ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Определение центрального соотношения по П. Доусону

Перевод главы «Определение центрального соотношения» из книги П. Доусона

Определение центрального соотношения

Пока позиция и состояние ВНЧС точно не определено, правильное соотношение верхней и нижней челюсти не может быть проверено и корректный анализ окклюзии невозможен.

Определение центрального соотношения.
Несмотря на то, что центральное соотношение (ЦС) это физиологическая позиция, будет не точным использовать неконтролируемое смыкание зубов для определения соотношения верхней и нижней челюстей. Дело в том, что при неконтролируемом смыкании мыщелки не всегда встают в ЦС. Неуправляемое смыкание имеет тенденцию к смыканию в максимальной межбугорковой позиции. Такой тип смыкания приведет нас к «привычной окклюзии» Неконтролируемое смыкание также имеет зависимость от мышечных расстройств, возникающих при окклюзионных помехах. Таким образом, имеется необходимость в контролируемой технике определения ЦС.
Целью манипуляции не является насильно поставить челюсть в ЦС. Под давлением на челюсть мыщелки скорее всего встанут в неправильное положение. При наиболее распространенной технике надавливания на подбородок имеется четкая тенденция к смещению нижней челюсти назад, что заставляет мыщелки занять заднюю позицию и ниже требуемой.
Очень важно провести нагрузочный тест, чтобы убедиться, что мыщелки могут воспринимать сильное давление без признаков дискомфорта.

Это требует практической методики передать давление на мыщелки в верхнее-переднем направлении. Как обсуждалось ранее, билатеральная манипулирование может быть воспроизведено точнее, чем другие методы. Не менее семи опубликованных исследований это подтверждают.
Манипуляции для нахождения и распознавания адаптированной центральной позиции идентичны манипуляциям для определения ЦС. Сведения о том, что ВНЧС может быть адаптирован к деформации можно получить , ориентируясь на историю болезни, доплерографию, изучение признаков и симптомов, но обязательно не должно быть дискомфорта, когда адаптированный сустав подвергается нагрузочному тесту.

Процедура. Используя бимануальное манипулирование найдите у пациента центральное соотношение или адаптированное центральное положение.

Шаг 1. Откиньте спинку кресла назад, придав пациенту лежачее положение. Спина пациента должна быть расслаблена. Оператору удобно выполнять процедуру в сидячем положении. Направьте подбородок пациента вверх, поместив пальцы на нижнюю челюсть, предупреждая тенденцию многих пациентов к протрузии.
Шаг 2. Стабилизируйте голову пациента. Поместите пациента на такой уровень, чтобы Вы могли зажать его голову между своим предплечьем и грудной клеткой. Многие стоматологи находят для себя более удобным упирать верх головы пациента в центр своего живота. Недостатком такой позиции является тенденция к смещению нижней челюсти пациента назад. Так же при таком положении хуже виден рот пациента и имеются неудобства для пациента при работе в четыре руки. Тем не менее, такая позиция может успешно применяться на практике

Какая бы методика не использовалась, важно, чтобы голова пациента была хорошо зафиксирована и не двигалась при манипулировании нежней челюстью. Подвижность головы – наиболее распространенная ошибка.
Шаг 3. Когда голова пациента стабилизирована, снова поднимите подбородок слегка вытянув шею. Убедитесь, что положение пациента позволяет Вам удобно сидеть, при этом Ваше предплечье должно быть параллельно полу.

Шаг 4. Аккуратно поместите по четыре пальца каждой руки на обе нижние границы тела нижней челюсти. Мизинец должен быть помещен немного за углом челюсти. Подушечки пальцев должны располагаться в один ряд, как будто Вы собираетесь приподнять голову. Держите пальцы сведенными вместе.
Шаг 5. Сведите большие пальцы обеих рук так, чтобы образовалась дуга в виде буквы С. Большие пальцы поместите на выемку, расположенную над подбородочным симфизисом. Не оказывайте никакого давления, движение должно быть мягким.
Убедитесь, что пальцы размещены правильно позиционированы. Частая ошибка заключается в слишком переднем размещении подушечек. Пальцы не должны выходить вперед за воображаемую границу, разделяющую тело нижней челюсти пополам на переднюю и заднюю половину (см.рисунок). Не размещайте пальцы кпереди от этой границы. Держите пальцы соединенными вместе, ограничиваясь задней половиной, там где пальпируется жевательная мышца.

Шаг 6. Медленными, мягкими движениями направляйте челюсти, покачивая ее , закрывая и открывая рот. Такое покачивание как правило устанавливает челюсти в ЦС, если не прилагать чрезмерного усилия. Усилие, приложенное до того, как мыщелки полностью встанут на место, встретит сопротивление латеральной крыловидной мышцы., которая сократится в ответ на растяжение. Если мышца все таки сократится, то поставить мыщелка в требуемое положение будет крайне трудно. Ключ к проблеме лежит через деликатность. Не должно быть никакого давления и толкания, это только активирует ответную реакцию. Используйте медленные раскачивающие движению, так чтобы мышцы не получили стимула к сокращению.
Цель этого этапа – деактивация мышц. Помните, что в действительности мы всего лишь позволяем мыщелкам встать в удобное физиологическое положение – правильно встать в суставной ямке. Во время раскачивания необязательно широко открывать рот. Достаточно люфта в один-два миллиметра. Не позволяйте зубам соприкасаться.
Если пациент даже при аккуратных манипуляциях сопротивляется, удерживая челюсть в протрузии, ослабьте давление рук и попросите пациента открыть и закрыть рот. В момент закрывания челюсть обычно автоматически задвигается назад. Просто сопроводите руками собственное движение челюсти в нужное положение ретрузии и удерживайте ее так для перехода к следующему шагу.

Шаг 7. Когда нижняя челюсть свободно раскачивается и видно , что мыщелки сели в их принимающее ложе, опытные клиницисты считают, что нижняя челюсть находится в ЦС.
Ключевой момент.
Не важно как твердо установились мыщелки и как свободно раскачивается челюсть. Вы не можете утверждать, что мыщелки в ЦС только по ощущениям. ЦС должно быть подтверждено нагрузочным тестом.
Мы не знаем более точных клинических тестов на определение ЦС, чем нагрузочный тест. Мы не принимаем как точную ЦС, зарегистрированную без нагрузочного теста. Однако начинать нагрузочный тест нужно с мягкого усилия. Резкое усилие в момент разобщения зубов может травмировать задисковые ткани, если диск смещен, и вызвать значительную боль. Это же относится и к патологическим интракапсулярным состояниям и травматическому отеку.

Позиция каждого мыщелка должна быть проверена посредствам приложения значительного давления вверх пальцами, расположенными на задней половине нижней челюсти и вниз – большими пальцами, расположенными в области ямки над подбородочным симфизисом. Поэтому всегда начинайте с мягкого давления. Если не возникает дискомфорта, то можете увеличивать силу давления. В правильной позиции к мыщелкам можно приложить очень большое давление, при этом они будут свободно вращаться на шарнирной оси.
Убедитесь, что направление нагрузки от Ваших пальцев соответствует вектору давления жевательных мышц, оказывая давление мыщелками в верхнее-переднем направлении на основание суставного бугорка. Это невозможно выполнить, если пальцы расположены на теле нижней челюсти слишком кпереди. Это частая ошибка.
В этот момент нужно поинтересоваться у пациента, чувствует ли он напряженность в суставах. Хорошая идея – дотронуться пальцем до кожи в проекции ВНЧС, чтобы пациент понял, где находится сустав до начала процедуры.
Ключевой момент.
Если есть признаки напряженности или натянутости в любом из суставов, мы не можем принять положение челюстей как ЦС. Вы должны спрашивать пациента.

Если мыщелки в правильной позиции, то никаких ощущений натянутости и напряженности не будет, даже если приложить очень сильное давление.
Если ЦС не может быть определено, необходимо провести протокол дифференциальной диагностики, чтобы определить, в чем проблема.
Если ЦС определено, что необходимо, не снимая нагрузку с мыщелков вращать челюсть на шарнирной оси до появления первого контакта антагонирующих зубов. В этой точке взаимоотношение между ВНЧС и окклюзией может быть изучено.
После определение ЦС или адаптированной центральной позиции изготавливают межокклюзионный прикусной регистрат для гипсовки моделей в правильном взаимном положении. Во время получения прикусного регистрата мыщелки необходимо удерживать под давлением в правильном положении.
Действительно ли ЦС воспроизводимо?
Если имеется ясное понимание всех факторов, относящихся к окклюзии, то определение ЦС становится процедурой, воспроизводимой с высокой степенью точности. Неточности в определении ЦС обычно возникают у стоматологов, не имеющих ясного представления об анатомии и ВНЧС.
ЦС может точно определено, потому что мыщелки через принимающее ложе дисков плотно упираются в костную ткань. Только когда мыщелки достигают костного упора, нижняя часть латеральной крыловидной мышцы расслабляется. Это ключевой момент в мышечной координации при нормальной функции. Стоматологи, отчетливо воспринимающие эту концепцию, быстро овладевают методикой направления нижней челюсти в ЦС и понимают, когда они правильно спозиционировали мыщелки.
Почему используется билатеральное манипулирование?
Билатеральное манипулирование это не только способ поставить челюсть в ЦС. В наших исследованиях, проведенных более чем с 3000 стоматологов, опледеляющих ЦС, мы обнаружили, что данный метод на практике является очень точным и воспроизводимым. Это подтверждают и некоторые университетские исследования. Таким образом, основная причина применения метола билатерального манипулирования – точность.

Бимануальное манипулирование устанавливает мыщелково-дисковый комплекс в наиболее физиологическое положение.
Gilboe изучал мыщелково-дисковое расположение в внчс, используя томографию сустава. Он сравнивал идеальную позицию внчс с позициями, полученными различными методами регистрации ЦС. Он отметил, что билатеральная техника хорошо работает даже при немного смещенных суставных дисках, тогда как надавливание на подбородок смещает диск вперед. Gilboe показал, что бимануальная техника способна поставить мыщелки в правильную позицию при условии если дистопия суставного диска не выражена в высокой степени.

Билатеральное манипулирование предназначено для наиболее верхнего позиционирования мыщелково-дискового комплекса. Williamson используя ламинографическое исследование подтвердил эту концепцию.
Метод позволяет быстро установить:
1 Правильность позиционирования
2 Выверенность мыщелково-дискового комплекса
3 Целостность суставных поверхностей.
Это неоспоримые преимущества билатеральной техники перед другими методами позиционирования челюстей. Возможность оказывать давление на мыщелки в верхнем направлении во время разобщения зубов – ключ к пониманию приемлемости позиционирования суставной головки. Тук же это важный диагностический шаг в выявлении имеющихся внутрикапсульных патологий.

Билатеральное манипулирование – быстрая и точная методика. Определение ЦС занимает всего несколько секунд при определенном уровне мастерства. Определение ЦС это рутинная процедура, необходимая при проведении многих стоматологических вмешательствах. Овладев бимануальным манипулированием оператор сможет каждый раз легко контролировать положение мыщелков и достигать ЦС. В большинстве случаев эта техника позволяет отказаться от использования прикусной плоскости и премедикации для снятия мышечного напряжения.