ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение

Как определить диапазон голоса - ваш вокал

Игровые автоматы с быстрым выводом

Как цель узнает о ваших желаниях прежде, чем вы начнете действовать. Как компании прогнозируют привычки и манипулируют ими

Целительная привычка

Как самому избавиться от обидчивости

Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам

Тренинг уверенности в себе

Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком"

Натюрморт и его изобразительные возможности

Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д.

Как научиться брать на себя ответственность

Зачем нужны границы в отношениях с детьми?

Световозвращающие элементы на детской одежде

Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия

Как слышать голос Бога

Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ)

Глава 3. Завет мужчины с женщиной

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

I. Боль, возникающая в брюшной полости

А. Воспаление париетальной брюшины:

1. Бактериальное заражение, например прободение червеобразного отрост­ка, воспаление органов таза

2. Химическое раздражение, например прободная язва (желудка или двенадцатиперстной кишки), панкреатит, лекарственные препараты

Б. Механическая закупорка полости внутренних органов:

1. Закупорка тонкой или толстой кишки

2. Закупорка желчевыносящих протоков

3. Закупорка мочеточника

В. Сосудистые нарушения:

1. Эмболия или тромбоз

2. Разрыв сосуда

3. Непроходимость в результате сдавливания или перекручивания органа

4. Серповидно-клеточная анемия

Г. Стенка брюшной полости:

1. Деформация или вытяжение брыжейки

2. Травма или инфекционное заболевание мышц брюшной стенки

Д. Растяжение поверхности внутренних органов, например капсул печени или почек

II. Боль, возникающая за пределами брюшной полости

А. В грудной клетке, например при пневмонии, или отраженная боль при закупорке коронарной артерии

Б. В позвоночнике, например при радикулите или артрите

В. В половых органах, например при перекручивании яичка

III. Метаболические причины

А. Экзогенные:

I. Укус паука «черная вдова»

2 Отравление свинцом и другими веществами

Б. Эндогенные:

1. Уремия

2. Диабетический кетоацидоз

3. Порфирия

4. Аллергические факторы (недостаточность ингибитора СЧ-эстеразы)

IV. Нейрогенные причины

А. Органические:

1. Сухотка спинного мозга

2. Опоясывающий лишай

3. Каузалгия и другие причины

Б. Функциональные

Непроходимость полых внутренних органов. Боль при непроходимости полых органов брюшной полости классически описывается как прерывистая или колики. Тем не менее отсутствие истинных колик не должно вводить врача в заблуждение, поскольку растяжение полых внутренних органов может вызывать устойчивую боль с очень редкими обострениями. Хотя она не так четко локализована, как боль при воспалении париетальной брюшины, в определении ее местоположения могут оказать помощь несколько соображений общего характера.

Боль типа колик при непроходимости тонкого кишечника обычно ощущается около пупка или над пупком и плохо локализована. Поскольку кишка постепенно расширяется и теряет мышечный тонус, характер боли (колики) может становить­ся менее явным. При присоединении странгуляционной непроходимости и заку­порки боль может распространяться в нижнюю поясничную область, если при этом происходит растяжение корня брыжейки. Боль типа колики при непроходи­мости толстого кишечника менее интенсивна, чем боль при непроходимости тон­кого кишечника, и часто локализована в подпупочной области. Распространение боли в поясничную область при непроходимости толстой кишки — обычное яв­ление.

Внезапное расширение желчевыносящих протоков приводит к возникновению стойкой боли, а не к колике; следовательно, термин желчная колика не совсем точен. Острое расширение желчного пузыря обычно вызывает боль в правом верх­нем квадранте живота с распространением в правую заднюю область грудной клетки или в верхний угол правой лопатки, а расширение общего желчного про­тока часто связано с болью в эпигастральной области, отражающейся в верхнюю часть поясничной области. Возможны, однако, значительные отклонения, так что дифференцировать эти боли бывает крайне сложно. Часто отсутствует типичная подлопаточная боль или иррадиация ее в поясницу. Постепенное расширение желчных протоков, как это происходит при ране головки поджелудочной железы, может не вызывать боли или же только вызывать очень умеренное продолжи­тельное тупое болезненное ощущение в эпигастрии или в правом верхнем квад­ранте живота. Боль при расширении протоков поджелудочной железы сходна с болью, описанной при расширении общего желчного притока, кроме того, она очень часто усиливается в лежачем положении и ослабляется в положении стоя.

Непроходимость мочевого пузыря приводит к возникновению тупой, обычно слабо выраженной боли в надлобковой области. Состояние возбуждения при отсутствии жалоб на боль может оказаться единственным признаком вздутого мочевого пузыря у больного со сниженной чувствительностью, развившейся вследствие приема успокаивающих лекарственных препаратов. Напротив, острая непроходимость части мочеточника, расположенной внутри мочевого пузыря, ха­рактеризуется болью средней интенсивности над лобком и и боковых отделах живота, которая иррадиирует в половой член, мошонку или внутренние поверх­ности бедер. Непроходимость уретропельвикального соединения (место перехода почечной лоханки в мочеточник) воспринимается как боль в костовертебральном углу, а непроходимость оставшейся части мочеточника -- как боль в боковых отделах с: переходом на соответствующую половину живота.

Сосудистые нарушения. Достаточно широко распространено пред­ставление, вопреки богатому практическому опыту, что боль, связанная с нару­шениями сосудов внутри брюшной полости, возникает внезапно и чревата ката­строфическими последствиями. Боль при эмболии или тромбозе верхней брыжеечной артерии или боль при угрожающем разрыве аневризмы брюшной аорты, конечно, может быть тяжелой и диффузной. Однако часто больной с закупоркой верхней брыжеечной артерии испытывает лишь умеренную продолжительную диффузную боль в течение двух или трёх дней перец сосудистым коллапсом или появлением признаков воспаления брюшины. На ранней стадии незначительное недомогание связано, по-видимому, с повышенной перистальтикой, а не с воспалением брюшины. Действительно, отсутствие болезненности при надавливании и ригидности на фоне постоянной диффузной боли у пациента, имеющего, веро­ятно, сосудистое заболевание, достаточно типична для закупорки верхней бры­жеечной артерии, боль в брюшной полости с распространеннее на область крест­ца, в боковые отделы живота или в половые органы может указывать на воз­можность разрыва аневризмы брюшной аорты. Эта боль может сохраняться в течение нескольких дней до момента разрыва и развития коллапса.

Стенка брюшной полости. Боль, возникающая в стнке брюшной полости, обычно постоянна и продолжительна, тупа, но не интенсивна. Дви­жения и надавливание увеличивают чувство дискомфорта и спазм мышц. В слу­чае гематомы влагалища прямой мышцы живота, что в настоящее время весьма часто встречается в связи с лечением противосвёртывающими препаратами, в основном дискомфорт может ощущаться в нижних квадрантах живота. Одно­временное вовлечение в болезненный процесс других мышц обычно используется при дифференциации миозита стенки брюшной полости от процесса внутри брюш­ной полости, который может вызывать боль в той же самой области.

Отраженная боль в брюшной полости. Боль, отраженная в брюшную полость от органов грудной клетки, позвоночника или половых органов, может создать определенные трудности при дифференциальной диагностике, поскольку такие заболевания верхней части брюшной полости, как острый холецистит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки или поддиафрагмальные абсцессы, часто ассоциируются с осложнениями внутри грудной клетки. Очень важное, хотя часто забываемое, правило гласит, что у любого больного с болью в животе, особенно если боль локализована в верхней его части, необходимо рассматривать возможность заболевания внутренних органов грудной клетки. Системный рас­спрос и исследование, направленные на обнаружение наличия или отсутствия инфаркта миокарда или легкого, пневмонии, перикардита или заболевания пи­щевода (т. е. патология органов грудной клетки, которая очень часто маскируется как картина острого живота), часто обеспечивают достаточные диагностические критерии для установления правильного диагноза. Плеврит диафрагмы, возни­кающий в результате пневмонии или инфаркта легкого, может вызывать боль в правом верхнем квадранте живота и в подключичной области; иррадиацию последней нужно отличать от отраженной подлопаточной боли, вызванной острым расширением внепеченочных отделов желчевыводящей системы. Окончательное заключение относительно происхождения боли в брюшной полости может потре­бовать обдуманного и спланированного наблюдения в течение нескольких часов. Повторные расспрос и исследование обеспечат правильный диагноз.

Отраженная от органов грудной клетки боль часто сопровождается ригид­ностью мышц при болезненных движениях в затронутой болезнью половине грудной клетки с задержкой дыхания и с более заметным уменьшением подвиж­ности диафрагмы при дыхании, чем это наблюдается при заболевании органов брюшной полости. Кроме того, явный спазм мышц живота, вызванный отражен­ной болью, будет уменьшаться во время вдоха, когда он сохраняется на всем протяжении обоих фаз дыхания, если источником боли являются органы брюшной полости. Пальпация живота над областью отраженной боли также обычно не усиливает боль и во многих случаях даже ослабляет ее. Частое одновременное существование заболеваний органов грудной клетки и брюшной полости может вводить врача в заблуждение, так что дифференцирование боли может стать затруднительным и даже невозможным. Например, у больных с установленным заболеванием желчного протока отмечается боль в эпигастральной области во время инфаркта миокарда, или же у больного, который ранее страдал стенокар­дией, колика, обусловленная патологией желчного пузыря, может отражаться в область сердца или в левое плечо. Объяснение иррадиации боли в ранее по­раженные области тела можно найти в гл. 3.

Отраженная от позвоночника боль, которая обычно сопровождает сдавливание или раздражение нервных корешков, в типичных случаях усиливается движениями при кашле, чиханье или напряжении и связана с гиперестезией об­ласти, расположенной над затронутыми заболеванием дерматомами. Боль, отра­женная в живот от семенников или семенных пузырьков, обычно усиливается при слабом надавливании на любой из этих органов. Недомогание в брюшной полости имеет характер ноющей, тупой, продолжительной и плохо локализован­ной боли.

Метаболические кризы в брюшной полости. Боль метаболического проис­хождения может симулировать боль при почти любом другом типе заболевания органов брюшной полости. При этом могут срабатывать несколько механизмов. В определенных случаях, таких как гиперлилидемия, метаболическое нарушение само по себе может сопровождаться патологическим процессом внутри брюшной полости, например панкреатитом, и, если он не распознан, приводить к ненужной лапаротомии. Дефицит C i-эстеразы в сочетании с ангионевротическим отеком также часто сопровождается приступами сильной боли в брюшной полости. Всякий раз, когда причина боли в животе не ясна. необходимо рассматривать вероятность ее метаболического происхождения. Боль в .брюшной полости явля­ется также отличительным признаком бруцеллеза (см- гл. 271).

Дифференциальный диагноз бывает часто затруднен. Боль при порфирии или колики при отравлении свинцом обычно трудно отличить от боли при непроходи­мости кишечника, поскольку в обоих случаях отмечается усиление перистальтики. Боль при уремии или диабете неспецифична; локализация и интенсивность боли, а также болезненность при дотрагивании часто изменяются. Диабетический аци­доз может усиливаться при остром аппендиците или непроходимости кишечника, так что если боль в животе не исчезает в результате устранения метаболических расстройств, то следует подозревать повреждение органов. Укусы паука «черная вдова» вызывают интенсивную боль и ригидность мышц живота и спины, т. е. области, редко страдающей при заболеваниях органов брюшной полости.

Нейрогенные причины. При заболеваниях, повреждающих чувствительные нервы, может наблюдаться каузалгическая боль. Она имеет характер жжения и обычно ограничена пределами данного периферического нерва. Обычные раз­дражители, такие как прикосновение или изменение температуры окружающей среды, могут вызывать боль этого типа, что также наблюдается у больных в состоянии покоя. Полезным может оказаться обнаружение того факта, что в настоящее время болезненные участки кожи находятся на неодинаковом рас­стоянии друг от друга, что служит единственным признаком застарелого пора­жения нерва, лежащего в основе каузалгической боли. Хотя боль может уси­ливаться даже при легком прикосновении, ригидность брюшных мышц при этом отсутствует и дыхание не нарушается. Вздутие живота встречается редко, боль никак не связана с приемом пищи.

Боль, возникающая в результате поражения спинномозговых нервов или их корешков, начинается и исчезает внезапно и по своему характеру относится к боли режущего типа (см. гл. 9). Она может быть вызвана опоясывающим ли­шаем, обострением артрита, опухолями, грыжей пульпозного ядра, диабетом или сифилисом. Кроме того, эта боль не связана с приемом пищи, вздутием живота или изменением дыхания. Выраженный мышечный спазм, как это имеет место при желудочном кризе при сухотке спинного мозга, встречается часто, либо уменьшаясь, либо не увеличиваясь при прощупывании живота. Боль становится сильнее при изменении положения позвоночника и обычно ограничивается не­сколькими сегментами. Очень часто встречается гиперестезия.

Психогенная боль не соответствует ни одной из указанных выше особен­ностей заболевания. Ее механизм трудно определить. Наиболее часто она встре­чается у истерических девушек или молодых женщин, которые жалуются на боль в животе: в связи с этим им ошибочно могут удалить червеобразный от­росток или другие органы. Овуляция или некоторые другие физиологические события, которые вызывают кратковременное умеренное недомогание в брюшной полости, могут иногда восприниматься как катастрофа в брюшной полости.

Психогенная боль чрезвычайно варьирует по типу и локализации, но обычно не связана с приемом пищи. Ночью внимание к ней больного значительно уси­ливается. Редко наблюдаются тошнота и рвота, хотя изредка больной указывает на эти симптомы. Спазм мускулатуры брюшной стенки возникает редко и сохра­няется недолго, особенно если отвлечь внимание больного. Постоянная локали­зация болезненности при надавливании встречается редко, и если она обнаружи­вается, то мышечный спазм в этой области не наблюдается. Ограничение глу­бины дыхания является наиболее общим отклонением от нормы; оно проявляет­ся ощущением нехватки воздуха или припадком удушья и представляет одну из составляющих чувства страха (см. гл. 11). Оно происходит при отсутствии ри­гидности грудных мышц или изменений частоты дыхания.

Подход к больному с болью в брюшной полости. Лишь небольшое число состояний требуют такого срочного оперативного вмешательства на брюшной полости, которое вынуждает врача отказаться от обычного подхода вне зависи­мости от того, как чувствует себя больной. Больные с массивным кровотечением должны быть немедленно доставлены в операционную, в таких случаях оценка клинической ситуации должна занимать лишь несколько минут. В этих условиях должны быть устранены все препятствия, налажено внутривенное восполнение жидкости и начата операция. Больные с этим типом патологии могут умереть в радиологическом отделении или в палате неотложной помощи, в ожидании результатов таких излишних в данной ситуации исследований, как электрокар­диограмма или рентгенограмма брюшной полости. Не существует противопоказаний к операции при массивном кровотечении Такая ситуации, хотя и чрезвы­чайно опасна, к счастью, встречается относительно редко.

Ничто не может заменить подробный, кропотливо собранный анамнез, ко­торый гораздо ценнее, чем любое лабораторное или рентгенологическое исследо­вание. Этот подход утомителен и трудоемок, что делает его не особенно популяр­ным, хотя в большинстве случаев достаточно точный диагноз можно поставить на основании одной лишь .истории болезни. В случае острой боли в животе диа­гноз обычно легко установить, а в случае хронической боли успех достигается не так часто. Поскольку синдром раздражения толстой кишки является одной из наиболее частых причин боли в брюшной полости, всегда нужно иметь в виду возможность этого состояния (см. гл. 239). Хронологическая последовательность событий, выясненная при сборе анамнеза, часто более важна, чем локализация боли. Если провидящий обследование врач обладает достаточно широким круго­зором и нетороплив, задает целевые вопросы и внимательно слушает ответы, вопрос о диагнозе может быть решен уже в ходе беседы. Необходимо обратить пристальное внимание на внебрюшные области, которые могут оказаться ответ­ственными за боль в животе. Если за помощью обратилась женщина, необходимо выяснить состояние менструальной функции. Следует воздержаться от назначения наркотических и ненаркотических болеутоляющих лекарственных средств вплоть до того, когда будет сформулирован точный диагноз или точный план лечения, поскольку эти препараты часто затрудняют получение и интерпретацию данных истории болезни и объективного обследования.

При обследовании больного беглый критический осмотр, например выраже­ние лица, положение тела в постели и дыхательная активность, может обнару­жить ценные дли диагностики показатели. Количество информации, которую уда­ется собрать, прямо пропорционально деликатности и добросовестности проводя­щего обследование врача. Если больной с воспалением брюшины был уже обсле­дован бесцеремонно, точное установление диатеза проводящим последующее обследование специалистом становится невозможным. Например, выявление у больного с подозрением на перитонит болезненности при внезапном ослаблении давления, отнимая неожиданно глубоко пальпирующую кисть руки, безжалостно и излишне. Ту же самую информацию можно получить мягкой перкуссией жи­вота (болезненность при внезапном ослаблении давления в миниатюре); т. е. способом, который может оказаться значительно более точным и помогающим определить локализацию боли. Попросив больного покашлять, можно выявить истинную болезненность при внезапном ослаблении давления. Кроме тога, грубое определение болезненноеп; при внезапном ослаблении давления испугает и вы­зовет спазм мышц у нервного или беспокойного больною, у которого на самом деле отсутствует истинная болезненность при внезапном ослаблении давления. Увеличение желчного пузыря можно не заметить, если пальпация проводится настолько безжалостно, что произвольный мышечный спазм накладывается на непроизвольную мышечную ригидность.

Как и при сборе анамнеза, время, затраченное на обследование, не пропадет даром. Важно напомнить, что объективные признаки нарушения в брюшной по­лости могут быть минимальными, но тем не менее, если они ассоциируются с соответствующими субъективными признаками и внимательно оцениваются, могут оказать исключительную помощь в диагностике. Объективные признаки могут быть выражены минимально или полностью отсутствовать в случае пельвиоперитонита, так что внимательное исследование органов малого таза и прямой кишки совершенно обязательно у каждого больного с болью в животе. Наличие болез­ненности при дотрагивании во время исследования органов малого таза или прямой кишки при отсутствии других объективных признаков нарушения в брюш­ной полости не должно привести к исключению таких важных показаний к опе­рации, как прободной аппендицит, дивертикулит, перекрут кисты яичника и др.

Необходимо обратить внимание на наличие или отсутствие перистальтических шумов, их характер и частоту. Аускультация живота является, вероятно, одним из наиболее плодотворных методов объективного исследования у пациента с болью в животе. Такие тяжелые случаи, как странгуляционная непроходимость тонкого кишечника или прободной аппендицит, могут протекать при неизменен­ной перистальтике. Напротив, когда проксимальная часть кишки выше места закупорки заметно расширяется и становится отечной, перистальтический шум может утратить характер урчания и сделаться слабым или же вообще исчезнуть, даже в отсутствие перитонита. Это типично для тяжелого вызванного химиче­скими веществами перитонита с внезапным началом, который сопровождается действительно «бессимптомным животом». Важно оценить состояние гидратации у больного. Определение гематокритного числа и анализ мочи позволяют точно определить тяжесть дегидратации и провести соответствующую заместительную терапию.

Лабораторные исследования могут представлять существенную диагностиче­скую ценность при оценке пациента с болью в животе, но все же, за очень не­многими исключениями, по их результатам ставят диагноз. На основании только лейкоцитов никогда нельзя решить вопрос о необходимости операции. Число лейкоцитов, превышающее 20 000 в 1 мл³, может наблюдаться при прободении внутренних органов, однако значительный лейкоцитоз возможен также при пан­креатите, остром холецистите, воспалении органов таза и инфаркте кишечника. Нормальное число лейкоцитов довольно часто встречается при прободении внут­ренних органов брюшной полости. Диагноз анемии может оказаться более цен­ным, чем определение числа лейкоцитов, особенно когда он подкрепляется дан­ными история болезни.

Анализ мочи также имеет большое значение для определения состояния гидратации или для исключения тяжелой патологии почек, диабета или инфек­ционного заболевания мочевыделительной системы. Может оказаться также по­лезным определение уровней азота мочевины, глюкозы и билирубина в сыворотке крови. Значение определения амилазы в сыворотке крови переоценивается, по­скольку в тщательно контролируемых группах больных с подтвержденным пан­креатитом, когда определение амилазы было выполнено в пределах первых 72 ч, ее активность составляла менее 200 ед. Самоджи в одной трети случаев, была между 200 и 500 ед. в другой трети случаев и больше 500 ед. еще в трети слу­чаев. Поскольку многие заболевания, отличные от панкреатита, например про­бодная язва, странгуляционная непроходимость кишечника и острый холецистит, могут быть связаны со значительным повышением активности амилазы в сыво­ротке крови, необходима большая осторожность при отказе от оперативного ле­чения больного исключительно на основании увеличения активности амилазы. Определение активности липазы в сыворотке крови может иметь до некоторой степени большую диагностическую ценность, чем определение активности ами­лазы.

Промывание полости брюшины представляет безопасный и эффективный диагностический прием у больных с острой болью в животе. Оно имеет особое значение в случае наличия раны с неровными краями, когда определение со­стояния брюшной полости може1 быть затруднено из-за других многочисленных повреждений позвоночника, таза или ребер и у которых скопление крови в брюшной полости вызывает только очень слабое раздражение брюшины. Желчный пузырь является единственным органом, который может сохранять способность пропускать жидкость после травматического прободения, так что манипуляций в области этого органа следует тщательно избегать. Измерение рН аспирированной жидкости для того, чтобы установить место прободения, вводит в заблуж­дение, поскольку даже очень кислый желудочный сок быстро забуферивается экссудатом полости брюшины.

Важнейшее значение имеют рентгенограммы брюшной полости в горизон­тальном положении и в положении больного стоя или лежа на боку. Они обычно не являются обязательными для больных с острым аппендицитом или ущемлен­ной наружной грыжей. Однако в случаях непроходимости кишечника, прободной язвы и при других разнообразных состояниях рентгенограммы могут иметь диа­гностическое значение. Для определения свободного воздуха в брюшной полости больной должен находиться в лежачем или прямостоячем положении по крайней мере в течение 10 мин перед тем, как будет выполнена соответствующая рентге­нограмма, чтобы не пропустить ограниченный пневмоперитонеум. В редких слу­чаях рентгенографическое исследование верхней части желудочно-кишечного тракта с использованием бария или водорастворимого рентгеноконтрастного вещества обнаруживает частичную непроходимость кишечника, которая может ускользать от внимания врача при исследовании другими способами. Если есть какое-либо сомнение относительно непроходимости толстого кишечника, следует избегать перорального введения сульфата бария. С другой стороны, бариевая клизма имеет неоценимое значение при непроходимости толстой кишки и долж­на использоваться чаще, когда нет угрозы прободения. Недавно доказано, что ультразвуковое исследование полезно для оценки увеличения желчного пузыря или поджелудочной железы, наличия желчных камней, локализованного скопле­ния жидкости или гноя. Радиоизотопное сканирование может помочь в дифферен­циальной диагностике острого холецистита от острого панкреатита.

Иногда не имеет возможности поставить окончательный диагноз во время первичного обследования, используя все доступные дополнительные методы, даже специалист высокой квалификации. Тем не менее, несмотря на отсутствие четкого анатомического диагноза, опытный и вдумчивый терапевт или хирург могут прий­ти к необходимости оперативного вмешательства только на основании клиниче­ских наблюдений. Если такое решение принять трудно, осторожное выжидание, повторный расспрос больного и обследование часто могут пролить свет на истин­ную природу заболевания и выбрать правильную тактику лечения.

Список литературы

De Dombal F. Т, Acute abdominal pain. — Scand. J. Gastroenterol. (Suppl.), 1979, 14, 29.

Lee P. W. R. The plain X-ray in the acute abdomen: a surgeon s evaluation. — Brit J. Surg, 1976. 63, 763.

Leek В. F. Abdominal and pelvic visceral receptors. — Brit. Med. Bull., 1977, 33, 163.

Silen W. Cope s Early Diagnosis of the Acute Abdomen. 16 th ed. — London, Oxford Press, 1983.

St.an.land J. R. et al. Clinical presentation of acute abdomen: Study of 600 pati­ents. — Brit. Med. J., 1972, 2, 393.

Valman И. В. Acute abdominal pain. — Brit. Med. J,, 1981, 282, 1858.

ГЛАВА 6. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

Реймонд Д. Адаме, Дясозеф В. Мартин (Raymond D. Adams, Joseph В. Martin)

Термин «головная боль» должен включать все типы боли и дискомфорта, ло­кализованные в области головы, но в быту он чаще всего используется для обозна­чения неприятных ощущений в области свода черепа. Боли в области лица, глот­ки, гортани и шейного отдела позвоночника описаны в гл. 7 и 352 (табл. 6.1).

Головная боль представляет одно из наиболее часто встречающихся болез­ненных состояний у человека. Ее значение часто трудно оценить ввиду того, что она может быть сигналом серьезного заболевания или же отражать только со­стояние напряжения или утомления. К счастью, в большинстве случаев имеет место последнее, и только в исключительных ситуациях она действительно пре­дупреждает о внутричерепном расстройстве. Благодаря своей двойственной при­роде, доброкачественной или потенциально злокачественной, головная боль тре­бует к себе внимания врача. Системный подход к проблеме головной боли делает необходимым широкое знание внутренних и хирургических болезней, симптомом которых она может быть, и клинической методологии, которая не позволяет оставить ни один из обычных и излечиваемых случаев неисследованным.

Общие аспекты. Необходимо тщательно изучить характер, локализацию, длительность и динамику головной боли во времени, а также условия, которые ее вызывают, усиливают или ослабляют. К несчастью, за исключением особых состояний, таких как темпоральный артериит, исследование самой головы объек­тивными методами редко приносит успех.

Описание больным характера головной боли редко оказывает пользу. На­стойчивые расспросы врача вызывают у него удивление, так как больной обычно считает, что термин головная боль говорит сам за себя. В большинстве случаев головная боль имеет ноющий, локализованный в глубине черепа, продолжитель­ный, тупой, но не интенсивный характер. Редко пациенты описывают поверхност­ную жгучую или жалящую боль, локализованную в коже головы. Больной может говорить о сжатии, давлении или ощущении разламывания головы, по которым можно судить о мышечном напряжении или психологическом кризисе.

Выяснение степени интенсивности боли не имеет большого значения, по­скольку последняя отражает больше отношение больного к своему состоянию, чем истинную выраженность болевого синдрома. Уравновешенные пациенты име­ют склонность преуменьшать недомогание, тогда как страдающий неврозом или депрессией больной его драматизирует. Лучшим показателем в этом случае слу­жит степень нетрудоспособности. Тяжелый приступ мигрени редко позволяет больному выполнять текущую работу. Боль, которая будит больного ночью или же не дает ему заснуть, также, наиболее вероятно, имеет в своей основе органи­ческое поражение. Как правило, наиболее сильной интенсивностью характери­зуются боли при субарахноидальном кровоизлиянии и менингите, которые чре­ваты тяжелыми осложнениями, или мигрень и доброкачественные пароксизмаль­ные ночные кластерные головные боли.

Данные относительно локализации головной боли часто информативны. Если источником боли являются внечерепные структуры, как это бывает в обычном случае, определить источник боли можно достаточно точно. Воспаление внечерепной артерии вызывает боль в месте расположения сосуда. Патологические изменения в придаточных пазухах носа, зубах, глазах и верхних шейных позвон­ках вызывают не так четко локализованную боль, но все же имеющую достаточно определенную область распространения. Внутричерепные повреждения задней черепной ямки вызывают боль в затылочно-заднешейной области, гомолатеральную, если повреждение одностороннее. Расположенные над мозжечковым наме­том повреждения вызывают лобно-височные боли, также гомолатеральные по отношению к повреждению, если оно локализовано на одной стороне. Однако локализация боли не всегда информативна или даже может вводить в заблужде­ние. Боль в ухе, например, хотя и может означать заболевание уха, чаще иррадиирует из других участков тела, например шеи, а глазная боль может отра­жаться в затылок или шейный отдел позвоночника.

Длительность головных болей и кривая зависимости интенсивности боли от ее длительности как а период самого приступа, так и во время межприступных периодов может оказать помощь в диагностике. Головная боль при бактериаль­ном менингите или при субарахноидальном кровоизлиянии обычно проявляется в виде единичных приступов в течение нескольких дней. Единичные, кратковре­менные, моментальные (от 1 до 2 с) боля в черепе (головные боли, похожие на покалывание остроконечными льдинками) встречаются часто, но не находят пока объяснения; они редко указывают на серьезное заболевание. Мигрень классиче­ского типа начинается в ранние утренние часы или в дневное время, достигает максимума в течение получаса, продолжается, если ее не лечить, от нескольких часов до 1—2 дней; часто сопровождается тошнотой или рвотой и заканчивается сном. Приступ мигрени редко встречается чаще чем 1 раз в несколько недель. Обычно выясняется, что у больных с несколькими приступами мигрени в неделю мигрень сочетается с головными болями, вызванными напряжением. В противо­положность этому, отмечается быстро достигающая максимума непульсирующая боль в глазнице или над глазницей кластерного типа, возникающая каждую ночь (через 2-3 ч после засыпания) в период от нескольких недель до нескольких месяцев, которая имеет тенденцию рассеиваться в пределах часа. Типично, что головная боль при внутричерепной опухоли может отмечаться в любое время дня или ночи, нарушать сон, изменяться в своей интенсивности и длиться от нескольких минут до нескольких часов. Генетическая предрасположенность является одним из факторов, увеличивающих частоту и интенсивность головной боли на период свыше нескольких месяцев. Головная боль при напряжении, однажды начавшись, может непрерывно сохраняться в течение недель или меся­цев, часто изменяясь по интенсивности в течение часов или дней.

Вероятно, головная боль, которая имеет более или менее постоянную зави­симость от определённых биологических состояний, а также от изменений физи­ческих факторов окружающей среды, достаточно информативна. Предменструальные головные боли, напоминающие по характеру мигрень или боли при на­пряжении, могут составлять часть предменструального синдрома; они обычно исчезают на" 2-й день влагалищного кровотечения. Головные боли при артри­те шейных позвонков наиболее интенсивны при переходе из состояния по­коя в состояние активности, поэтому первые движения утром трудны и болез­ненны. Головные боли при артериальной гипертензии, подобно болям при опухо­лях головного мозга, имеют тенденцию возникать в момент пробуждения утром, но, как при всех типах головных болей, связанных .с поражением сосудов, их могут провоцировать возбуждение и напряжение. Головная боль при инфекции пазух носа может возникать с точностью часового механизма при пробуждении и в утренние часы и заметно усиливаться при наклонах и при покачивании голо­вой. Головные боли при астенопии обычно возникают после длительной зритель­ной работы (чтение, ослепление фарами встречного транспорта в течение долгого времени или при просмотре кинофильма). Холодный атмосферный воздух может вызвать боль при так называемой фиброзной или узелковой головной боли или когда основным болезненным состоянием является артрит или невралгия. Гнев, возбуждение или болезненная чувствительность могут вызвать обычную мигрень у некоторых предрасположенных к ней лиц, более типична обычная мигрень, чем мигрень классического типа. Известно, что такие факторы, как изменение положения тела, наклоны, переутомление, кашель, половой акт, вызывают специ­фический тип головной боли, описанный ниже. Другой хорошо известный тип головной боли, а именно головные боли при физической перегрузке, обычно носят доброкачественный (лишь у 1 из 10 больных удается выявить внутричерепное патологическое изменение) и исчезают в пределах от нескольких недель до не­скольких месяцев.

Заимствовано из: Patten J. Neurological Differential Diagnosis.— London, Harold

Чувствительные к боли структуры головы. Представление о механизмах головной боли в значительной степени углубилось за счет наблюдений, сделанных во время операций на чувствительных к боли структурах. Следующие структуры чувствительны к механическим раздражениям: кожа, подкожная клетчатка, мыш­цы, артерии и надкостница костей черепа; ткани глаза, уха и полость носа,и па­зухи носа; внутричерепные венозные синусы и их венозные ветви; участки твер­дой мозговой оболочки в основании мозга и артерии внутри твердой, мягкой и паутинной мозговых оболочек и тройничный, языкоглоточный, блуждающий и первые три шейных спинномозговых нерва. Интересно отметить, что боль являет­ся практически единственным ощущением, вызывающим раздражение этих структур. Чувствительность утрачена надкостницей костей скелета, большей частью мягкой, паутинной и твердой оболочек головного мозга и паренхимой мозга.

Чувствительные импульсы от структур головы передаются через тройничные нервы в отделы центральной нервной системы,. расположенные выше намета мозжечка в передней и средней черепных ямках, а от первых трех спинномозго­вых нервов—образования передней ямки и расположенные под твердой мозго­вой оболочкой. IX и Х черепные нервы (соответственно языкоглоточный и блуж­дающий) иннервируют часть задней ямки, за счет них происходит отражение боли в ухо и горло. Боль при внутричерепном поражении обычно отражается в ту часть черепа, которая совпадает с областью, иннервируемой этими нервами. С этими областями может быть связана локальная болезненность при надавли­вании на волосистую часть кожи головы на стороне отражения. Зубная или челюстная .боль может также иррадиироаать в череп. Боль при заболеваниях других областей тела не .отражается в голову, хотя они могут вызвать головную боль, но уже с другим механизмом возникновения.

Головная боль может возникнуть в результате растяжения, вытяжения или расширения внутричерепных или внечерепных артерий; вытяжения или смещения крупных внутричерепных вен или прилегающей к ним твердой мозговой оболочки; сжатия, вытяження или воспаления черепных или спинномозговых нервов; про­извольного или непроизвольного спазма, воспаления или травмы мышц черепа или шейного отдела позвоночника и раздражения мозговых оболочек и увели­чения внутричерепного давления. Более существенно, что массивные внутриче­репные поражения вызывают головную боль только в том случае, если они дефор­мируют, смещают или вызывают растяжение сосудов, структур твердой мозговой оболочки или черепных нервов в основании головного мозга, а это может/про­изойти задолго до увеличения внутричерепного .давления. Увеличение внутри­черепного давления вызывает головную боль, распространяющуюся на затылок и лоб, которая быстро исчезает после люмбальной пункции и снижения давления спинномозговой жидкости (СМЖ).

Считается, что расширение внечерепной, височной и внутричерепной арте­рий с растяжением окружающих чувствительных структур является основным механизмом боли при мигрени. Внечерепная, височная и затылочная артерии в случае поражения гигантоклеточным артериитом (краниальный или височный артериит), заболеванием, которым обычно страдают люди старше 50 лет< дают начало головной боли ноющего, продолжительного, тупого, но не интенсивного, а также пульсирующего характера, сначала имеющей четкую локализацию, а затем более неопределенную. Характерно, что она сохраняет интенсивность и постоянство в течение нескольких недель или даже месяцев. Пораженная арте­рия, как ни удивительно, не всегда болезненна при надавливании, даже более того, ее рассечение, как это бывает при проведении биопсии, может устранить боль (см. гл. 269). Развивающийся атеросклеротический тромбоз внутренней сонной, передней и средней черепно-мозговых артерий иногда сопровождается болью лобной или височной локализации; при тромбозе позвоночной артерии боль возникает за ухом, а тромбоз базилярной артерии вызывает отраженную боль и затылке и иногда в области лба.

При инфекции или блокаде околоносовых пазух боль обычно ощущается над верхнечелюстной пазухой или в области лба; при инфекции или блокаде пазух решетчатой кости и клиновидных пазух боль локализуется вокруг одной или обеих орбит или в темени. Она обычно сопровождается болезненностью при надавливании на кожу в тех же самых местах. Эта боль может иметь две удиви­тельные особенности: если боль пульсирующая, то ее можно устранить сжатием сонной артерии на той же стороне, тела; она имеет тенденцию возникать и ути­хать в одни и те же часы (например, боль возникает при пробуждении и исчезает, когда больной принимает вертикальное положение; она возвращается опять в поздние утренние часы). Считается, что по времени возникновения боли можно судитъ относительно ее механизмов; утреннюю боль объясняют заполнением пазух ночью и полагают, что она исчезает в результате опорожнения полостей при принятии вертикального положения. Наклоны, сморкание и покачивание головой усиливают боль; а такие ингаляционные симпатомиметические лекарст­венные средства, как фенилэфрин, которые уменьшают набухание и застойные явлении, ослабляют ее. Головная боль при поражении пазухи может сохраняться после прекращения всех гнойных выделений, вероятно, в связи со стойкой заку­поркой дренирующих отверстий, что вызывает появление вакуума или эффекта засасывания стенки пазухи (головные боли при вакууме пазухи). Это состояние облегчается при восстановлении аэрации пазухи. Во время полета на самолете головная боль, обусловленная поражением как ушей, так и околоносовых пазух, имеет тенденцию уменьшаться, что объясняется снижением относительного дав­ления в закупоренных полостях.

Головная боль глазного происхождения обычно локализована в глазницах, области лба или затылке и имеет стойкий, ноющий, тупой, но не интенсивный характер; эта боль может возникать после продолжительного переутомления глаз, например при напряженной работе с мелкими предметами. Нарушение глазной мышцы, дальнозоркость, астигматизм и нарушения конвергенции и акко­модации могут вызвать длительное сокращение внеглазных мышц, в том числе лобных, височных и даже теменных. Повышение внутриглазного давления при острой глаукоме или иридоциклит вызывают стойкую, ноющую, но не интенсив­ную боль в глазу. Когда эта боль интенсивна, она может распространяться на всем протяжении глазной ветви тройничного нерва. Боль при диабетической нейропатии III черепною нерва, внутричерепной аневризме, опухоли гипофиза, тромбозе кавернозного синуса и паратригеминальном синдроме часто иррадиирует в глаз.

Головные боли, сопровождающие заболевания связок, мыши и апофизарных суставов в верхней части позвоночника, которые отражаются в затылочную и верхнюю шейную области позвоночника, трудно отличить от чаще встречающих­ся головных болей при сокращении (напряжении) мышц. Такие отраженные боли особенно часто наблюдаются в среднем и пожилом возрасте у больных с реаматоидным артритом и спондилезом шейных позвонков; они имеют тенденцию также возникать после травмы шеи типа «удар хлыстом». Если источником боли являются сустав или суставная сумка, то первые движения после нескольких часов покоя бывают ограничены и болезненны. В сущности, провоцирование боли в результате активных и пассивных движений в позвоночнике должно ука­зывать на травматическое или другое повреждение суставов. Труднее объяснить боль при миофиброзите, характеризующемся появлением болезненных при на­давливании узелков в области прикрепления к черепу шейных и других мышц. Данных относительно природы этих нечетко прощупываемых образования пока недостаточно, по ним нельзя судить, действительно ли они являются источником боли. Узелки могут проявляться только глубокой болезненностью при дотрагивании, отраженной болью, или непроизвольным вторичным защитным спазмом мышц. Характерно, что боль постоянна (не пульсирует) я распространяется с одной половины головы на другую. Боль может усиливаться при охлаждении головы или на сквозняке. Эта боль, хотя временами и сильная, редко препят­ствует сну. Массаж мышц и тепло вызывают непредсказуемое действие, но в не­которых случаях устраняют боль.

Головная боль при раздражении мозговых оболочек (при инфекции или кровоизлиянии) возникает остро, сильно выражена, генерализована, расположена глубоко в черепе, постоянна, особенно интенсивна в основании черепа и сопро­вождается тугоподвижностью шеи при наклоне ее вперед. Расширение воспален­ных сосудов мозговых оболочек и застой крови в этих сосудах, вероятно, являют­ся основной причиной боли.

Головная боль в результате люмбальной пункции характеризуется постоянной болью в затылочно-заднешейной области или в области лба, возникает через несколько минут после вставания из лежачего положения и исчезает в пределах нескольких минут после того, как больной снова ложится. Ее причиной является постоянная утечка СМЖ в ткани поясницы через место прокола. Давление СМЖ жидкости понижено. Такая головная боль обычно усиливается при сжатии ярем­ных цен но не меняется при пальцевом сжатии сонной артерии на одной стороне. Вероятно, что в стоячем положении низкое давление СМЖ и отрицательное внутричерепное давление вызывают вытяжение мест прикрепления и пазух твер­дой мозговой оболочки в результате смещения головного мозга в каудальном направлении. В таком случае трудно объяснить, почему головная боль после пункции желудочков головного мозга встречается нечасто. Как только прекра­щается вытекание СМЖ и постепенно восстанавливается ее давление (обычно от нескольких дней до недели или около этого), головная боль исчезает. «Спон­танная» вызванная низким давлением головная боль может также следовать за чиханьем или напряжением, вероятно, из-за разрыва паутинной оболочки спин­ного мозга, расположенной вдоль нервного корешка

Механизм пульсирующей или постоянной головной боли, которая сопровож­дает лихорадочные заболевания и локализуется в лобных или затылочных об­ластях, а также бывает генерализована, заключается, вероятно, в поражении сосудов. Она во многом похожа на гистаминовую головную боль, устраняясь пальцевым сжатием одной сонной артерии, сжатием обеих яремных вен или вве­дением солевого раствора под паутинную оболочку головного мозга. Она увели­чивается при покачивании головой. Кажется вероятным, что сосуды мозговых оболочек чрезмерно пульсируют и растягивают чувствительные структуры вблизи основания головного мозга. В некоторых случаях, однако, боль можно умень­шить сжатием височных артерии, кажется вероятным, что источник головной боли связан со стенками внечерепных артерий, как и при мигрени.

Считается, что так называемые головные боли при напряжении у больных, находящихся в состоянии страха и депрессии, обусловлены хроническим спазмом мышц черепа и шейного отдела позвоночника. Комбинация головных болей при напряжении и при сосудистых нарушениях приводит к возникновению у многих пациентов «смешанных головных болей».

Основные клинические разновидности головной боли. Обычно диагностировать головную боль при глаукоме, гнойном синусите, бактериальном менингите и опухоли мозга довольно просто. Более полное описание этих специфических головных болей можно найти в других разделах данной книги, где описываются эти заболевания. Когда головная боль носит хронический, рецидивирующий характер и не сопровождается другими важными признаками заболевания, перед врачом возникает одна из наиболее трудных медицинских проблем. Необходимо рассмотреть описанные ниже типы головной боли.

Мигрень. Термин мигрень отражает периодические, затрагивающие одну половину головы, пульсирующие боли, часто сопровождающиеся тошнотой и рвотой; эти боли обычно начинаются в детстве, у подростков в период полового созревания или у молодых людей и повторяются, уменьшаясь по частоте и интен­сивности по мере увеличения возраста. Распространенность мигрени в общей популяции составляет от 20 до 30%. У женщин мигрень встречается в 3 раза. чаще, чем у мужчин. Головные боли этого типа возникают обычно незадолго до начала менструации и в период задержки менструаций и уменьшаются во время беременности. Среди ближайших родственников больного мигрень отмеча­ется свыше чем в 60% случаев. Мигрень или головные боли сосудистого проис­хождения можно разделить на четыре клинических типа: классическая мигрень; обычная мигрень; осложненная мигрень и кластерная головная боль.

Классическая мигрень начинается с продромального периода, характери­зующегося ярко выраженными неврологическими симптомами, такими как мерцание зрительных образов, ослепляющие зигзагообразные линии, фотофобия, распространяющиеся скотомы, головокружение и шум в ушах. Классическую мигрень можно распознать за несколько часов до приступа по, продромальным симптомам, а именно: эйфория, чрезмерная активность, жажда, потребность в сладком или сонливость. В других случаях о приближении мигрени можно судить по замедлению процесса мышления, возникновению у больного ощущения не­минуемой смерти или депрессии. Однако при мигрени может и не быть никаких предвещающих симптомов. За нарушением зрения, которым начинается приступ, могут последовать гомонимные гемианопсийные нарушения полей зрения; иногда они бывают двусторонние и даже возможна полная слепота.

При обычной мигрени отмечается внезапное начало головной боли, часто с тошнотой и иногда со рвотой, с последующим тем же временным характером боли, но без предшествующих неврологических симптомов. Оба этих типа головной боли поддаются лечению препаратами спорыньи, если их назначают на ранней стадии приступа. Тот факт, что среди близких род­ственников больных мигрень обнаруживается в 50% случаев и выше, предпо­лагает генетическую основу заболевания.

Осложненная мигрень характеризуется головными болями, сочетающимися с неврологическим и симптомами, которые могут либо предшествовать, либо со­провождать головную боль. Возможны онемение и покалывания губ, лица, кисти руки и ноги на одной стороне тела, иногда в комбинации с нарушением речи. Слабость или паралич руки и ноги на одной стороне могут имитировать инсульт. Онемение или слабость медленно, в течение нескольких минут, распространя­ются с одной части тела на другую. Обычно эти изменения полностью обратимы. Однако могут сохраняться длительные нарушения, заключающиеся в гемианопии (патологические изменения в бассейне задней мозговой артерии), гемиплегии или гемианестезии (повреждения в бассейне средней мозговой артерии) или оф­тальмоплегии (повреждение III пары черепных нервов).

Описаны еще несколько синдромов, ассоциирующихся с осложненной миг­ренью. Bickenstaff впервые привлек внимание исследователей к базилярной мигрени, при которой нарушение зрения и парестезии носят двусторонний характер и сопровождаются спутанностью сознания, ступором, изредка комой, приступами агрессивности, головокружением, диплопией и дизартрией. Несмотря на то что весь комплекс симптомов встречается нечасто, приблизительно у 30% детей, страдающих мигренью, обнаруживаются неполные базилярные синдромы. Восхо­дящие гемиплегии у детей также связывают с базилярной мигренью, но с таким же успехом они могут быть обусловлены вовлечением в патологический процесс восходящих средних мозговых артерий.

Установлено, что могут встречаться обусловленные мигренью неврологиче­ские синдромы, за которыми не следует головная боль. У детей боль в животе или рвота, иногда периодическая, могут наблюдаться без головной боли и быть единственным проявлением мигрени; то же самое справедливо в некоторых слу­чаях пароксизмального головокружения у детей. Такие эквиваленты мигрени могут также .проявляться болями в грудной клетке, в области таза или в конеч­ностях, приступами лихорадки, пароксизмальным головокружением, временным нарушением настроения (психические эквиваленты). Впервые неврологический синдром, обусловленный мигренью, может возникнуть в пожилом возрасте у че­ловека, который ранее не знал, что такое мигрень. Fisher называет его преходя­щим сопровождающим мигрень синдромом и указывает на необходимость отли­чать его от преходящих нарушений мозгового кровообращения.

Кластерная головная боль, называемая также пароксизмальной ночной цефалгией, мигренной невралгией, гистаминовой головной болью и синдромом Хортона, встречается у мужчин в 4 раза чаще, чем у женщин. Она характеризуете постоянной по интенсивности односторонней болью в глазнице, обычно возникающей в пределах 2—3 ч после засыпания. Она имеет тенденцию возникать во время фазы быстрого сна (REM-фаза). Боль носит интенсивный, стойкий характер и сопровождается слезотечением, заложенностью носа с последующей ринореей и иногда миозом, птозом, приливом крови к лицу и отёком щёк. Все эти явления продолжаются приблизительно час или два. Боль имеет тенденцию повторяться каждую ночь в течение нескольких недель или месяцев (отсюда термин — кластерная) с последующим светлым промежутком в течение ряда лет.

Боль при каждом конкретном приступе может так же быстро пройти, как она началась. Кластерные боли могут возобновиться через несколько лет и более ве­роятны во время стресса, продолжительного напряжения, изнурительной работы и нервных потрясений. Периоды кластерной головной боли, длящиеся от 2 до 3 нед, могут рецидивировать несколько раз в течение жизни. Часто боль поражает ту же самую глазницу. Изредка алкоголь, нитроглицерин и тираминсодержащие продукты питания могут вызывать приступ. Иногда это состояние может насту­пать в дневное время, не иметь типичный кластерный характер, а продолжаться годами. Картина боли настолько характерна, что ее описание имеет диагности­ческое значение, хотя начинающие врачи могут предположить возможность аневризмы сонной артерии, кровоизлияние, опухоль мозга или синусит.

Взаимоотношение кластерной головной боли и мигрени остается неясным. В основе ряда случаев лежит мигрень, что ранее привело к постулированию понятия мигренной невралгии, но в большинстве ситуаций такую связь выявить не удается.

Возможные патогенетические механизмы мигрени. Клинические исследователи не объясняют патофизиологию мигрени. Определен­ные факты кажутся бесспорными, симптомы мигрени сопряжены с изменениями кровообращения головного мозга, что, вероятно, вторично по отношению к изме­нению диаметра просвета сосудов; продромальная фаза с неврологическими симптомами сопровождается сужением просвета артериол и уменьшением крово­снабжения головного мозга, очень часто первоначально возникающим в задней части головного мозга; уменьшение кровотока мозга при мигрени происходит со скоростью около 2 мм/мин, напоминая распространяющуюся депрессию, впервые описанную Leao, которая характеризуется преходящим нарастающим расстройством электрической активности мозга вследствие гипоперфузии. Менее обоснованно предположение, что головная боль, которая сопровождает эти явле­ния, обусловлена расширением сосудов, поскольку прямые измерения кровотока головного мозга во время приступа головной боли не показали его значительного увеличения. В опубликованных Lauritzen и сотр. исследованиях регионарного мозгового кровообращения, измеренного с использованием ксенона-133, во время приступов мигрени обнаружены олигемические области коры головного мозга, которые характеризуются уменьшением реактивности в отношении к двуокиси углерода, что наводит на мысль о нарушении реакции сосудов. Между присту­пами мигрени восстанавливается нормальная циркуляция крови в сосудах голов­ного мозга.

Факторы, которые вызывают эти циркуляторные изменения, не известны. Появились две общие гипотезы относительно причины мигрени. Первая заклю­чается в том, что мигрень обусловлена нейроваскулярными расстройствами цент­ральной нервной системы, которые служат пусковым механизмом изменений в вазомоторной регуляции. Продромальные симптомы, заключающиеся в изменении настроения, аппетита и жажде, приводят некоторых исследователей к предполо­жению, что причиной мигрени может оказаться расстройство центральной об­ласти гипоталамуса. Вторая гипотеза рассматривает мигрень как системное нарушение метаболической регуляции с приступами, вторичными по отношению к внутрисосудистым изменениям, связанным с нарушением обмена серотонина. Определение содержания серотонина в тромбоцитах, показавшее его снижение во время приступа наряду с увеличением выведения серотонина и 5-оксииндолилуксусной кислоты с мочой, говорит в пользу того, что мигрень является систем­ным нарушением. Еще одним подтверждением роли серотонина служит то, что резерпин, который является пусковым механизмом секреции серотонина, вызывает мигрень у некоторых больных и что антисеротониновые лекарственные препараты типа метисергида обладают некоторым эффектом. Однако пока трудно объяснить, каким образом изменение содержания серотонина в сосудах, который оказывает слабое прямое действие на их сокращение, может вызывать изменения в течении мигрени. Lance считает, что в механизме возникновения мигрени участвуют из­менения в содержании биогенных аминов или нейропептидных нейромедиаторов центральной нервной системы, параллельно или следом за которым наступает секреция серотонина тромбоцитами. Работы последних лет обращают внимание на нейромедиаторы, найденные в нервных волокнах, иннервирующих кровеносные сосуды головного мозга. Moskowitz обнаружил, что сосуды головного мозга иинервируются нервами, которые содержат субстанцию Р, пептид, ответственный за передачу боли (см. гл. 3), а также, возможно, за локальные тканевые реакции, напоминающие воспаление. К другим нейропептидам, найденным в кровеносных сосудах головного мозга и,, как известно, воздействующим на тонус сосудов, относятся вазоактивный кишечный полипептид нейротензин и нейропептид Y.

Идет постоянная полемика относительно факторов, которые служат пусковым механизмом приступов мигрени. Для некоторых больных, вероятно, имеет зна­чение диета. Моnrо и сотр. установили чувствительность к молоку и к изделиям из пшеничной муки у больных с тяжелой, не поддающейся лечению мигренью. Многие больные сами избегают алкоголь (особенно красное вино), шоколад, кофе, чай и другие, продукты, содержащие фармакологически активные компо­ненты. Неизвестно, каким образом эти вещества могут вызывать приступы миг­рени. Некоторые больные связывают частоту и тяжесть приступов мигрени с дли­тельным воздействием солнечного света, физической нагрузкой, напряжением или использованием пероральных противозачаточных средств.

Дифференциальный диагноз. Диагноз классической мигрени обычно не вызывает затруднений. Трудности могут возникнуть по двум причинам: пренебрежение тем фактом, что первопричиной постепенно развивающегося нев­рологического симптома может быть мигрень, и знание того, что неврологическое нарушение может протекать без головной боли.

Неврологические симптомы мигрени могут напоминать очаговую эпилепсию, такие сосудистые нарушения, как ангиома или аневризма, или инсульт в резуль­тате тромбоза или эмболии. Скорость развития неврологических симптомов при мигрени позволяет отличать их от таковых при эпилепсии. Клиническая картина, предшествующая эпилептическому припадку, развивается в течение нескольких секунд, поскольку она зависит от распространения возбуждения по нервной системе. Напротив, признаки мигрени, в основе которой лежит распространение процесса торможения по нервной ткани, развиваются медленно. Тем не менее есть примеры, когда приступы комы, сопровождающиеся отклонением от нормы электроэнцефалограммы, могут быть вызваны либо мигренью, либо эпилепсией. Кроме того, после эпилептического припадка часто возникает генерализованная головная боль.

При офтальмоплегической мигрени всегда следует предположить возмож­ность аневризмы сонной артерии, для ее исключения может потребоваться артериография сонной артерии. Несмотря н