ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение

Как определить диапазон голоса - ваш вокал

Игровые автоматы с быстрым выводом

Как цель узнает о ваших желаниях прежде, чем вы начнете действовать. Как компании прогнозируют привычки и манипулируют ими

Целительная привычка

Как самому избавиться от обидчивости

Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам

Тренинг уверенности в себе

Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком"

Натюрморт и его изобразительные возможности

Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д.

Как научиться брать на себя ответственность

Зачем нужны границы в отношениях с детьми?

Световозвращающие элементы на детской одежде

Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия

Как слышать голос Бога

Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ)

Глава 3. Завет мужчины с женщиной

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Лабораторная и инструментальная диагностика ПМР

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Определение пузырно-мочеточникового рефлюкса

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) является патологическим со­стоянием, характеризующимся обратным поступлением мочи из мочевого пузыря в верхние отделы мочевой системы из-за нарушения клапанного механизма уретеро-везикального сегмента.

Анатомия пузырно-мочеточникового сегмента: уретеро-везикальное соустье (УВС) состоит из юкставезикальной части, интрамурального отдела и подслизистой части, заканчивающейся устьем мочеточников. Длина интрамурального отдела увеличивается от 0,5 до 1,5 см в зависимости от возраста.

Анатомическая характеристика нормального механизма УВС включает в себя косое вхождение мочеточника в треугольник Льето и достаточную длину его внутрипузырного отдела. Соотношение длины подслизистого тоннеля к диаметру мочеточника (5:1) является наиболее важным фактором, определяющим эффективность клапанного механизма. Клапан в основном пассивный, хотя имеет место и активный компонент, обеспечиваемый уретеротригональными мышцами и уретральными оболочками, которые в момент сокращения детрузора закрывают устье и подслизистый тоннель мочеточника. Активная перистальтика последнего тоже препятствует рефлюксу.

Особенностью пузырно-мочеточникового сегмента у детей раннего возраста является короткий внутренний отдел мочеточника, отсутствие фасции Вальдейера и третьего слоя мышц нижней трети мочеточника, различный угол наклона внутрипузырной части мочеточника к внутристеночному его отделу (прямой угол у новорожденных и косой у старших детей), слабость мышечных элементов тазового дна, внутристеночного отдела мочеточника, фиброзно-мышечного влагалища, мочепузырного треугольника Льето.

У новорожденных треугольник Льето расположен вертикально, являясь как бы продолжением задней мочеточниковой стенки. На первом году он мал, плохо выражен и состоит из очень тонких, плотно прилегающих друг к другу гладкомышечных пучков, разделенных фиброзной тканью.

Возникновению и прогрессированию ПМР в раннем возрасте способствуют недоразвитие нервно-мышечного аппарата и эластического каркаса стенки мочеточника, низкая сократительная способность, нарушение взаимодействия между перистальтикой мочеточника и сокращениями мочевого пузыря.

Этиология и патогенез ПМР

Этиологию и патогенез пузырно-мочеточникового рефлюкса изучают уже более 100 лет, но и до настоящего времени они не стали более понятными для значительного числа клиницистов и морфологов. Существующие точки зрения на причины возникновения и механизм развития ПМР порой настолько противоречивы, что и сейчас нельзя считать этот вопрос до конца решенным.

ПМР с одинаковой частотой встречается у мальчиков и у девочек. Однако возрасте до года заболевание диагностируется преимущественного у мальчиков в соотношении 6:1, тогда как после 3 лет с наибольшей частотой диагностируется у девочек.

Рассматриваются следующие варианты развития пузырно-мочеточникового рефлюкса:

· появление рефлюкса на фоне врожденного недоразвития ОМС без инфекции мочевой системы;

· появление рефлюкса на фоне врожденного недоразвития ОМС при развитии инфекции мочевой системы;

· появление рефлюкса вследствие генетически обусловленных дефектов строения ОМС.

В основе развития ПМР лежит нарушение процессов соединения метанефрогенной ткани с метанефрогенной бластемой и метанефрогенного дивертикула со стенкой мочевого пузыря. Была выявлена прямая корреляция между степенью ПМР и эктопией устьев мочеточника. Существует большое количество теорий, объясняющих несостоятельность антирефлюксного механизма. Однако основной причиной пузырно-мочеточникового рефлюкса в настоящее время считается дисплазия уретеро-везикального сегмента.

Врожденными нарушениями структуры УВС являются, в основном, гипоплазия мышц с заменой их грубыми коллагеновыми волокнами в стенке дистального отдела мочеточника, различной степени выраженности и распространенности. Недоразвитие нервно-мышечного аппарата и эластического каркаса стенки мочеточника, низкая сократительная способность, нарушение взаимодействия между перистальтикой мочеточника и сокращениями мочевого пузыря может способствовать возникновению и прогрессированию ПМР.

В литературе описаны семьи, в которых рефлюкс различных степеней тяжести встречался в нескольких поколениях. Существует гипотеза о существовании аутосомно-доминантного типа наследования с неполной пенетрантностью гена или мультифакториального типа наследования.

Первичным считается пузырно-мочеточниковый рефлюкс, возникший из-за врожденной недостаточности или незрелости пузырно-мочеточникового сегмента. Это подтверждается большой частотой встречаемости ПМР у детей по сравнению с взрослыми больными. Чем моложе ребенок, тем чаще у него встречается ПМР. С возрастом отмечаются тенденция к уменьшению частоты ПМР. При этом частота регрессии находится в обратной зависимости от степени ПМР. При 1-2 степенях ПМР регрессия отмечается в 80% случаях, а при 3-4 степенях всего в 40%.

В случаях, когда рефлюкс является следствием других заболеваний ОМС (нейрогенные дисфункции мочевого пузыря, циститы и др.) он расценивается как вторичный. До недавнего времени многие урологи считали основной причиной развития ПМР инфравезикальную обструкцию, регистрирующуюся в 90-92% случаев при этой патологии.

У девочек одной из наиболее частых причин вторичного ПМР является хро­нический цистит. Обратимые изменения уретеро-везикального сегмента вос­палительного происхождения обычно обуславливают переходящий характер рефлюкса. Однако по мере увеличения продолжительности заболевания повышается выраженность воспалительного процесса. Он распространяется на большем протяжении и захватывает более глубокие структуры мочевого пузыря, что приводит к нарушению антирефлюксного механизма. Последующее прогрессирование хронического воспалительного процесса приводит к склеротическим изменениям интрамурального отдела мочеточника и атрофии мышечной оболочки, что обуславливает ригидность, а в ряде случаев втягивание запирательной эпителиальной пластинки устьев мочеточника. В результате этого устья мочеточников начинают зиять, а края их перестают смыкаться.

Запоры способствуют сдавлению нижней трети мочеточника и мочевого пу­зыря, нарушению васкуляризации, застою в области малого таза, лимфогенному инфицированию мочевого пузыря, возникновению цистита, кроме того, частые ложные позывы на дефекацию приводят к подъему давления брюшной полости, индуцированию незаторможенных колебаний давления в мочевом пузыре, к провокации и обострению пиелонефрита.

Особенности патогенеза пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей раннего возраста. Актуальность проблемы ПМР у детей раннего возраста оп­ределяется его наибольшей частотой именно в этой группе больных за счет относительной морфо-функциональной незрелости или порока развития пузырно-мочеточникового сегмента (С.Я. Долецкий). Возникнув в раннем возрасте, рефлюкс способствует развитию уретерогидронефроза, рубцовых изменений и отставанию почек в росте, возникновению рефлюкс-нефропатии, хронического пиелонефрита, ХПН, что приводит к инвалидизации больных как в детском, так и в более зрелом возрасте.

Часто очень сложно определить причину возникновения ПМР у детей раннего возраста, ответить на вопрос "врожденная или приобретенная патология" не может даже патоморфологическое исследование. Все это может быть связано с воздействием воспаления на относительно незрелые морфо-функциональные структуры пузырно-мочеточникового сегмента ребенка.

Наиболее часто причины, приводящие к развитию ПМР, являются врожден­ными. Именно поэтому рефлюкс чаще встречается в раннем возрасте. Самой частой причиной возникновения ПМР у детей раннего возраста может быть морфо-функциональная незрелость верхних и нижних мочевыводящих путей пузырно-мочеточникового сегмента, тазовых органов, что при сочетанном воздействии многих патологических факторов способствует декомпенсации пузырно-мочеточникового сегмента, возникновению ПМР и его осложнений.

Возраст и функция клапанов,— важнейшие факторы в патогенезе рефлюкса. Это находит подтверждение в существовании "рефлюкс-сюрприза" у новорожденных и грудных детей. В настоящее время рефлюкс считается патологией в любом возрасте. Однако иногда в раннем возрасте при ПМР 1 и 2 степени может быть спонтанное его исчезновение. Тем не менее, данные последних исследований указывают на то, что и при малых степенях рефлюкса даже без его инфицирования может развиться нефросклероз. Поэтому к проблеме ПМР нужно относиться очень серьезно, и детям показано длительное катамнестическое наблюдение.

Классификация ПМР

Классификация ПМР неоднократно подвергалась изменениям и дополнениям. В настоящее время рекомендована к применению классификация, предложенная Интернациональным комитетом по изучению ПМР у детей (табл. 39).

Таблица 39 Классификация ПМР (Р.Е.Берман, 1993)

Согласно данной классификации выделяют первичный и вторичный ПМР. Под первичным ПМР понимают изолированную аномалию развития, характеризующуюся наличием различных типов дисплазий пузырно-мочеточникового соустья. При сочетании ПМР с другими аномалиями развития мочевых путей, вызывающих развитие дисфункции пузырно-мочеточникого соустья, принято говорить о вторичном ПМР.

Также выделяют градацию ПМР в зависимости от степени заброса рентгеноконтрастного вещества и дилатации полостной системы при проведении микционной цистографии:1 степень - обратный заброс мочи из мочевого пузыря только в дистальный отдел мочеточника без его расширения; 2 степень – заброс в мочеточник, лоханку и чашечки, без дилатации и изменений со стороны форниксов; 3 степень - незначительная или умеренная дилатация мочеточника и лоханки при отсутствии или склонности к образованию прямого угла форниксами; 4 степень - выраженная дилатация мочеточника, его извилистость, дилатация лоханки и чашечек, огрубленность острого угла форниксов при сохранении сосочковости у большинства чашечек; 5 степень - дилатация и извилистость мочеточника, выраженная дилатация лоханки и чашечек, у большинства чашечек сосочковость не прослеживается. При этом 4 и 5 степени ПМР являются гидронефротической трансформацией.

Такая классификация крайне важна для определения дальнейшей тактики ведения больных, решения вопроса об оперативном лечении.

Клиническая картина ПМР

Клиника ПМР может быть стертой, и это состояние выявляется при обследовании детей с осложнениями ПМР (например, пиелонефритом).

Тем не менее, существуют общие симптомы, характерные для детей с ПМР: отставание в физическом развитии, дефицит массы при рождении, большое количество стигм дизэмбриогенеза, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, повторяющиеся "беспричинные" подъемы температуры, боли в животе, особенно связанные с актом мочеиспускания. Однако эти симптомы характерны для многих заболеваний.

Наиболее патогомоничным для пузырно-мочеточникового рефлюкса является нарушение акта мочеиспускания, особенно рецидивирующего характера с наличием изменений в анализах мочи. При этом отмечаются симптомы, характерные для незаторможенного мочевого пузыря: частое мочеиспускание малыми порциями с императивными позывами, недержание, неудержание мочи, а ближе к трехлетнему возрасту довольно часто наблюдается редкое, двухэтапное, затрудненное мочеиспускание. Повышенное артериальное давление чаще встречается при грубых рубцовых изменениях со стороны почек, что неблагоприятно в прогностическом отношении.

Клиника рефлюкса также зависит от характера его осложнений и сопутствующей патологии: пиелонефрит, цистит, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Однако, протекая на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса, эти заболевания приобретают некоторое своеобразие. Так, пиелонефрит, протекая на фоне данной патологии, гораздо чаще сопровождается выраженным болевым синдромом, причем боли могут иметь как нелокализованный характер, так и локализоваться по ходу мочеточников, в области проекции мочевого пузыря, в поясничной области, в околопупочной области. В клинике же создается впечатление, что расстройства акта мочеиспускания как бы опережают клинику воспаления почек. Такие нарушения, как дневное недержание и неудержание мочи, энурез, другие дизурические явления могут быть связаны с проявлением различных форм нейрогенного мочевого пузыря, часто сочетающихся с ПМР. Так, при гипермоторных формах нейрогенного пузыря отмечаются императивные позывы на мочеиспускание, недержание, неудержание мочи, частое мочеиспускание малыми порциями. Реже встречаются дети с гипомоторными нарушениями функций при ослабленном позыве на мочеиспускание, затрудненном мочеиспускании, больших порциях мочи, что более характерно для "взрослых больных". Нарушения акта мочеиспускания часто сочетаются с запорами, что проявляется ослаблением позыва на дефекацию или его отсутствием, затрудненным актом дефекации или его нерегулярностью, императивными позывами на дефекацию при переполненной толстой кишке с возможным энкопрезом.

Лабораторная и инструментальная диагностика ПМР

Воспалительные изменения почек и мочевыводящих путей могут сопровождаться изолированным мочевым синдромом, преимущественно лейкоцитурией. Протеинурия чаще встречается у более старших детей, а ее появление у детей раннего возраста свидетельствует о грубых почечных изменениях на фоне ПМР.

Основным методом диагностики ПМР являетсямикционная цистография,при проведении которой, в зависимости от степени заброса рентген-контрастного вещества, выделяют пять степеней ПМР.

Существуют косвенные признаки ПМР по данным УЗИ: разбросанность чашечно-лоханочного комплекса, пиелоэктазия более 5 мм, расширение различных отделов мочеточника, неровность контуров мочевого пузыря, дефекты его наполнения.

При проведении урографии также можно заподозрить течение рефлюкса по косвенным признакам: деформация полостной системы лоханки; гипотония мочеточников и лоханок, деформация чашечек; расширение и повышение контрастирования нижней трети мочеточника; гидронефроз; "немая" почка; рубцовые изменения в почках.

Нарадиоизотопной реносцинтиографии наблюдается нарушение выделительной функции почек, дефекты одного из сегментов. При поздней диагностике рефлюкса наблюдаются необратимые изменения со стороны верхнихмочевых путей и следующие осложнения: "функциональная обструкция" в области ПМС; перерастяжение верхних мочевых путей с формированием уретерогидронефроза, степень которого зависит от объема рефлюкса; формирование рефлюкс-нефропатии.

Таким образом, следующие клинические проявления позволяют выделить "группу риска" на наличие ПМР: повторяющиеся нарушения функциимочевого пузыря, особенно если они сочетаются с изменениями в анализах мочи, преимущественно лейкоцитурии; необоснованные повторяющиеся подъемы температуры; боли в животе, особенно связанные с актом мочеиспускания.

Рефлюкс-нефропатия

Одним из тяжелых состояний, формирующихся на фоне ПМР, является рефлюкс-нефропатия (РН).

рефлюкс-нефропатия - заболевание, возникающее на фоне ПМР, характеризующееся образованием фокального или генерализованного склероза в почечной паренхиме.

По данным МКБ-10 данное состояние относится к группе тубуло-интерстициального нефрита, связанного с рефлюксом. В настоящее время следует полагать, что развитие фиброзных, диспластических и воспалительных поражений паренхимы почек у детей с ПМР является не осложнением, а частным проявлением этого состояния.

В настоящее время выделяют четыре возможных механизма развития фокального нефросклероза: коллаптоидное поражение паренхимы (ишемия); аутоиммунное поражение почечной ткани; гуморальная теория РН; иммунное поражение почек.

Продолжает дискутироваться вопрос о роли инфекции мочевой системы (ИМС) в формировании РН. Однако диагностика РН, до дебюта ИМС, свидетельствует о возможности формирования РН под воздействием стерильного ПМР даже в антенатальный и неонатальный период. Основной причиной предположения о ведущей роли инфекционного процесса в формировании склероза почечной ткани является то, что поводом к нефро-урологическому обследованию больных очень часто служит ИМС и атака пиелонефрита.

В настоящее время установлено, что изменения клеточной энергетики играют большую роль при патологии почек, в частности при тубулопатиях, почечной недостаточности, тубулоинтерстициальном компоненте. Нарушения клеточной энергетики можно определить по изменениям митохондриальной активности. Почечная ткань при РН находится в состоянии гипоксии, которая может быть обусловлена как расстройствами почечного кровотока, так и митохондриальной нестабильностью.

В основе формирования РН лежит ретроградный ток мочи из лоханки в собирательную систему почек при повышении внутрилоханочного давления. Внутрипочечный рефлюкс (пиелотубулярный, пиелоинтерстициальный, пиелосубкапсулярный, пиеловенозный, пиелопаравазальный, пиелосинусовый), называемый также пиелотубулярным обратным током, рассматривается как один из основных факторов, способствующих развитию нефросклероза. Возникновение биполярного склероза у детей с РН объясняется также анатомическими особенностями сосочков. Комплексные или составные сосочки находятся в области полюсов почек. Они имеют множественные каналы в центральной вогнутой части сосочка, по которым возможен как физиологический, так и обратный ток мочи. Эти каналы (протоки Беллини) широко раскрыты в центральной части сложного сосочка. Простые сосочки, локализующиеся вдоль центральной части лоханки, благодаря конической форме и щелевидным протокам Беллини, являются барьером для ретроградного тока мочи. При этом также играют роль повреждения стенки лоханки, приводящие к расстройству её "отсасываю­щей" функции. Под влиянием интраренальных рефлюксов происходят морфологические изменения практически всех структурно-функциональных элементов почечной паренхимы: лимфоплазмоцитарная или макрофагальная инфильтрация интерстициальной ткани почек с разрастанием соединительной ткани; изменения проксимальных и дистальных канальцев (очаговая атрофия и дистрофия с разрывами их базальных мембран); утолщение стенок сосудов, сужение их просвета, явления облитерирующего эндартериита и тромбоза вен; из­менения гломерул в виде перигломерулярного склероза, сегментарного гиалиноза, спадения гломерул на фоне незрелости клубочков. Прогрессирование необратимых изменений в почках происходит за счет увеличения зон соединительно-тканного перерождения почечной паренхимы, располагающихся вокруг "первичных" рубцов.

Выделяются три гистологических маркера РН: диспластические элементы, которые рассматриваются как следствие аномалии эмбриональногоразвития почки; обильные воспалительные инфильтраты, являющиеся отражением перенесенных воспалений почечной ткани, то есть признаком хроническогопиелонефрита; обнаружение протеина Tamm-Horsfall, наличие которого свидетельствует о внутрипочечном рефлюксе.

Результаты светооптических и электронно-микроскопических исследований почек у больных ПМР показывают, что РН характеризуется задержкой роста почек и дифференцированием нефрона с ультраструктурными признаками дисплазии, выраженными признаками нефросклероза с вовлечением в склеротический процесс сосудов паренхимы и капилляров клубочков и стромы. Характерна также картина нефрогидроза.

Особенности патогенеза рефлюкс-нефропатии удетей раннего возраста. Наиболее тяжелое поражение паренхимы выявлено у детей первого годажизни при ПМР 3-й и особенно 4-й степени.

Наличие склеротических изменений в паренхиме почки имеет место у 60-70% больных с ПМР. Наибольший риск формирования нефросклероза наблюдается на первом году жизни и составляет 40% по сравнению со старшими возрастными группами (25%). Указанная особенность обусловлена высокой частотой внутрипочечного рефлюкса (BP) в раннем возрасте, обусловленного незрелостью сосочкового аппарата и высоким уровнем внутрилоханочного давления у новорожденных РН диагностируется в 20-40% случаев развития ПМР. Причем из них в 30-40% наблюдаются различные типы почечной дисплазии (гипоплазия, сегментарная гипоплазия, кистозная дисплазия). С возрастом, по мере созревания сосочкового аппарата, наблюдается снижение частоты BP и формирование РН. Развитие РН до двух лет наблюдается чаще, особенно при двустороннем рефлюксе и ПМР высоких степеней. Вышеназванная закономерность объясняется высокой частотой BP при 3-4 степени ПМР, которая коррелирует с уровнем внутрилоханочного давления и выраженностью нарушения уродинамики, а также высокой вероятностью нарушения эмбриогенеза почечной ткани.

Таким образом, можно выделить факторы риска развития РН: двусторонний ПМР высокой степени, пороки развития и дисплазия почек, рецидивирующая ИМВП, НДМП, особенно по гипорефлекторному типу.

Клиническая картина, лабораторно-инструментальная диагностика рефлюкс-нефропатии. Клинические проявления РН зависят от инфицированности рефлюкса. При стерильном ПМР формирование нефросклероза протекает бессимптомно или сопровождается признаками, характерными для ПМР. Протеинурия и лейкоцитурия появляются только при значительных нарушениях структуры ткани почек.

При инфицированном ПМР наблюдаются признаки инфекции мочевой системы: интоксикация, болевой синдром, мочевой синдром (лейкоцитурия, умеренная протеинурия).

Таким образом, выделяют следующие варианты течения РН:

1. рецидивирующая инфекция мочевой системы, характеризующаяся частыми обострениями, болями в животе, выраженной интоксикацией, лейкоцитурией, протеинурией;

2. с умеренной протеинурией, гематурией, рецидивирующей умеренной лейкоцитурией без симптомов интоксикации.

Гипертензия у детей встречается только на поздних стадиях заболевания.

В биохимическом анализе мочи наблюдается оксалурия, кальцийурия, уратурия в 80% случаев, глюкозурия - в 34%, снижение уровня аммиака и тируемых кислот - в 90%, что свидетельствует о дисфункции канальцев и обменных нарушениях.

На ультразвуковой картине почек при наличии РН отмечается уменьшение размеров почек, отставание их роста в динамике, неровные бугристые контуры, плохо дифференцируемая неравномерно выраженная с гиперэхогенными участками паренхима, расширение лоханочного эхо-сигнала.

При проведении допплерографии почек можно наблюдать снижение кровотока на фоне снижения индекса резистентности.

По данным ультразвукового и допплерографического исследования выделяются три группы детей. В первую группу входят дети с УЗИ-признаками РН: отставание размеров почек, снижение почечного кровотока, снижение или повышение индекса резистентности сосудов. Во вторую – дети с "маленькой почкой", когда на фоне отставания размеров почек не наблюдается изменения почечной гемодинамики (не исключено, что в этих случаях ПМР развивается уже в гипоплазированную почку). В третью – дети на стадии "предрефлюкс- нефропатии", когда на фоне небольшого отставания размеров почек наблюдается изменение резистентности почечных сосудов.

На внутривенной урографии можно видеть снижение индекса паренхимы до 0,48-0,54 при норме 0,58, деформацию контурирования чашечно-лоханочной системы, ее гипорамификацию, огрубление форниксов, гипотонию и деформацию мочеточников, замедленное выведение рентгеноконтрастного вещества.

Поданным реносцинтиографии отмечается уменьшение размеров почки, снижение и замедление накопления радиофармпрепарата, замедленное монотонное его распределение, задержка в проекции среднего сегмента, средняя или выраженная степень нарушения накопительно-выделительной функции почек.

На основании выраженности нефросклероза при проведении внутривенной урографии и радиоизотопной сцинтиографии выделяют 4 степени РН:

1. умеренная с одним или двумя полями склероза;

2. тяжелая с повреждением более чем двух чашечек с участками нормальной паренхимы;

3. генерализованная деформация чашечек с вариабельным уменьшением паренхимы;

4. сморщенная почка.

Все большее распространение в современной детской нефрологии приобретает анализ состояния митохондрий. Существуют клинические признаки митохондриальной недостаточности: отставание физического развития, сниженная толерантность к физическим и психологическим нагрузкам, малые аномалии развития, частые простудные заболевания, большое количество сопутствующих соматических заболеваний, отягощенный аллергоанамнез, обменные нарушения, мышечная гипотония, миопия, офтальмоплегия, судорожный синдром. При наличии этих клинических признаков целесообразно проводить анализ состояния митохондрий. Наиболее достоверным является гистологическое ис­следование мышечных волокон и обнаружение феномена "рваных красных мышечных волокон". Однако разработан скрининг-метод, позволяющий по анализу крови определять наличие митохондриальных дисфункций. В основу метода легла теория Р.П.Нарциссова о взаимосвязи состояния митохондрий в лимфоцитах и всего организма в целом. С помощью метода цитохимического анализа определяются качественные (оптическая плотность, размеры, степень кластообразования) и количественные характеристики митохондриальных ферментов (сукцинат-дегидрогеназы, глицерофосфат-дегидрогеназы, глутамат-дегидрогеназы, лактат-дегидрогеназы). По этим характеристикам можно судить о степени компенсации внутриклеточных энергетических процессов.

Эти данные четко коррелируют со стадиями развития РН по данным УЗИ и допплерографии. Так, при нефросклерозе выявляется выраженное снижение активности митохондриальных ферментов, изменение всех их качественных характеристик; при "маленькой почке" - умеренное снижение активности ферментов митохондрий; при "предрефлюкс-нефропатии" - небольшое снижение активности ферментов на фоне компенсаторного повышения кластообразования.

Таким образом, учитывая малосимптомность неинфицированной стадии ПМР и РН, разработан алгоритм обследования детей с подозрением на эти состояния.

Факторы риска развития пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии: отягощенный генеалогический анамнез по почечной патологии, небольшая масса при рождении, большое количество стигм дизэмбриогенеза, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, лейкоцитурия без клинических проявлений, необоснованные повторяющиеся подъемы температуры, боли в животе, особенно связанные с актом мочеиспусканием, расширение чашечно-лоханочной системы плода и новорожденного по данным УЗИ почек.

Мы предлагаем алгоритм обследования детей с подозрением на пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатию (рис. 15).

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии

При выборе плана лечения ПМР и его осложнений необходим тонко диффе­ренцированный подход, ведь оперативное вмешательство на относительно незрелом пузырно-мочеточниковом сегменте может прервать естественный процесс созревания и отразится на функции органов мочевой системы в дальнейшем. К тому же сложна дифференциальная диагностика причин возникновения рефлюкса (порок развития, морфо-функциональная незрелость или воспаление), что особенно характерно для детей до трех лет.

Но необходимо помнить, что лечить ПМР следует с момента выявления патологии. Показаниями к оперативному лечению ПМР принято считать ПМР 3 степени при неэффективности консервативной терапии в течение 6-12 мес.; ПМР 4-5 степени.

Основными принципами терапевтического лечения ПМР является профилактика инфекционных заболеваний органов мочевой системы, коррекция сопутствующей патологии органов мочевой системы, физиотерапевтическое лечение, профилактика склерозирования почечной ткани, мембранстабилизирующая терапия.

При консервативном лечении ПМР необходимо учитывать фон, на котором протекает данное состояние. Так, при развитии пиелонефрита необходимо проведение более длительного дополнительного курса уросептиков.

При развитии ПМР на фоне НДМП целесообразно проведение мероприятий, направленных на коррекцию НДМП.

При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря по гипорефлекторному типу рекомендуется:

ü режим принудительных мочеиспусканий (через 2-3 часа);

ü ванны с морской солью;

ü курс адаптогенов (женьшень, элеутерококк, лимонник, заманиха, родиола розовая, золотой корень по 2 капли настойки на год жизни в первой половине дня);

ü глицин перорально 10мг/кг в сут. в течение месяца;

ü физиотерапия: электрофорез с прозерином, хлористым кальцием; ультразвук на область мочевого пузыря; стимуляция мочевого пузыря.

При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря по гиперрефлекторному типу целесообразно проведение следующих мероприятий:

ü препараты валерианы, корня пиона, пустырника;

ü препараты красавки (беллоид, беллатаминал);

ü пантогам перорально по 0,025 мг 4 раза в день на 2-3 мес.;

ü пикамилон 5 мг/кг в сут. на 1 мес.

ü физиотерапия: электрофорез на область мочевого пузыря атропина, папаверина; магнитотерапия (УВЧ-ДКВ); ультразвук на область мочевого пузыря; электростимуляция мочевого пузыря по расслабляющей методике.

При ПМР, для улучшения сократительной деятельности мочеточников рекомендовано назначение динамических токов на область мочеточников в количестве 10 процедур. Назначается ритм синкопа в течение 7-10 мин. Курс физиотерапии повторяют через 1,5 - 2 мес. 3-4 раза.

Для профилактики склерозирования почечной ткани рекомендуется прием рибоксина, стугерона. Из мембранстабилизирующих препаратов используется витамин В₆, витамин Е.

Развитие рефлюкс-нефропатии при любой степени ПМР является показанием для проведения хирургической коррекции рефлюкса.

Перед проведением оперативного вмешательства необходимо провести курс антибактериальной терапии для предотвращения манифестации или обострения пиелонефритического процесса.

При развитии РН в до- или послеоперационный период необходимо учитывать, что это состояние возникает на фоне нарушений клеточной энергетики различной степени. Поэтому всем детям рекомендуется применение препаратов янтарной кислоты (янтовит, митамин) по 25 мг/сут., а при наличии данных о нарушении активности митохондриальных ферментов - применение расширенной схемы лечения с использованием препаратов, действие которых направлено на коррекцию состояния митохондрий (табл. 40). При развитии нефросклероза целесообразно применение противосклеротических препаратов (витамин В₁₅, солкосерил, стугерон, цитохром С).

Таблица 40. Основные препараты, используемые при комплексном лечении при наличии признаков митохондриальной недостаточности

Консервативное лечение необходимо проводить под постоянным контролем состояния ребенка с помощью лабораторных и инструментальных исследований (общий и биохимический анализ мочи и крови, активность ферментов мочи, уровень мочевины и креатинина крови, УЗИ и допплерографическое исследование почек, цистография, цистоскопия, внутривенная урография и радиоизотопное исследование почек).

Диспансерное наблюдение

Дети с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и рефлюкс-нефропатией должны наблюдаться у нефролога до перевода во взрослую сеть.

Диспансерное наблюдение включает в себя:

ü осмотр нефрологом не реже 1 раз в 6 мес.;

ü контроль анализов мочи 1 раз в мес. и при интеркуррентных заболеваниях;

ü общий анализ крови 1 раз в 3 мес. и при интеркуррентных заболеваниях;

ü биохимический анализ крови с обязательным определением уровня мочевины и креатинина 1 раз в 6 мес.;

ü биохимический анализ мочи 1 раз в 6 мес.;

ü анализ активности митохондриальных ферментов 1 раз в год;

ü анализ активности ферментов мочи 1 раз в год;

ü цистография после проведения курса терапевтического лечения, далее 1 раз в 1-3 года;

ü цистоскопия по показаниям;

ü УЗИ и допплерография почек 1 раз в б мес.;

ü радиоизотопное исследование почек 1 раз в год;

ü внутривенная урография по показаниям;

ü ангиография почек по показаниям.

Профилактикой развития ПМР и его осложнений является максимально ранняя его диагностика. Для этого необходимо проведение антенатального УЗИ с определением степени пиелоэктазии, а также проведение УЗИ почек в неонатальный период и на первом году жизни.