ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Особливості обстеження дітей з дизартричними порушеннями

123

Метою обстеження дитини з дизартрією є вивчення стану її позамовленнєвих функцій (гнозису і праксису), мовленнєвих процесів (експресивного й імпресивного мовлення, читання, письма), а також інтелектуальних можливостей. Обстеження має передбачати подвійну мету:

• по-перше, відмежувати наявні у дитини розлади від інших порушень мовлення недизартричного ряду;

• по-друге, допомогти логопеду достеменно описати ту чи іншу форму дизартрії, з якою він має справу. Водночас таке обстеження має допомогти педагогу виділити ті основні ланки патологічної картини, які зумовлюють виникнення низки вторинних (системних) порушень мовлення і психічних процесів.

Психолого-педагогічне обстеження вважається завершеним тоді, коли виявлено основний чинник, що зумовив виникнення ознаки (симптому) мовленнєвого порушення, і логопед зможе передбачити зміни, що виникнуть у порушеній функції під час проведення певної коре кційно-розвивальної роботи.

Як зазначалося, провідною вадою, що призводить до диз-артрій, є рухові порушення. Тому в загальній програмі обстеження логопед основну увагу приділяє виявленню стану рухової і мовленнєворухової сфери.

Для вивчення стану рухової сфери педагог аналізує виконання дитиною таких завдань: біг, ходіння, стрибки (на правій нозі, на лівій, навперемінно); кидання предмета; як дитина витягує в одному напрямку ногу і руку, як витягує ногу в одному на; прямку, а руку — в другому. Ці завдання дають змогу логопеду зробити висновок про особливості структури бігу, стрибків, кидків, а також про стан функції переключення рухів. Виявлена неправильна структура їх, у свою чергу, свідчитиме про стан і вираженість таких рефлексів, як шийно-тонічні, що характеризують різну патологію тонусу: стрибкоподібність наростання напруження від спроби до спроби; різкі сплески і падіння тонусу; збереження впродовж усього обстеження постійно підвищеного напруження, що було виявлено після першого повороту голови.

Особливу увагу під час аналізу отриманих результатів обстеження треба звертати на стан тих функцій рухової сфери, порушення яких утруднює навчальну діяльність дитини. Це стан таких локомоторно-статичних функцій, як пряме стояння, пересування, можливість самостійного вільного ходіння, стан рухів кисті і пальців рук.

Під час обстеження у дітей здебільшого може спостерігатися затримка формування основних локомоторно-статичних функцій, порушення структури їх, а також зниження фізичних якостей руху: швидкості, сили, витривалості, координації.

Аналіз характеру і швидкості рухів рук може виявити їх значну своєрідність, зумовлену парезами м'язів або різким підвищенням тонусу, поганою ізольованістю моторного акту. Найбільше впадають у вічі значна скованість рухів, їх пасивність, млявість або, навпаки, судомість рухів руки з синкінезіями.

Усе це призводить до значних порушень у загальній структурі рухів з предметами, особливо грубі порушення виявляють у структурі функції хватання: пальці напружені і напівзігнуті або зігнуті в кулак; стискання і утримування м'яча тільки великим і вказівним пальцями (інші пальці зігнуті); взяття й утримування олівця, м'яча тільки великим і вказівним пальцями, кінчиками пальців, кистю другої руки. При цьому можна спостерігати чітко виражену асиметрію в положенні рук. Часто можуть бути зафіксовані незадані перехресні рухи рук, тобто утруднення у виборі раціонального напрямку руху рук, зумовлене нерівномірним розвитком їх і просторовими порушеннями.

Аналіз стану моторно-зорової координації дає змогу виявити у деяких дітей із дизартричними розладами відсутність пошуково-підготовчих рухів очей, рухів очей «навздогад.» або у протилежний бік. Рухи очей тільки на логопеда спостерігаються або є типовими для дітей, які не впевнені в собі, безпомічні в самостійній діяльності. Це свідчить про недостатню організацію довільного рухового акту їх.

Для вивчення стану мовленнєвомоторної сфери дитини логопед може використати спеціальну серію проб. Унаслідок її за стосування логопед зможе отримати якісну характеристику рухів язика, а саме: обсягу, точності, сили рухів: стану статичної координації мо&аеннєвих рухів; стану мовленнєвої динамічної координації; диференційованості рухів органів мовленнєвого апарату, а також стану кінестетичної чутливості мовлен-нєворухової сфери дитини. При цьому зауважимо, що саме цю серію завдань потрібно використовувати для виявлення стертих форм дизартрії.

Під час вивчення стану сформованості моторики язика застосовують пробу, розроблену М. Ейдіновою й О. Винарською. Дитина, наслідуючи логопеда, виконує такі рухи: висуває язика вперед, піднімає вгору, облизуючи язиком губи, робить язик широким, вузьким, тобто виконує рухи, що дають змогу аналізувати стан під'язикового нерва.

Для виявлення обсягу рухів органів артикуляційного апарату логопед може запропонувати дитині виконати пробу М. Піскунова, а саме: загасити свічку, закрити або зажмурити очі, надути щоки, тобто виконати рухи, які дають можливість зробити висновки про стан нерва обличчя.

З метою визначення статичної координації мовленнєвих рухів можна запропонувати дитині одночасне виконання рухів органами артикуляції: відкриваючи рота, одночасно піднімати язик вгору.

Мовленнєву динамічну координацію вивчають у процесі мовлення. З цією метою використовують малюнки, де у назвах зображених на них предметів враховується різний рівень фонетичних труднощів, тобто у групи одно-, дво-, трискладових слів добирають слова простої і складної (зі збігом приголосних) конструкцій (запропоновані слова дитина вимовляє самостійно і відображено).

З метою глибокого вивчення можливостей вимовляння дитини можуть бути запропоновані для відображеної вимови слова, в структурі яких наявні збіги із 3—4 приголосних типу: дитинство, спортсмен та ін.

Диференційність рухів органів мовленнєвого апарату перевіряють, пропонуючи дитині (за інструкцією і за наслідуванням) віддиференціювати рухи губ, язика, нижньої щелепи під час виконання таких проб: притиснути кінчик язика до нижніх різців і подмухати на язик; ударити кінчиком язика по верхніх різцях за нерухомої нижньої щелепи.

Диференціацію язиково-губної і губно-губної фрикації (щілини) і змикання перевіряють під час виконання дитиною таких завдань: витягнути губи вперед і подмухати в щілину між губами: опустити кінчик язика вниз, підняти його вгору і притиснути до зубів. Стан сформованості рухової функції язикоглоткового нерва і кінестетичноїчутливості мовленнєворухового апарату обстежують за допомогою таких проб:

• рухову функцію язикоглоткового нерва вивчають дослідженням стану м'якого і твердого піднебіння, тобто скорочення їх під час фонацій звука «а»;

• кінестетичну чутливість вивчають так: логопед за допомогою шпателя піднімає язика дитини вгору, опускає вниз, притискує до верхніх різців, відводить назад. Потім дитина повинна самостійно, спираючись тільки на свої рухові відчуття, відтворити ці рухи. Під час виконання всіх зазначених проб враховують силу, легкість виконання рухів і характер переходу від одного руху до іншого.

У процесі обстеження можуть бути виявлені такі особливості мовленнєвої моторики:

1) напруженість усіх м'язів мовленнєвого апарату;

2) слабкість, млявість м'язів артикуляційного апарату;

3) руховий неспокій язика;

4) асиметричні рухи язика, піднебіння;

5) труднощі знаходження й утримання заданих положень язика;

6) труднощі знаходження заданих положень язика на основі його пасивних зміщень;

7) порушення переключення рухів;

8) недиференційованість рухів язика в процесі вимовляння звуків;

9) порушення динамічної координації мовленнєвих рухів. Як зазначалося вище, методика вивчення цієї категорії дітей передбачає також завдання, зміст яких спрямований на визначення стану інших позамовленнєвих (невербальних) функцій, тобто праксичних і гностичних процесів.

Для вивчення гностичної організації праксису (тобто побудови рухового процесу) логопед може використати низку проб:

1. Відтворення позиції руки в просторі, якщо права рука дитини перебуває у стані парезу, її просять відтворити пози, коли кисть руки розміщується то горизонтально, то вертикачьно. Якщо в дитини немає парезів або вони незначні, то найкращим способом обстеження порушення просторового праксису є проби, в яких обидві руки розміщуються в тій чи іншій просторовій площині одна щодо одної. Під час виконання цих проб можуть виявлятися труднощі утримування симультанно (одночасно) співвідношення обох рук.

Вивчення апраксій пози потребує інших прийомів. У цьому разі дитині дають завдання відтворити запропоновану позу руки. До таких проб належить відтворення різних поз пальців руки. Важливо зазначити, що за стертих форм праксичних розладів дитина довго шукає потрібні позиції пальців і відтворює низку проб, перш ніж знайти потрібну позу.

3. Для обстеження предметно-символічного праксису вивчають, якою мірою дитиназдатна знайти комплексрухів для виконання осмислених предметних або символічних дій. Виконувати ці завдання можна у двох варіантах:

а) в реальній предметній ситуації (застібнути ґудзики, зашнурувати черевики тощо);

б) в уявній ситуації, тобто відтворити або описовий (як забивають гвіздок), або смисловий (поманити пальцем до себе, посварити пальцем) жест. В останньому випадку виконання завдання істотно ускладнює необхідність підкоритися умовності ситуації.

Обстеження мовленнєвого праксису передбачає:

а) проби на збереження глибокої чутливості язика оцінюванням дитиною пасивно наданих логопедом положень її язика (кінестетична чутливість);

б) вивчення праксису мовленнєвого апарату, зокрема:

• пробу на відтворення низки «конструктивних» актів, показаних дитині (торкнутися язиком до верхньої губи, покласти його між верхньою губою і зубами тощо);

• виконання тієї самої дії за словесною інструкцією;

• відтворення низки свідомих символічних актів (свисту, цокання, поцілунку);

в) обстеження динамічної організації праксису (або кінестетичних рухових мелодій) з використанням на:

• рухове виконання ритмів, які логопед відстукує олівцем по столу;

• переключення рухів (проби «кулак — долоня — ребро» (дитина повинна послідовно змінювати три позиції руки); «кулак — кільце»; на реципрокну координацію (проба Озерецького): швидко і одночасно змінювати позиції обох рук).

Обстеження гностичних процесів охоплює діагностичні завдання на вивчення: оптичного (предметного) гнозису; просторових синтезів; сукцесивних (послідовних) синтезів.

Для вивчення оптичного {предметного) гнозису використовують серію проб, що складається з трьох завдань:

1) показ одиничних геометричних фігур і швидкий показ групи із 4-6 простих геометричних фігур. Дитина повинна назвати сприйняті нею фігури;

2) показ зображень предметів, які дитина має назвати або знайти серед запропонованої групи малюнків. При цьому логопед може запропонувати зображення предметів, намальованихреалістично, контурно, силуетно. Спеціальним варіантом є фігура Поппельрейтера, в якій дитина повинна розібрати накладені один на одного контурні зображення. Спеціальною пробою, що дає змогу чітко встановити збереженість активних форм сприйняття, є проба Рево д'Аллона. коли дитині пропонують виділити фігури із однорідного фону;

3) показ сюжетних малюнків, об'єднаних водне смислове ціле. Серію цих проб слід починати із зображення наочних ситуацій, зміст яких може бути визначений безпосередньо (наприклад, діти катаються на санчатах), і закінчувати складними малюнками, зміст яких можна зрозуміти лише внаслідок зіставлення деталей. В останньому разі, щоб зрозуміти зміст складного сюжетного малюнка, дитина має одночасно сприйняти низку предметних зображень, знайти провідну смислову ланку малюнка і встановити смислові зв'язки, що існують між його істотними елементами, відкинувши інші як неістотні.

Обстеження стану просторового гнозису передбачає використання такої серії проб:

1) безпосереднє спостереження за орієнтацією дитини в просторі;

2) копіювання серій геометричних фігур, елементи яких мають певну просторову організацію. Це завдання дитина може виконувати або малюванням фігури, або викладанням її із сірників, або знайшовши потрібну серед кількох запропонованих на вибір фігур;

3) проба Хеда, за якої дитина має відтворити положення рук поверненої обличчям до неї людини, подумки здійснивши потрібне переміщення дзеркально сприйнятого положення;

4) зображення схем просторових співвідношень, наприклад плану логопедичного кабінету, кімнати групи, плану шляху з групи до спортивної зали;

5) розпізнавання символічно позначених просторових співвідношень. Це передбачає розпізнавання дитиною правої і лівої сторін свого тіла; правої і лівої сторони оберненого обличчям додитинилогопеда; розпізнавання названих логопедом пальців своєї руки. Дітям шкільного віку можна запропонувати завдання на розпізнавання і написання римських цифр (IX і XI, IV і VI), шо відрізняються просторовими співвідношеннями.

Для обстеження сукцесивних (послідовних) синтезів найзручнішим методом є серія проб на сприймання, утримання і відтворення ритмів. Вона складається з таких завдань:

1) дитині пропонують послухати низку ритмічних ударів (два або трипослідовних) і оцінити, з яких із них складається ця група(короткі або довгі);

2) після проведення цієї проби дитині пропонують на вати кількість ударів (наприклад, два удари і ще один або два сильних і три слабких удари тощо);

3) дитині пропонують відтворити заданий ритм. Якщо ритм відтворено неправильно, то зазначають, якою мірою дитина усвідомлює цю неточність у відтворенні ритмів.

Використання логопедом описаних серій методик дає можливість скласти уявлення про характер функціональних порушень ще до обстеження стану мовленнєвих процесів у дитини. Результати виконання цих завдань є основою для вивчення мовленнєвої діяльності, тобто її чотирьох видів: слухання, говоріння, розуміння і писемного мовлення (письма, читання).

Вивчення стану усного мовлення дитини обмежимо розглядом методики дослідження стану провідного порушення — звуко-вимови.

Розлади звуковимови у дітей з дизартричними порушеннями досліджують з кількох позицій.

1. З позиції структурної фонетики вивчають:

а) акустичні дані звуковимовного процесу, а саме: характеристику голосу (його висоту, силу, рухомість, здатність до модуляції), тобто застосовують метод слухового фонетичного аналізу:

б) просодичну організацію звукового потоку (ритм, темп, мелодику мовлення);

в) інтонаційні можливості звукової будови мовлення;

г) артикуляційні дані звуковимовного процесу (характеристику сили, точності, плавності, швидкості, співрозмірності, синхронності, симетричності, вільності артикуляційних рухів);

д) фонетичну забарвленість звуків — визначення характеру дефектного вимовляння звуків (пропуски, спотворення, заміну, добавляння звуків).

2. З позицій структурної лінгвістики в логопедичній практиці обстежують особливості використання дитиною фонемних одиниць вимовляння в процесі читання та письма.

2. З позиції психолінгвістики вивчають особливості:

а) смислового змісту звукового потоку — семантичного та емоційного (сумно, весело тощо);

б) фонематичного сприйняття мовлення, розпізнавання і диференціації звукової будови мовлення;

в) особистісної готовності до вдосконалення звукової системи мовлення;

г) неусвідомленого і свідомого контролю за динамічною організацією звукової програми висловлювання.

Безумовно, в разі дизартричних порушень основним є вивчення звуковимовних розладів (звуковимовляння, дихання, голос, членороздільність). Ці порушення зазвичай є провідними в загальній картині зазначеної мовленнєвої патології. Якщо за дизартрії у дитини, крім вад звуковимови, також наявне загальне недорозвинення мовлення, то для вивчення стану її лексико-граматичного недорозвинення й особливостей розуміння мовлення застосовують методику, аналогічну методиці, яку логопед використовує в разі загального недорозвинення мовлення.

Питання діагнозу

Обстеження будується на загальному системному підході, розробленому у вітчизняній логопедії, з урахуванням специфіки описаних вище мовних і немовних порушень, загального психоневрологічного стану дитини і віку. Чим менше дитина і чим нижче загальний рівень його мовленнєвогорозвитку, тим більше значення в діагностиці має аналіз немовних порушень.

У даний час на основі оцінки немовних порушень розроблені прийоми ранньої діагностики дизартрії.

Найбільш частим першим проявом дизартрії є наявність псевдобульбарного синдрому, перші ознаки якого можна визначити вже в немовляти. Це — слабість лепету або його відсутність (афонія), порушення смоктання, ковтання, відсутність або слабість окремих уроджених безумовних рефлексів (смоктального, пошукового, хоботового та ін.). Крик у цих дітей тривалий час залишається тихим, погано модульованим, нерідко з носовим відтінком, іноді вигляді схлипувань, що виникає в момент вдиху.

Вони в'януло смокчуть, при смоктанні можуть захлебнутися, синіють, іноді молоко виливається з носа. У тяжких випадках діти в перші дні життя взагалі не беруть груди: годують через зонд, відзначаються і порушення ковтання, дихання поверхневе, нерідко прискорене й аритмічне. Ці порушення поєднуються з асиметрією обличчя, підтіканням молока з одного кута рота, відвисанням нижньої губи, про перешкоджає захопленню соски або соска. З часом усе більше виявляється недостатня інтонаційна виразність крику, голосових реакцій, звуки гуління, белькоту відрізняються одноманітністю. Дитина тривалий час не може жувати, кусати, давиться твердою їжею, не може пити з чашки. Уроджені безумовні рефлекси, що були пригнічені в період новонародженості, виявляються й утрудняють розвиток довільної артикуляційної моторики. По мірі зростання дитини в діагностиці дизартрії всі більше значення починають здобувати мовленнєві симптоми: стійкі дефекти вимови, недостатність довільних артикуляційних рухів, голосових реакцій, неправильне положення язика в порожнині рота, його насильницькі рухи, порушення голосоутворення і мовного видиху, затриманий розвиток мовлення.

Особливу складність представляє діагностика стертих проявів дизартрії.

Основні критерії діагностики:

— наявність слабо виражених, але специфічних артикуляційних порушень у вигляді обмеження обсягу найбільш тонких і диференційованих артикуляційних рухів, частковості недостатність загинання кінчика язика вгору, а також асиметричне положення витягнутого вперед язика, його тремор і занепокоєння в цьому положенні, зміни конфігурації;

— наявність синкінезій (рух нижньої щелепи при русі язика вгору, рухів пальців рук при рухах язика);

— уповільнений темп артикуляційних рухів;

— труднощі утримання артикуляційної пози;

— труднощі в переключенні артикуляційних рухів;

— стійкість порушень звуковимови і труднощі автоматизації поставлених звуків;

— наявність просодичних порушень.

У ряді випадків для діагностики мінімальних проявів дизартрії допомагають функціональні проби.

Проба 1. Дитину просять відкрити рот, висунути язик вперед і утримувати його нерухомо по середній лінії й одночасно стежити очима за предметом, що переміщається в бічних напрямках. Проба є позитивною і свідчить про дизартрії, якщо в момент рухів очей відзначається деяке відхилення язика в цю же сторону. Проба 2. Дитину просять виконувати артикуляційні рухи язиком, поклавши при цьому руки на його шию. При найбільш тонких диференційованих рухах язика відчувається напруга шийної мускулатури, а іноді і видимий рух із закидуванням голови, що свідчить про дизартрію.

Діагноз ставиться спільно лікарем і логопедом. Важливо правильно описати мовні і немовні прояви дизартрії, відзначити особливості загального мовного розвитку, визначити рівень мовного розвитку, а також дати якісну характеристику структури дефекту, відзначивши, чи є в дитини дефект тільки фонетичним або фонетико-фонематичним. У мовній карті дитини з дизартрією поряд із кліничним діагнозом, що ставить лікар, відбиваючи по можливості і форму дизартрії, необхідне логопедичне заключення, засноване на принципі системного підходу до аналізу мовних порушень. Наприклад:

1. Фонетико-фонематичне недорозвинення мовлення у дитини з псевдобульбарною дизартрією.

2. Фонетико-фонематичне недорозвинення. Артикуляторно-акустична дисграфия в дитини з псевдобульбарною дизартрією (для дітей шкільного віку).

3. Загальне недорозвинення мовлення (III рівень) у дитини з псев добульбарною дизартрією.

При обстеженні дітей з дизартрією особлива увага звертається на стан артикуляційної моторики, голосу дихання.

123