 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| ДИАГНОСТИКА ОЖОГОВОГО ШОКА.
С целью диагностики ожогового шока мы рекомендуем использовать таблицу Попова А.А. в модификации Екатеринбургского детского ожогового центра, которая отражает комплексный подход к определению состоятельности всех жизненно-важных систем организма. Таблица 3.
Вышеуказанные симптомы, выявленные в первые двое суток после ожога, позволяют с уверенностью диагностировать шок, но отсутствие некоторых перечисленных признаков не может быть основанием для исключения шока. В равной мере нет четких критериев и для определения степени тяжести шока. Следует учитывать признаки, при первом осмотре говорящие о тяжелом течении ожогового шока: общую площадь ожога более 30%, симптомы поражения органов дыхания, многократную рвоту, нельзя игнорировать и отягощенный преморбидный фон, отрицательно влияющий на прогноз ожоговой болезни. Проследим, какое влияние оказывает сопутствующая патология на течение ожоговой болезни при поражении различной тяжести (табл. 4). Таблица 4. ( S поражения до 20%)
В таблице представлена частота развития осложнений ожоговой болезни у детей с отягощенным и неотягощенным преморбидным фоном. Данные таблицы демонстрируют, что у детей с отягощенным фоном, получивших ожог площадью до 20% поверхности тела, в 4 раза чаще развивается пневмония, в 1,8 раз чаще – сепсис и в 1,5 раза чаще - ОРДС. В таблице 5 представлены дети с поражением 31-40% поверхности тела. Таблица 5. (S поражения 31-40%)
Пациенты с отягощенным преморбидным фоном, получив поражение площадью 31-40% поверхности тела в 3 раза чаще переносят пневмонию, в 1,5 раза чаше – сепсис и в 1,3 раза – ОРДС. Дети дошкольного возраста тяжело переносят ожоги меньшей площади, особенно те из них, начало противошоковой терапии у которых запоздало. ПРОТИВОШОКОВЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ.
ПРОТИВОШОКОВАЯ ТЕРАПИЯ. Чем раньше начата противошоковая терапия, тем лучше прогноз. Первые 24 часа определяют дальнейшее течение ожоговой болезни, ошибки в терапии становятся роковыми. Течение ожогового шока и развитие полиорганной дисфункции находятся в тесной взаимосвязи. Выделение “группы риска” по развитию витальных нарушений позволяет мобилизовать усилия, направленные на выживание. В “группу риска” входят дети до 7 лет, с отягощенным преморбидным фоном, дети с ожогом более 30% поверхности тела (не зависимо от характера травмирующего агента), дети, получившие ожоги, осложненные термо-ингаляционной травмой (практически все ожоги пламенем) и дети, доставленные в специализированный центр позже 24 часов с момента травмы. |
Основные условия противошоковой терапии: 1. Осуществление центрального венозного доступа: катетеризация по Сельдингеру подключичной, бедренной или внутренней яремной вены, диаметр катетера 0,6 или 1,0 мм. Фиксация его к подлежащим тканям производится лейкопластырем. При невозможности катетеризации через здоровую кожу катетер проводится через ожоговую поверхность и фиксируется нитью. 2. Положение больного - на сетке, натянутой на металлический каркас. Аэрация ран препятствует быстрому инфицированию, так как сокращается объем плазмопотери. 3. Микроокружение больного: с целью поддержания температуры тела у детей в состоянии ожогового шока необходимо инфракрасное облучение (установка “лучистое тепло”) или подогрев снизу через сетку тепловентилятором. 4. Установка назо - гастрального зонда (контроль содержимого желудка) с целью ранней диагностики стрессовых язв Курлинга, а также введения антацидов. Энтеральное питание начинается после ликвидации микроциркуляторного спазма и гиповолемии (в среднем к концу первых суток). В зонд начинают вводить полисубстратные смеси (например, гидролизат казеина или раствор глюкозы 5-10% с электролитами) а затем адаптированные смеси (“Альфаре”, “Эншур”, “Изокал”), содержащие все необходимые компоненты в расщепленном виде. Нутритивную поддержку можно также сразу начать с введения адаптированных молочных смесей. 5. Катетеризация мочевого пузыря производится с целью контроля почасового диуреза. Каждые 6 часов катетер промывается стерильным раствором фурациллина.  Медикаментозная терапия: Основа противошоковой терапии - адекватная своевременная регидратациябольного с целью обеспечения адекватной перфузии тканей. Расчет инфузионной терапии наиболее легко и быстро можно произвести по используемой во всем мире формуле Паркланда: Дети до 3 лет: 5 х м тела (кг) х площадь ожога в % + физ. потребность. Дети старше 3 лет: 3 х м тела (кг) х площадь ожога в % + физ. потребность. Существует модифицированная формула Паркланда с учетом тяжести шока: N х м тела х % ожога + физ. потребность, где N - тяжесть шока (1,2 или 3). При термо-ингаляционной травме к площади ожога прибавляется 15%. Первые 8 часов переливается 1\2 расчетного объема (отсчет начинается с момента получения травмы), вторые 16 часов вводится вторая половина объема. При шоке 1 степени регидратация производится следующими средами: глюкоза 5% или 10% : солевые растворы = 1:1. При тяжелом шоке и у детей в возрасте до 3 лет с отягощающими факторами регидратационная формула следующая:
В раствор глюкозы включаются ингибиторы протеолиза (Контрикал от 10 до 40 тыс.ед., Гордокс в дозе 100 – 300 тыс.ед.), Новокаин, Курантил (1,25 – 2,5 мг\кг\сут). Реополиглюкин и криоплазму можно заменить препаратом на основе желатина - Гелофузином или на основе гидроксиэтилкрахмалакрахмала – Рефортаном и Стабизолом. С их использованием регидратационная формула выглядит следующим образом:
При тяжелом ожоговом шоке необходим строгий контроль над степенью регидратации организма, так как перенасыщение жидкостью приводит к развитию отека легких и мозга. При угрозе гипергидратации и необходимости восстановления микроциркуляции при помощи мобилизации жидкости из интерстициальной ткани используется регидратационная терапия малыми объемами, а именно, с использованием 7,2% - 7,5% раствора NaCl в расчете 4 мл х вес тела болюсно в течение 5 – 20 минут. После болюсного введения гипертонического раствора производится контроль электролитного состава крови и гематокрита, затем выполняется перерасчет объема инфузии. Помимо применения гипертонического раствора у больных с критическими ожогами необходима компенсация синдрома трансминерализации применением глюкокортикостероидов – это единственное (на наш взгляд) показание для их применения у больных с термической травмой. Обезболиваниеосуществляется внутривенно наркотическими анальгетиками (Промедол из расчета 0,1мл 1% раствора на год жизни) в сочетании с антигистаминными препаратами (Димедрол, Супрастин, Пипольфен в расчете 1 мг на килограмм массы тела, но не более 1 мл.) Кратность введения 4-6 раз в сутки. Изменения в системе гемостазав период ожогового шока выражаются в основном в виде гиперкоагуляции (повышается концентрация фибриногена, происходит рост ПТИ и активированного парциального тромбопластинового времени). Усиление внутрисосудистого свертывания крови и спонтанной агрегации тромбоцитов приводит к микроциркуляторному блоку в системе капилляров кожи и паренхиматозных органов. Как показали исследования, применение Гепарина не влияет на скорость выхода из шока, также, как не приводит и к коррекции реологических свойств крови, а в условиях нарушенной трофики кишечной стенки и угрозы кишечного кровотечения чревато развитием геморрагического синдрома. Коррекцию реологическихрасстройств крови предпочтительно осуществлять Реополиглюкином и естественными ингибиторами протеолиза (Контрикал, Гордокс). Применение этих препаратов также позволяет активировать репаративные процессы в ране. Трансфузии криоплазмы благоприятно влияют как на реологические свойства крови так и на коллоидно-осмотическое равновесие в организме обожженного. С третьих суток при глубоких и обширных ожогах необходимы трансфузии иммунной (антистафилококковой, антисинегнойной) криоплазмы как с целью замещения, так и с целью иммунокоррекции. Применение кровезаменителей (таких, как Гелофузин, Рефортан, Стабизол) позволяет существенно уменьшить объем компонентов крови, если лечение начато своевременно. Инотропная поддержкамиокарда осуществляется детям с площадью ожога более 15% поверхности тела, в связи с развивающейся у них диастолической дисфункцией миокарда. Допмин в дозе 3 мкг\кг\мин вводится микроструйно круглосуточно дозатором или добавляется в инфузионные растворы. Необходимым условием противошоковой терапии является оптимизация кислородного статуса. Вариантом выбора является назотрахеальная интубация с переводом на вспомогательную ИВЛ с поддержкой на вдохе и концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси с постепенным снижением Fi О2 с 0,45 - 0,6 до 0,3. Показания к ИВЛпри наличии современной дыхательной аппаратуры в интересах больного могут быть расширены относительно традиционных. Это: 1. Развитие тяжелого шока не зависимо от площади и глубины поражения на отягощенном преморбидном фоне или при наличии факторов неблагоприятного прогноза. 2. Недостаточность функции хотя бы одной из систем, например, макрогематурия, кровотечение из стрессовых язв Курлинга. 3. Наличие клинических или доклинических признаков ОРДС : (шунтирование крови более 12%, SO 2 менее 94%, РаО2 ниже 80 мм рт ст, РаО2\ Fi О2 ниже 370 мм рт ст). Ранняя респираторная поддержка позволяет оптимизировать противошоковую терапию, (ускоряя выход детей из шока), позволяет со вторых суток начать оперативное лечение, сокращает срок лечения детей в реанимационном отделении. В отделении реанимации детского ожогового центра г. Екатеринбурга средний срок пребывания детей с тяжелой термической травмой благодаря ранней респираторной поддержке снизился с 23,2 +\- 3,1 сут. до 11,3 +\- 2,0 сут., общий койко-день с 54,9 +\- 4,2 сут. до 38,6 +\- 3,6 сут. Режим ИВЛвыбирается в зависимости от времени начала противошоковой терапии и механизма травмы. У детей с изолированным поражением кожи рекомендуется использовать режим синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции легких ( SIMV ) с поддержкой давлением до +18 см Н2О и сеансами РЕЕР до 3,5 см Н2О по 30 минут не менее 5 раз в сутки. У детей с поздним поступлением развивается повышение резистентности легочной ткани, снижается легочно-торакальный комплайнс, создается угроза баротравмы легких, в связи с чем рекомендуется проводить ИВЛ с контролем по давлению ( PCV ) до 22 см Н2О до снижения среднего давления в дыхательных путях (МАР) до 7,5 см Н2О. У детей, получивших термоингаляционную травму необходим визуальный осмотр трахеобронхиального дерева. При скоплении слизи, наличии сегментарных гипоэктазов производится диагностическая и санационная бронхоскопия. ИВЛ осуществляется в режиме SIMV с PCV до 20 см Н2О. Учитывая высокую резистентность легочной ткани уровень РЕЕР поддерживается не выше 3 см Н2О сеансами по 30 минут не менее 4-5 раз в сутки. Адекватная оксигенация достигается в основном за счет повышения FiO 2 (желательно не выше 0,6) и изменения соотношения вдох:выдох = 1:1. У детей с локализацией ожога в области воздухоносных путей и ограничения податливости грудной клетки при неэффективности режима SIMV + PCV рекомендуется использование инверсированного режима ИВЛ с обратным соотношением вдоха к выдоху ( PCV - IRV ). Коэффициент оксигенации артериальной крови достоверно увеличивается в течение 24 часов, что позволяет снизить FiO 2 до 0,35 в течение суток у большинства пациентов. Антибактериальная терапияне проводится детям с ожоговым шоком 1 степени без отягощающих факторов. Всем остальным детям антибактериальная терапия проводится по двум алгоритмам: Первый – от эмпирически избранного антибиотика ряда полусинтентических пенициллинов (например, Амоксиклав), к препарату согласно чувствительности микрофлоры. Второй – от препарата с максимально широким спектром действия (например, Тиенам) к узкому, согласно чувствительности выделенного из биологических сред организма возбудителя. Первый путь применим при площади поражения до 40% поверхности тела при не осложненном преморбидном фоне и догоспитальном времени до 24 часов. Второй способ - во всех остальных случаях. Учитывая длительность существования «входных ворот» инфекции предпочтение необходимо отдавать моно - терапии, не исключая и возможность комбинаций в случае микст – инфекции. Комбинации антибактериальных препаратов применяются у детей, поступивших на фоне ОРВИ или при наличии термо-ингаляционной травмы. Нутритивная поддержканачинается в среднем со вторых суток от момента получения ожога. Учитывая неспособность большинства детей в состоянии тяжелого ожогового шока к энтеральному питанию в связи с парезом желудочно-кишечного тракта и обеднением кишечной стенки кровообращением, большая часть объема вводится внутривенно. При парентеральном питании в качестве донаторов пластического материала наиболее эффективны растворы кристаллических аминокислот (Аминопласмаль, Вамин, Аминопед, Инфезол), для калорической поддержки - концентрированные растворы глюкозы (20% раствор) и жировые эмульсии (Липофундин МЦТ\ЛЦТ, Интралипид). У большинства детей с вторых-третьих суток становится возможным вариант комбинированного (парентеральное + энтеральное) питания. Постепенно на долю энтерального питания переводится до 70% вводимого калоража и азота. В качестве средств для данного варианта искусственного питания наиболее эффективны современные энтеральные смеси (Нутризон, Стрессрн, Нутрисоя, Берламин). При возможности энтерального питания через трубочку эффективным корректором гиперметаболизма и обладающим высокими вкусовыми качествами является препарат Нутридринк. |