 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ОГН)
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Гломерулонефрит – двухстороннее, диффузное, воспалительное, иммуннообусловленное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков. Понятие ГН является собирательным, объединяющим неоднородные по этиологии, патогенезу, морфологии и течению заболевания почек. ГН чаще поражают людей молодого и зрелого возраста, нередко имеют тенденцию к прогрессирующему течению с исходом в хроническую почечную недостаточность. Больные с ГН составляют 1-2% всех госпитализированных в терапевтические отделения.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиологические факторы, вызывающие ГН часто остаются неизвестными. В настоящее время в большей степени изучена роль инфекции, в частности стрептококковой, в развитии преимущественно острого ГН. Условно, всё многообразие этиологических факторов можно разделить на две группы. Экзогенные: 1) инфекционные агенты: бактерии, вирусы, рекетсии, микоплазма, спирохеты, простейшие, грибки; 2) лекарственные препараты: белково-содержащие (вакцины, сыворотки), антибиотики, препараты золота, висмута (гаптены), пенициламин и др.; 3) укусы насекомых, змей. Эндогенные: 1) системные заболевания: СКВ, ревматоидный артрит, геморрагический васкулит, склеродермия, синдром Гудпасчера, гранулематоз Вегенера; 2) злокачественные новообразования (паранеопластические): гипернефрома, рак желудка, кишечника, лёгких. С практической точки зрения ГН условно подразделяются на первичные - основной диагноз и вторичные – проявление или осложнение основного заболевания. К вторичным помимо эндогенных относят инфекционный эндокардит, ревматизм.
ПАТОГЕНЕЗ
В патогенезе ГН ведущее значение придаётся иммуннообусловленным процессам. Выделяются два типа иммунных повреждений клубочкового аппарата почек. Диагностика типа иммуннопатологического механизма возможна лишь при пункционной биопсии почек с использованием методов электронной микроскопии и иммуннофлуоресценции. 1 тип – иммуннокомплексный обуславливает 80-90% случаев поражения клубочков при ГН. Патогенетическое значение имеют прежде всего циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК). Биологическое значение иммунных комплексов направлено на устранение экзогенных или эндогенных антигенов из организма. Естественные антигены несут на своей поверхности как правило комплекс разнородных антигенных детерминант. Полные иммунные комплексы образуются при адекватной продукции антител, когда все антигенные детерминанты фиксированы комплиментарными антителами. Большое представительство Гс-фрагментов на поверхности полных ИК обеспечивает их эффективный захват макрофагальной системой (печень, селезёнка) с последующим поглощением и разрушением. Помимо этого, полноценная активация комплимента ведёт к их протеолизу и фрагментации. Неполные ИК (малые) образуются при неадекватной продукции антител, реже их низкой авидности (генетически обусловленной), когда не все антигенные детерминанты фиксированы комплиментарными антителами. Малое представительство Гс-фрагментов на их поверхности, низкая комплиментарная активность обуславливают их рециркуляцию (ЦИК) с накоплением ЦИК в крови. Дополнительным фактором, увеличивающим концентрацию ЦИК, является перенасыщенность мононуклеарных макрофагов, чаще при хронических инфекциях. ЦИК не обладают специфическим иммуннологическим сродством к почечной ткани, а заносятся в клубочки пассивно. Преимущественная фиксация ЦИК в клубочковых структурах связана с очень высоким удельным кровотоком в почках и большой проницаемостью клубочкового фильтра. ЦИК, образующиеся и в норме, фильтруясь через клубочки, проникают в мембранные структуры, где поглощаются мезенгиальными клетками (почечными макрофагами). При высокой концентрации ЦИК (чаще ОГН), превышающей очищающую способность мезенгиальных клеток, новые порции ЦИК длительно сохраняются (персистируют), подвергаются агрегации с образованием крупных иммунных депозитов (гранул). При хронических инфекциях чаще происходит постепенное нарастание ЦИК, перегружающее мезангий, с постепенным формированием иммунных депозитов и клиникой первично хронического ГН. Иммунные депозиты, содержащие ЦИК, в зависимости от размера и глубины проникновения локализуются субэндотелиально, интрамембранозно или мезенгиально. Реже первичная фиксация циркулирующих антигенов в клубочковых структурах с последующей выработкой к ним антител. Молекулы антигена и антитела менее крупные, чем ЦИК проходят через базальную мембрану раздельно и формируют преимущественно субэпителиальные депозиты. Агрегированные ЦИК обнаруживаются в виде зернистых или глыбчатых образований (депозитов), в состав которых входят антигены, иммунноглобулины , реже М и А и компоненты комплимента. Повреждающее действие ЦИК рассматривается с точки зрения их роли индукторов иммунного воспаления. Ведущее значение в инициальном, повреждающем действие придаётся комплименту. Гипокомплиментемия потребления обычно свидетельствует о наличии ЦИК и наиболее выражена в случаях острого, постстрептококкового ГН. Агрегация ЦИК в мембранных структурах ведёт к повышению суммарной комплиментарной активности, запускающей механизмы: местной альтерации; миграции нейтрофилов с высвобождением лизосомальных ферментов; активации медиаторов кининовой системы с повышением проницаемости; агрегации тромбоцитов с внутрисосудситой коагуляцией, отложением фибрина и выделением биогенных аминов и факторов роста. Указанное рассматривается как экссудативная фаза иммунного воспаления. Аналогичные процессы иммунного воспаления могут происходить в микроциркуляторных отделах различных органов и тканей вследствие внепочечной фиксации ЦИК, особенно при их высокой концентрации, более характерной для ОГН, что также ведёт к повышенной сосудистой проницаемости. Большое значение в активации пролиферации эндотелия, мезангия и эпителия придаётся фактору роста, содержащемуся в тромбоцитах и выделяющемуся при их агрегации и лизисе. Глубина проникновения ЦИК и место их фиксации в гломерулярной мембране во многом зависит от их размеров. Эндотелиальный слой рассматривается как крупнопористый фильтр, базальная мембрана – как среднепористый и место контакта ножек подоцитов (эпителиальный слой) с базальной мембраной – как мелкопористый фильтр. Преимущественная локализация иммунных депозитов во многом определяет морфологический тип повреждения: глубокое проникновение мелких ЦИК ведёт к субэпителиальному расположению гранулярных иммунных депозитов более характерному для мембранозного ГН, интрамембранозное расположение – для мезангиомембранозного, субэндотелиальное и мембранозное – для мезангиокапиллярного и мезангиальное – для мезангиопролиферативного. 2 тип - антительный подразделяется на гетероиммунный и аутоиммунный. А) Гетероиммунный тип является следствием: - образования перекрёстно-реагирующих антител из-за подобия антигенных детерминант микроорганизмов, в частности стрептококка, и базальной мембраны клубочков; - изменения антигенной структуры белков базальной мембраны под действием микробных токсинов, лекарственных препаратов (адьюванты, гаптены) с последующей выработкой гетероиммунных антител. Устранение указанных антигенных провокаций ведёт к прекращению выработки гетероиммунных антител. В) Аутоиммунная агрессия вследствие дефекта контролирующих систем, когда поступление аутоантигена ведёт к избыточной, то есть повреждающей, продукции аутоантител с формированием порочного круга аутоагрессии. Указанное сочетается с повреждающим действием сенсибилизированных Т-лимфоцитов-килеров. Подобный вариант патогенеза ГН встречается редко и отличается быстрым, злокачественным течением – подострый ГН, СКВ, системная склеродермия, синдром Гудпасчера. Приблизительно в 70% случаев выявляются антитела и к структурам почечных канальцев с параллельным развитием тубулоинтерстициальных поражений. Иммунные депозиты локализуются преимущественно субэпителиально, линейно. Преобладает мембранозный морфологический вариант с частым выявлением в капсуле полулуний вследствие выраженной пролиферации эпителиальных элементов мембраны и капсулы.
ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ОГН) (постстрептококковый, эндокапиллярный, экссудативно- пролиферативный, мезангио-капиллярный)
В последние годы отмечается урежение заболеваемости ОГН и его частота составляет от 1 до 6 на 10000 населения, в среднем 5% всех случаев заболевания почек. Чаще заболевание в детском (5-10 лет) или молодом возрасте (20-30 лет). Заболевание в пожилом возрасте чаще имеет более тяжёлое течение с большей тенденцией к хронизации. Этиологическим фактором в основном является инфекция, чаще стрептококковая (бета-гемолитический стрептококк группы А, чаще 12 штамм – нефритогенный), обуславливающая 80% заболеваний. Входными воротами инфекции в этом случае являются миндалины, реже придаточные пазухи, воспаление среднего уха, скарлатина, кожные поражения (рожа, пиодермия, раневая инфекция), зубные гранулёмы, что необходимо учитывать при первичной и вторичной профилактике. Больным, перенесшим острую стрептококковую инфекцию, необходимо исследовать мочу через 2-3-4 недели с измерением АД. Постстрептококковый ОГН характеризуется быстрой динамикой и хорошим прогнозом. Возможно развитие ОГН после других антигенных провокаций – сывороточных, вакцинных, лекарственных, укусы насекомых. Существенна роль охлаждений, в основном, как фактора хронизации и обострения инфекций. Ведущим звеном в патогенезе ОГН является иммуннокомплексный. Рассматривается два варианта образования иммунных депозитов. Высокая концентрация ЦИК сопровождается их проникновением, персистенцией и агрегацией в клубочковых структурах с последующим иммунным воспалением. Возможна первичная фиксация стрептококковых антигенов, имеющих аффинитет (сродство) к клубочковым структурам, с последующей выработкой противострептококковых антител и местным субэпителиальным образованием иммунных депозитов. Дополнительным механизмом повреждения является гетероиммунный. Накопление иммунных депозитов запускает механизмы повреждения с формированием иммунного воспаления: активация комплимента, выделение биологически активных веществ, миграция нейтрофилов, агрегация тромбоцитов с выделением факторов роста. Характерна морфологическая картина эндокапиллярного экссудативного и пролиферативного процессов. Петли капилляров набухшие с утолщенными стенками, облитерированным просветом. При преобладание экссудативного процесса обнаруживается скопление большого числа нейтрофилов. Базальная мембрана выглядит набухшей, расщеплённой, местами фрагментированной с разрывами и перфорациями. При преимущественно пролиферативной реакции выявляется увеличение числа эндотелиальных и мезангиальных клеток, мезангиального матрикса, окклюзия капилляров, редко образование полулуний. В первые сутки преобладают процессы альтерации и экссудации. Развёрнутой клинической картине ОГН обычно соответствуют значительные пролиферативные процессы. Иммунные депозиты обнаруживаются на 1-3 неделе от начала провоцирущего процесса. Они располагаются гранулярно, субэндо- и субэпителиально, реже мезангиально. Большая деструкция мембраны сочетается с их субэпителиальной локализацией. Канальцы страдают в меньшей степени. Морфологические изменения сохраняются дольше клинических. При неосложнённом течение ОГН, приблизительно через 4-8 недель число лейкцитов заметно убывает, мезенгиальная пролиферация держится дольше. В течение месяцев (до 1-2 лет) могут сохраняться остаточные изменения базальной мембраны. Чисто эндокапиллярный ОГН характеризуется быстрой динамикой и хорошим прогнозом. При преобладании мезенгиальной пролиферации чаще переход в мезангиопролиферативный, реже мезангиомембранозный ХГН.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Выделяется классический (циклический), развёрнутый вариант заболевания, когда присутствуют все клинические синдромы, олиго-синдромный – в виде сочетаний мочевого синдрома с отдельными внепочечными и редкий – нефротический вариант. В настоящее время преобладает олиго-синдромный вариант.
Мочевой синдром Диагностическую значимость, в плане дифференциации с ХГН, имеет сочетание олигурии (менее 500 мл /сутки) с гиперстенурией (1028 и более). Данное сочетание указывает на преобладающее снижение клубочкового кровотока и фильтрации при достаточной функции канальцев, когда уменьшенный объём первичной мочи подвергается практически полной реабсорбции. В первые двое суток преобладает внутриклубочковая агрегация, ограничивающая кровоток, с последующим присоединением эндотелиально-мезенгиальной пролиферации, перекрывающей просвет капилляров, и достоверными олиго-анурией и гиперстенурией. В период выздоровления и схождения отёков наблюдается полиурия и гипостенурия с последующим восстановлением плотности мочи. Протеинурия – вследствие деструкции и повышения проницаемости мембранных структур, чаще неселективная, обычно в пределах 1-5 г/л, редко более 10 г/л. Учитывая олигурию суточная потеря белка редко превышает 3,5 г/сутки. Гематурия является следствием деструкции стенки клубочковых капилляров (клубочковая гематурия). Чаще микрогематурия – 20-40 в поле зрения или 20-60 тысяч/мл по Нечипоренко. У 20% больных выявляется макрогематурия (мясные помои). Доказательством клубочковой гематурии является обнаружение в свежесобранной моче (не позднее 2-4 часов) морфологически изменённых (увеличенного объёма) и вследствие этого со сниженной концентрацией гемоглобина (обесцвеченных, выщелочных) эритроцитов. Указанное связано с прохождением эритроцитов через гипоосмотичные дистальные канальцы. При нахождении более 2 часов в собранной гиперосмолярной моче они восстанавливают свой объём и концентрацию гемоглобина, то есть становяться неизменёнными. Преобладание эритроцитов над лейкоцитами в анализе мочи по Нечипоренко (эритро/лейко больше 1) лишь предполагает клубочковую гематурию. Обнаружение эритроцитарных цилиндров, не зависящее от временного фактора, является наиболее надёжным доказательством клубочковой гематурии. Лейкоцитурия обычно не велика, уступая гематурии, и не диагностична для ОГН. Степень цилиндрурии зависит от объёма протеинурии, так как цилиндр является белковым слепком дистального канальца, где происходит сброс водородных ионов, подкисление мочи и коагуляция белка (гиалиновые цилиндры). Сопутствующие примеси – эритроциты, слущенный эпителий, липиды определяют вид цилиндра – эритроцитарные, эпителиальные, зернистые, восковидные. Протеинурия и гематурия наиболее выражены в первые сутки. По мере блокады капилляров клубочков их выраженность уменьшается при сохранении мембранных дефектов. Восстановление клубочкового кровотока происходит раньше структурного восстановления мембраны с некоторым увеличением протеинурии и гематурии на 3-4 неделе заболевания. Полное восстановление мембраны может затянуться до 1-2 лет – остаточная протеинурия. Сохранение гематурии предполагает хронизацию процесса.
Отёчный синдром Отёчный синдром при ОГН имеет общие черты, свойственные почечным отёкам: преимущественная локализация в расположении рыхлой клетчатки (лицо, поясница, брюшная стенка), большая утренняя выраженность, бледные, холодные. Однако существует ряд отличий, обусловленных особенностями их образования. Высокая концентрация ЦИК сопровождается их внепочечной фиксацией в микроциркуляции подкожной клетчатки и серозных оболочек. Последующее иммуннокомплексное воспаление ведёт к повышенной сосудистой проницаемости и выходу белков крови и воды в ткани с образованием плотных, белково-содержащих отёков, по типу воспалительных. Полостные выпоты также имеют повышенные содержание белка и плотность – по типу экссудатов. Отёки – динамичные, то есть развиваются быстро, часто одновременно с мочевым синдромом, опережая и превышая объём задержанной жидкости. Выход жидкости в ткани сопровождается снижением ОЦК, что вызывает выраженную жажду и избыточное питьё. Чрезмерное поступление жидкости на фоне нарастающей блокады клубочков и олигурии ведёт к увеличению ОЦК, являющемуся дополнительным фактором прогрессирования отёков. Увеличение ОЦК сопровождается разведением крови (гидремией) с относительным снижением концентрации белка в крови, превышающим степень его потери. Указанное создаёт картину ложной гипопротеинемии. Клубочковая ишемия с включением системы ренин – альдостерон способствует задержке натрия и воды. Редко (7-8% больных) при затяжном течении ОГН с массивной протеинурией возможно постепенное формирование нефротических, безбелковых, рыхлых отёков с тенденцией ОЦК к снижению. Указанное предполагает значительную деструкцию мембран с частой последующей хронизацией.
|
