ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЙ КОНТИНУУМ

ГБОУ ВПО СОГМА

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра внутренних болезней № 4.

Зав. каф. д. м. н . п р о ф е с с о р АСТАХОВА З.Т.

Методические указания для проведения практического занятия

со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСНОВНЫХ СИНДРОМОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. лЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

(продолжительность занятия 8 часов, первое занятие)

Владикавказ - 2014 - 2015 уч. год.

Методические указания для проведения практического занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСНОВНЫХ

СИНДРОМОВ ПРИ ХСН. лЕЧЕНИЕ ХСН.

Цель занятия:

На базе национальных рекомендаций ВНОК по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности:

определить понятие и классификацию хронической сердечной недостаточности

рассмотреть общие механизмы возникновения хронической сердечной недостаточности и основные дифференциально-диагностические признаки различных типов хронической сердечной недостаточности

изучить современные методы верификации хронической сердечной недостаточности и определения ее стадии и степени тяжести.

Мотивация актуальности темы:

ХСН наиболее частая причина госпитализации пациентов в кардиологические стационары (практически каждого второго больного - 49%)

В диагнозе ХСН присутствует у 92% больных.

Однолетняя смертность больных с клинически выраженной ХСН достигает 26-29%,т.е. за один год в России умирает от 880 до 986 тысяч больных ХСН.

Кроме того, успехи современной медицины обусловливают «постарение» населения. У пациентов старше 65 лет встречаемость ХСН достигает 10% и является главной причиной инвалидизации и смертности, заметно ухудшает качество жизни и требует значительных финансовых затрат.

Для улучшения качества жизни бальных с ХСН необходима ранняя диагностика и профилактика ХСН, а при наличии клинических проявлений постоянная адекватная терапия.

Определение уровня подготовки студентов:

Второй уровень знаний: методы контроля – письменный опрос (20 мин)

(студенты должны знать:

Основные показатели гемодинамики

1. Конечный систо-лический объем - КСО.

2. Конечный диасто-лический объем - КДО.

3. УО крови = КДО - КСО (КДО (130 мл) – КСО (60 мл)= УО (70 мл).

4. ФВ=УО/КДО (в норме = 0,6 или 60%).

5. Сердечный выброс = УО х ЧСС (5 л/мин).

6. СИ=СВ/S (3 л/мин / кв. метр).

7. Среднее АД=ДАД+1/3 пульсового АД.

8. ОПСС (в большом круге)= среднее АД/СВ (в норме от 700 до 1600 (дин•с•см)^-5.

9. Сократимость - степень и скорость укорочения волн миокарда (в клинике судят по ФВ и скорости циркуляторного укорочения волокон левого желудочка).

10. Преднагрузка - степень растяжения сердца во время диастолы. Зависит от величины венозного притока к сердцу и растяжимости миокарда (судят по КДО).

11. Постнагрузка - степень напряжения миокарда во время систолы, т.е. сила сопротивления укорочению волокон миокарда; зависит от давления и объема полости, толщины стенки ЛЖ в момент открытия аортального клапана.

ХСН (определение ВНОК)

Заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме . Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а так же дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.

Классификация причин развития ХНК (по Н.М. Мухарлямову, 1987 г.)

I. Поражение сердечной мышцы (миокардиальная недостаточность):

а. первичная (миокардиты, ДКМП);

б. вторичная (атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, гипо- или гипертиреоз, поражение сердца при системных заболеваниях соединительной ткани, токсикоаллергические поражения миокарда).

II. Гемодинамическая перегрузка сердечной мышцы:

а. давлением (стеноз митрального, трикуспидального клапанов, устья аорты и легочной артерии, гипертония малого или большого круга кровообращения);

б. объемом (недостаточность клапанов сердца, внутрисердечные шунты);

в. комбинированная (сложные пороки сердца, комбинация патологических процессов, приводящих к перегрузке давлением или объемом).

III. Нарушение диастолического наполнения желудочков:

а. Адгезивный перикардит

б. Рестриктивныекардиомиопатии .

Наиболее частой причиной ХСН является ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС) - 60%. На втором месте -клапанные пороки сердца (14%), затем дилатационная кардиомиопатия (11%). Единый сердечно-сосудистый континуум, или непрерывное развитие сердечнососудистых заболеваний - от факторов риска до гибели пациента.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЙ КОНТИНУУМ

Факторы риска, основными из которых необходимо признать АГ, дислипидемию и диабет, провоцируют развитие ИБС, которая может осложняться ОИМ. В итоге теряются сократительные элементы, развивается ремоделирование ЛЖ, затем ХСН и пациент погибает. Второй сценарий после ОИМ и при развившейся ХСН - это аритмическая, внезапная гибель больного. Возможны и более короткие связи, например, от АГ к гипертрофии ЛЖ, его дисфункции и затем к ХСН. От хронической формы ИБС к гибернации миокарда, той же дисфункции ЛЖ и декомпенсации.

Классификации ХСН.

Классификация В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско (1935):

СТАДИЯ I – начальная, скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышка, сердцебиение, чрезмерная утомляемость). В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена.

СТАДИЯ II – выраженная длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики (застой в малом и большом круге кровообращения) выражены в покое.

период А – признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно. Нарушения гемодинамики лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в большом илималом круге кровообращения).

период Б – окончание длительной стадии, выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (ибольшой,ималый круг кровообращения).

СТАДИЯ III – конечная, дистрофическая с тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей.

период А – характеризуется выраженными признаками ХСН в покое, наличием распространенных явлений декомпенсации по двум кругам кровообращения и расстройствами гемодинамики. Однако при активной комплексной терапии удается существенно устранить выраженность застоя, стабилизировать гемодинамику и постепенно восстановить функции жизненно важных органов.

период Б – необратимые изменения.

Функциональная классификация ХСН (1964):

I ФК – больной не испытывает ограничений в физической активности. Обычные нагрузки не провоцируют возникновения слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.

II ФК – умеренное ограничение физических нагрузок. Больной комфортно чувствует себя в состоянии покоя, но выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость (дурноту), сердцебиение, одышку или ангинозные боли.

III ФК – выраженное ограничение физических нагрузок. Больной чувствует себя в состоянии покоя, но меньше, чем обычно физические нагрузки приводят к развитию слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.

IV ФК – неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или синдром стенокардии могут прояв

Т.о., функциональная классификация ХСН отражает способность больных к выполнению физических нагрузок и очерчивает степень изменений функциональных резервов организма, что особенно важно при оценке динамики состояния больных.

Основные причины развития ХСН

(Н.М.Мухарлямов, 1978; Б.А.Сидоренко, Д.В.Преображенский, 1995):

1.Поражение миокарда (преимущественно систолическая недостаточность):

· миокардиты;

· дилатационная кардиомиопатия;

· миокардиодистрофия;

· ИБС (атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз)

2.Перегрузка давлением (систолическая);

· артериальная гипертензия (системная и легочная);

· аортальный стеноз (подклапанный, клапанный, надклапанный)

· сужение устья легочной артерии

3.Перегрузка объемом (диастолическая):

· аортальная или митральная регургитация;

· дефект межжелудочковой перегородки;

· открытый артериальный проток

4.Комбинированная перегрузка.

5.Нарушение диастолического наполнения желудочков (диастолическая недостаточность):

· гипертрофическая кардиомиопатия;

· рестриктивная кардиомиопатия;

· гипертоническое сердце (при отсутствии дилатации ЛЖ);

· изолированный митральный стеноз;

· перикардит (экссудативный и констриктивный).

6.Состояния с высоким сердечным выбросом:

· тиреотоксикоз;

· анемия;

· массивное ожирение;

· цирроз печени.

Принципы диагностики ХСН

- Наличие характерных клинических симптомов СН (главным образом одышки, утомляемости ограничения физической активности и отеков лодыжек)

- Объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с поражением сердца, а не каких либо других органов (легких, анемией, почечной недостаточностью)

- В сомнительных случаях подтверждает диагноз положительный ответ на лечение

Рекомендации ВНОК, 2010 г.