ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Цестодозы. Общая характеристика цестод

Цестодозами называются гельминтозы, возбудители которых относятся к классу Cestoidea. Медицинское значение имеют в основном представители двух отрядов: лентецов - Pseudophyllidea и цепней - Cyclophyllidea,относящихся к подклассу настоящих ленточных червей (Eucestoda).

Строение цестод.Тело цестод (от греч. cestos - пояс, лента) обычно лентовидное, сплющенное в дорсовентральном направлении, состоит из

головки (сколекса), шейки и стробилы, разделенной на членики (проглоттиды). Длина всей цестоды в зависимости от вида может варьировать от нескольких миллиметров до 10 м и более, а количество проглоттид - от одной до нескольких тысяч. У цепней сколекс более или менее округлой формы, имеет четыре присоски с мышечными стенками. На вершине сколекса расположен мышечный вырост - хоботок, несущий вооружение в виде одного или более рядов крючьев. Количество, размер, форма и расположение крючьев имеют важное значение для определения видов цепней. У лентецов сколекс вытянутый, снабжен двумя присасывательными ямками (ботриями). Позади сколекса находится узкий, короткий несегментированный участок тела - шейка, которая служит зоной роста. От нее отпочковываются молодые членики, в результате чего более старые постепенно отодвигаются к задней части стробилы.

Тело цестод покрыто кожно-мышечным слоем (кожно-мускульным мешком), состоящим из кутикулы и субкутикулы. Кутикула - плотное неклеточное образование на поверхности клеток эпителиальной ткани. Она состоит из трех слоев: наружного, содержащего кератин, среднего - цитоплазматического, богатого белками и липидами, и внутреннего - волокнистого или базального. Кератин вместе с минеральными веществами и белками придает кутикуле механическую прочность; липиды способствуют ее водонепроницаемости. Благодаря устойчивости кутикулы к действию ферментов хозяина и выделению через нее веществ, нейтрализующих влияние ферментов, цестоды могут существовать в агрессивной среде кишечника человека и позвоночных животных. Кутикула покрыта ворсинкоподобными выростами - микротрихиями, которые входят в тесный контакт с микроворсинками слизистой кишечника, что способствует повышению эффективности всасывания питательных веществ. В субкутикуле находится слой клеток погружен- ного эпителия, а также наружный кольцевой и внутренний продольный слои гладких мышечных волокон.

Внутри тело цестод заполнено паренхимой, состоящей из крупных неправильной формы клеток, отростки которых переплетаются между собой. В поверхностных слоях паренхимы находятся одноклеточные кожные железы, а также запасы питательных веществ - белки, липиды и гликоген. Последний имеет большое значение в процессах анаэробного дыхания. Здесь же лежат «известковые тельца», содержащие фосфаты и карбонаты кальция и магния, при участии которых регулируются буферные свойства среды.

В более глубоких слоях паренхимы расположены выделительная, нервная и половая системы. Пищеварительная, дыхательная и крове-

носная системы отсутствуют. Питание осуществляется через покровы тела.

Выделительная система цестод построена по протонефридиальному типу. Она состоит из многочисленных клеток с «мерцательным пламенем» и тонких канальцев, которые, соединяясь между собой, впадают в крупные боковые продольные выводные каналы. Эти каналы в каждом членике соединяются между собой задним поперечным каналом. Когда членик отрывается, боковые выделительные каналы открываются наружу на поверхности отрыва.

Нервная система состоит из продольных нервных стволов, самые крупные из которых - боковые. В сколексе они соединены поперечными комиссурами, которые связаны с довольно сложным головным узлом. Органы чувств не развиты.

Половая система почти у всех цестод гермафродитная. У большинства из них половые органы имеют очень сложное строение. Гермафродитный половой аппарат повторяется в каждой проглоттиде. Первые членики, отпочковывающиеся от шейки, еще не имеют полового аппарата. По мере роста стробилы и удаления члеников от шейки в них формируются органы мужской половой системы, состоящей у большинства видов из многочисленных семенников, которые имеют вид пузырьков, разбросанных в паренхиме членика. От них отходят семявыносящие канальцы, впадающие в семяпровод, заканчивающийся совокупительным органом (cirrus), который находится в половой сумке (bursa cirri). Половая сумка открывается, как правило, на боковой (иногда на вентральной) стороне членика на половом бугорке в специальном углублении, которое называется половой клоакой.

Позднее появляется более сложно устроенная женская половая система. Женское половое отверстие находится в половой клоаке рядом с мужским. Оно ведет в узкий канал влагалища, которое у внутреннего конца образует расширение - семяприемник - и открывается в специальную камеру - оотип. В оотип впадают также протоки яичников (яйцеводы), желточников и тельца Мелиса. Через яйцевод в оотип из яичников поступают яйцевые клетки, а по влагалищу проникают сперматозоиды, накопившиеся в семяприемнике после копуляции. В оотипе происходит оплодотворение яйцеклеток и формирование яиц. Они образуются из питательного материала, поступающего из желточников, а их оболочки создаются из секретов железы Мелиса. Сформированные яйца продвигаются в начинающую развиваться матку. По мере поступления в нее яиц матка увеличивается в размерах и занимает все большую часть объема членика, а гермафродитный половой аппарат постепен-

но редуцируется. Концевые членики стробилы целиком заняты маткой, заполненной огромным количеством яиц.

Членики, содержащие развитые половые органы, называются гермафродитными, а заполненные одной только маткой - зрелыми. У цепней зрелая матка замкнутая. Она не имеет никакого сообщения с половыми путями и наружной средой. Яйца выходят из нее только при отделении конечных проглоттид, которое сопровождается разрушением тканей членика и стенки матки.

У лентецов матка открытая, через ее наружное отверстие яйца попадают в кишечник хозяина, а затем с фекалиями выводятся во внешнюю среду. У лентецов яйца имеют крышечку, подобную яйцам трематод.

Яйца цепней довольно однообразны по своему строению, так что определить их видовую принадлежность при микроскопии часто не представляется возможным. Зрелые яйца овальной или шаровидной формы покрыты чрезвычайно нежной прозрачной наружной оболочкой, сквозь которую хорошо видна находящаяся внутри личинка - онкосфера. Она окружена толстой, радиально исчерченной внутренней оболочкой - эмбриофором, который выполняет основную защитную функцию. Онкосфера имеет шесть эмбриональных крючков, приводимых в движение мышечными клетками. С помощью крючков и секрета железистых клеток личинка проникает в ткани хозяина при миграции. Онкосферы чаще бесцветны, реже окрашены в желтый или желтовато- коричневый цвет. При исследовании фекалий обнаруживаются онкосферы, покрытые лишь эмбриофором, так как наружная оболочка быстро разрушается.

Биология цестод. Цикл развития.Все цестоды - биогельминты; постэмбриональное развитие большинства их видов происходит с двойной (у цепней) или тройной (у лентецов) сменой хозяев.

В кишечнике окончательного хозяина при наличии двух или нескольких червей происходит взаимное оплодотворение между различными особями. Если паразитирует только одна цестода, оплодотворение может происходить между разными ее проглоттидами; возможно самооплодотворение одной и той же проглоттиды. У цепней формирование онкосферы заканчивается в матке; у лентецов оно происходит во внешней среде (обычно в воде). У попавшего в воду зрелого яйца лентеца крышечка открывается, и из него выходит корацидий - шаровидная, свободноплавающая личинка, покрытая слоем ресничных клеток и вооруженная шестью крючьями.

Дальнейшее развитие личинок продолжается в промежуточных хозяевах.

Онкосферы, попавшие с пищей или водой в желудочно-кишечный тракт промежуточного хозяина, освобождаются от эмбриофора, внедряются в кишечную стенку и мигрируют, попадая с кровью в различные внутренние органы, где в зависимости от вида цестоды развиваются в соответствующий тип личинки - ларвоцисты (от лат. larva - личинка и греч. kystis - пузырь). Некоторые из этих ларвоцист (ценуры, эхинокок- ки, альвеококки) в организме промежуточного хозяина могут размножаться бесполым путем.

Основными типами ларвоцист являются:

1. Цистицерк (Cysticercus) - небольшое пузырчатое образование, наполненное жидкостью и содержащее погруженный внутрь сколекс с органами фиксации. При попадании в организм окончательного хозяина сколекс выдвигается из личиночного пузыря подобно тому, как выворачивается ввернутый внутрь палец перчатки. Цистицерк - наиболее распространенная из ларвоцист, встречающихся в тканях позвоночных животных.

2. Цистицеркоид (Cysticercoid) состоит из вздутой пузыревидной части с погруженными в нее сколексом и шейкой и хвостового придатка (церкомера), на котором находятся три пары эмбриональных крючков. Цистицеркоид развивается обычно в организме беспозвоночных проме- жуточных хозяев: ракообразных, клещей, насекомых.

3. Ценур (Coenurus) - пузырчатая ларвоциста со множественными погруженными в нее сколексами, каждый из которых в дальнейшем дает начало отдельной стробиле. Таким образом, из одной онкосферы разви- вается большое число паразитов (бесполое размножение путем почкования). Ценур характерен для рода Malticeps,встречается у овец и некоторых грызунов.

4. Ларвоциста цистного эхинококка (Echinococcus granulosus) - наиболее сложно устроенная личинка цестод. Она представляет собой однокамерный пузырь, заполненный жидкостью. Его внутренняя герминативная оболочка может продуцировать выводковые капсулы с одновременным формированием в них зародышевых сколексов (протосколексов) и вторичных, а затем и третичных пузырей, благодаря чему процесс бесполого размножения приобретает особую интенсивность. В организме промежуточного хозяина эхинококк принимает различные модификации. Паразитирует у млекопитающих.

5. Ларвоциста альвеококка (Echinococcus multilocularis) - конгломерат большого количества мелких, неправильной формы пузырьков, от внешней поверхности которых отпочковываются дочерние пузырьки. В пузырьках развиваются протосколексы. Ларвоциста имеет тенденцию прорастать в соседние ткани.

У низших цестод (лентецов) личинки, паразитирующие в промежуточных хозяевах, удлиненные, по форме напоминающие червей. Основные их формы:

1. Процеркоид (Procercoid) - личиночная стадия лентецов, образующаяся в первом промежуточном хозяине (ракообразном) из корацидия. Длина ее около 0,5 мм. На переднем конце находится углубление (первичные ботрии). Задний конец тела (церкомер) отделен перетяжкой и снабжен хитиновыми крючочками.

2. Плероцеркоид (Plerocercoid) - личиночная стадия лентецов, развивающаяся из процеркоида во втором промежуточном хозяине (рыбе). У некоторых видов лентецов может достигать нескольких десятков сантиметров в длину. На переднем конце тела имеются ботрии.

Дефинитивные хозяева заражаются при питании промежуточными хозяевами, инвазированными плероцеркоидами.

Таким образом, развитие лентецов слагается из пяти фаз:

1) яйцо, эмбриогенез в котором происходит в воде;

2) корацидий, вылупляющийся из яйца и ведущий свободный образ жизни;

3) процеркоид, развивающийся из корацидия в теле веслоногих рачков;

4) плероцеркоид, развивающийся из процеркоида у рыб;

5) взрослая цестода (марита), образующаяся из плероцеркоида в кишечнике теплокровных животных.

Тениаринхоз

Тениаринхоз - биогельминтоз с хроническим течением, характеризующийся преимущественно желудочно-кишечными расстройствами.

Этиология.Возбудитель - цепень бычий, или цепень невооружен- ный, Taenia saginata (прежнее название -Taeniarhynchus saginatus). Слово saginatus (лат. - жирный, пухлый) показывает, что членики цепня невооруженного более толстые, оболочка их более грубая и менее прозрачная, чем у цепня вооруженного (свиного). Стробила цепня невооруженного светло-серого цвета, в длину он достигает 4-12 м, но встречаются и более крупные экземпляры.

Сколекс квадратно-овальной формы, диаметром 1,5-2 мм с четырьмя хорошо развитыми присосками и пигментированным рудиментарным хоботком без крючьев.

Короткая шейка соединяет сколекс со стробилой, которая состоит из 1000-2000 почти квадратных проглоттид. Членики средней части стро-

билы содержат хорошо развитую мужскую и женскую половые системы. Многочисленные семенники расположены в боковых полях членика ближе к брюшной поверхности. Тонкие семяпроводы соединяются в общий семяизвергательный канал, который проходит поперек членика и заканчивается копулятивным органом (циррусом), лежащим в особом мешочке. Половой циррус может выворачиваться наружу через отверстие, которое находится на боку членика на специальном возвышении - половом бугорке. Женская половая система представлена двудольчатым яичником (диагностический признак), который расположен в задней половине проглоттиды. Доля, находящаяся на стороне, соответствующей половому бугорку, под семявыносящим протоком несколько меньше другой доли. Позади яичника, параллельно заднему краю проглоттиды, расположен трубчатый желточник. Посередине и несколько впереди него находится группа мелких желез (тельца Мелиса), в месте расположения которых сливаются проток желточника и яйцевод. Сюда же ведет влагалище, наружное отверстие которого открывается в ямке полового бугорка. По мере созревания членика начинает формироваться матка, которая закладывается в виде продольного стволика, отходящего от места слияния яйцевода и протока желточников. В конечной части стробилы членики несколько суживаются и удлиняются. Они почти полностью заполнены очень развитой замкнутой маткой, от центральной части которой отходят в обе стороны по 17-35 боковых ветвей (рис. 4.16).

Рис. 4.16.Бычий цепень T.saginatus

Матка наполнена яйцами. Яйца бычьего цепня имеют то же строение, что и цепня свиного; размеры их 28,0-44,0 χ 28,0- 38,0 мкм.

Когда стробила гельминта достигает 5-7 м длины, конечные членики отрываются и вместе с фекалиями или самостоятельно активно выходят наружу. Они выделяются обычно поодиночке, в среднем по 6-8 в течение суток. В каждом членике находится до 175 тыс. яиц. Таким образом, за год человек, инвазированный бычьем цепнем, выделяет около 440 млн яиц. Членики способны активно двигаться. При своем движении в нижних отделах толстой кишки и после выхода из кишечника они выдавливают из матки яйца со зрелыми онкосферами, выходящими всегда через передний край проглоттиды. При этом нежные наружные оболочки яиц разрушаются и освобождают онкосферы, покрытые эмбриофором.

Цистицерки имеют форму овальных пузырьков размером от горошины до зерна фасоли (4-10 мм в поперечнике). Через тонкую, но плотную их стенку просвечивает внутренняя полость, наполненная про- зрачной жидкостью, в которой виден сколекс цепня и зачаток шейки. Продолжительность жизни цистицерков составляет 8-9 месяцев, после чего они дегенерируют и погибают.

Эпидемиология.Источником инвазии служит человек, являющийся единственным дефинитивным хозяином. Механизм заражения - пероральный. Фактором передачи служит мясо крупного рогатого скота и мясные изделия.

Наибольшую опасность в качестве источника инвазии представляют лица, ухаживающие за животными в индивидуальных хозяйствах, а также работники животноводческих ферм: пастухи, доярки, телятницы и пр. При несоблюдении санитарных требований и отсутствии гигиенических навыков они загрязняют своими экскрементами помещения для скота, пастбища, территории ферм и др. Один инвазированный человек, ухаживающий за скотом, может заразить целое стадо животных.

Выделяющиеся в большом количестве с фекалиями онкосферы бычьего цепня длительно сохраняются во внешней среде. При темпе- ратуре 2-5 ?С они остаются живыми в физиологическом растворе 15,5- 16,5 недель, в сточных водах - 16 дней, в жидком навозе - 71 день, в чистой воде - 33 дня, в траве - 159 дней. В сене при температуре от 10 до 30,5 ?С онкосферы остаются жизнеспособными в течение 3-х недель. При колебаниях относительной влажности воздуха от 44 до 96% и температуре от 19 до 37 ?С они сохраняют жизнеспособность 27-29 дней, а при 4 ?С - до 62-64 дней. В условиях Пермской области на поверхности почвы под снегом онкосферы сохранялись живыми в течение всей зимы. В Молдове на поверхности почвы они выживают зимой и весной 5

месяцев, летом - 4 месяца. Наиболее губительны для онкосфер высокая (свыше 30 ?С) и низкая (-20 ?С и ниже) температуры.

Заражение животных происходит обычно на пастбищах. Животные заражаются, заглатывая членики или онкосферы с травой, сеном, водой или подлизывая мочу, находящуюся вблизи фекалий. Но поскольку крупный рогатый скот не имеет склонности к копрофагии, как, например, свиньи, интенсивность инвазии его, как правило, гораздо более низкая, чем инвазированность свиней Т. solium, и может быть незамеченной даже при надлежащем контроле на убойных пунктах.

Чаще заражаются животные в индивидуальных хозяйствах, так как они часто содержатся в худших санитарных условиях, чем животные на фермах. Цистицеркозом наиболее часто поражаются молодые животные (телята в возрасте до двух лет). А поскольку цистицерки в их организме сохраняют инвазионность в течение 11-12 месяцев, то основным путем заражения служит мясо молодых животных. Возможно, что в распространении онкосфер в качестве механических переносчиков могут участвовать мухи и тараканы, в кишечнике которых онкосферы остаются живыми в течение 11 дней.

Механизм заражения человека пероральный. Фактором передачи служит мясо крупного рогатого скота и мясные изделия.

Интенсивность инвазирования населения зависит от многих причин. Главными из них являются: особенности ведения животноводства, эпизоотологическая ситуация по цистицеркозу, эпидемиологическая ситуация по тениаринхозу, обязательность и качество проведения санитарноветеринарной экспертизы мяса и мясных изделий, полнота выявления и эффективность лечения инвазированных и др.

Чаще цистицеркоз животных и тениаринхоз людей встречается в районах, где принято пастбищное и отгонное содержание скота, и население традиционно использует в пищу мясные блюда из термически недостаточно обработанного мяса. В северных районах к таким блюдам относится строганина (ломтики сырого свежезамороженного мяса), в Закавказье - шашлык, гейма, в Средней Азии - бастурма, бичак и др., в Забайкалье готовят позы - блюдо из закопченного в тесте сырого фарша.

Как правило, тениаринхоз регистрируется среди взрослого населения. Женщины заражаются чаще, чем мужчины, так как при приготов- лении пищи они часто пробуют сырой фарш.

В большинстве районов России основное число случаев заражений происходит в осенне-зимний период, во время массового убоя скота. В Якутии и других северных районах свежее мясо едят в основном летом

и ранней осенью, поэтому пик заражений приходится на эти месяцы. У северных оленей цистицерки могут локализоваться в головном мозге, поэтому заражение происходит при употреблении в пищу сырого головного мозга северных оленей, являющегося деликатесом местной кухни северных народностей (рис. 4.17).

Рис. 4.17.Цикл развития T.saginatus

Заболеваемость тениаринхозом в эндемичных районах обычно носит очаговый характер. Очаги, как правило, формируются в сельской местности с развитым скотоводством. Территориально очаг включает поселок или несколько поселков с общими выпасами. Особенно часто поражаются неблагополучные в санитарном отношении населенные пункты, в которых заражению скота способствует загрязнение территории фекалиями.

Наибольшая заболеваемость тениаринхозом отмечается в Азербайджане, Армении, Грузии, Узбекистане, Туркменистане, Кыргызстане, Казахстане, Таджикистане (в предгорьях Памира). В России эндемичными районами являются: автономные республики Дагестан, Саха (Якутия) и Бурятия, Алтайский край, Иркутская, Красноярская, Новосибирская области. В высокогорных районах эндемичных территорий тениаринхоз встречается чаще, чем в равнинной местности. Это связано с тем, что при подъеме на каждые 1000 м над уровнем моря температура кипения воды падает на 4 ?С, в связи с чем мясо часто не проваривается, и в нем сохраняются жизнеспособные цистицерки.

Тениаринхоз регистрируется на всех обитаемых континентах Земли. Высокая эндемичность (показатель зараженности животных более 10%) отмечается в районах с развитым животноводством в странах Африки к югу от Сахары, в странах Восточного Средиземноморья, Южной Америке и Австралии. Эндемичными остаются Монголия, Китай и ряд стран Юго-Восточной и Южной Азии.

В организм дефинитивного хозяина (человека) - цистицерки невооруженного цепня попадают при употреблении в пищу недостаточно проваренного финнозного мяса животных - промежуточных хозяев этого гельминта. В кишечнике человека сколекс цистицерка выворачивается наподобие пальца перчатки и прикрепляется присосками к слизистой оболочке кишки (обычно двенадцатиперстной) и начинает расти. За сутки стробила паразита удлиняется на 7-10 см. От момента заражения до созревания зрелых члеников проходит около 3-х месяцев. Длительность жизни паразита иногда достигает 20 лет. Бычий цепень, как правило, паразитирует у человека в единственном числе. Отсюда произошло его прежнее название - солитер (от фр. Solitaire - одиночный). Случаи множественной инвазии встречаются редко, обычно в интенсивных эндемических очагах.

Патогенез.Патогенное влияние цепня невооруженного обусловлено действием его присосок и активно подвижных элементов стробилы, которые повреждают слизистую, раздражают рецепторы кишечника и влияют на моторную и секреторную функции желудочно-кишечного

тракта в целом. В результате этого в тонком отделе кишечника возникает катаральное воспаление. Прохождение проглоттид через баугиниевую заслонку может сопровождаться болевым синдромом, напоминающим приступ аппендицита. Боли возникают также при внедрении члеников в червеобразный отросток и развитии воспалительных процессов в его слизистой. Скопление цепней может вызвать закупорку кишечника. Описаны случаи проникновения паразита в желчевыводящие пути и панкреатический проток с последующей их обструкцией. Но чаще дискинезия выводящих путей печени и поджелудочной железы развивается вследствие нервно-рефлекторных воздействий гельминта.

Интенсивное потребление паразитом пищевых веществ, нарушение процессов всасывания в результате механического повреждения слизистой и воспалительных процессов в ней создают дефицит наиболее ценных компонентов питательных веществ, вследствие чего постоянно ощущается чувство голода, повышается потребление пищи, снижается масса тела.

Определенное значение имеет и сенсибилизация организма к продуктам метаболизма паразита.

Постоянное выползание члеников из заднего прохода и их передвижение по коже угнетающе действует на психику больного.

Клиническая картина.Нередко заболевание протекает бессимптомно. В этом случае единственным его проявлением служит обнаружение члеников паразита в фекалиях либо самостоятельное, активное выползание проглоттид через анус.

Чаще всего клинические проявления заболевания наблюдаются после полного развития паразита и по времени совпадают с началом выделения им члеников. Наиболее часто отмечаются диспепсические расстройства. Больные жалуются на тошноту, иногда рвоту, изжогу, изменение аппетита, чувство тяжести и боли в животе, метеоризм, неустойчивый стул. Нередко наблюдается снижение секреции желудочного сока. Закупорка кишечника клубками тениид может привести к развитию симптомов кишечной непроходимости. Иногда при тениаринхозе наблюдается симптомокомплекс, характерный для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или желчной колики.

У детей могут развиваться астеноневротические проявления: повышенная раздражительность, головная боль, обмороки, нарушение сна. Описаны отдельные случаи развития синдрома Меньера и эпилептиформных судорог. У части больных отмечаются общетоксические симптомы: слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности.

Показатели периферической крови у большинства больных не выходят за границы нормы, иногда могут наблюдаться умеренная эозинофилия, лейкопения, небольшая анемия и повышенная СОЭ.

Лабораторная диагностика.Обычные методы копрологических исследований, применяющиеся для диагностики большинства гельминтозов, при тениаринхозе малоэффективны, так как матка у тениид не имеет выводного отверстия, и некоторая часть яиц попадает в кал лишь при ее разрыве во время отделения члеников.

Наиболее распространенным методом, принятым при массовых обследованиях населения, является опрос о выделении члеников. При тениаринхозе членики обычно выходят днем, совершая активные движения, и продолжают некоторое время перемещаться по телу, вызывая ощущение ползания чего-то липкого и холодного, поэтому они чаще замечаются больными, чем проглоттиды других цестод. Поскольку активно двигающиеся членики оставляют яйца на перианальных кожных складках, для диагностики применяется перианальный соскоб по той же методике, как и при энтеробиозе.

Яйца всех тениид практически неотличимы друг от друга, поэтому дифференциальная диагностика проводится на основании изучения морфологии проглоттид или сколекса гельминта. Членики, сдавленные между предметными стеклами, просматриваются на свет. В членике цепня невооруженного от центрального ствола матки отходит 17-32 боковых ответвлений, а у цепня вооруженного их 8-12. Если матка плохо видна, то перед просмотром членики выдерживают некоторое время в 50% растворе глицерина.

Головка цепня, помещенная между двумя предметными стеклами, рассматривается под малым увеличением микроскопа. Дифференциальнодиагностическим признаком бычьего цепня служит отсутствие крючьев на сколексе. Нередко бычьего цепня можно обнаружить при рентгено- логическом исследовании кишечника с контрастированием; при этом он просматривается в виде бледных длинных полос.

Осложнения.Механическая кишечная непроходимость, перфорация кишечной стенки, аппендицит, холангит, панкреатит. Прогноз, как правило, благоприятный.

Лечение.Для лечения больных используется никлозамид (фенасал). Препарат принимается утром натощак или вечером, через 2 часа после легкого ужина, состоящего из жидкой, обезжиренной пищи. Суточную дозу для взрослых 2-3 г (8-12 таблеток) принимают за один прием. Детям до 2-х лет назначают 0,5 г (2 таблетки); детям 2-5 лет - 1,0 г; 6- 12 лет - 1,5 г фенасала. Эффективность лечения составляет 65-90%.

Эффективным препаратом является также празиквантель (азинокс), который назначается в суточной дозе 25 мг/кг внутрь в один прием. Его эффективность составляет 90%. Контроль за эффективностью дегельминтизации затруднен, так как вследствие разрушения тканей паразита трудно обнаружить его сколекс.

Эффективность лечения контролируют через 1-3 месяца. При появлении члеников паразита проводят повторный курс.

Профилактика.Мероприятия по профилактике и борьбе с тениаринхозом должны быть направлены на обезвреживание источника инвазии, охрану внешней среды от фекального загрязнения и блокирование путей передачи. Выполнение комплекса мер профилактики проводится медицинской и ветеринарной службами при участии административных и хозяйственных структур.

С целью выявления источника инвазии в эндемичных районах проводят массовые гельминтологические обследования населения. Хорошие результаты дает опрос населения на обнаружение члеников паразита. Выявленные больные подлежат дегельминтизации.

С целью профилактики тениаринхоза в высокоэндемичных его очагах рекомендуется проводить профилактическое лечение лиц групп риска путем назначения им 2 г фенасала ежеквартально.

Охрана внешней среды от загрязнения онкосферами включает меры по улучшению санитарного состояния населенных пунктов и животноводческих комплексов, предохранение почвы и водоемов от загрязнения их фекалиями человека.

Проводится санитарный контроль за утилизацией экскрементов человека, санитарным состоянием туалетов и сточных вод. Обеспечивается правильное содержание и кормление крупного рогатого скота, предотвращается доступ животных в места, загрязненные фекалиями человека. Для профилактики заражения человека цистицерками следует обеспечить обязательную тщательную ветеринарную экспертизу мяса крупного рогатого скота, особенно скота из индивидуальных хозяйств. При послеубойном осмотре туш исследуются продольные и поперечные разрезы жевательных мышц, мышц языка, сердца, шейных, поясничных и других мышц передней части туловища. При обнаружении более трех цистицерков на площади 40 см² мышц головы и сердца и на одном из разрезов мышц туловища всю тушу отправляют для технической утилизации или уничтожают. Если при том же количестве цистицерков в мышцах головы и сердца на разрезах мышц туловища цистицерки отсутствуют или обнаруживаются в количестве не более трех, то голову и сердце животного отправляют на утилизацию, а тушу направляют на

вторичную переработку (изготовление фаршевых колбасных изделий или фаршевых консервов). Внутренний жир перетапливают.

Для обеззараживания мяса и мясопродуктов, пораженных цистицерками бычьего цепня, используют замораживание. При снижении температуры в толще мяса до -12 ?С все цистицерки погибают немедленно. При температуре -6...-9 ?С тушу выдерживают в холодильной камере не менее 24 часов.

Головной мозг северных оленей обеззараживается при температуре 10-15 ?С или ниже в течение 2-х суток. Его нагревание до 90-100 ?С (при варке) в течение 5-10 минут приводит к гибели всех цистицерков.

Для обезвреживания говядины от цистицерков ее проваривают. Куски мяса массой до 2 кг и толщиной до 8 смварят в течение 3-х часов в открытых или 2,5 часа в закрытых котлах при избыточном давлении пара 0,5 МПа. Мясо считается обеззараженным, если температура внутри куска не ниже 80 ?С. Проваренное мясо должно иметь на разрезе бело-серый цвет, а сок, стекающий с поверхности куска, должен быть бесцветным.

Допускается обеззараживание говядины путем ее засолки. Куски мяса массой не более 2,5 кг засыпают поваренной солью из расчета 1 кг соли на 10 кг мяса, затем заливают 24% рассолом поваренной соли и выдерживают 20 суток.

Личная профилактика заключается в исключении из рациона сырого и недостаточно термически обработанного мяса крупного рогатого скота, а также мяса, не прошедшего ветеринарный контроль (неклей- меного).

Большое значение в профилактике имеет санитарно-просветительная работа. Население должно знать, насколько опасно использование в пищу мяса, не прошедшего ветеринарную экспертизу, и какими способами можно надежно обезвредить цистицеркозное мясо.

Тениоз

Тениоз - биогельминтоз, одним из основных клинических проявлений которого является нарушение функций желудочно-кишечного тракта.

Этиология.Возбудитель - цепень вооруженный (свиной) - Taenia solium. Его стробила, состоящая из 800-1000 члеников, достигает 2-3 м в длину (рис. 4.18).

Сколекс диаметром 1-2 мм имеет 4 полусферические боковые мышечные присоски. На верхушке сколекса расположен хоботок, вооруженный 22-23 короткими и длинными хитиновыми крючьями. Крючья эти располагаются в два ряда, чередуясь между собой (отсюда название «вооруженный») (рис. 4.19).

Рис. 4.18.Свиной цепень T.solium

Рис. 4.19.Сколекс T.soliumРис. 4.20.Яйцо T.solium

Прикреплению паразита к слизистой оболочке кишечника хозяина способствует также секрет имеющихся в сколексе желез.

Сколекс со стробилой соединяет небольшая нерасчлененная шейка. Ширина бесполых проглоттид передней части стробилы больше длины. Проглоттиды средней ее части содержат гермафродитные комплексы половой системы. Форма их квадратная, переходящая по мере удаления от переднего конца паразита в удлинен-

но-прямоугольную. Размеры проглоттид составляют 12-15 χ 6-7 мм.

Гермафродитный членик по своему строению сходен с члеником бычьего цепня. Диагностическим признаком служит строение яичника, который в отличие от цепня бычьего имеет маленькую добавочную (третью) дольку, располагающуюся в углу, образованном стволом матки и влагалищем.

В задней части стробилы расположены зрелые членики. Каждый из них заполнен маткой, состоящей из центрального ствола с 8-12 боковыми ответвлениями. Матка, как и у всех цепней закрытого типа (не имеет выводного отверстия), содержит 30 000-50 000 яиц. Яйца свиного цепня имеют то же строение, что и цепня бычьего (рис. 4.20).

Взрослые свиные цепни паразитируют в тонкой кишке человека, который является их единственным дефинитивным хозяином. Отделившиеся от стробилы зрелые членики выделяются наружу только пассивно, с фекалиями больного. Яйца, заключенные в члениках, содержат вполне сформированную личинку, которая не нуждается в дозревании во внешней среде. При отрыве от стробилы часть яиц выдавливается из матки через разрушенный передний край проглоттиды.

Промежуточными хозяевами (рис. 4.21) чаще всего служат домашняя свинья, дикий кабан, медведь, верблюд, реже - собака, кошка, кролик, заяц и др. Они заражаются при заглатывании члеников и онкосфер с пищей или водой. Инвазия свиней часто бывает весьма интенсивной, так как свиньям свойственна копрофагия, при этом они заглатывают целые проглоттиды цепня. В отличие от цепня бычьего личинки цепня вооруженного могут паразитировать и у человека, вызывая тяжелое заболевание - цистицеркоз.

Рис. 4.21.Цикл развития T.solium

В кишечнике промежуточного хозяина онкосферы с помощью своих крючьев так же, как и зародыши бычьего цепня, проникают через стенку кишки в кровеносные сосуды и с током крови разносятся по всему организму. Чаще всего они локализуются в межклеточной соединительной ткани, где в течение 60-70 дней после заражения из них формируются пузыревидные ларвоцисты-цистицерки (Cysticercus cellulosae), имеющие в диаметре 5-8 мм, а в паренхиматозных органах достигающие величины 1,5 см. Цистицерки имеют беловатый цвет; внутри они заполнены жидкостью и содержат погруженные внутрь пузырька шейку и сколекс паразита с четырьмя присосками и двойным венчиком крючьев. Продолжительность жизни цистицерков у свиньи 3-6 лет, после чего они сморщиваются и погибают.

Окончательный хозяин - человек - заражается при проглатывании цистицерков, находящихся в непроваренном или непрожаренном мясе. В двенадцатиперстной кишке под действием желчи и пищеварительных ферментов сколексы выворачиваются из пузырьков и прикрепляются к слизистой оболочке кишечника, внедряясь в нее своими крючьями. Затем начинается формирование стробилы; через 2-3 месяца после заражения от нее начинают отделяться членики, наполненные зрелыми яйцами. С фекалиями выделяются преимущественно кусочки стробилы, состоящие из 5-6 члеников. Продолжительность жизни цепня вооруженного в кишечнике человека составляет несколько лет.

В настоящее время на территории России отмечаются лишь спорадические случаи заболеваний тениозом. Несколько чаще тениоз встречается в Беларуси и Украине. Тениоз регистрируется во всех странах, где развито свиноводство, в том числе в Индии, Северном Китае, Юго- Восточной Азии, Латинской Америке, Европе и др.

Эпидемиология.Источником заражения является инвазированный человек, выделяющий с фекалиями членики и яйца гельминта. Рассеивание их в окружающей среде приводит к заражению промежуточных хозяев (главным образом, свиней). Этому способствует устойчивость онкосфер к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды. Они переносят высыхание до 10 месяцев; в зоне умеренного климата способны перезимовать под снегом, оставаясь жизнеспособными при колебаниях температуры от +4? до -38 ?С. К высоким температурам онкосферы более чувствительны. В воде при температуре 65 ?С они гибнут через 3 минуты. Летом на поверхности почвы солнечные лучи губят их в течение двух суток, но под защитой растительности онкосферы могут выживать до 40 дней.

Люди заражаются при употреблении в пищу недостаточно термически обработанного мяса свиней, иногда мяса диких кабанов и медведей. Поскольку свиньям свойственна копрофагия, их мясо иногда бывает очень интенсивно заражено цистицерками. Именно поэтому при тениозе в желудочно-кишечном тракте человека часто паразитирует много экземпляров цепня свиного.

Больной тениозом представляет непосредственную опасность для окружающих как источник заражения цистицеркозом.

Патогенез.При неосложненном кишечном тениозе в основе патоге- неза лежат те же механизмы, что и при тениаринхозе.

Клиническая картина.Клинические симптомы у этих двух нозологических форм идентичны, однако при тениозе они, как правило, более выражены. В основном возникают диспепсические и неврологические

расстройства: нарушение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, неустойчивый стул, периодические головные боли, головокружение, обморочные состояния, нарушение сна.

Бессимптомные формы тениоза встречаются в 2-3 раза реже, чем при инвазии бычьим цепнем. Во многом это объясняется большей частотой множественных инвазий при тениозе. Однако даже очень интенсивные инвазии (более 100 паразитов) иногда протекают субклинически.

Диагностика.В эндемичном районе наличие инвазии свиным цепнем можно заподозрить при жалобах больного на умеренно выраженные диспепсические расстройства и общетоксические проявления, особенно если в анамнезе имеются сведения об употреблении в пищу недостаточно термически обработанного свиного мяса и сала.

Лабораторная диагностика.Окончательный диагноз тениоза основывается на обнаружении в фекалиях больных зрелых члеников свиного цепня, которые отделяются группами по 5-6 экземпляров, реже поодиночке. Их следует дифференцировать от члеников бычьего цепня. Яйца в фекалиях обнаруживаются не всегда, но значительно чаще, чем яйца цепня бычьего. Тениоз дифференцируют с другими гельминтозами, протекающими с поражением ЖКТ, и прежде всего с тениаринхозом. Если точно установить вид цепня не удается, лечение проводят как при тениозе.

Осложнения.Наиболее часто встречается механическая кишечная непроходимость, перфорация кишечной стенки, аппендицит, холангит, панкреатит. Грозным осложнением является развитие цистицеркоза глаз и мозга. Прогноз, как правило, благоприятный.

Лечение.Лечение тениоза проводится в стационарных условиях и требует особо осторожного подхода ввиду опасности развития цистицеркоза.

Препаратами выбора являются празиквантель (азинокс) и никлозамид (фенасал), назначаемые так же, как и при дифиллоботриозе. При лечении тениоза показано использование солевых слабительных.

Контроль эффективности лечения проводится путем исследования фекалий на наличие члеников через 1-3 месяца после терапии.

Во избежание риска заражения больного и окружающих цистицеркозом необходимо принять все возможные меры для предотвращения загрязнения его испражнениями или рвотными массами белья, предметов обстановки, помещений и уборных. Испражнения больного заливают двойным объемом крутого кипятка и выдерживают в течение 30 минут. Их можно обеззараживать также 10-20% раствором хлорной извести или негашеной известью при экспозиции 5-6 часов. Раковины, краны, ручки дверей и другие предметы следует обрабатывать дезсредствами.

Профилактика.Комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий при тениозе во многом сходен с аналогичными при тениаринхозе. Он включает выявление и лечение всех больных тениозом, санитарное просвещение населения, благоустройство населенных пунктов, обеспечение санитарного надзора за содержанием и убоем свиней, а также ветеринарный контроль мяса.

Метод опроса населения о выделении члеников Т. solium менее эффективен, чем при тениаринхозе, так как членики свиного цепня не обладают активной подвижностью и поэтому реже обнаруживаются.

Учитывая высокую степень устойчивости цистицерков свиного цепня к воздействию низких температур, обеззараживание свиных туш методом замораживания производится при более жестком температурном режиме. Температуру толщи мышц свиной туши необходимо довести до -10 ?С и выдержать тушу при температуре воздуха в камере -12 ?С в течение 10 суток.

Цистицеркоз

Цистицеркоз - биогельминтоз, который вызывается паразитированием в тканях и органах человека личиночной стадии Т. solium - цистицерка (Cysticercus cellulosae). Болезнь проявляется разнообразными симптомами в зависимости от локализации цистицерков. Этиология(см. Тениоз).

Эпидемиология.Эпидемические процессы при цистицеркозе и тениозе едины, так как возбудителями этих инвазий являются разные стадии развития одного и того же паразита. Единственным источником инвазии при цистицеркозе является человек. Географическое распространение цистицеркоза полностью совпадает с распространением тениоза.

Патогенез.Человек заражается цистицеркозом в результате ауто- суперинвазии или заглатывании яиц (онкосфер) Т. solium. При ауто- суперинвазии из кишечника человека зрелые членики забрасываются в желудок, где онкосферы внедряются в капилляры и с током крови заносятся в различные органы и ткани. Примерно через два месяца они превращаются в цистицерков. Цистицерки оказывают механическое воздействие на окружающие ткани, а продукты их жизнедеятельности и распада погибших личинок вызывают токсико-аллергические реакции в организме больного (рис. 4.22). Вокруг цистицерков возникает гра- нулематозная реакция из эозинофилов, лимфоцитов, нейтрофильных лейкоцитов, плазматических и гигантских клеток. При нейроцистицеркозе отмечаются васкулиты, глиальная реакция, иногда обнаруживается картина энцефалита. Постепенно вокруг цистицерка формируется фиброзная капсула (рис. 4.23).

Рис. 4.22.Цистицерки под кожей больного Рис. 4.23.Цистицерки в мозге

В развитии цистицерка различают стадии жизнеспособного (до 5 лет после заражения), отмирающего и погибшего паразита. На первой стадии воспалительная реакция вокруг цистицерков выражена умеренно. В стадии отмирания происходит набухание и расплавление личинки. Образующиеся при этом продукты распада оказывают более выраженное воздействие на организм хозяина, вследствие чего появляется субфебрильная лихорадка, увеличивается число эозинофилов и лейкоцитов в периферической крови, повышается СОЭ. Капсула, возникающая вокруг паразита, уплотняется. Погибший паразит подвергается обызвествлению. При этом все нарушения тканей, вызванные механи- ческим действием паразита, сохраняются.

Клиническая картина.Клинические проявления цистицеркоза очень разнообразны и зависят от локализации паразитов, их количества, стадии развития и индивидуальной реактивности организма больного.

Цистицерки чаще всего паразитируют в подкожной клетчатке, головном мозге, глазах, мышцах, сердце, печени, легких и брюшине (перечислены в порядке убывания частоты поражений). Возможно пораже- ние сразу нескольких органов.

Наиболее опасна локализация цистицерков в мозге (41-82% случаев) (см. рис. 4.23). При локализации их в больших полушариях появляются симптомы арахноидита. Заболевание начинается с внезапных или постепенно нарастающих приступов повышения внутричерепного дав- ления со светлыми промежутками продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет. Такие приступы сопровождаются головной болью, рвотой, судорогами, параличами, парезами конечностей, припадками по типу джексоновской эпилепсии. Возможны периодические нарушения в психике в виде галлюцинаторных состояний. Постепенно у больных нарушается память, снижается интеллект. Синдром поражения основания мозга проявляется симптомами развития арахноидита, распространяющегося на черепно-мозговые нервы, ножки мозга, дно III желудочка и т.д. Нарушается отток ликвора с последующим развитием гидроцефалии. Иногда присоединяются мозжечковые расстройства. У половины больных цистицеркозом поражаются глаза (как правило, один глаз). Наиболее часто (в 73,2% случаев), цистицерк локализуется в задней камере глаза.

Вначале, когда паразит попадает под сетчатку, возникает местное кровоизлияние, а затем ее отслойка. Позднее цистицерк проникает в стекловидное тело, в котором может оставаться жизнеспособным в течение нескольких месяцев, обычно не вызывая каких-либо серьезных изменений в стекловидном теле. В некоторых случаях под воздействием продуктов обмена паразита возникает воспалительная реакция, приводящая к помутнению стекловидного тела, развитию ирита и иридоциклита. В случае гибели паразита развиваются тяжелые воспалительные реакции, проявляющиеся эндофтальмитом с последующим фтизисом глазного яблока.

В начальной стадии поражения глаз больные жалуются на возникновение «искр», сеток перед глазами, искажение предметов и постепенное снижение зрения. Впоследствии может наступить слепота. Скорость развития процесса определяется близостью локализации цистицерка к желтому пятну. В редких случаях цистицерк локализуется в передней камере глаза. При этом в течение нескольких недель и даже месяцев не

возникает каких-либо реакций глаза на присутствие цистицерка. При гибели паразита развивается пластический ирит, иридоциклит, помутнение роговицы и жидкости передней камеры глаза, что в конечном итоге может привести к потере глаза.

Довольно часто (16,2% случаев) цистицерк локализуется в подконъюнктивальном пространстве, где возникает желтоватая припухлость размером от 3 до 15 мм, болезненная, не спаянная с окружающими тканями и легко смещаемая. В дальнейшем может развиться воспалительная реакция окружающих тканей, иногда образуется подконъюнктивальный абсцесс.

При локализации в подкожной жировой клетчатке век цистицерк может длительное время не вызывать болезненных явлений и не при- влекать внимания больных.

Наиболее доброкачественное течение имеет цистицеркоз подкожной клетчатки (50% случаев). При этом даже высокая интенсивность инвазии не вызывает значительных нарушений функций организма, и больные обычно сохраняют работоспособность.

Диагностика.Диагноз устанавливается на основании анамнести- ческих, клинических, лабораторных и эпидемиологических данных и подтверждается инструментальными и иммунологическими методами исследований (ИФА и др.).

Для идентификации поражений мозга используют КТ и МРТ, ультразвуковое исследование, ангиографию головного мозга. В цереброспинальной жидкости отмечается плеоцитоз с преобладанием эозинофилов и лимфоцитов, повышение уровня белка. В более поздний период, когда цистицерки обызвествляются, их можно выявить с помощью обычных рентгенологических исследований.

При внутриглазной локализации (если среды глаза прозрачны) цистицерк хорошо виден при биомикроскопии или офтальмоскопии, как прозрачное кистозное образование с легкой жемчужной окраской.

В случае помутнения сред глаза и невозможности проведения офтальмоскопии эффективной может оказаться ультразвуковая диагностика.

При цистицеркозе подкожной клетчатки диагноз устанавливается рентгенологически. При необходимости производится биопсия цистицеркозных узлов.

Дифференциальный диагнозцистицеркоза проводится с опухолями, нейроинфекциями, эхинококкозом, при цистицеркозе глаза - с токсокарозом.

Осложнения.Локализация цистицерков в области жизненно важных структур головного мозга может привести к летальному исходу.

Лечение.Для терапевтического лечения больных церебральным цис- тицеркозом применяется празиквантель (азинокс) в суточной дозе 50 мг/кг, назначаемой в 3 приема в течение 14 дней. За 2-3 дня до начала этиотропной терапии и во время ее рекомендуется назначение кортикостероидов в суточной дозе 30-60 мг. Возможно применение албендазола по 15 мг/кг в сутки в течение 30 дней. При необходимости курс терапии может быть проведен повторно через 3-4 недели. В остром периоде цистицеркозного энцефалита перед проведением курса антигельминтных препаратов назначаются противосудорожные средства.

При цистицеркозе других органов возможно проведение 8-дневных курсов албендазола. При подкожном цистицеркозе празиквантель (азинокс) назначают в суточной дозе 60 мг/кг в 3 приема в течение 6 дней. При цистицеркозе глаз этиотропная терапия противопоказана.

Хирургическое удаление цистицерков показано при поражении глаз, а также при цистицеркозе желудочков головного мозга и поражении спинного мозга.

Профилактикатакая же, как при тениозе. Учитывая то, что больные цистицеркозом одновременно могут быть инвазированы взрослым свиным цепнем и служить источником инвазии для окружающих, их необходимо обследовать на тениоз.