ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение

Как определить диапазон голоса - ваш вокал

Игровые автоматы с быстрым выводом

Как цель узнает о ваших желаниях прежде, чем вы начнете действовать. Как компании прогнозируют привычки и манипулируют ими

Целительная привычка

Как самому избавиться от обидчивости

Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам

Тренинг уверенности в себе

Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком"

Натюрморт и его изобразительные возможности

Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д.

Как научиться брать на себя ответственность

Зачем нужны границы в отношениях с детьми?

Световозвращающие элементы на детской одежде

Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия

Как слышать голос Бога

Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ)

Глава 3. Завет мужчины с женщиной

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Патогенез инсулиннезависимого диабета II типа

Успехи в понимании патогенеза инсулиннезависимого диабета незначительны. Хотя эта болезнь поражает членов определенных семей, способы его наследования неизвестны, за исключением варианта, называемого диабет взрослого типа у детей (MODY). Он проявляется легкой гипергликемией у молодых лиц, которые резистентны к кетозу. На то, что оно передается как аутосомно-доминантный признак, указывают четы­ре группы фактов. Во-первых, при обследовании более 20 семей была обнаружена прямая передача в трех поколениях. Во-вторых, при наличии диабета у одного из родителей отно­шение больных диабетом детей к здоровым составляет 1:1. В-третьих, болезнь имеется при­мерно у 90% облигатных носителей. В-четвертых, прямая передача от мужчины к мужчине исключает наследование, сцепленное с Х-хромосомой.

При ИНЗСД не выявлено каких-либо ассоциаций с HLA и не предполагается участие в его патогенезе аутоиммунных механизмов. 5'-Фланкирующая область структурного гена инсулина, локализованного на коротком плече 11-й хромосомы, полиморфна по числу и организации соседних повторяющихся нуклеотидов, начиная с 363-й пары оснований пе­ред участком транскрипции (см. гл. 58). Вначале полагали, что с наличием ИНЗСД I типа коррелирует гомозиготность по длинной вставке (более 1500 пар оснований), но последу­ющие работы не подтвердили уникальности такой связи. Генетическим маркером некото­рых форм болезни II типа предлагали считать также вызываемое алкоголем покраснение лица после приема хлорпропамида. Какова бы ни была природа генетических влияний, они проявляются достаточно сильно, поскольку показатель конкордантности по диабету среди близнецов с заболеванием II типа достигает 100%. Точно так же риск заболевания у потомков и сиблингов больных с ИНЗСД выше, чем риск при диабете I типа.

У больных с ИНЗСД 2-го типа выявлены два физиологических дефекта: нарушенная секреция инсулина и резистентность тканей-мишеней к его действию. Какой из этих дефектов первичен, неясно. Большинство больных диабетом II типа страдают ожиранием, часто массивным, и на этом основании предполагается, что связанная с ожирением инсулиноре­зистентность приводит к истощению b-клеток, т. е. что секреторный дефект вторичен. С другой стороны, многие лица с массивным ожирением не страдают диабетом, у них не нарушена толерантность к глюкозе. Это свидетельствует о том, что само по себе ожирение при нормальной реактивности b-клеток не приводит к диабету. Картина осложняется еще и тем, что нарушение секреторной функции b-клеток может обусловливаться гиперглике­мией, а инсулинорезистентность — относительной инсулиновой недостаточностью. Ин­тенсивная терапия диетой или инсулином способствует нормализации уровня сахара в крови, может частично восстанавливать способность к секреции инсулина, равно как и чувствительность к нему. К сожалению, это не помогает решить вопрос о первичности того или иного нарушения: секреторного дефекта или инсулинорезистентности. Автор считает, что первоначально нарушения происходят в островковых клетках и именно эти наруше­ния лежат в основе развития диабета, но при этом отмечает, что для возникновения явной гипергликемии необходима приобретенная (обычно связанная с ожирением) инсулиноре­зистентность. Такая точка зрения согласуется с данными о том, что масса b-клеток при ИНЗСД II типа в отличие от ситуации при ИЗСД I типа не меняется.

Хотя инсулинорезистентность при ИНЗСД II типа сопровождается снижением числа инсулиновых рецепторов, она имеет в основном пострецепторную природу. Если резуль­таты экспериментов на животных применимы к человеку, то пострецепторный дефект за­ключается, по всей вероятности, в недостаточности связанных с микросомами глюкозотранспортирующих единиц. Эти единицы, облегчающие диффузию глюкозы через плаз­матическую мембрану, в норме быстро мобилизуются при взаимодействии инсулина с его рецептором на той же мембране. У крыс с ожирением или с экспериментальным диабетом внутриклеточные запасы таких переносчиков снижены, восстановить же их можно сниже­нием массы тела и инсулинотерапией соответственно.

Редкая форма ИНЗСД II типа, клинически протекающая легко, обусловлена продук­цией аномального инсулина, который плохо взаимодействует с инсулиновыми рецептора­ми. Такие больные нормально реагируют на экзогенный инсулин.

Клинические проявления

Симптоматика сахарного диабета у больных варьирует. Чаще всего они обращаются к врачу по поводу нарушений, связанных с гипергликемией (полиурия, полидипсия, поли­фагия), но первым сигналом может быть и острая декомпенсация метаболизма, приводя­щая к диабетической коме. Иногда вначале проявляются дегенеративные осложнения, та­кие как нейропатия, а симптомы гипергликемии отсутствуют. Нарушения метаболизма обусловлены относительной или абсолютной недостаточностью инсулина и относитель­ным или абсолютным избытком глюкагона. Обычно к декомпенсации метаболизма при­водит именно повышение молярного отношения глюкагон/инсулин. Это отношение мо­жет меняться вследствие как снижения уровня инсулина, так и возрастания концентрации глюкагона отдельно или вместе. Теоретически тот же эффект должно было бы давать изме­нение биологической реакции на любой из этих гормонов. Так, инсулинорезистентность могла бы вызывать метаболические эффекты, свойственные возрастанию отношения глю­кагон/инсулин, хотя бы это отношение, рассчитанное по результатам радиоиммунологи­ческого определения обоих гормонов в плазме, и не было бы значительно изменено или даже оказывалось бы сниженным (если глюкагон биологически активен, а инсулин отно­сительно неактивен). Связь между метаболическими нарушениями и дегенеративными ос­ложнениями обсуждается ниже. В типичных случаях клинические проявления ИЗСД и ИНЗСД различны (табл. 327-3).

Инсулинзависимый диабет. Инсулинзависимый диабет возникает, как правило, в воз­расте до 40 лет. В США наиболее часто заболевают лица в возрасте около 14 лет. Болезнь протекает остро. Жажда, чрезмерное мочеотделение, повышенный аппетит проявляются в течение нескольких дней, резко снижается масса тела. У некоторых больных наблюдается кетоацидоз, возникающий во время интеркуррентного заболевания или после хирургичес­кой операции. Больные диабетом I типа могут иметь нормальную массу тела или быть истощенными в зависимости от интервала времени между появлением симптомов и нача­лом лечения (см. табл. 327-3). В характерных случаях уровень инсулина в плазме низок или вообще не определяется. Уровень глюкагона повышен, но под действием инсулина снижа­ется. После появления симптомов необходима терапия инсулином. Иногда начальный эпи­зод кетоацидоза сменяется бессимптомным периодом (период «медового месяца»), когда лечения не требуется. Вероятное объяснение этого феномена дано на рис. 327-2.

Инсулиннезависимый диабет. Заболевание поражает обычно лиц среднего или пожи­лого возраста. В типичном случае больной страдает ожирением. Симптомы развиваются

Таблица 327-3. Общая характеристика ИЗСД и ИНЗСД

Рис. 327-2. Схематические изображение периода «медового месяца».

На рисунке показана постепенно снижающаяся способность к секреции инсулина у человека, который вскоре заболеет диабетом. В возрасте около 13,5 лет инсулина стало недостаточно, чтобы удерживать уровень глюкозы в плазме крови в нормальных пределах. В 12-летнем возрасте возник эпизод кетоаци­доза, например, в связи с острым аппендицитом. По-видимому, вызванный стрессом выброс адренали­на блокировал секрецию инсулина и вызвал этот синдром. У здорового человека запас инсулина таков, что обеспечивает адекватную секрецию инсулина, несмотря на стресс. После того, как стрессовое со­стояние было ликвидировано, способность секретировать инсулин возвратилась к исходному уровню и оставалась на достаточном уровне еще в течение 1 года, что изображено заштрихованной областью. Это и есть период «медового месяца».

медленнее, чем при ИЗСД, и диагноз часто ставят по повышенному уровню глюкозы, об­наруженному при лабораторном исследовании, у лица, не предъявляющего никаких жа­лоб. В отличие от инсулинзависимого диабета уровень инсулина в плазме в абсолютных единицах нормальный или повышен, хотя и ниже того, которого следовало бы ожидать, исходя из концентрации глюкозы в плазме, т. е. имеется относительная инсулиновая недо­статочность. Иначе говоря, у здоровых людей при повышении содержания глюкозы в плаз­ме до диабетического уровня концентрация инсулина должна была бы быть выше. Это свидетельствует об упомянутом ранее дефекте секреции инсулина при ИНЗСД. Метабо­лизм глюкагона при инсулиннезависимом диабете подчиняется сложным закономернос­тям. Хотя его повышенная концентрация в плазме натощак и может снижаться под влия­нием больших доз инсулина, усиленная реакция глюкагона на пищевые вещества оказы­вается неподавляемой, т. е. функция a-клеток нарушается. По неизвестным причинам у больных инсулиннезависимым диабетом кетоацидоз не развивается. При декомпенсации они впадают в гиперосмолярную некетозную кому. Одна из гипотез, объясняющих отсут­ствие кетоацидоза при стрессе, заключается в том, что печень таких больных резистентна к глюкагону и уровень малонил-КоА остается высоким, ингибируя окисление жирных кис­лот по кетогенному пути (см. ниже). Если удается снизить массу тела, больным не требует­ся иного лечения, кроме диетотерапии. Большинство больных, которым диетотерапии не­достаточно, реагируют на препараты сульфонилмочевины, но у многих из них гипергли­кемия и в этом случае снижается в меньшей степени, чем нужно для компенсации диабета. Именно поэтому многие больные с ИНЗСД получают инсулин.

Лечение

Диета. Вначале оценивают суточную потребность в количестве калорий, исходя из иде­альной массы тела (определяемой по таблицам страхования жизни). На основании этого рассчитывают необходимые количества углеводов, жиров и белка и составляют диету с учетом системы эквивалентов, разработанной Американской Диабетологической Ассоци­ацией. Рекомендации Совета по пищевым продуктам и питанию для взрослых лиц со сред­ней физической активностью с возрастом уменьшаются и колеблются от 42 ккал/кг массы тела для 18-летних юношей до 33 ккал/кг для 75-летних женщин. Как правило, следует потреблять несколько меньшее количество калорий, чем указано в официальных рекомен­дациях: мужчинам целесообразно начинать с 36 ккал/кг, женщинам с 34 ккал/кг. Но иног­да для достижения желаемой массы тела может потребоваться некоторое увеличение или уменьшение этих показателей.

Минимальная потребность в белке при хорошем питании составляет примерно 0,9 г/кг массы тела в день. Рекомендуемое содержание углеводов — 40—60% от общей калорийности диеты, но в отдельных случаях оно может быть увеличено до 85%. К белково-углеводной пище добавляют достаточное количество жиров, чтобы довести потребле­ние калорий до желаемого уровня. Хотя из диеты больных диабетом сахарозу обычно ис­ключают, но ряд исследований свидетельствует о том, что при умеренном потреблении са­хара гипергликемия после еды не усиливается. В настоящее время большинство диет для больных диабетом предусматривает включение полиненасыщенных жиров в качестве противоатерогенного средства. Часто также рекомендуют увеличить содержание пищевых во­локон.

После принятия решения относительно необходимого потребления калорий и их рас­пределения между жирами, белками и углеводами составляют диету с указанием конкрет­ных эквивалентов (табл. 327-4)'. Например, диета в 2200 ккал, в которой 50% калорийнос­ти составляют углеводы, а количество белка равно 1—1,5 г/кг массы тела, может включать 2 молочных, 7 фруктовых, 12 хлебных, 8 мясных, 4 жировых эквивалента и неограничен­ное количество овощей типа А (табл. 327-5). На практике обычно используют предвари­тельно рассчитанные диеты с определенным содержанием калорий, которые составлены Американской Диабетологической Ассоциацией. Особое внимание следует уделять тем про­дуктам, которые больной любит и которые ему доступны. Продукты целесообразно снача­ла взвесить и измерить. Диету для больных диабетом устанавливают надолго, поэтому необходимо учитывать все ее стороны. Однако разовые или двухразовые нарушения в приеме пищи возможны. Так, больным диабетом подросткам можно в качестве особого поощрения разрешить съесть обычно запрещаемый десерт, но они должны понимать, что завтра необходимо будет вернуться к диете. Даже у взрослых методика «поощрения» час­то обеспечивает лучшее соблюдение диеты, чем более жесткие требования. В идеальном случае больные должны пройти обучение у диетологов по определенной программе. Та­кие уроки можно организовать в крупных лечебных учреждениях. Если больной живет в небольшом селении, ему, вероятно, следует пройти начальное обучение в более круп­ном центре.

Для больных диабетом, получающих инсулин, также важно распределять калории, чтобы исключить гипогликемию. Типичная схема могла бы быть следующей: 20% от об­щей калорийности на завтрак, 35% — на ленч, 30% — на обед и 15% — на ужин. Иногда оказывается необходимым и полдник. При разном образе жизни необходимо по-разному распределять калории в течение дня: так, человек, работающий по вечерам или ночью, должен изменить время максимального приема пищи.

Определение реальных реакций гликемии на потребление пищи поставило под сомне­ние традиционный подход к диетотерапии. В настоящее время установлено, что продукты одного веса и содержащие одинаковое количество жиров, углеводов или белков могут обус­ловливать разный прирост глюкозы в плазме после еды. Для отражения этих различий введено понятий «гликемический индекс». При расчете гликемического индекса определя­ют средний уровень глюкозы в плазме на 2—3-часовой период после приема данного про­дукта и сравнивают этот уровень с таковым после приема стандартной пищи известного состава, например хлеба. В принципе такой подход оправдан, поскольку он дает представ­ление о реальной реакции гликемии на пищевые продукты. Однако применять его ко всем больным диабетом пока нельзя. Нужно проверить продукты и их возможные сочетания, прежде чем диеты, основанные на гликемических индексах, удастся сравнить с диетами, основанными на стандартных эквивалентах, в обычных условиях.

Значение диеты при лечении больных зависит от типа заболевания. У больных, нуж­дающихся в инсулине, особенно у тех, кто находится на интенсивном инсулиновом режи­ме, состав диеты не играет решающей роли, так как инсулинотерапию можно «подстро­ить» под широкие колебания рациона. Больные инсулиннезависимым диабетом, не полу­чающие экзогенного инсулина, должны более строго придерживаться назначенной диеты, поскольку эндогенные резервы инсулина у них ограничены. Такие больные могут реаги­ровать на возросшие потребности, создаваемые избытком калорий или большим потреблением легко всасывающихся углеводов. Таким образом, у лиц с инсулиннезависимым диабетом диета имеет первостепенное значение.

Таблица 327-4. Состав пищевых эквивалентов¹

¹ Приведен состав одного эквивалента.

² Овощи типа А содержат мало углеводов, жиров или белка, и их можно есть в любом ко­личестве. Приведены эквиваленты дня овощей типа Б.

³ Расчетная цифра для эквивалента хлеба—68 кал, а для эквивалента мяса—73 кал, исхо­дя из 4 ккал/г для углеводов и белка и 9 ккал/г для жира. Цифры 70 и 75 кал привены для облегчения расчетов.

Таблица 327-5. Диета для больных диабетом, рассчитанная на 2200 кал (50 % углево­дов)

¹ К овощам типа Б относятся свекла, морковь, лук, зеленый горошек, тыква, брюква, ка­бачки и репа. По желанию полчашки—чашку можно заменить на один фруктовый экви­валент. Потребление всех других распространенных овощей не ограничивается.

Инсулин. Инсулин необходим всем больным диабетом I типа и многим больным с ин­сулиннезависимым диабетом. Если врач не назначает лекарственные препараты перорально (см. ниже), то все больные с ИНЗСД, не реагирующие на диетотерапию, должны получать инсулин. Контролировать симптомы диабета с помощью инсулина очень легко, но даже при проведении множественных инъекций обычного инсулина или использовании инфу­зионных насосов трудно поддерживать нормальный уровень сахара крови круглосуточ­но. Еще труднее сделать это с помощью традиционной инсулинотерапии, предполагаю­щей одну или две инъекции гормона в сутки. У здорового человека концентрация глюко­зы в плазме постоянно сохраняется в узких пределах, несмотря на эпизодический характер приема пищи. Во время еды секреция инсулина быстро возрастает, и всасываемые углеводы быстро поступают в печень и другие ткани. В результате даже после еды содержание глюкозы в плазме у здорового человека не достигает гипергликемического или глюкозурического уровня. По мере того как концентрация глюкозы под действием инсулина пада­ет, секреция гормона тормозится и в кровь выделяются контррегуляторные гормоны, преду­преждающие возникновение гипогликемии. Так, обеспечивается плавная регуляция уров­ня глюкозы в плазме в ходе всего процесса всасывания пищи. У больных диабетом, полу­чающих инъекции инсулина, эти физиологические реакции не воспроизводятся. Если вво­дить такое количество инсулина, которое будет достаточно для сохранения нормального уровня глюкозы после еды, то по завершении процесса всасывания количество инсулина окажется слишком большим и возникнет гипогликемия. Та же проблема существует и при использовании инфузионных насосов или множественных инъекций инсулина с целью жес­ткого контроля за течением диабета.

Несмотря на эти трудности, интенсивную инсулинотерапию рекомендуют часто, пос­кольку считается, что при поддержании нормальной или почти нормальной концентра­ции глюкозы в плазме в течение суток можно предотвратить или частично снять некото­рые возникающие осложнения. Существ уют три режима инсулинотерапии: обычный, мно­жественные подкожные инъекции (МПИ) и постоянная подкожная инфузия инсулина (ППИИ). Обычная инсулинотерапия предполагает одну или две инъекции в сутки инсулина промежуточного действия, такого как цинк-инсулин (инсулин ленте) или инсулин-изофан (NPH-инсулин) с добавлением небольших количеств обычного инсулина или без него. Если при постановке диагноза у больного нет других остро протекающих заболеваний, лечение можно начинать амбулаторно, обеспечив пациента инструкциями в отношении диеты, применения инсулина и оценки своего состояния, причем должна быть возможность телефонной консультации у врача. Лечение взрослых больных с нормальной массой тела можно начинать с дозы 15—20 ЕД в сутки (рассчитанная скорость продукции инсулина у лиц с нормальной массой тела без диабета составляет примерно 25 ЕД в сутки). При ожирении из-за инсулинорезистентности лечение можно начинать с 25—30 ЕД в сут­ки. Целесообразно в течение нескольких суток не менять дозу инсулина. Исключение со­ставляют случаи гипогликемии, когда дозу инсулина необходимо немедленно снизить, если только гипогликемия не носит случайного характера (например, чрезмерная физическая нагрузка). Как правило, при каждой смене дозы инсулина ее нельзя менять больше чем на 5—10 ЕД. Однократная инъекция инсулина в сутки, вероятно, бывает достаточной только у тех больных, у которых сохранилась остаточная способность к секреции инсулина. Если контролировать состояние больного не удается, дозу нужно дробить: примерно 2/3 общего количества инсулина вводить перед завтраком, а остальное — перед ужином. При общей дозе инсулина 50—60 ЕД в сутки почти всегда показаны две инъекции, но и при меньшей общей дозе предпочтительнее две инъекции, так как срок максимального действия проме­жуточных инсулинов, по-видимому, зависит от дозы т. е. в малой дозе максимальная ак­тивность инсулина проявляется быстрее, но и снижается раньше, чем в большой. Многие врачи даже в начале лечения добавляют обычный инсулин к препарату промежуточного действия. Таким образом, если схема лечения предполагает однократную дозу, можно на­чинать с 20 ЕД инсулина промежуточного действия и 5 ЕД обычного инсулина, а не с 25 ЕД только препарата промежуточного действия. Это обосновано тем, что обычный ин­сулин быстро снижает уровень глюкозы в плазме, после чего медленнее всасывающийся инсулин лишь поддерживает сниженный уровень. Большинство больных, находящихся на двух инъекциях инсулина в сутки, также получают смесь инсулинов обычного и промежу­точного действия, например 25 ЕД NPH плюс 10 ЕД обычного инсулина перед завтраком и 10 NPH плюс 5 ЕД обычного инсулина перед ужином. Все больные должны помнить о необходимости снижать дозу инсулина перед дополнительной физической активностью или работой. Степень такого снижения определяют методом проб и ошибок, хотя для на­чала целесообразно уменьшить дозу на 5—10 ЕД. Снижение уровня глюкозы в крови при физической нагрузке обусловлено главным образом ростом энергопотребностей ранее не сокращавшихся мышц. Более быстрое всасывание инсулина из мест введения играет мень­шую роль. И наоборот, перед приемом пищи, содержащей дополнительные калории, или потреблением обычно исключаемых из диеты продуктов (например, когда больной диабе­том должен быть на банкете или когда подросток позволяет себе лакомство) следует до­полнительно вводить некоторое количество обычного инсулина. Больным, желающим са­мостоятельно контролировать уровень глюкозы в плазме, можно предложить алгоритм изменения режима инсулинотерапии. Такого рода протокол приведен в табл. 327-6. Боль­ных, которым трудно контролировать свое состояние, нужно поместить в стационар, где с

Таблица 327-6. «Подстройка» доз инсулина при обычной инсулинотерапии¹

¹Если уровень сахара в крови больного находится в приемлемых границах (60—200 мг%), можно рекомендовать изменение доз обычного инсулина, как показано в таблице. Дан­ная схема принята для больного, достаточно компенсированного в условиях введения 25 ЕД NPH плюс 10 ЕД обычного инсулина перед завтраком и 10 ЕД NPH плюс 5 ЕД обычного инсулина перед ужином. Изменение метаболического состояния может потре­бовать как изменения доз инсулина промежуточного действия, так и использования сколь­зящей шкалы доз обычного инсулина.

помощью частых определений уровня глюкозы в плазме можно подобрать режим тера­пии.

Методика множественных подкожных инъекций инсулина предусматривает однократное введение промежуточного или долгодействующего инсули­на вечером и инъекции обычного инсулина перед каждым приемом пищи. Чтобы прове­рить эффективность этого метода и нормализовать уровень глюкозы в плазме, необходим самоконтроль гликемии в домашних условиях. Один из подходов к началу такой терапии заключается во введении перед сном 25% суточной дозы инсулина промежуточного дейст­вия (NPH или ленте), которую больной получал ранее, а остальные 75% в виде простого инсулина, разделенные на 40,30 и 30% за 30 мин до завтрака, ленча и ужина соответствен­но. Альтернативная схема предусматривает инъекции без введения инсулина промежуточ­ного действия ночью, но с применением долгодействующего инсулина [например, депо цинк-инсулина (ультраленте) или протамин-цннк-инсулина (ПЦИ)] перед ужином. Дозы «подстраивают» в соответствии с уровнем глюкозы в плазме. Применяют множество раз­ных схем, и все они представляют собой скользящие шкалы, учитывающие уровень глюко­зы в плазме. Типичная схема, базирующаяся на результатах определения уровня глюкозы в плазме в домашних условиях, показана в табл. 327-7. Некоторые больные нуждаются в иных дозировках. Конкретные детали можно найти в публикациях, посвященных данной методике (например, Schiffrin и Belmonte или монография Schade и соавт.).

МПИ могут оказаться эффективным средством нормализации гликемии и, по некото­рым данным, не уступают в этом отношении ППИИ.

Методика постоянной подкожной инфузии инсулина основана на использовании небольшого насоса на батарейках, который подает инсулин под кожу стенки живота обычно через иглу 27-го размера с лепестками. При ППИ инсулин поступа­ет с базальной скоростью непрерывно в течение суток, но существует программа увеличе­ния скорости его поступления перед приемом пищи. Дозировку меняют в соответствии с результатами определения глюкозы в капиллярной крови, как это делается и при МПИ. Как правило, с базальной скоростью вводят 40% общей суточной дозы инсулина, а осталь­ной — в виде разовых инъекций перед едой. Вряд ли можно сомневаться о том, что с по­мощью ППИ содержание сахара удается контролировать лучше, чем путем общепринятой терапии. По мере улучшения контроля улучшается и самочувствие большинства больных. Тем не менее, хотя инсулиновые инфузионные насосы привлекают внимание больных и многих врачей, их нельзя применять без разбора. У больных, которые постоянно поддерживают уровень глюкозы в плазме ниже 100 мг% (1000 мг/л), существует реальная опас­ность гипогликемии, особенно по ночам. Снижение уровня глюкозы в плазме на 50 мг% (500 мг/л) может и не иметь значения, когда исходный ее уровень равен 150 мг% (1500 мг/л), но если он составляет всего 60 мг% (600 мг/л), то такое снижение может оказаться смертель­ным. Среди больных, пользовавшихся насосами, имелось несколько смертельных случаев от гипогликемии. По мнению автора, насосы следует применять только у очень дисципли­нированных и стремящихся к этому больных, которые находятся под наблюдением вра­чей, имеющих большой опыт работы с такими аппаратами. Помимо опасности гипогли­кемии, могут наблюдаться местные реакции на инсулин и нагноения.

Таблица 327-7. «Подстройка» доз инсулина при методике множественных инъекций¹

I. Начало терапии

А. 0,6—0,7 ЕД инсулина на 1 кг массы тела Б. 25% NPH в 9 ч вечера; 75% — обычный инсулин в дробных дозах (40% перед завтраком, 30% перед ленчем, 30% перед ужином) В. Изменение дозы NPH каждые 48 ч, исходя из уровня глюкозы в крови натощак: менее 60 мг% — снять 2 ЕД более 90 мг% — прибавить 2 ЕД

Г. Изменение дозы обычного инсулина каждые 48 ч, исходя из гликемии через 1 ч после еды: менее 60 мг% — снять 2 ЕД более 140 мг% — прибавить 2 ЕД

II. Ежедневная терапия

¹ В начале лечения дозы инсулина подбирают так, чтобы достичь желаемого уровня глике­мии (см. табл. 327-8). После первоначальной стабилизации применяют различные схемы для поддержания жесткого контроля. Например, если больной после перехода на МПИ нуждается в 12 ЕД обычного инсулина перед завтраком, но уровень сахара крови в этот момент составляет 160 мг%, то следует вводить не 12, а 15 ЕД обычного инсулина. Из:

Schiffrin and Belmonte (адаптировано).

В одной или двух клиниках катетеры инсулиновых инфузионных насосов помещали не подкожно, а внутривенно. Хотя, судя по сообщениям, серьезных осложнений при этом не возникало, такая методика не годится для рутинного применения. Делались попытки использовать и интраабдоминальные инсулиновые насосы, резервуары которых могли заполняться снаружи. Пока преимущества этого способа сомнительны.

Кому же можно рекомендовать жесткий контроль с помощью МПИ или ППИИ? Су­ществ уют лишь два показания — беременность и пересадка почки. Поддержание нормаль­ного уровня глюкозы в плазме во время беременности предотвращает макросомию и дыхательный дистресс у плода и уменьшает перинатальную смертность. К сожалению, кон­троль гликемии после зачатия не предупреждает врожденные пороки, связанные с диабе­том. Это означает, что максимальную безопасность для плода обеспечивает лишь жесткий контроль диабета до оплодотворения. Общепринятые методы лечения больных диабетом при беременности не годятся; интенсивное лечение нужно начинать еще на стадии плани­рования беременности. Причисление больных с пересаженной почкой к этой категории основано на том, что в здоровой трансплантированной почке быстро развивается диабе­тическая нефропатия. Надежда лишь на то, что при улучшении контроля обмена веществ такие изменения удастся замедлить или предотвратить.

У большинства больных инсулинзависимым диабетом жесткий контроль — вопрос выбора. Поскольку при таких схемах лечения от больного требуется очень много, необхо­димо заранее оценить надежность его согласия принять на себя ответственность за лече­ние. Определение уровня глюкозы обходится недешево, и материальное положение боль­ного также надо учитывать. Даже если жесткий контроль и не гарантирует профилактики поздних осложнений, при правильном подборе больных он оправдывает себя, так как пос­ле нормализации метаболизма улучшается самочувствие, а также потому, что вникание в клинические детали придает больным диабетом ощущение уверенности в себе и независи­мости, которые в другом случае легко утрачиваются. Жесткий контроль не всегда показан очень пожилым людям, а также при наличии сердечно-сосудистых, цереброваскулярных или диабетических осложнений.

Если больному диабетом предстоит хирургическая операция, инсулин промежуточ­ной продолжительности действия отменяют и лечение продолжают только обычным инсу­лином. Эффективный метод—добавление 10—20 ЕД инсулина к 1 л 5% раствора глюко­зы в воде при скорости инфузии 100—150 мл/ч. Определение уровня глюкозы в плазме капиллярной крови позволяет вовремя изменить скорость инфузии, чтобы избежать гипо-или гипергликемии. Можно также вводить 10 ЕД обычного инсулина подкожно и вливать 5—10%раствор глюкозы со скоростью, исключающей резкие изменения концентрации глю­козы.

Виды инсулина. Существует несколько различных видов инсулина. При неотложных состояниях у больных диабетом, а также в программах МПИ и ППИИ применяют быс­тродействующие препараты. При обычной терапии и в режиме МПИ используют препа­раты промежуточного срока действия. Как уже отмечалось, долгодействующие смеси ис­пользуют при трехинъекционной схеме МПИ. Сроки наступления максимального эффек­та и продолжительность действия инсулинов у разных больных неодинаковы и зависят от способа введения и дозы препарата. У больных диабетом, получающих инсулин, его ги­погликемизирующий эффект развивается позднее, чем у здоровых лиц, что связано, веро­ятно, с присутствием в плазме больных антиинсулиновых антител. Установлено, что при подкожном введении обычного инсулина он начинает действовать у больных диабетом примерно через 1 ч, максимального эффекта достигает через б ч и сохраняет свое действие в среднем 16 ч, тогда как у здоровых людей действие инсулина начиналось уже через не­сколько минут, максимальный эффект регистрировали примерно через 2 ч, а длительность действия составляла всего 6—8 ч. При введении NPH-инсулина он начинал действовать у больных диабетом через 2,5 ч, максимального эффекта достигал через 11 ч и имел общую продолжительность действия 25 ч, что ближе совпадает с соответствующими параметрами у здоровых людей.

Имеющиеся в продаже препараты инсулина содержат по 100 ЕД в 1 мл, хотя можно приобрести и инсулин, содержащий 500 ЕД в 1 мл. В настоящее время все они очищенные, т. е. загрязнение проинсулином меньше 10 частей на 1 млн. Некоторые препараты содер­жат всего 1 часть проинсулина на 1 млн. Все еще широко применяются инсулины животно­го происхождения (бычий, свиной), но теперь доступен и инсулин, идентичный человечес­кому. Преимущество очищенных инсулинов животного происхождения заключается в том, что при их введении несколько реже образуются антиинсулиновые антитела (IgG), чем при введении «человеческого» гормона. Существующие цены позволяют широко прописывать «человеческий» инсулин. Как отмечалось выше, производятся (хотя и не всеми фирмами) различные препараты короткодействующих, промежуточных и долгодействующих инсу­линов. Для общепринятой терапии чаще всего применяют инсулины ленте и NPH, биоло­гический эффект которых примерно одинаков, но инсулин ленте, по-видимому, несколько более иммуногенен и хуже смешивается с обычным инсулином, чем NPH.

Самоконтроль уровня глюкозы. Многие годы эффективность лечения больных диабе­том оценивали по динамике симптомов (таких, как частота никтурии) и результатам опре­деления глюкозы в моче полуколичественными методами. Поскольку у здорового челове­ка почки начинают «пропускать» глюкозу при концентрации ее в плазме 180—200 мг% (1800—2000 мг/л), причем с прогрессированием поражения почек этот порог может воз­растать, оценка глюкозурии лишь незначительно способствует поддержанию близкого к норме уровня глюкозы в плазме. Поэтому в настоящее время большинство больных, полу­чающих инсулин, контролируют свое состояние и вносят коррективы в лечение, основыва­ясь на результатах самостоятельного определения уровня сахара в капиллярной крови. Не говоря уже о том, что такие определения необходимы при всех схемах лечения, предусмат­ривающих изменение доз инсулина, возможность по желанию самому оценивать уровень глюкозы в крови оказывает благоприятное действие. Это придает больному уверенность в себе, чувство независимости, повышает вероятность лечебного эффекта (например, можно сразу же убедиться в нарушении диеты), позволяет раньше обнаружить начало гипоглике­мии и документировать ее при появлении настораживающих симптомов.

Уровень глюкозы в крови можно определять визуально с помощью покрытых реаген­тами полосок бумаги, но обычно предпочитают пользоваться автоматическим прибором, поскольку многим больным трудно точно определить оттенки цвета бумажной полоски и, кроме того, на результаты такого определения может влиять субъективное желание боль­ного. Цифру же, показываемую прибором, игнорировать труднее. Имеются различные анализаторы глюкозы. Предпочтительнее пользоваться «сухой» системой (т. е. не требую­щей отмывания полоски). Цена прибора вместе с пружинным иглодержателем и иглами около 200 долларов, и деньги на это многие больные получают по страховой карточке. Больных нужно научить пользоваться прибором. Чтобы проверить точность самоконтро­ля, больным рекомендуется периодически одновременно определять сахар крови в лабора­тории. Исследования показали, что с помощью этих методик больные могут точно опреде­лять уровень глюкозы в крови.

Хотя анализы мочи на сахар в настоящее время редко используют для оценки течения диабета, но определение кетоновых тел в моче сохраняет свое значение.

Цели терапии. Среди диабетологов нет единого мнения о том, каков должен быть уро­вень глюкозы в крови, к поддержанию постоянства которого следует стремиться. Мнение автора по этому вопросу приведено в табл. 327-8. «Приемлемые» уровни должны были бы служить ориентиром при общепринятой терапии по двухразовой схеме введения проме­жуточного и обычного инсулина. Верхняя граница— 200 мг% (2000 мг/л) после еды про­извольна, но она учитывает полученные в популяции индейцев Пима данные о том, что при показателях меньше 200 мг% (2000 мл/л) через 2 ч после проведения теста толерантнос­ти к глюкозе осложнения диабета встречаются редко. Колонка «идеальных» цифр показы­вает те уровни гликемии, к которым следует стремиться при строгих режимах терапии. Хотя некоторые авторы подходят к проблеме еще строже и предпочитают стремиться к тому, чтобы уровень гликемии через 1 ч после еды не превышал 140 мг% (1400 мг/л), это увеличивает опасность возникновения гипогликемии. Как правило, исключить тяжелую гипогликемию важнее, чем гипергликемию, так как первая создает острую угрозу для жиз­ни больного или окружающих (например, в случае автомобильной катастрофы), а небла­гоприятные эффекты гипергликемии развиваются гораздо дольше и менее отчетливы.

Гипогликемия, эффект Сомоджи и феномен утренней зари (см. также гл. 329). У боль­ных инсулинзависимым диабетом, особенно при большом желании удержать гликемию

Таблица 327-8. Целевые уровни глюкозы крови у больного диабетом¹

¹ Приведены цифры для лиц моложе 65 лет в отсутствие острых заболеваний. Для пожилых лиц целевые уровни должны быть выше. натощак и после еды в нормальных пределах, часто возникает гипогликемия. Она может быть обусловлена пропуском приема пищи, неожиданной физической активностью но иногда появляется и без видимых причин. Если приступы гипогликемии развиваются днем их можно распознать по таким адренергическим симптомам, как потливость нервное возбуждение, тремор и чувство голода. Ночью во время сна гипогликемия может протекать бессимптомно или сопровождаться потоотделением, кошмарными сновидениями и голов­ной болью утром. В одном из наблюдений (в течение 24 ч) за детьми с инсулинзависимым диабетом у 18% из них отмечали бессимптомные приступы ночной гипогликемии Если гипогликемия не купируется контррегуляторными механизмами или приемом углеводов появляются признаки нарушения деятельности центральной нервной системы: спутанность или потеря сознания, отклонения в поведении, судороги. По мере прогрессирования диа­бета, особенно при формировании невропатии, симптомы, обусловливаемые адреналином, могут притупляться и терять свое значение в качестве предупреждающих сигналов, и в результате усиливаются признаки нарушения функции центральной нервной системы. На счет гипогликемии относят до 7% смертельных случаев среди больных инсулинзависимым диабетом.

Предупредить возникновение гипогликемии при снижении концентрации глюкозы в плазме в норме можно прекращением секреции инсулина и мобилизацией контррегуля­торных гормонов. Последнее приводит к увеличению печеночной продукции глюкозы и снижению утилизации глюкозы периферическими тканями. Основную контррегуляторную роль играет глюкагон, а адреналин (и норадреналин, выделяющийся из симпатической нервной системы) выполняет функцию главного дублера. При наличии глюкагона адре­налин для восстановления уровня глюкозы в плазме не требуется, но он необходим, если глюкагона нет. Кортизол и гормон роста не вызывают острых эффектов, но их действие приобретает важное значение при длительном голодании или хронической гипогликемии. Склонность больных диабетом к гипогликемии объясняется как избытком инсулина, так и недостаточностью контррегуляторных механизмов. Поскольку инсулин поступает путем инъекций или инфузий, организм уже не может снижать его концентрацию в плазме при падении уровня глюкозы. У больных инсулинзависимым диабетом I типа очень рано ут­рачивается способность повышать секрецию глюкагона в ответ на гипогликемию. Поэто­му средства защиты ограничиваются адреналином. К сожалению, у многих больных пре­кращается секреция адреналина в ответ на гипогликемию. У большинства из них недоста­точность адреналина обусловлена, вероятно, диабетической автономной невропатией, но это можно наблюдать и без клинических проявлений дисфункции нервной системы. Не­способность секретировать катехоламины обычно проявляется на поздних стадиях диабе­та, но может встречаться и на более ранних его этапах. Считают, что средства, блокирую­щие b-адренергические рецепторы, действуют так же, как недостаточность адреналина, но данных об индукции ими гипогликемии в реальных жизненных условиях нет.

Недостаточность контррегуляторных гормонов особенно сильно проявляется при ин­тенсивной инсулинотерапии. Вероятность гипогликемии обратно пропорциональна сред­нему уровню глюкозы в плазме. К сожалению, предвидеть клинические проявления контр­регуляторной недостаточности весьма трудно. В экспериментальных условиях для этого можно использовать пробу с инфузией инсулина, но на практике эта процедура, вероятно, неосуществима. При проведении данной пробы показателем нарушений в контррегуля­торной системе служит появление нейрогликопенических симптомов или задержка восста­новления исходного уровня глюкозы в плазме после его максимального снижения, вызван­ного инфузией стандартного количества инсулина. По-видимому, наиболее убедительным доказательством контррегуляторной недостаточности являются частые приступы гипо­гликемии, которые нельзя связать с погрешностями диеты или физической активностью. Следует учитывать и сообщения о том, что интенсивная инсулинотерапия (жесткий кон­троль) может сама по себе нарушать контррегуляцию метаболизма глюкозы.

Вопрос заключается в том, могут ли появиться симптомы гипогликемии без гипогли­кемии как таковой, например, в ответ на быстрое снижение высокой концентрации глюко­зы в плазме. Хотя точно ответить на этот вопрос нельзя, имеются данные, что ни скорость, ни степень такого снижения не служат сигналами для выброса контррегуляторных гормо­нов; единственным сигналом является лишь низкий уровень глюкозы в плазме. Порого­вые значения этого уровня у разных людей различны, но при нормальной или повышен­ной концентрации глюкозы секреция контррегуляторных гормонов не возрастает. Адре­нергические симптомы, наблюдаемые на фоне гипергликемии, обусловлены, по всей веро­ятности, возбуждением или сердечно-сосудистыми механизмами.

Гипогликемию у больных диабетом могут вызывать и другие причины. Например, поражение почек при диабете нередко сопровождается снижением потребности в инсулине и, если не изменить его дозу, может развиться явная гипогликемия. Механизм снижения потребности в инсулине в таких случаях неясен. Хотя при диабетической нефропатии уве­личивается период полужизни инсулина в плазме, но несомненна роль и других факторов.

Гипогликемия может быть следствием недостаточности надпочечников аутоиммун­ной природы — одним из проявлений синдрома Шмидта (см. гл. 334), который у больных диабетом встречается чаще, чем в общей популяции. У некоторых больных развитие ги­погликемии связано с высоким титром антител к инсулину в крови. В таких случаях точ­ный механизм возникновения гипогликемии неизвестен. Иногда у больных диабетом мо­жет развиться инсулинома. Очень редко наблюдается постоянная ремиссия внешне типич­ного диабета. Причины этого неясны, но первым признаком часто могут служить симпто­мы гипогликемии у ранее хорошо компенсированных больных.

Следует подчеркнуть, что приступы гипогликемии опасны и, если повторяются часто, предвещают тяжелые осложнения или даже смертельный исход.

Реактивную гипергликемию, развивающуюся после приступа гипогликемии вследст­вие выброса контррегуляторных гормонов, называют феноменом Сомоджи. Его следует предполагать всякий раз, когда за короткое время выявляются резкие колебания уровня глюкозы в плазме, даже если больной и не предъявляет жалоб. Такие быстрые коле­бания отличаются от сдвигов, наблюдаемых при отмене инсулина у ранее хорошо компен­сированных больных; в последнем случае гипергликемия и кетоз развиваются постепенно и равномерно за 12—24 ч. На избыточность дозы инсулина могут указывать чрезмерный аппетит и увеличение массы тела на фоне роста гипергликемии, поскольку для ухудшения компенсации при недостатке вводимого инсулина обычно характерно снижение массы тела (вследствие осмотического диуреза и потерь глюкозы). При подозрении на феномен Со­моджи следует попытаться снизить дозу инсулина даже в отсутствие специфических сим­птомов избыточной инсулинизации. У больных, использующих инфузионные инсулино­вые насосы, феномен Сомоджи встречается, по-видимому, реже, чем у тех, кто получает обычную инсулинотерапию или множественные разовые инъекции инсулина.

Феноменом утренней зари называют повышение уровня глюкозы в плазме ранним утром, что требует больших количеств инсулина для поддержания эугликемии. Хотя, как отмечалось выше, гипергликемия ранним утром может быть связана с ночной гипогликемией, феномен утренней зари как таковой считают независимым от механизма феномена Сомоджи. Основное значение придают ночному выбросу гормона роста. В ран­ние утренние часы отмечено и ускорение клиренса инсулина, но это, вероятно, не играет ведущей роли. Отличить феномен утренней зари от постгипогликемической гиперглике­мии можно, как правило, путем определения уровня глюкозы в крови в 3 ч утра. Это важ­но, так как феномен Сомоджи можно исключить, понизив дозу инсулина на определенный срок, а феномен утренней зари, напротив, требует увеличения дозы инсулина для поддер­жания нормального уровня глюкозы.

Пероральные средства. Для лечения больных инсулиннезависимым диабетом, кото­рый не удается компенсировать диетическим питанием, часто приходится применять пре­параты сульфонилмочевины. Использовать эти вещества нетрудно, и они, по-видимому, безвредны. Опасения, высказанные в докладах Университетской Диабетологической Груп­пы (УДГ) о возможном повышении смертности от ишемической болезни сердца в резуль­тате применения этих средств, во многом рассеялись из-за сомнительности плана прове­денного исследования. С другой стороны, широкому применению пероральных средств препятствует мнение, согласно которому лучшая компенсация диабета может замедлить развитие его поздних осложнений. Хотя у некоторых больных с относительно легким тече­нием диабета уровень глюкозы в плазме под влиянием пероральных средств нормализует­ся, но у больных с высокой гипергликемией она, если и снижается, то не до нормы. Поэто­му в настоящее время большой процент больных инсулиннезависимым диабетом получа­ют инсулин.

Препараты сульфонилмочевины действуют в основном как стимуляторы секреции инсулина b-клетками. Они увеличивают также число инсулиновых рецепторов в тканях-мишенях и ускоряют опосредуемое инсулином исчезновение глюкозы из крови, независи­мое от повышения связывания инсулина. Поскольку на фоне существенного снижения сред­ней концентрации глюкозы лечение этими средствами не приводит к повышению среднего уровня инсулина в плазме, внепанкреатические эффекты препаратов сульфонилмочевины могли бы играть важную роль; Однако парадоксальное улучшение метаболизма глюкозы в отсутствие постоянного повышения уровня инсулина нашло объяснение, когда было

Таблица 327-9. Препараты сульфонилмочевины

Из: R. H. Unger, D. W. Foster, Diabetes mellitus, in Williams Textbook of Endocrinology, 7th ed. J. D. Wilson, D. W. Foster (eds), Philadelphia, Saunders, 1985, p. 1018—1080. Адаптировано по H. E. Lebowitz a M. N. Feinglos.

показано, что при увеличении содержания глюкозы до уровня, наблюдавшегося до нача­ла лечения, концентрация инсулина в плазме у таких больных возрастает до более высоких показателей, чем были до лечения. Таким образом, эти вещества сначала усиливают секре­цию инсулина и тем самым снижают содержание глюкозы в плазме. По мере снижения концентрации глюкозы уровень инсулина также снижается, поскольку именно глюкоза плазмы служит основным стимулом секреции инсулина. В таких условиях инсулиногенный эффект лекарственных средств удается выявить путем увеличения содержания глюко­зы до исходного повышенного уровня. Тот факт, что препараты сульфонилмочевины не­эффективны при ИЗСД, при котором уменьшена масса b-клеток, подтверждает представ­ление о ведущей роли именно панкреатического действия этих препаратов, хотя внепан­креатические механизмы их действия, несомненно, также имеют значение.

Характеристики препаратов сульфонилмочевины суммированы в табл. 327-9. Такие соединения, как глипизид и глибенкламид, эффективны в меньших дозах, но в других от­ношениях мало отличаются от давно применяющихся средств, таких как хлорпропамид и бутамид. Больным со значительным поражением почек лучше назначить бутамид или толазамид (Tolazamide), поскольку они метаболизируются и инактивируются только в пече­ни. Хлорпропамид способен сенсибилизировать почечные канальцы к действию антидиу­ретического гормона. Поэтому он помогает некоторым больным с частичным несахарным диабетом, но при сахарном диабете может вызывать задержку воды в организме. При ис­пользовании пероральных средств гипогликемия встречается реже, чем при употреблении инсулина, но если она возникает, то проявляется обычно сильнее и длительнее. Некоторые больные нуждаются в массивных вливаниях глюкозы спустя несколько дней после приема последней дозы препарата сульфонилмочевины. Поэтому в случае появления гипоглике­мии у получающих такие препараты больных необходима их госпитализация.

К другим пероральным средствам, эффективным при диабете взрослых, относятся толь­ко бигуаниды. Они снижают уровень глюкозы в плазме предположительно за счет инги­бирования глюконеогенеза в печени, хотя фенформин (Phenformin) может и повышать число инсулиновых рецепторов в некоторых тканях. Эти соединения применяют обычно лишь в комбинации с препаратами сульфонилмочевины, когда с помощью только последних не удается достичь адекватной компенсации. Поскольку во многих публикациях отмечается связь между применением фенформина и развитием лактацидоза, Управление санитарно­го надзора за качеством пищевых продуктов и медикаментозов запретило клиническое использование этого соединения в США, за исключением отдельных случаев, когда оно продолжает применяться с исследовательской целью. В остальных странах фенформин и другие бигуаниды все еще применяются. Их не следует назначать больным с почечной патологией и нужно отменять при появлении тошноты, рвоты, поноса или любых интер­куррентных заболеваниях.

Рис. 327-3. Образование альдомина и кетоамина.

Мониторинг компенсации диабета. Те больные, которые часто определяют у себя кон­центрацию глюкозы в крови для подбора дозы инсулина, могут легко установить сред­нюю концентрацию сахара. В настоящее время большинство диабетологов с целью про­верки точности самоконтроля пользуются определением уровня гемоглобина А_1с, позволяющего оценить степень компенсации за длительное время. Гемоглобин А_1с — минорный компонент гемоглобина (быстро движущийся при электрофорезе) присутствует и у здоро­вых людей, но при гипергликемии его процентное содержание возрастает. Повышенная электрофоретическая подвижность гемоглобина А„ обусловлена содержанием в нем не­ферментативно гликозилированных аминокислот валина и лизина. Схема реакции приве­дена на рис. 327-3.

На данной схеме b-NH₂ означает концевой валин в b-цепи гемоглобина. Реакция образования альдимина обратима, так что пре-А_1с представляет собой лабильный продукт, но реакция образования кетоамина необратима, и поэтому последний продукт стабилен. Уровень пре-А_1с зависит от концентрации глюкозы в среде и не отражает степени компен­сации диабета за длительное время, хотя и регистрируется при использовании хромато­графических методов определения гемоглобина А_1с. Для точного определения уровня НbА_1с нужно предварительно удалить пре-А_1с. Во многих лабораториях для этого применяют жидкостную хроматографию высокого разрешения (ЖХВР). При колориметрическом ме­тоде с использованием тиобарбитуровой кислоты лабильная фракция пре-А_1с также не оп­ределяется. При адекватном определении процентное содержание гликозилированного гемоглобина позволяет оценить компенсацию диабета за предшествующий 3-месячный период. Нормальные показатели следует устанавливать в каждой лаборатории. У здоро­вых лиц содержание НbА_1с в среднем составляет около 6%, а у плохо компенсированных больных диабетом может достигать 10—12%. Определение гликозилированного гемогло­бина позволяет объективно оценивать степень компенсации нарушений обмена веществ. Расхождения между уровнями глюкозы в плазме и концентрациями НbА_1с свидетельству­ют лишь о неточности определений. Для мониторинга компенсации диабета за 1—2-недельный период можно использовать определение гликозилированного альбумина, так как он имеет короткий период полужизни, но в клинической практике это применяется редко.