ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Туберкулема классификациясы

ДИАГНОСТИКАСЫ

Рентгенологиялық тексеру әдісін таңдау

Флюорография

Рентгенография

Рентгеноскопия

Томография

Зонография

Рентгенотомография

Бронхография

Диагностикалық пневмоторакс және пневмоперитонеум

Ангиопневмография

Компьютерлі томография

Фистулография

Плеврография

Электрорентгенография

Патологиялық көлеңкелерді сипаттау схемасы

Өкпе патологиясының негізгі рентгенологиялық синдромдары

ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

Әдіс адамдардың (жануарлардың) БЦЖ вакцинасынан немесе вирулентті ТМБ мен зақымдалғаннан кейін туберкулинге жоғары сезімталдығын айқындауға бағытталған. Туберкулинді аллергия ЖСБТ (жоғары сезімталдықтың баяуланған түрі) феноменіне жатады.

ТУБЕРКУЛИН ТҮРЛЕРІ

АТК (Alt Tuberculin Koch, 1890)

PPD-S (F.Seibert, 1934)

PPD-L (М.А.Линникова, 1939)

1. Құрғақ тазартылған туберкулин

2. Тазартылған туберкулиннің стандартты ерітілуінде

Туберкулин еңгізгендегі реакциялар

Жергілікті	Жалпы	Ошақты
(енгізген жердегі туберкулин реакциясы)	(Жалпы функциальдық бұзылу)	(Туберкулез ошағының айналасында қабыну реакциялары
1. Анергиялық
2. Гипоергиялық
3. Нормергиялық
4. Гиперергиялық

Туберкулин сынамаларының келесі түрлері бар

Тері үстілік	Терілік	Тері ішілік	Тері астылық
Moro, 1909	Гричар Карпиловскийдің градуирланған сынамасы	Манту сынамасы	Кох сынамасы

Градуирланған терілік Гринчар-Карпиловский сынамасы

Поствакцинальды және инфекциялық аллергияның дифференциальды диагностикасы мен организмнің қаншалықты сенсибилизацияланғанын ажырату үшін қолданады.

Әртүрлі концентрациядағы туберкулин пайдаланылады: 100%, 25%, 5%, 1% және бақылау тамшысы

Мүмкін реакциялар

Адекватты 100% - 25% - 5% - 1% - Туберкулин концентрациясы төмендегенде реакцияның интенсивтілігі төмендейді. Туберкулезбен инфекцияланған сау балалар мен жасөспірімдерде кездеседі.	Салыстырмалы 100% - 25% - 5% - 1% - Туберкулиннің әртүрлі концентрациясына бірдей интенсивті реакция. Туберкулез ауруларында кездеседі.	Парадоксальды 100% - 25% - 5% - 1% - Туберкулиннің аз концентрациясына айқын реакция. Туберкулез ауруларында кездеседі.

балаларға тән емес, олар балалар организмінің реактивті ерекшеліктеріне байланысты. Бұл жалпы жүйелік және қан тамырлар реакциясының жергілікті өзгерістерден басымдылығында.
2. Өзгерген спецификалық реактивті өзгерістер, кейбір ауруларда қосымша реакциялармен (жоғары тыныс жолдарының қатары, фликтенді кератоконъюктивит, түйінді эритема т.б.) қосарланады.
3. Шеткі лимфа түйіндерінің ұлғаюы болуы мүмкін: мойын, жақ асты және қолтық асты 2-3 көлемге дейін, оларды басқанда жұмсақ-эластикалы консистенциялы, кейде периаденит белгілері болады.
4. Қанда эозинофильдер, нейтрофильдер солға жылжыған, лимфопения, СОЭ шамалап жоғарылаған.
5. Туберкулинге сезімталдық «вираж» түрінде білінеді (бірінші жыл ішінде). Туберкулин сынамалары нормо- немесе гиперергиялық.
6. Кеуде қуысын ренгенологиялық тексеруде спецификалық өзгерістер байқалмайды.

Нәтижесі

1. Клиникалық жазылу 97 – 98 % 2. Созылмалы туберкулезді интоксикацияға айналуы 3. Біріншілік туберкулездің локальді түріне айналуы

Созылмалы туберкулезді интоксикация

Созылмалы туберкулезді интоксикация айқын функциональді бұзылулармен, 2 ТЕ Манту сынамасы туберкулин сезімталдығының виражынан кейін бір жыл немесе одан да ұзақ уақыттың ішінде табылатын симптомдар жинағы.

Патоморфология

1. Лимфаденоидты тіннің гиперплазиясы. 2. Лимфаденоидты тіннің фиброзы.

Клиника

1. Функциональді өзгерістер ертелі туберкулез интоксикациясы сияқты, бірақ та ұзақ уақыт сақталуына байланысты баланың клиникалық дәрежесіне әсер етеді. Балалар өз қатарындағы балалардан физикалық даму жағынан, әсіресе дене салмағынан кейін қалады. Ткандердің тығыздығы төмендеп, тері беті бозғылт тартады. Балалар тез шаршап, басқалардан бөлектенгісі келеді, сүйікті ойыны қызықтырмайды, ерте жатуға тырысады. Оқушылар үлгерімі төмендейді.

2. Өзгерген спецификалық реактивті өзгерістер, кейбір ауруларда параспецификалық реакциялармен (жоғары тыныс жолдарының қатары, фликтенді кератоконъюктивит, түйінді эритема т.б.) қосарланады.

3. Шеткі лимфа түйіндері көптеген топтарда (6-7 топтарда) ұлғаяды, әртүрлі көлемді (1 мен 4-ке дейінгі көлемді) және консистенциялы (эластикалықтан қаттыға дейін), жиі қасындағы тіндермен және өзара тығыз байланыста, басқанда ауырмайды.

4. Қанда эозинофильдер, нейтрофильдер солға жылжыған, лимфопения, СОЭ шамалап жоғарылаған, анемия болуы мүмкін.

5. Созылмалы туберкулез интоксикациясы туберкулин реакциясының виражынан кейін бір немесе одан да ұзақ жылдан кейін пайда болады. Туберкулин сынамалары нормо- немесе гиперергиялы.

6. Кеуде қуысын ренгенологиялық тексеруде спецификалық өзгерістер байқалмайды.

Нәтижесі

1. Клиникалық жазылу 2. Біріншілік туберкулездің локальді түріне айналуы

КЕУДЕ ІШІЛІК ЛИМФА ТҮЙІНДЕРІНІҢ

ТУБЕРКУЛЕЗІ (бронхоаденит)

КЕУДЕ ІШІЛІК ЛИМФА ТҮЙІНДЕРІНІҢ ТУБЕРКУЛЕЗІ (бронхоаденит) – бұл өкпе парсихимасының өзгеруінсіз спецификалық процесспен кеуде іші лимфа түйіндерінің жекеше зақымдануы.

Патоморфология

1. Лимфаденоидты тіннің гиперплазиясы. 2. Өкпе түбірінде перифокальді реакция. 3. Туберкулезді төмпешік іркілген некрозды ошақпен.

Клинико-рентгенологиялық түрлері мен сипаттамасы

«Шағын» түрі	Инфильтративті түрі	Туморозды түрі
Лимфа түйіндерінің ептеп үлкеюі, өкпе түбірінің созылып жиегінің айқын болмауымен сипатталады. Бұл өзгерістер негізінде топографиялық тексеруде ғана анықталады. 2 см	Зақымдалған лимфа түйіндерінде казеозды-некрозды өзгерістер көп емес, экссудативті қабыну басым болады. Емдеу барысында процестің тез арада қайтуы осымен түсіндіріледі. 2-4 см	Зақымдалған лимфа түйіндерінде казеозды-некрозды өзгеріс басым болады, сондықтан кейін қайту процесі өте баяу жүреді. Біртіндеп казеоздар тығызданады, оларда известь тұзы пайда болып, лимфа түйіндерінің капсуласы гиалинденеді. интенсив. орт. 2см

Аурудың ағымы

Асқынған

Асқынбаған

Клиника

Кеуде іші лимфа түйіндері туберкулезінің клиникалық белгілері және спецификалық интоксикацияның дәрежесі патоморфологиялық өзгерістерге, оның көлеміне, процесске кеңірдектің, кеуде қуысының және маңайындағы тіндер мен мүшелерінің өзгерістерінің қамтылуына байланысты. Бронхоадениттің асқынбаған түрінде клиникалық белгілері тек қана жалпы бұзылулармен (тез шаршағандық, тамаққа тәбет болмауы, дене қызуының тұрақсыз болуы т.б.) білінеді. Перкуссия мен аускультацияда бронхоадениттің симптомдары кеуде іші лимфа түйінінің ауыр және жайылмалы түрлерінде кездеседі, қазіргі уақытта өте сирек. Туберкулин сынамасы оң, кейде гиперергиялы, СОЭ 25-30мм-сағ, аурудың бас кезінде аздаған лейкоцитоз бен лимфопения болады.

Емі

Аурудың «шағын» түрімен 3 санат бойынша емделеді.	Аурудың инфильтративті және туморозды түрлерімен 1 санат бойынша емделеді. Туморозды түрінде кей жағдайда хирургиялық ем қолданылады (лимфонодульэктомия).
2 HRZ / 4 HR	2-4 HRZS (E) / 4 HR
Патогенетикалық терапия 1. Гигиена-диеталық режим 2. Витаминотерапия 3. Десенсибилизациялық 4. Сорылу терапиясы 5. Қуаттандыру терапиясы және т.б.)

Нәтижесі

Толық сорылу

Тыртықты тығыздану

Лимфа түйіндерінің қалындауы

Созылмалы ағымды біріншілік туберкулез

БІРІНШІЛІК ТУБЕРКУЛЕЗ ЖИНАҒЫ

Өкпедегі біріншілік туберкулез түріне тән 3 компонент: бронхоаденит, лимфангоит, өкпедегі ошақ жатады.

Патогенез

Кеуде іші лимфа түйіндерінің массивті түрде казеозбен алмасуына, организмнің резистенттілігінің төмендеуіне және жоғары дәрежелі сенсибилизацияға байланысты лимфа түйіндері лимфаны толық өткізе алмай қалады, сондықтан ең алдымен лимфостаз болады, одан кейін лимфа ретроградты ағады. Осы жолмен туберкулез инфекциясы зақымданған лимфа түйіндерінен өкпеге жайылады. Соңында біріншілік туберкулез жинағының 3 компоненті пайда болады: бронхоаденит, лимфангоит және өкпедегі ошақ.

Клиника

Клиникалық көрінісі әртүрлі, үрдістің кезеңіне, оның жайылуына, ағым ерекшеліктеріне және организмнің реактивтілігіне байланысты. Біріншілік туберкулез жинағы ешқандай симптомсыз өтуі мүмкін, бірақ та көбінесе жедел басталып, дене қызуының жоғарылауы, жалпы интоксикация симптомдармен, асқа тәбеті төмендеп, бала тез шаршағыш болады, терісі бозғылт тартады, дене салмағы азайып, тіндердің тургоры төмендейді. 7-10 топта шеткі лимфа түйіндері үлкейіп, олар жұмсақ эластикалық тығыздықта, мөлшері 2-ден 10мм-ге дейін ұлғаяды. Өкпеде перкуторлы дыбыс өкпедегі компоненттің және үлкейген лимфа түйіндерінің үстінде тұйықталып естіледі, аускультацияда – әсіресе жөтелгеннен кейін аздаған ылғалды сырыл төмендеген тыныс үстінде естілуі мүмкін. Гемограммада СОЭ 20-30мм/сағ, лейкоцитоз 8-15 мыңға дейін, нейтрофильдің аздаған солға жылжуы байқалады.

К.В.Помельцев бойынша біріншілік туберкулез жинағының рентгенологиялық динамикасы 4 сатыдан тұрады:

1) пневмониялық	2) сорылу 3) тығыздану	4) кальцинация
Көлемі үлкен немесе орташа толық гомогенді емес қарайған, қабынған әрі созылған өкпе түбірімен байланысқан өзгеріс.	Сорылу және тығыздану кезеңінде биполярлық белгі (Редекер симптомы) пайда болады. Ол біріншілік туберкулез жинағының кейін қайтуын белгілейді.	Казеозды некрозды өзгеріс кезінде зақымдану орны тығызданады, қалталанады, соңынан кальцинатқа айналады.

Аурудың ағымы

Асқынбаған

Асқынған

Емі

Асқынбаған ағымды науқастар бактерия бөлмейді, қабыну – 10 см² дейін болса, 3 санат бойынша емделеді.	Асқынған ағымды науқастар бактерия бөледі, қабыну – 10 см² дейін болса, 1 санат бойынша емделеді.
2 HRZ / 4 HR	2-4 HRZS (E) / 4 HR

Нәтижесі

1. Толық сорылу

2. Фиброз (индурациялық алаң)

3. Гон ошағы, өкпе түбірінде петрификаттар

4. Созылмалы ағымды біріншілік туберкулез

5. Ушығу мен екіншілік туберкулез түрлеріне айналу

Өкпенің шашыранды туберкулезі

Өкпенің шашыранды туберкулезі – көптеген, себілген ошақтармен сипатталатын клиникалық түрі. Шашыранды туберкулездің пайда болуы әрі ағымы туберкулез инфекциясының гемотогенді және лимфогенді жолдармен жайылуына байланысты. Клиникалық бейнесінің көптігі, ажыратудың қиындығы және әртүрлі нәтижесі осымен түсіндіріледі.

Белгілері

1. Ошақты зақымдану

2. Екі жақты (жиі симметриялы) шашыранды ошақтар

3. Апико-каудальді бағытта жайылған процесс

4. Патологиялық процеске өкпедегі дәнекер тіндердің қосылуы

5. Ошақтардың басым көпшілігі өкпенің кортикальді бөлігінде орналасады.

Патогенез

Шашыранды туберкулездің даму жолы екі факторға негізделген: бактеремия және нервті-қан тамырлы элементтердің гиперергиясы. Туберкулез бактеремиясының көзі болып жиі кеуде іші лимфа түйіндері саналады, сиректеу сүйектегі, бүйректегі және басқа мүшелердегі спецификалық ошақтар. ТМБ кеуде іші лимфа түйіндерінен кіші қан айналымына (өкпеге) кіреді. Егерде ТМБ өкпенің тінінде кідірмесе, онда олар үлкен қан айналымына өтіп, әртүрлі органдарда спецификалық зақымдануды шақырады. Капилярларда ТМБ қан тамыры қабырғасын фибриноидты некрозды әкеліп соқтырады. Осы зонада спецификалық қабыну процесі мен туберкулезді төмпешіктер пайда болады. Олар тамыр бойындағы интерстициалды тіндерде орналасады.

Патоморфология

Миллиарлы туберкулез

Тамыр бойындағы альвсоли аралықта көптеген ұсақ, экссудативті-казеозды төмпешіктер

Жеделдеу шашыранды өкпе туберкулезі

Бөлінер жеріндегі бөлік аралық вена қабырғасының некрозы, ретикулярлы және надозды лимфангоитпен, экссудативті-продуктивті қабыну реакциясымен жүретін бір-бірімен қосылуға бейім төмпешікті топтар

Созылмалы шашыранды өкпе туберкулезі

1. Продуктивті қабыну реакциясымен жүретін полиморфты ошақтар 2. Өкпе тканінің диффузды склерозы мен эмфиземасы 3. Некротикалық казсозды массалардың іріңді еруі мен жұқа қабырғалы кавернаның түзіліп ыдырауы 4. Плевраның тығыздалуы 5. Өкпеден тыс ошақтардың болуы.

Шашыранды туберкулез клиникасы жедел, жеделдеу және созылмалы өтуі мүмкін. 1993 жылдан жедел шашыранды туберкулез клиникалық жіктелуде жеке түрде – милиарлы туберкулез болып көрсетілген.

Миллиарлы туберкулез бір уақытта өкпеде және басқа да органдарда көптеген ұсақ төмпешіктер біркелкі және симметриялы орналасумен сипатталады. Жедел басталып, дене қызуы 39-40⁰ С көтеріледі, бас ауырады,тоңазиды, цианоз бен ентікпемен сипатталады. Тыныс алу жиілігі минутына 30-40, тахикардия. Науқастың жалпы жағдайы ауыр, есі айқын болмауы мүмкін. Физикалық тексеруде алғашқы 4-6 күнде ешқандай өзгеріс болмайды, кейінірек төмендеген немесе везикулярлы тыныс үстінде құрғақ және ұсақ ылғалды сырылдар естіледі. Бауыр мен көкбауыр әдетте үлкееді, теріде токсикалы розеолезді бөртпелер болуы мүмкін. Миллиарлы туберкулез симптомдар түрінің басымдығына қарай шартты түрде өкпелі және сүзекті болып бөлінеді. Өкпелі түрінде өкпе зақымы симптомдары басым да, сүзекті түрінде жалпы интоксикация симптомдары басым.

Жеделдеу шашыранды туберкулез біртіндеп, толқын тәрізді басталады. Науқастың жағдайы нашарлап; дене қызуы фебрилді көтеріледі, қақырықты жөтел, ентікпе, ұйқы кезінде терлеумен білінеді, жүдеп, тері беті бозғылттанады. Қақырықта ТМБ жиі табылады. Өкпеде әдетте перкуторлы дыбыстың қысқаруы жоғарғы және ортаңғы бөліктерде кездеседі, осы жерде әртүрлі калибрлы сырылдар қысқарған бронхиалды тыныстың үстінде естіледі.

Созылмалы шашыранды туберкулез өкпеде гематогенді немесе лимфагематогенді қайталанатын шашыраулар арқылы пайда болады. Аурудың осы түрінде ұзақ уақыт толқын тәрізді ағымда қайта өршу мен ремиссиялар бір-бірімен алмасып отырады. Ауру білінбей пайда болады. Науқас шағымы әртүрлі, оның көбі вегетативті-эндокринді системаның бұзылуына байланысты. Процестің өршу кезеңінде науқастар тез шаршағыш, бас ауруы, жүректің жиі соғуы, кеуде қуысының ауруы, асқа деген тәбет пен ұйқының бұзылуы, құрғақ жөтел мен аздаған қақырықтың болуына шағымданады. Дене қызуы субфебрилді мен фебрилді төңірегінде. Физикалық күш кезінде ентікпе болады. Науқас жүдеген, терісі бозғылттанған, ашуланғыш келеді. Біртіндеп кеуде қуысы деформацияланады, қабырға арасы тарылып, ассиметрия дамиды. Перкуторлы дыбыс өкпенің жоғарғы бөлігінде қысқарған, ал төменгі бөлігінде қорапты дыбыстар естіледі. Тыныс біркелкі емес – бронхиалды, кейбір жерлерде әлсіз, екі жақта да ұсақ ылғалды, әрі құрғақ сырылдар естіледі. Егер қуыс болса, сырылдың калибрі ұлғая түседі.

Қандағы өзгерістер

Миллиарлы туберкулез	Жеделдеу шашыранды	Созылмалы Шашыранды
СОЭ жоғарылайды, қалыпты немесе аздаған лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз.	Лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ жоғарылайды.	Ремиссия кезінде қалыпты болуы мүмкін. Өршу кезеңінде - лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ жоғарылайды.

Туберкулин сынамалары

Миллиарлы туберкулез	Жеделдеу шашыранды	Созылмалы Шашыранды
Гипоергиялық немесе теріс мәнді анергия	Нормергиялық, гиперергиялық	Нормергиялық, Гиперергиялық

ТМБ анықтау жиілігі

Миллиарлы туберкулез	Жеделдеу шашыранды	Созылмалы Шашыранды
Сирек	96 % дейін	60 % дейін

Рентгенологиялық көрінісі

Миллиарлы туберкулез	Көптеген симметриялы (төмен үдемелі) мономорфты ұсақ ошақты көлеңкелер, өкпе алаңдарының айқындылығы төмендеген, өкпе суретінің анықтығының азаюы, ұсақ тордың пайда болуы, контрасттығының төмендеуімен сипатталады.	2-3 мм
Жеделдеу шашыранды туберкулез	Төмен және орташа интенсивті симметриялы жолмен орналасқан, жиі жоғарғы бөліктерде, әртүрлі көлемді, бір-біріне қосылуға бейім ошақты көлеңкелер. Жоғарғы бөлікте өкпе суреті ұлғайған, жұқа қабатты «штампталған» каверналар болуы мүмкін.	6-7 мм (1-2 см)
Созылмалы шашыранды туберкулез	Ошақты көлеңкелердің полиморфизмі (көлемі мен үдемелілігі), толық симметрия болмайды, жоғарғы бөлікте өкпе тор тәрізді, төменгі бөлікте эмфизе-матозды өзгерістер, өкпе түбірінің жоғары ығысуы, «штампталған» каверналар

Емі

Миллиарлы туберкулез	Жеделдеу шашыранды	Созылмалы Шашыранды
DOTS –тың 1 санаты бойынша 2-4 HRZS(E) / 4 HR	DOTS –тың 1 санаты бойынша 2-4 HRZS(E) / 4 HR	Бірінші рет табылғандар - DOTS –тың 1 санаты бойынша 2-4 HRZS(E) / 4 HR. Бұрын емделгендер 2 санатпен ем алуына болады 3-5 HRZE2S / 5HRE.
Глюкокортикос – тероидтар	Пневмоперитонеум	Пневмоперитонеум
Патогенетикалық терапия	Патогенетикалық терапия	Патогенетикалық Терапия

Нәтижесі

Миллиарлы туберкулез	Жеделдеу шашыранды	Созылмалы шашыранды
1. Ошақтардың сорылуы. 2. Өлім.	1. Сауығу, жаңа ошақтардың сорылуы, тығыздалуы және кальцинациясы. 2. Өкпенің созылмалы шашыранды туберкулезі. 3. Казеозды пневмония. 4. Өкпенің фиброзды-кавернозды туберкулезі. 5. Өлім	1. Сауығу, жаңа ошақтардың сорылуы, тығыздалуы және кальцинациясы. 2. Өкпенің фиброзды- кавернозды туберкулезі. 3. Өлім.

Туберкулезді менингит

Туберкулезді менингит ми қабығының спецификалық процеспен зақымдануымен сипатталады. Ол екіншілік туберкулез, көбінесе өкпеде немесе өкпеден тыс активті туберкулез болған жағдайда пайда болады.

Патогенез

Экзогенді суперинфекция	Эндогенді реинфекция
1. Бактериемия
2. Организм реактивлігінің төмендеуі (бейспецификалық және спецификалық факторлар)
3. Ми қабықтарының гиперсенсибилизациясы

Патоморфологиялық өзгерістер

1. Жұмсақ ми қабығының серозды қабынуы

2. Ми түбірінде және ми ішінде туберкулезді төмпешіктер пайда болуы

3. Мидың, нерв талшықтарының, жұлын миының зақымдануы

Туберкулезді менингит түрлері

Базилярлы менингит (ми түбірінің зақымдануы)

Менингоэнцефалит (процестің ми қабатына таралуы)

Спинальді менингит (негізінен жұлын ми талшықтарының зақымдануы)

Клиникалық көрінісі

1. Продромалды кезеңі

1-4 аптаға созылады. Интоксикация симптомы ұлғаяды. Адинамия, астения, ұйқышыл, тұрақсыз бас ауруы, тәбеттің төмендеуі, диспепсикалық бұзылу пайда болады. Дене қызуы субфебрилді.

2. Ми қабығының тітіркену кезеңі

Дене қызуы 38⁰ С және одан да жоғарылайды, бас ауру ұлғаяды, себепсізден себепсіз «фонтан» тәрізді құсады. Вегетативті бұзылулар. Анорексия. Менингиалды симптомдар. Бас-ми нервтер функциясының бұзылуы (өте жиі ІІІ жұп – көзді қозғайтын нерв, ҮІ жұп – әкетуші нерв, ҮІІ жұп – бет нервісі). Есінен танады. Сіңір рефлексі жоқ болып кетеді немесе қалыптан тыс болады.

3. Парездер мен параличтер кезеңі

Есін жоғалтқан. Гиперкинез, парез, параличтер. Кахексия ұлғаяды. Тыныс алу Чейн-Стокс тәрізді. Бульбарлы бұзылулар. Децеребрация.

Туберкулин сезімталдылығы – жиі теріс мәнді анергия.

Лабораторлы-инструментальды диагностика

1. Қан анализі

Лейкоцитоз, таяқша ядролы нейтрофилдер жылжиды, лимфопения, моноцитоз, СОЭ ұлғайған, СРБ +. Альбуминдер төмендеген. α₂ – глобулиндер және γ – глобулиндер ұлғайған.

2. Жұлын сұйығының анализі

Ликвор сұйығы мөлдір, ептеп опалесцентті. Инемен жиі тамшылап немесе сорғалап ағады. Ликвор пробиркада тұрғаннан кейін (12-24 сағат) оған жұқа торлы қабыршақ пайда болады. Осы қабыршақтан кейде ТМБ табуға болады. Жұлын сұйығында белок ұлғаяды (әдетте 0,15-0,33г/л), клеткалы элементте цитоз (әдетте 0,005 х 10⁶/л) 100-150 дейін жоғарылайды, қанттың құрамы (әдетте 22-39 ммоль/л) және хлоридтер (әдетте 120-130 ммоль/л) азаяды. Ликворде 10-20 % науқастарда ТМБ табылады. Панди, Нонна-Аппельта реакциялары оң мәнді

3. Қақырық және де басқа патологиялық материалдардың анализі.

ТМБ, туберкулез гранулемасының спецификалық элементтерін табу.

4. Кеуде қуысы органдарының рентген-томографиясы.

Әртүрлі туберкулез түрлеріне (жиі біріншілік өкпе туберкулезі, миллиарлы туберкулез) тән өзгерістерді табуға болады.

5. Бас сүйегінің рентгенографиясы.

Жиі 3 жасқа дейінгі балаларда гидроцефалия.

6. Көз түбін зерттеу

Көру нервісінде іркілу дөңгелектері, кейіннен көру нервісінің невриті. Көз тамырлары қабатында туберкулез туберкулезді төмпешіктер.

7. Диагностиканың басқа түрлері

ПЦР – диагностикасы, лимфоциттердің бласттрансформациялық реакциясы, иммуноцитоприлипания (ПИЦП) көрсеткіші, иммуноферметтік анализ және т.б.

Емі

1. Этиотропты терапия

Емді 1санат бойынша бастайды 2-4 HRZS(E)/4HR Туберкулинге қарсы дәрілерді парентеральды беру керек. Стрептомициннің хлоркальций жиынтығын субарахноидальды жіберуге болады.

2. Патогенетикалық терапия

а) дегидратациялық б) дезинтоксикациялық в) глюкостероидтар г) сорылу терапиясы д) иммуностимуляторлық терапия және басқалары.

3. Симптоматикалық терапия

4. Асқынуларды емдеу

Туберкулезді менингиттің асқынулары

1. Субарахноидальды кеңістіктің блокадасы 2. Эпилепсия 3. Гидроцефалия 4.Бас ми нервілерінің невриттері 5.Интеллекттің төмендеуі 6.Парездер мен параличтер және басқалары

Нәтижесі

Қолайлы	Салыстырмалы қолайлы	Қолайсыз
Сауығу	1. Қалдық өзгерістер. 2. Арахноидтер 3. Психиканың бұзылуы 4. Көз өткірлігінің бұзылуы 5. Қозғалыстың бұзылуы 6. Мидың созылмалы водянкасы (шемен) 7. Эндокринді бұзылыстар 8. Ми туберкулемасы және т.б.	Өлім

ӨКПЕНІҢ ОШАҚТЫ ТУБЕРКУЛЕЗІ

Өкпенің ошақты туберкулезі - екіншілік туберкулездің ең ерте табылған түрі, өзіне тән кезекті белгілермен сипатталады: құрамы ошақты (диаметрі 1 см дейін) процесстің шамалы жайылуы, продуктивті тіндік реакцияның басым болуы және клиникалық ағымы аз симптомды.

Патогенез

Экзогенді суперинфекция

Эндогенді реинфекция

Туберкулез ауруымен байланыста болуы

1. Біріншілікті туберкулездің ерте лимфогематогенді себілуден қалған ошақтардың реактивациясы (Симон, Ашофф, Пуль ошақтары) 2. Басқа мүшелердегі активті спецификалық процесстен гематогенді таралуы. 3. Бұрынғы кең жайылған туберкулез түрлерінің (инфильтративті, шашыранды өкпе туберкулездері) инволюция нәтижесі.

Патоморфология

Жұмсақ - ошақты түрі	Фиброзды - ошақты түрі
Жиі бір жақты іркілген эндобронхит, перибронхит, ацинозды, нодозды немесе лобулярлы ошақтар.	Казеозды ошақтардың айналасында гиалинді капсуланың пайда болуы, ошақтар сыртында склерозды өзгерістер, ұсақ бронхтардың деформациясы, шектелген эмфизема участкелері болуы мүмкін.

Клиникалық көрінісі

Жұмсақ - ошақты түрі	Фиброзды- ошақты түрі
Активті түрдегі туберкулез. Ағымы жиі инапперцепті немесе аз симптомды. Негізінен бұл интоксикация симптомдары, құрғақ жөтел, жауырын аралықтың ауруы	Активті емес өзгерістер. Бұрын туберкулезбен ауырғандығының нәтижесі. Клиникалық көрінісі жоқ.

Қан анализі
55-85% қалыпты. Қалғанында шамалы лейкоцитоз, нейтрофильдердің ығысуы, СОЭнің көбеюі	өзгеріссіз
Туберкулин сынамалары нормергиялық

Бактерия бөлу

Жұмсақ-ошақты түрі	Фиброзды-ошақты түрі
3% науқастарда ТМБ-нің бактериоскопияда табады. Себу әдісімен 30% науқастарда.	ТМБ табылмайды

Рентгенотомографиялық көрінісі
Ошақтардың диаметрі 1 см дейін, шеткі жиегі айқын емес, төмен және орташа интенсивті, өкпенің жоғарғы бөлігінің кортикальды қабатында ұлғайған өкпе суретінде орналасады. 4-8 % науқастарда өкпе ыдырауы байқалады.	Ошақтардың диаметрі 1 см дейін, орташа және жоғары интенсивті, шеткі жиегі айқын, тығыздалған өкпе тканінде орналасады, плевра жабысуы болуы мүмкін.

Емі

Жұмсақ-ошақты түрі	Фиброзды-ошақты түрі
3 санат бойынша емделеді 2 HRZ/ 4 HR + патогенетикалық ем.	Емді қажет етпейді

Нәтижесі

1. Сауығу сорылумен, тығыздалумен немесе ошақтардың әктенуі (шағын қалдық өзгерістер). 2. Өршуі және туберкулездің кең жайылмалы және деструктивті түрлеріне өтуі.

ИНФИЛЬТРАТИВТІ ӨКПЕ ТУБЕРКУЛЕЗІ

Өкпенің инфильтративті туберкулезі қабынудың экссудативті түрінің клиникалық көрінісімен сипатталатын және тез ыдырауға бейім, пневмония тәріздес екіншілік өкпе туберкулезінің клиникалық түрі.

Әр түрлі жас топтарында инфильтративті туберкулездің кездесу жиілігі

Патогенезі

Эндогенді реинфекция	Экзогенді суперинфекция
Организм резистенттілігінің төмендеуі
Өкпе тінінің гиперсенсибилизациясы

Патоморфологиялық өзгеріс

Туберкулезді инфильтрат – бұл екі компоненттен тұратын (орталық спецификалық ошақ және фокустың айналасының қабынуы) экссудативті пневмониялық фокус. Балалар мен жасөспірімдерде туберкулезді инфильтраттар спецификалық өзгерістер үстінде біріншілік туберкулез бен оның реинфектері нәтижесінде пайда болады. Кейде зақымдалмаған өкпе экзогенді суперинфекцияның нәтижесінде болады. Бұл кезде реакция гиперергиялық сипат алады, ал сақталған жалпы иммунитет процесті бір органға орналасуын қамтамасыз етеді. Асқынған кезде іркілген массалардың еруі байқалады және олар бронх арқылы бөлініп өкпеде ыдырау қуысы пайда болады. ТМБ бронхолимфогенді шашырау нәтижесінде бронхолобулярлы ошақтар мен қосымша инфильтраттар пайда болады. Сорылу кезеңінде фокус айналасындағы қабыну жоғалады, ыдырау қуысы тыртықтанады, казеозды фокус капсуласымен қапталып тығызданады. Перибронхиалды және периваскулярлы склероз дамиды.

Инфильтрат түрлері

Дөңгелек (Ассман, бұғана астылық)	Бұлт тәріздес	Перисциссурит	Лобит
Диаметрі 1-3 см дөңгелек немесе доғалды көлеңке 50% жағдайда өкпе ыдырауы болады және сол орында каверна түзіледі.	Біртекті емес үлкен көлеммен сипатталады. Ыдырау 60-70% жағдайда.	Бұлт тәріздес инфильтрат бөлік аралық саңылауда орналасады. Түрі трапеция пішіндес, кең түбі қабырға жағында, ұшы өкпе түбіріне қараған.	Жайылған инфильтраттар өкпенің бір бөлігін алып жатады. Ыдырау 90% жағдайда

Клиникалық көрінісі

Дөңгелек	Бұлт тәріздес	перисциссурит	Лобит
50 % жағдайда интоксикация симптомдары мен тыныс алу органдарының бұзылуы ағымымен жүреді. 50%-де ағымы жасырын. Ауру жағдайы қанағаттанарлық.	Көп уақытта жедел басталумен сипатталады, тымау, пневмония немесе басқа жұқпалы ауруларға ұқсас болып келеді. Кейде созылмалы «қатар», асқынған тымау және басқа аурулар сияқты басталуы мүмкін.	Басталуы жедел. Алдында жиі аз ғана инфильтраттың болуы мүмкін.

Қандағы өзгеріс

Лейкоцитоз, нейтрофилдердің солға ығысуы, лимфопения, СОЭ ұлғайған, альбуминдер азайған, α2 – және γ- глобулиндер көбейген.


Дөңгелек	Бұлт тәріздес және перисциссурит	Лобит
50 % дейін	70 – 86 %	90%

Туберкулин сынамалары
Дөңгелек	Бұлт тәріздес	перисциссурит	Лобит
Нормергиялық, гиперергиялық	Нормергиялық, гиперергиялық	Нормергиялық, гиперергиялық	Нормергиялық, гипоергиялық

Рентгенологиялық көрініс

Дөңгелек	Бұлт тәріздес	Перисциссурит	Лобит
1 см жоғары фокусты көлеңке. Төмен және орташа интенсивті жиегі айқын емес, лимфангоитпен өкпе түбірімен байланысқан. 1-2 сегменттерде орналасады. 50% жағдайда өкпе тіні ыдырайды	Төмен және орташа интенсивті жиегі айқын емес, лимфангоитпен өкпе түбірімен жалғасқан, ошақты жіне фокусты көлеңкелерден пайда болған біркелкі емес қараю. Ыдырау 70-80- % жағдайда.	Бұлт тәрізді инфильтрат (шеткілік) бөлік аралық саңылау бойында орналасады. Трапеция немесе үшбұрыш тәріздес,кең түбі қабырға жағына, ұшы өкпе түбіріне қараған	Үлкен инфильтраттар өкпенің бүтін бір бөлігін алады. Төмен және орташа интенсивті жиегі айқын емес ошақты және фокусты көлеңкелерден құралған, ыдырау әсерінен (90%) біркелкі емес.

Емі

Дөңгелек	Бұлт тәріздес, перисциссурит, лобит
10 аз зақымданса ем 3 санат бойынша 2HRZ/ 4 HR, 10 көп болса санат 1 бойынша 2-4 HRZS(E) / 4 HR	Емді 1 санат бойынша бастайды 2-4 HRZS (E) / 4 HR, Бұрын емделіп, қазіргі уақытта асқынған жағдайда 2 санат бойынша 3-5 HRZE 2S / 5 HRE
Дөңгелек	Бұлт тәріздес, перисциссурит, лобит
Эндобронхиалды ем, витаминотерапия, физиотерапия, сорылу, қуаттандыру терапиясы.	Дезинтокцикациялық, қабынуға қарсы, эндобронхиалды терапия, витаминотерапия, физиотерапия, коллапсотерапиялық ем, сорылу, стимуляциялық терапия.
Көрсеткіштерге байланысты хирургиялық ем қолданылады.

Нәтижесі

Дөңгелек	Бұлт тәріздес, перисциссурит, лобит
· толық сорылу · индурациялық алаң · туберкулема · өкпенің кавернозды туберкулезі	· толық сорылу · индурациялық алаң · туберкулема · өкпенің кавернозды туберкулезі · казеозды пневмония · өкпенің фиброзды-кавернозды туберкулезі · өкпенің циррозды туберкулезі · өлім

КАЗЕОЗДЫ ПНЕВМОНИЯ

Өкпе туберкулезінің ең қатал түрлерінің бірі, негізінен альтеративті қабыну реакциясымен жүреді. Қазіргі клиникалық жіктелу бойынша аурудың жеке түрі болып бөлінген. Бірінші рет табылған өкпе туберкулездері арасында соңғы 10 жыл уақытта КП 1,3%-тен 4,9%-ға көбейді.

Патогенезі

КП дамуына әсер ететін қолайсыз факторлар: жоғары вирулентті ТМБ-ның жұғуы, қоректің бұзылуы, қосарланған аурулар: ӨСНА (ХНЗЛ), гепатит, асқазан жарасы, қант дибеті, өкпеден қан кетуден кейін аспирация нәтижесінде және осы патологиялық процесс иммунды жетіспеушілік жағдай мен гормондар мен цитостатиктерді ұзақ уақыт қабылдаған науқастарда болуы мүмкін. Экссудативті реакция тез казеозды-некротикалық өзгерістермен казеозды массалардың жұмсаруы және көптеген немесе гигантты ыдырау қуыстардың пайда болуымен алмасады.
Ацинозды	Милиарлы экссудативті туберкулездің дамуында пайда болады.
Лобулярлы	Бөлікшелер зақымдалып бір-біріне қосылады да ортасында ыдырау қуысы бар үлкен казеозды фокус түзейді. А) Гемопоитикалық – өкпеден қан кетуден кейін дамиды, зақымдану бронх бойында орналасады.
Б) Үлкен ошақты – жеке үлкен казеозды ошақтар. Ортасында бронх казеозды қабырғалармен алмасқан.
В) Ошақты- жаралы – ыдырау тез дамуымен ерекшеленеді. Жиі қант диабеті және әйелдерде босанғаннан кейінгі уақытта кездеседі.
Лобарлы	Көпшілігінде жеке түрі болып саналады. Бөлікті немесе бөліктің көп жерін қамтиды.

Патоморфологиялық өзгерістер

Аутолиз орын алады, тканнің секвестрациясы, тромб пайда болумен жүретін жайылған аллергиялық және спецификалық васкулиттер. Ұсақ тамырлар ғана емес үлкен қан тамырларында да қан айналымы бұзылып олардың толық немесе жартылай облитерация болуына әкеледі және жедел секвестрленген пневмониогенді каверналардың пайда болуына септігін тигізеді.

Клиника

Басталуы	Жиі жедел басталады
Клиника	Аурудың жалпы жағдайы ауыр, интоксикация симптомдары айқын (дене қызуы гектикалық, қатты тершендік, анорексия, жиі кахексияға әкеліп соғады), қан түкіру, тыныс жетіспеушілігі
Ағымы	Ағымы негізінен жедел басталып, тез өтеді.
Қан	Лейкоцитоз, лейкоцитарлық формуланың солға ығысуы, лимфопения, эозинопения, ұлғайған СОЭ, жиі анемия, жалпы белоктың және альбуминдердің төмендеуі, СРБ+.
Туберкулин сынамасы гипоергиялық немесе теріс мәнді анергия
Казеозды пневмонияда 98% ауруларда ТМБ табылады, бактерия бөлушілік өте көп.

Рентгенологиялық көрініс

Рентгенограммада қараю орны бөлікте немесе барлық өкпеде, үлкен ошақтың немесе фокустардың бір-біріне қосылуынан орташа интенсивті шеткі жиегі айқын емес көлеңкелер, ортасында ағарулар (ыдырау қуысы ) көрінуі мүмкін. Өкпенің зақымдану орнының көлемі азайған.

Емі

Этиотропты терапия	Емді 1 санат бойынша бастайды: 2 HRZS (E) / 4HR
Патогенетикалық терапия	1) дезинтоксикациялық терапия 2) парентеральды ем 3) қабынуға қарсы ем 4) иммуностимуляциялық терапия 5) коллапсотерапиялық ем 6) витаминотерапия және т.б.

Нәтижесі

Қолайлы	Біршама қолайлы	Қолайсыз
1. Сауығу	1. Өкпенің фиброзды-кавернозды туберкулезді. 2. Өкпенің циррозды туберкулезі	1. Өлім

ӨКПЕ ТУБЕРКУЛЕМАСЫ

1 см және оданда жоғары капсулаланған казеозды фокусты туберкулема дейміз.

Патогенезі

Балалар мен жасөспірімдерде туберкулема біріншілік жинақтың өкпелік компоненттің инволюция нәтижесінде болуы мүмкін, жиі екіншілік туберкулез түрлерінің (ошақты, инфильтративті) жоғары резистенттілік пен организмнің гиперсенсибилизациясы нәтижесі. Жиі организмде алмасу процестерінің бұзылуынан ( қант диабеті) анықталады.

Туберкулема классификациясы

Бір туберкулема

Көптеген туберкулема

Инфильтративті пневмония		Казеома
Гомогенді	Қатпарлы	Конгломератты

Псевдотуберкулема

(тола каверна)

Ағымы бойынша

Біркелкі	Прогресті	Регресті
Аурулардың 50 – 60 %	Аурулардың 10 – 30 %	Аурулардың 10 – 20 %

Көлемі бойынша

Ұсақ (1-2 см)	Орташа (2-4 см)	Үлкен (4 см жоғары)
Ыдырау 26,7 %	Ыдырау 82,2 %	Ыдырау 91,8%

Патогенез

Туберкулемалар жиі І, ІІ және УІ сегменттерде субплевралды орналасады.

Гомогенді	Қабатты	Конгломератты
Өте жиі дренажды бронхтың облитерациясы мен қуыстың казеозды массаға тола болуынан пайда болады.	Туберкулезді процестің жиі асқынып қайталануынан пайда болады. Асқынған кезінде патологиялық процеске өкпе ткані қамтылады кейіннен некрозға ұшырап капсуламен.	Бір-біріне жақын немесе жартылай қосылып тұрған шектелген немесе фиброзды-казеозды ошақтардан тұрады.

Патоморфологиялық өзгерістер

Туберкулема капсулалары әдетте өте жұқа, қан тамырларының талшықтары капсулада аяқталады да ішіне казеоз кірмейді. Туберкулемаға келіп тұрған бронхтар әдетте ашық болады және спецификалық процеспен зақымданады.

Клиникалық көрінісі

Туберкулема клиникасы әдетте симптомсыз (24%) немесе аздаған спецификалық интоксикация білінуі мүмкін (76%).

Туберкулин сынамалары жиі гиперергиялық бұл туберкулемамен ауру организмнің жоғары сенсибилизациясын көрсетеді және оның иммунологиялық тұрақтылығын, организмнің өкпедегі үлкен казеозды некроздың капсулаға айналуына және шектелуіне әкеледі.

ТМБ анықтау жиілігі: туберкулеманың ыдырау кезінде 70 % дейін, ыдыраусыз 10-13 % дейін

Процестің даму кезінде туберкулема капсуласы босайды, казеозды массалар толық немесе жартылай ериді. Туберкулеманың асқынуы кезінде клиникалық көрінісі айқын болады. Қақырықтан ТМБ табу туберкулездің активтілігіне байланысты, негізінен ыдырау белгілері бар не жоқ екеніне қарай.

Рентгенологиялық көрінісі

Туберкулеманың рентгенологиясында жиегі айқын дөңгелек немесе шар тәріздес жеке көлеңке тін. Көлеңке бір тектес, кейде кальцинаттар болуымен сипатталады. Ыдырау болған жағдайда кальцинаттар ортадан шеті түзу емес (қол орақ және бухта тәріздес) формада, жиі секвестрлер болады. Туберкулема айналасында ұсақ ошақты көлеңкелер.

Емі.

Өкпе туберкулемасының емі туберкулездің осы түрінің патоморфологиялық ерекшеліктерін және ұзақ этиотропты терапияның нәтижесінің аздығын есепке алып жүргізеді. Ауруларға қарсы көрсеткіші болмаған жағдайда өкпеге шағын экономды резекция жасалынады. Операцияға айқын көрсеткіштер болып – туберкулема көлемінің үлкен болуы, ыдырау қуысы, туберкулема ағымының дамуы, бактерия бөлушілік болғанда туберкулеманың көлеміне қарамай операция жасау керек. Операция алдында 3-4 ай этиотропты химиотерапия курсын жүргізеді. Операциядан кейін туберкулезге қарсы дәрілерді схема бойынша екінші санаттың жалғастыру кезеңімен берілу керек.

Нәтижесі

Қолайлы	Қолайсыз
Сауығу	Даму, Казеозды пневмонияның пайда болуы Фиброзды-кавернозды туберкулез

ӨКПЕНІҢ КАВЕРНОЗДЫ ТУБЕРКУЛЕЗІ

Жұқа қабырғалы кавернамен сипатталатын, аз өзгерген өкпе тканінде инфильтративті, ошақты және фиброзды өзгеріссіз өтетін туберкулездің түрі.

Патогенез

Өкпенің кавернозды туберкулезі өкпе тканінің ыдырауымен жүретін инфильтративті туберкулезінен кейін дамиды. Басқа өкпе туберкулезі деструкциясы кезінде – сирек. Кейбір осындай ауруларада туберкулезге қарсы химиотерапияны 4-6 ай жүргізгеннен кейін перифокальды қабыну мен жаңа бронхогенді ошақтар сорылады, ал жұқа қабықты каверна сақталады.

Каверна түрлері

Пайда болуына байланысты	Казеозды массалардың еру тәсіліне байланысты
1. Пневмониогенді каверна –(инфильтрация участкелерінде пайда болады) 2. Бронхогенді каверна – (спецификалық процеспен зақымданған бронхтардан пайда болады)	1. Протеолитикалық 2. Секвестірлік 3. Альтеративтік 4. Атероматозды

Патоморфология

Эластикалы түрлі каверна	Фиброзды каверна (ригидті)
Құрылымы жиі 2 қабатты: ішкі қабаты грануляциялық тіннен, сыртқы қабаты өкпе тканінің қабыну-тығыздалу және жұқа қабатты фиброздыдан тұрады. Каверна айналасындағы өкпе тканінен жұқа қабырға арқылы бөлінеді жіне қысқанда кқлемі төмендейді	Каверна ұзақ уақыт болғанда (жыл-жыл жарым) сыртқы фиброзды қабаты қабыршақтанады. Каверна ригидті болып емге нашар көнеді.
Барлық жағдайда дренажды бронхтың спецификалық зақымдануы болады.

Ауру ағымы

Жиі инапперцентті (симптомсыз) ағым.

Ауру симптомдары

Интоксикация симптомдары + тыныс органдарының зақымдануы симптомдары (жиі құрғақ немесе аз продуктивті жөтел, жауырын аралықтың ауыруы) 24% науқастарда кездеседі. Физикалды тексеруде тимпанит немесе өкпе дыбысы аз ғана қысқарған бұл каверна айналасында азғана қабыну өзгерістері болуымен түсіндіріледі. Аускультация – 17 % - везикобронхогенді тыныс, 17 % - әлсіз тыныс. Ылғалды дыбыстар кавернаны