 2 тон сердца с обеих сторон. Шум очень громкий. Систолическая часть шума носит нарастающий ко 2 тону характер, а диастолическая часть - убывает.

Тестовый контроль

I. Шум Флинта обусловлен

а) Относительной митральной недостаточностью

б) Относительным митральным стенозом

в) Высокой легочной гипертензией

г) Относительной недостаточностью
легочной артерии.

2. Какие симптомы характерны для аускультативной картины недостаточности
митрального клапана?

а) Систолический шум у основания сердца.

б) Хлопающий 1 тон.

в) Мезодиастолическнй шум

г) Систолический шум на верхушке.

3. Какой симптом объединяет такие заболевания, как анемия, тиреотоксикоз,
пролапс митрального клапана, разрыв папиллярных мышц, ревматический
митральный порок?

а) Диастолический шум на верхушке.

б) Систоло -диастолический шум.

в) Шум Флинта.

г) Систолический шум на верхушке.

д) Шум Грехема - Стилла.

4. Шум Грехема - Стилла характерен для:

а) Пролапса митрального клапана.

б) Митрального стеноза.

в) ХНЗЛ с явлениями ХЛС.

г) Аортальной недостаточности.

5. При митральном стенозе

а) Возникает гипертрофия и дилатация левого желудочка.

б) Возникает гипертрофия и дилатация правого желудочка.

в) Характерна мерцательная аритмия.

г) Выслушивается диастолический шум на верхушке.

6. Клиническим проявлением трикуспидальной ретургитации является:

а) Асцит

б) Гепатомегалия.

в) Отеки.

г) Пансистолический шум над мечевидным отростком.

д) Все перечисленное.

Ответы на вопросы тестового контроля.

1. -б.

2. -г.

3. -г.

4. -в.

5. -б, в, г.

6. -д.

Задача №1

Больная, 25 лет, доставлена в клинику с жалобами на приступы удушья, кашель с
выделением пенистой мокроты, боли в области сердца. В анамнезе с 15-летнего возраста суставной синдром. Объективно: кожные покровы бледные, цианоз губ. В легких в нижних отделах с обеих сторон влажные хрипы. При пальпации над грудиной систолическое дрожание. Левая граница сердца по передне-подмышечной линии. Верхушечный толчок в 6-м межреберье, I тон ослаблен. Грубый систолический шум над всей областью сердца, эпицентр его над аортой. Пульс 98 уд/мин. АД 110/85 мм рт. ст.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какими методами исследования можно уточнить диагноз?

3. Неотложные мероприятия?

Задача № 2

Больная Д., 27 лет. доставлена с жалобами на одышку при небольшой физической
нагрузке, сердцебиения, боли в плечевых и коленных суставах, субфебрилитет. Из анамнеза- в прошлом перенесла ревмокардит, в течение 5 лет ставится порок сердца. Ухудшение состояния в течение б месяцев, после родов. 2 месяца тому назад появились тяжесть в правом подреберье, отеки голеней. При осмотре гиперемия щек. цианоз губ, акроцианоз. В легких влажные застойные хрипы. Сердце увеличено в обе стороны, диастолическое дрожание, хлопающий 1 тон, щелчок открытия митрального клапана, систолический и диастолический шумы на верхушке, акцент 2 тона над легочной артерией, мерцательная аритмия, ЧСС 96 уд/мин. Печень на 4 см выступает из-под края реберной дуги. Отеки голеней.

1. Поставьте диагноз.

2. Чем вызвано ухудшение состояния?

3. Назовите целесообразные дополнительные исследования.

Литература:

1. Основная литература

1. Внутренние болезни: в 2 т.: учебник с компакт-диском для студентов мед.вузов/УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России; ред. Н.А.Мухин, В.С. Моисеев, А.И. Мартынов.- Издание 3-е, исправленное и дополненное - М: ГЭОТАР-Медиа.-2012-2013.

2. Дополнительная литература

1. Внутренние болезни: учебник / В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, В.А. Сулимов. – М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2011 – 768с.

2. Методы исследования и семиотика при заболеваниях внутренних органов: учебное пособие для студентов мед.вузов и врачей/ Д.А. Шихнебиев, Э.М. Эседов – Махачкала: ИПЦ ДГМА – 2005. – 385 с.

1 23