ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Фармакотерапия аллергического ринита

12 3

Элиминация аллергенов
Первое, что следует сделать у больного с симптомами АР - это идентификация причинных аллергенов и предупреждение или уменьшение дальнейшего контакта с ними.
Это связано с тем, что многие больные имеют поливалентную сезонную и круглогодичную сенсибилизацию. Меры по элиминации аллергенов должны предприниматься параллельно с медикаментозным лечением.
В фармакотерапии аллергического ринита могут использоваться шесть основных групп лекарственных средств, причем место каждой из этих групп достаточно четко определено их механизмом действия на отдельные моменты патогенеза или симптомы заболевания. Выделяют:
1. Антигистаминные лекарственные средства.
2. Глюкокортикостероиды.
3. Стабилизаторы тучных клеток.
4. Сосудосуживающие лекарственные средства.
5. М-холиноблокаторы.
6. Антилейкотриеновые лекарственные средства.

Антигистаминные лекарственные средства первого поколения (диметинден, дифенгидрамин, клемастин, прометазин, хифенадин, хлоропирамин и др.) являются конкурентными антагонистами Н1рецепторов, их связывание с рецептором кратковременно и обратимо. Поэтому для достижения фармакологического эффекта требуется вводить эти препараты в высоких дозах несколько раз в сутки.
В связи с неудобством приема и сопутствующим снотворным эффектом применение антигистаминных препаратов первого поколения при АР может быть оправдано только экономическими мотивами. При их назначении следует тщательно оценивать стоимость курсового лечения и отдавать предпочтение препаратам с наилучшим профилем безопасности.

Антигистаминные лекарственные средства второго поколения высоко селективные антагонисты Н1рецепторов (лоратадин, акривастин, астемизол, дезлоратадин, терфенадин, фексофенадин, цетиризин и эбастин) эффективны в купировании таких симптомов, как:
- зуд,
- чиханье и ринорея,
- сопутствующих симптомов конъюнктивита и кожных проявлений аллергии.

В мировой практике самым популярным среди антигистаминных препаратов признан Кларитин. При проведении кожных проб на гистамин после приема Кларитина (лоратадина) антигистаминный эффект проявляется в первые 30 мин и длится 24 ч.
Стоит отметить и высокий уровень безопасности Кларитина. В проводившихся контролируемых исследованиях частота возникновения нежелательных явлений была на уровне плацебо. У детей, по результатам клинических испытаний, частота нежелательных явлений при применении Кларитина была также на уровне плацебо. При исследовании психомоторной функции после приема Кларитина одновременно с алкоголем, потенциирующего влияния Кларитина на алкоголь не выявлено.
Комбинации антагонистов Н1рецепторов с пероральными деконгестантами (псевдоэфедрином, фенилэфрином, фенилпропаноламином). Среди комбинированных лекарственных средств (терфенадин+псевдоэфедрин, акривастин+псевдоэфедрин, цетиризин+псевдоэфедрин, фексофенадин+псевдоэфедрин) наиболее популярной стала комбинация лоратадина и псевдоэфедрина. Этот препарат оказался эффективным при сезонном аллергическом рините, сочетающемся с легкими формами бронхиальной астмы.

Топические антигистаминные лекарственные средства (азеластин и левокабастин) представляют собой высокоспецифичные антагонисты H1рецепторов, выпускаемые в виде носового аэрозоля и глазных капель. Назальный аэрозоль уменьшает ринорею и чиханье, а при регулярном использовании дважды в день предотвращает развитие симптомов ринита. Назначение этих препаратов ограничено лёгкими формами АР, они могут применяться "по потребности" на фоне курса лечения другими лекарственными средствами.

Топические глюкокортикостероиды характеризуются относительно медленным началом действия, их максимальный эффект развивается в течение нескольких дней, поэтому они должны применяться регулярно, а при тяжелых формах сезонного аллергического ринита нужно начинать лечение до начала сезона цветения. Низкая биодоступность современных топических глюкокортикостероидов объясняется их минимальной (18%) абсорбцией из желудочнокишечного тракта и почти полной (около 100%) биотрансформацией до неактивных метаболитов при первом пассаже через печень.

Системные глюкокортикостероиды при лечении аллергического лечения являются средством "последней надежды". Имеется лишь небольшое количество контролируемых научных исследований, обосновывающих системное использование этих препаратов. Недостаточно изучены оптимальные дозировки, пути введения и зависимость результата от дозы. Потребность в системной терапии глюкокортикостероидами возникает, в частности, при полипозном риносинусите, развившемся на фоне АР (преднизолон внутрь 0,5-1,0 мг/кг/сут с постепенным снижением дозы в течение 10-14 дней). Короткий курс системной глюкокортикостероидной терапии эффективно купирует большинство симптомов аллергического ринита, в том числе заложенность носа и снижение обоняния. Эффективность и безопасность повторных внутриносовых или внутримышечных инъекций депонированных глюкокортикостероидов при АР исследована недостаточно, поэтому предпочтительнее выглядит пероральный прием, так как таблетированные формы дешевле и их дозировка может корригироваться в зависимости от динамики заболевания.
Стабилизаторы тучных клеток представлены кетотифеном для перорального приема и кромогликатом натрия (динатриевой солью кромоглициевой кислоты, ДСКК), который используется для местной терапии. Высокая биодоступность и отсутствие возрастных ограничений обосновывает применение кетотифена у детей первых лет жизни. У детей школьного возраста применение кетотифена ограничено его седативным эффектом. ДСКК в виде 2% дозированного назального аэрозоля необходимо вводить 4-6 раз в день, что неудобно для пациентов. Кромоны не могут считаться препаратами выбора в лечении АР у взрослых, но они по-прежнему играют определённую роль в лечении конъюнктивитов, а также лёгких форм АР у детей и беременных женщин в силу своей абсолютной безопасности.

Сосудосуживающие препараты (деконгестанты) в виде капель и аэрозолей, способны быстро восстанавливать носовое дыхание, но этим и ограничивается их действие на симптомы ринита. Назначение этих препаратов при АР носит исключительно вынужденный характер. Деконгестанты применяют в начале курса лечения, когда еще не развился полностью эффект основного лекарственного средства (антигистаминного, топического ГКС), их назначают при выраженном отеке полости носа, когда другие аэрозольные препараты не достигают глубоких отделов полости носа и не оказывают по этой причине желаемого эффекта.
По механизму действия большинство топических деконгестантов являются a-адреномиметиками, причем они могут селективно действовать на a1 либо a2рецепторы. Адреналин способен стимулировать и a1, и a2адренорецепторы, эфедрин способствует выделению норадреналина, а кокаин предотвращает его утилизацию тканями.
Все деконгестанты при длительном применении вызывают развитие синдрома «рикошета». В меньшей степени это свойственно фенилэфрину, который, обладая мягким вазоконстрикторным эффектом за счет агонизма к a1–адренорецепторам, не вызывает значительного уменьшения кровотока в слизистой оболочке носа. В то же время лечебный эффект фенилэфрина менее выражен и менее продолжителен. Более длительный эффект a2–адреномиметиков объясняют их замедленным выведением из полости носа вследствие уменьшения кровотока в слизистой оболочке.
Кратковременные курсы лечения топическими деконгестантами не приводят к функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке. Длительное (свыше 10 дней) использование этих препаратов может вызывать выраженный отек в полости носа, назальную гиперреактивность, изменения гистологического строения (ремоделирование) слизистой оболочки, то есть развитие медикаментозного ринита. Следует помнить о возможных побочных эффектах бензалкониума хлорида консерванта, который входит в состав большинства топических деконгестантов. Деконгестанты следует с осторожностью назначать при наличии атрофических и субатрофических изменений слизистой оболочки, а также у детей младше 2 лет.
Обычные носовые капли практически невозможно дозировать, так как большая часть введенного раствора тут же стекает по дну полости носа в глотку. В этом случае не только не достигается необходимый лечебный эффект, но и возникает угроза передозировки препарата. В этом плане предпочтительнее выглядит назначение дозированных аэрозолей ксилометазолина.
М-холиноблокаторы в виде назального аэрозоля упоминаются во всех зарубежных клинических рекомендациях по лечению АР. В России эти лекарственные препараты широко используются в лечении бронхиальной астмы, но не получили распространения в терапии АР, так как доступны только в форме пероральных ингаляций. Классическим представителем данной группы является ипратропий бромид, который, блокируя мускариновые рецепторы желез слизистой оболочки, прерывает парасимпатическую стимуляцию, опосредованную классическим медиатором ацетилхолином, и уменьшает количество водянистого секрета, усиленно продуцируемого в ранней фазе аллергической реакции.
Эффективность антилейкотриеновых препаратов в лечении АР пока недостаточно изучена. Зилеутон (ингибитор 5липоксигеназы), зафирлукаст, пранлукаст и монтелукаст (антагонисты рецепторов LTD4) входят в группу средств базисной терапии у больных с аспириновой БА. Первые сравнительные исследования эффективности антилейкотриеновых препаратов при АР дали противоречивые результаты. Считается, что данная группа препаратов может найти свое место в терапии неаллергического эозинофильного ринита , а также у больных АР, ассоциированным с БА.

Фармакотерапия бронхиальной астмы

12 3