 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ
| Эффективность акупунктуры в реабилитации после инсульта
Положительные результаты были зарегистрированы в 45 [15–22, 24, 25, 27–30, 32– 41, 43–47, 49, 52, 53, 55, 58–60, 62–70] из 56 исследований. В шести исследованиях [26, 48, 50, 51, 57, 61] сообщили о положительных результатах только после проведения анализа по подгруппам. Об отсутствии существенных различий между группой Ак и группой контроля сообщили в 5 исследованиях [23, 31, 42, 54, 56]. В 38 испытаниях [16, 18, 19, 21, 23–25, 31–40, 42, 43, 48, 49, 51, 53–57, 60–70] были представлены количественные данные для проведения мета-анализа, по результатам которого получилось весьма существенное ОШ, демонстрирующее эффективность Ак в реабилитации после инсульта по сравнению с отсутствием Ак (ОШ=4,33, 95% ДИ от 3,09 до 6,08; I2=72,4%; рис. 2). В 35 исследованиях, проведенных в Китае, ОШ составило 4,49 (95% ДИ от 3,16 до 6,39, I2=69,8%), в 3 исследованиях, проведенных за пределами Китая, ОШ составило 3,33 (95% ДИ от 0,75 до 14,88, I2=2,49%). В дополнительной таблице II (см. on-line) приведены обобщенные результаты исходов, определенных в каждом из испытаний. На рис. 3 и дополнительных рис. I и II (см. on-line) представлены воронкообразные графики по данным всех испытаний и испытаний, опубликованных на китайском или английском языках, соответственно. Визуальную асимметрию в дальнейшем проверяли с использованием теста регрессии Эггера (тест Эггера: систематическая ошибка = 1,49 [95% ДИ от 0,334 до 2,64], р=0,013 для всех испытаний; тест Эггера: систематическая ошибка = 0,82 [95% ДИ от 0,19 до 1,82], р=0,106 для испытаний на китайском языке; тест Эггера: систематическая ошибка = 3,30 [95% ДИ от 0,10 до 6,70], р=0,055 для испытаний на английском языке).
РИСУНОК 2
РИСУНОК 3
Мета-регрессию использовали для определения влияния предварительно выбранных ковариат на гетерогенность исследований. В нашем анализе следующие ковариаты способствовали гетерогенности (ОШ и 95% ДИ обозначают влияние на гетерогенность): исследования, проведенные в континентальном Китае (ОШ=0,76, 95% ДИ от 0,54 до 0,99), использование мануальной Ак по сравнению с электрической Ак (ОШ=0,57, 95% ДИ от 0,45 до 0,73), использование псевдоАк в группе контроля (ОШ=0,35, 95% ДИ от 0,30 до 0,41) и рандомизация (ОШ=0,35, 95% ДИ от 0,29 до 0,41). Таким образом, страна происхождения, проведение мануальной Ак и псевдоАк, а также рандомизация могли повлиять на результаты. Мы не обнаружили значимого влияния сокрытия данных о порядке распределения пациентов на группы на гетерогенность.
ОБСУЖДЕНИЕ Проведенное исследование позволило сделать два важных вывода. Во-первых, существуют убедительные доказательства, что Ак может играть определенную роль в реабилитации после инсульта. Во-вторых, мы обнаружили, что многие исследования были проведены в Китае, и были получены важные различия в эффекте лечения в зависимости от страны их проведения. Совокупность полученных доказательств свидетельствует о необходимости проведения оценки эффективности Ак у пациентов после инсульта в большом, хорошо разработанном и открытом клиническом испытании. Настоящее исследование опирается на результаты других исследований о качестве гетерогенности рандомизированных испытаний в Китае. С учетом нашего собственного опыта работы в Китае, присутствуют сомнения, что были действительно использованы многие основные методологические критерии качества рандомизированных испытаний. Предыдущий анализ, выполненный A. Vickers и соавт., а также T. Wu и соавт., показал, что результаты большинства исследований, проведенных в Китае, были зарегистрированы как положительные. Тем не менее, большинство докладов о рандомизированных контролируемых испытаниях, опубликованных в некоторых китайских журналах, не имели адекватного описания процедуры рандомизации [71, 72], что подтверждает полученные нами выводы [8]. Хотя существуют несколько объяснений этого явления, наиболее вероятным обоснованием является медленное внедрение методов доказательной медицины и методологии клинических испытаний в научно-исследовательские центры [73]. Мы надеемся, что с открытием Центра Кокрейна в Китае будут, клинической эпидемиологии будут уделять значительно больше внимания [74]. Необходимо учитывать соответствующее понимание применения традиционной китайской медицины (ТКМ) в некоторых из исследований [75]. На основе учения о ТКМ, практикующий врач не может использовать одинаковый режим лечения с помощью Ак у всех пациентов с инсультом, а должен изменять лечение в зависимости от клинических проявлений у каждого отдельного пациента. Стандартизированные подходы к лечению редко используются (даже в рандомизированных клинических испытаниях) и, как правило, протоколы лечения индивидуализированы. В отличие от традиционной медицины, патология при инсульте согласно определениям ТКМ часто описывается как: (1) злой поток, атакующий каналы; (2) ослабление потока Инь печени и почек из-за усиления потока Янь, и (3) обструкция меридианов потоком флегмы, которая может привести к дефициту Ци (энергии) и крови. При определении патологии, несомненно, используют терминологию, чуждую западной традиционной медицине, но вполне понятную специалистам по ТКМ для обозначения таких симптомов, как гемиплегия, афазия, или парез лицевого нерва, соответствующие инсульту [76]. Согласно общепринятой в западной медицине точке зрения, при Ак происходит повышение болевого порога путем воздействия иглами на болевые рецепторы, от которых сигналы поступают в центральную нервную систему, приводя к высвобождению опиоидных пептидов [4, 77]. Аналогичным образом Ак может помочь в реабилитации. Потенциальное объяснение эффекта Ак заключается в том, что при аналгезии, достигнутой с помощью Ак, расслабляются мышцы, облегчая пассивные движения и увеличивая амплитуду/объем движений, и в конечном итоге происходит восстановление нарушенных двигательных функций [78]. Другим наблюдаемым физиологическим действием Ак является увеличение кровотока в периинфарктных зонах и зонах недостаточного кровоснабжения пострадавшего участка мозга, что подтверждается результатами МРТ у пациентов с инсультом, которым проводят Ак [77]. Этот возможный эффект может играть определенную роль в изменении кровоснабжения тканей в областях головного мозга, пострадавших от инсульта, содействуя тем самым более быстрому и эффективному восстановлению [79]. Кроме того, было высказано предложение, что адаптивные изменения в ответ на инсульт включают реорганизацию нейрональных сетей и увеличение объема дендритов в кортикальных слоях и числа синапсов в контралатеральном полушарии в течение 30 дней после повреждения центральной нервной системы [77]. Проведение Ак может оказывать положительный эффект на процесс реорганизации в связи со стимулированием периферического участка зоны поражения.
|
