 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ
| ВІДКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ КІСТОК І СУГЛОБІВ КИСТІ І ПАЛЬЦІВ
Відкриті ізольовані пошкодження скелета кисті складають 136%, а в поєднанні з ушкодженнями сухожиль - 143% від усіх відкритих травм кисті. Найчастіше зустрічаються переломиі переломовивіхі фаланг пальців (755%) і рідше - кісток пястья (124%). Найбільші труднощі для лікування і подальшого відновлення функції представляють відкриті внутрішньосуставні переломи. Якщо є 1-2 великих аварій і вони утримуються на м'яких тканинах, то їх слід ретельно репоніровать і фіксувати тонкими кистьовими спицями, при цьому спиці не повинні проникати в порожнину суглоба. Фіксація суглоба навіть на термін 4-6 тижнів веде до розвитку вираженої контрактури, яка в ряді випадків не піддається консервативному відновного лікування. Іноді консолідації уламків не настає, відбувається їх резорбція з подальшим розвитком деформуючого артрозу. Внутрішньосуглобові переломи після їх репозиції раціонально лікувати з використанням шарнірно-дистракційних апаратів Волкова-Оганесяна. азгрузка суглоба, міцна фіксація уламків і ранній початок дозованих рухів сприяють більш повному відновленню функції. У випадках, якщо одна із суглобових поверхонь, а тим більше обидві значно зруйновані і неможливо зібрати всі уламки, щоб забезпечити конгруентність суглобових поверхонь, слід вдаватися до артродез суглоба у функціонально вигідному положенні. Первинне ендопротезування п'ястно-фалангових і проксимальних міжфалангових суглобів при відкритих внутрішньосуглобових переломах треба проводити з великою обережністю, тому що залишається високим ризик розвитку інфекційних ускладнень через первинного бактеріального забруднення рани при відкритій травмі і наявності чужорідного тіла у вигляді силіконового протеза (див. рис. 7.19 г, д). Відкриті вивихи кісток у суглобах кисті не представляють особливої труднощі для вправляння, але з метою утримання їх у правильному положенні повинні бути обов'язково відновлені капсула і зв'язковий апарат. При нестабільності суглобів виробляють трансартікулярную фіксацію суглоба тонкої кистьовий спицею на 2-3 тижнів. ВОГНЕПАЛЬНІ ПОРАНЕННЯ СУГЛОБІВ - CИМПТОМИ ХВОРОБИ, ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ, ПРИЧИНИ ЗАХВОРЮВАННЯ, ДІАГНОСТИКА Із загальної кількості постраждалих з вогнепальними ушкодженнями суглобів число з непроникаючими пораненнями менше, ніж з проникаючими. Для непроникаючих ушкоджень типово головним чином пошкодження м'яких тканин, що оточують суглоб, а при проникаючих пораненнях в переважній більшості випадків є супутні пошкодження хрящових поверхонь суглоба і кісток.
Класифікація поранень суглобів
По виду ü кульові, ü осколкові, ü вторинними снарядами.
По характеру поранення: ü проникаючі, ü непроникаючих, ü наскрізні, ü сліпі, ü дотичні.
За ступенем пошкодження м'яких тканин і кістки: ü точкова рана м'яких тканин без пошкодження кістки; ü рана м'яких тканин, що вимагає хірургічної обробки, з невеликим пошкодженням кістки; ü обширний дефект м'яких тканин зі значним ушкодженням кісток.
За супутнім пошкоджень:
ü з пошкодженням великих кровоносних судин; ü з пошкодженням нервів.
Симптоми вогнепальних поранень суглобів:
Клінічні прояви вогнепальних поранень суглобів залежать від виду суглоба і масштабу пошкоджень. За інших рівних умов найбільш важка загальна симптоматика спостерігається при пораненнях кульшового, колінного та плечового суглобів. При пораненнях високошвидкісними боєприпасами, як кулями, так і осколками,типова їх фрагментація після контакту з кістковими утвореннями суглоба. Надалі ці осколки грають роль сторонніх тіл, що істотно ускладнює і робить важчою післяопераційний перебіг. Бувають відносно легкі поранення, коли куля, переважнонизькошвидкісна, проникає в порожнину суглоба і застряє в кістковій структурі.
Клінічна картина складається з місцевих і загальних симптомів. Для місцевих проявів типові обмеження рухливості, різка болючість при найменшому русі, збільшенняобсягу суглобів в результаті швидко наростаючого набряку і гемартроза. При великих дефектах тканин, що формують суглоб, можна спостерігати закінчення синовіальної рідини. Особливої уваги вимагають поранені, мають невеликі точкові вхідні ранові отворив проекції суглоба. Загальний стан потерпілого з вогнепальним ушкодженням суглоба може бути дуже важким, що супроводжується вираженою шоковою реакцією, що вимагає від медичних працівників прийняття невідкладних протишокових заходів на всіх етапах, починаючи з місця події. Слід мати на увазі, що шок при пораненнях кульшового або колінного суглоба виникає в 2-5 рази частіше, ніж при пораненнях суглобів плеча або передпліччя. Якщо одночасно з пошкодженням структур самого суглоба страждають нерви або магістральні кровоносні судини, небезпека стрімко наростаючих ускладнень у вигляді анаеробної інфекції, гнильної інфекції, ішемічної гангрени кінцівки досить велика. Пошкодження великих кровоносних судин при вогнепальних пошкодженнях суглобів верхніх кінцівок досягають 3%, нижніх кінцівок - 45%. Перше місце в цих випадках займають колінний, ліктьовий і гомілковостопний суглоби. Периферичні нерви, навпаки, частіше (близько 12%) страждають при пораненнях суглобів верхньої кінцівки; при пораненнях тазостегнового,колінного і гомілковостопного суглобів частота поранень нервів становить близько 6%. Слід підкреслити, що клінічна картина навіть проникаючого поранення суглоба може бути стертою, особливо у поранених, які мають комбіновану або множинну травму. Клінічні прояви відзначаються, коли починають наростати симптоми ускладнення поранення суглоба, насамперед у вигляді гнійного запалення. Запальна реакція як самих тканин, що формують суглоб, так і синовіальної оболонки може розвиватися або по типу серозно-фіброзного, або, якщо не вчасно поставлений діагноз і не розпочато адекватне лікування, наростає клінічна картина гнійного запалення, емпієми суглоба. Після вогнепальних поранень, особливо при наявності чужорідних тіл, може розвинутися параартикулярна флегмона, гнильний або анаеробний панартрит, остеомієліт епіфізів. Слід мати на увазі, що при непроникаючих пораненнях суглобів в результаті бічного удару вогнепальної зброї виникають гемартроз, набряк суглоба; описані випадки некрозу губчатого речовини епіфізів. Клінічна симптоматика гнійних ускладнень вогнепальних поранень суглобів відносно помірно виражена при емпіємі суглоба. Вона стає більш вираженою, а стан пораненого - важкий при капсулярній флегмоні особливо при остеомієліті епіфіза (або епіфізів). При будь-якому з ускладнень досить імовірно розвиток сепсису, що може показом до ампутації.
Діагностика вогнепальних поранень суглобів: Своєчасність діагностики при вогнепальних і особливо проникаючих пораненнях суглобів має принципове значення з точки зору безпосередніх і віддалених результатів лікування. В діагностиці, крім звичайного місцевого обстеження пораненого, вивчення напрями вхідного і вихідного отворів, рухливості, болючості при активних і пасивних рухах, абсолютно необхідно рентгенологічне дослідження як мінімум в двох проекціях. В сучасних умовах неоціненну роль в діагностиці грають комп'ютерна томографія та дослідження за допомогою ЯМ. І з точки зору діагностики, і з позиції спостереження за Аненій необхідно вдаватися до систематичних пункція суглоба і дослідженню надзвичайно небезпечні. При вогнепальних пораненнях необхідно виробляти артроскопію і всі види артроскопічних маніпуляцій. Можна не сумніватися, що цей метод знайде гідне місце в діагностиці та лікуванні як самих вогнепальних поранень суглобів, так і їх ускладнень, якщо такі розвинуться.
Лікування вогнепальних поранень суглобів: Найскладніше питання, яке постає перед хірургом, коли мова йде про вогнепальне поранення суглоба, полягає в тому, яку тактику обрати: первинно-консервативну або первинно-оперативну. Вибір методу лікування повинен бути абсолютно індивідуальним і залежати тільки від конкретних умов. Після максимально можливої точної діагностики поранення, при достовірному відсутності в порожнині суглоба сторонніх тіл і невеликих розмірах вхідного і вихідного отворів показаний первинно-консервативний метод з пункціями порожнини суглоба, евакуацією ексудату, крові з обов'язковим мікроскопічним і бактеріологічним дослідженнями їх, промиванням порожнини суглоба 002% розчином хлоргексидину, введенням адекватних антибіотиків в порожнину суглоба і парентерально на тлі загального лікування пораненого за допомогою кардіотонічних, реологічних і інших засобів. Не слід забувати про хорошу іммобілізації. При відсутності ефекту від консервативних заходів доцільно виконати артроскопічне дослідження для уточнення характеру наявних ушкоджень, санації порожнини суглоба, а також остаточного вирішення питання про необхідність артротоміі.
В принципі при вогнепальних проникаючих і непроникаючих пораненнях необхідно здійснювати артротомію типових доступом. Артротомія через наявний рановий канал може бути здійсненна тільки в тих випадках, коли вхідний або вихідний отвір досить велике. Перевага проекційної артротоміі, крім можливості максимально ретельно оглянути порожнину суглоба, полягає і в тому,що артротомічну рану після закінчення операції можна зашити наглухо, чого не можна робити з раною вогнепальної, розширеної для виробництва інспекції порожнині суглоба. В ході артротоміі видаляють згустки крові, фібрин, наявні сторонні тіла, відламки кістки, ретельно і рясно промивають суглоб 05% розчином новокаїну і 002% розчином хлоргексидину. Якщо масштаби руйнування великі, роблять економну резекцію суглобових кінців, відновлюють судинний магістральний кровотік (при пошкодженні артерії). Синовіальну оболонку слід зашити, якщо є така можливість, на шкіру накладають відстрочений первинний або вторинний шов. У всіх випадках слід рекомендувати дренувати порожнину суглоба тонкої дренажної силіконової трубкою.
У ряді випадків при великого руйнування суглобових кінців слід відразу вдатися до артродезу функціонально вигідному положенні Важливо ретельне післяопераційне спостереження за пораненим. При наявності наростаючої клінічної картини гнійного процесу необхідно робити, не відкладаючи, повторну артротомію. Лікування проникаючих поранень суглобів вимагає великої наполегливості, ретельного спостереження, повторних пункцій, спрямованої антибіотикотерапії: місцево в порожнину суглоба, внутрішньокісткової, внутрішньом'язово, оскільки наростання клінічної картини гнійного процесу може привести до необхідності ампутації. При пораненнях колінного суглоба слід особливо ретельно встановити справжні масштаби ушкодження, оскільки навіть невеликі ділянки девіталізорованних тканин або чужорідні тіла неминуче призведуть до розвитку гнійних ускладнень. Необхідно провести артроскопію. Доступ в порожнину суглоба найкраще здійснити парапателярним розрізом. Після видалення гематоми, фрагментів хряща, кісткових відламків промивають суглоби антисептиками, капсулу зашивають, залишаючи тонку (30-35 мм) силіконову трубку. Забезпечують хорошу іммобілізацію, яка може бути досягнута за допомогою гіпсової пов'язки.
При пізньому надходженні поранених в суглоби необхідно виконати широку артротомію і зашити капсулу суглоба наглухо. Численні клінічні спостереження та практика військово-польової хірургії свідчать, що синовіальна оболонка добре чинить опір інфекції, якщо в порожнині суглоба немає девіталізованих ділянок тканин, сторонніх тіл, своєчасно виконувалася пункція порожнини суглоба з евакуацією його вмісту.
При пораненні кульшового суглоба можливі пошкодження кульшової западини, головки, шийки стегна. Потерпілим з вогнепальним пораненням верифікованим кульшового суглоба необхідно зробити капсулотомія незалежно від розташування рани проекційним розрізом, зокрема дорсолатеральним доступом, причому хірург повинен мати двох помічників і набір відповідного інструментарію. При пошкодженні голівки стегнової кістки допустима її часткова резекція, що допомагає більш грунтовно здійснити інспекцію порожнині суглоба і забезпечує декомпресію в післяопераційному періоді. Повне руйнування головки , А також вже сформувалася секвестрація служать показанням до первинної резекції її. При руйнуванні суглобової западини тазостегнового суглоба допустимо вивіхіваніе головки в рану з вичерпною ревізією суглобової западини, видаленням нежиттєздатних тканин, корекцією уламків, якщо це можливо. Одне з найважливіших умов - ретельне дренування порожнини суглоба і рани. У порожнині суглоба залишають тонкий силіконовий дренаж для введення антибіотиків і контролю за характером і мікробної обсіменіння ранового надзвичайно небезпечні. Іммобілізація при пораненнях кульшового суглоба може бути досягнута за допомогою гіпсової пов'язки ї, а також методом через кісткового остеосинтезу .
Висновок Отже, небезпека відкритих проникаючих ушкоджень суглобів заключається в можливості розвитку важких інфекційних ускладнень власне у порожнині суглоба, яким можна і треба запобігати.
Література
1. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л.- Практика остеосинтеза и эндопротезирования. - Киев,1994. 2. Вернигора Ш. та співавт. - Посібник з актуальних проблем кістково – пивної хірургії та методів консервативного лікування. - Київ 1999. ... 3. Волкова А.М. - Хирургия кисти. Том 3. - Екатеринбург, 1996. 4. Кованов В.В.,Травин А.А. - Хирургическая анатомия конечностей человека Москва, 1983. 5. Каштан А.В. с соавт. - Гнойная травматология костей й суставов. Москва, 1988р. 6. Мюллер М.Е. Альговер М, Шнейдер Р„ Виллингер X. - Руководство по внутреннему остсосинтезу. Методика, рекомендованая группой АО (Швейцария). - Москва, 1996. 7. Олекса А.П. -Травматологія. Підручник. - Львів, 1996. 8. Ревенко Т.А. с соавт. - Операции при травмах опорно-двигательного аппарата (атлас). - Москва, 1987. 230-268. 9.Шапошников ЮТ. - Травматология и ортопедия (руководство для врачей в 3 томах). - Москва, 1997. 10. 8. Chapmen M.W. – Operative orthopaedics. Volume I – III. – Philadelphia, 1993. .
|
