 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ
| Сердечно-сосудистая система.
Где титульный лист? Общие сведения. ФИО: Ч Возраст: 76 лет. Дата рождения: 18.07.1939. Профессия: Пенсионерка, в прошлом инженер. Дата поступления в клинику:11.03.2016 г. В 15:09 1. Жалобы. Жалобы на общую слабость, тошноту, боль в животе без четкой локализации, частый кашецеобразный стул до 6-8 раз в сутки, повышение температуры до 38,5С , снижение аппетита. 2. История настоящего заболевания. С 15.02.16 по 04.03.16 стационарное лечение в 15 травматологическом отделении по поводу закрытого аддукционного субкапиллярного перелома шейки правого бедра с выполнение тотального цементного эндопротезирования 18.02.16. за время пребывания в стационаре получала антибактериальную терапию Цефазолином (9 дней). С 27.02.2016 отмечалось появление кашецеобразного стула, что было расценено, как антибиотикассоциированная диарея, по поводу чего получала Ванкомицин (per.os, 7 дней) с положительным эффектом. За несколько дней до настоящей госпитализации отметила появление боли в животе без четкой локализации, повышение температуры 38.5 С, кашецеобразный стул до 6-8 раз в сутки без патологических примесей, в связи с чем госпитализирована с подозрением на колит. В анамнезе , ИМ, ОНМК,ЯБ,БА,СД- отрицает (то, чего нет писать не нужно). Постоянно принимает Аторис,Тромбокс (по поводу каких заболеваний?) Анамнез жизни. Социальный анамнез: Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярно, полноценное. Профессиональных вредностей нет. Лист нетрудоспособности за последние 12 месяцев не открывался. Вредные привычки: алкоголь - отрицает, курение - отрицает, употребление наркотиков – отрицает. Наследственность не отягощена. Эпидемический анамнез: Проживание в эпидемически опасной местности – нет. Выезд за границу в течение ближайших 3 х месяцев – нет. Контакт с инфекционными больными или носителями – нет. Употребление сырой воды, подозрительных продуктов – нет. Туберкулез – отрицает. Болезнь Боткина – отрицает. Венерические заболевания – орицает. Наличие парентеральных гепатитов – нет. Наличие ВИЧ – инфекций- отрицает. Хирургический анамнез: Выполнение оперативные вмешательства – подтверждает, февраль 2016 – тотальное эндопротезирование правого т\бедр. сустава. Гемотрасфузии – отрицает. Гинекологический анамнез: Постменапауза. 23 года. Аллергический анамнез: Аллергические реакции – отрицает. Применение медикаментов – подтверждает см. анамн. Лекарственная непереносимость- не отмечает. 4.Объективное состояние пациента Общее состояние: средней тяжести Общи осмотр:Температура тела – 36,6 С. Рост 168 см., Вес- 75 кг., ОТ-80 см. ИМТ- 26,6 – избыточная масса тела. Кожные покровы и видимые слизистые – обычной окраски и влажности, высыпаний – нет. Подкожно-жировой слой выражен умерено. Отеки- небольшие ( стоп и голени) симметричные Окружность голени 35 см. Пастозность – нет. Набухшие яремные вены – нет. Положение – активное. Периферические лимфатические узлы не увеличены и безболезненны. Мышечная система: Развита умеренно, симметрично. Тонус мышц сохранен. Болезненности при пальпации нет. Функции мышц не нарушены, параличей, парезов нет. Костная система: Болей, деформации нет. Кости безболезненны при поколачивании. Утолщений концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек» нет. Суставы: Симметричны, не деформированы, безболезненны. Движения в суставах в полном объеме. Молочные железы:Без особенностей. Щитовидная железа:Пальпаторно не увеличена.
Дыхательная система. Осмотр: Носовое дыхание не затруднено. Носовых кровотечений нет. Голос не изменен. Грудная клетка нормостенической формы, симметрична, ход ребер косо-нисходящий, надчревный угол прямой. Соотношение переднезаднего размера грудной клетки к поперечному составляет 0,8. Грудная клетка равномерно участвует в дыхании. Дыхание ритмичное, ЧДД 17 в 1 мин, вспомогательные дыхательные мышцы участвуют в акте дыхания. Пальпация: Грудная клетка эластична, болезненности не отмечается. Голосовое дрожание одинаковой силы над симметричными участками легких. Перкуссия: При сравнительной перкуссии грудной клетки определяется ясный легочный перкуторный звук. При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких спереди справа – 3 см, слева – 3 см; сзади справа и слева – на уровне 7 шейного позвонка.
Ширина полей Кренига 7 см справа и слева. Экскурсия нижнего легочного края по правой медиаклавикулярной линии составляет 6 см, по средней подмышечной линии – 7 см справа и слева, по скапулярной – 7 см справа и слева. Аускультация: Аускультативно дыхание в легких жесткое, ослаблено справа. Хрипы – небольшое кол-во влажных м\п хрипов справа в нижних отделах. Крепитация – нет. Шум трения плевры – нет. Сердечно-сосудистая система. Осмотр: Область сердца и крупных сосудов не изменена, мест патологической пульсации не определяется. Пальпация: Верхушечный толчок определяется по левой среднеключичной линии в Vмежреберье на 1 см внутрь. Сердечный толчок не пальпируется. Другие участки пульсации и дрожания грудной клетки не определяются. Перкуссия: Границы относительной тупости сердца:
Границы сосудистого пучка определяются во втором межреберье по краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 4 см. Аускультация:тоны сердца приглушены, ритм правильный, частота сердечных сокращений – 80 уд/мин.Добавочные тоны не выслушиваются. Шумы не выслушиваются. Измерение АД: Артериальное давление измерено в положении сидя после 10-минутного отдыха: 118\70 мм.рт.ст.
Исследование артерий и вен: Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота пульса 80 уд/мин. Дефицита пульса нет. Пульс на сонных, плечевых, бедренных артериях и на артериях стопы симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При выслушивании сонных, плечевых, бедренных артерий и брюшного отдела аорты шумы не определяются. Желудочно-кишечный тракт. Осмотр: Неприятного запаха изо рта нет. Губы не изменены. Зубы обычной формы, желтоватого цвета. Десны бледно-розового цвета, язык не изменен, розовый, влажный, не обложенный. Слизистая оболочка полости рта и слюнные железы не изменены. Миндалины не увеличены. Живот равномерно участвует в акте дыхания, симметричный, видимых выпячиваний и западаний не определяется. Область пупка не изменена. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Стул жидкий кашецеобразный до 8 раз в сутки. Газы- отходят Пальпация: Живот мягкий, умеренно болезненный в левом подреберье, нет признаков напряжения мыщц передней брюшной стенки. Патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Отрицательный симптом флюктуации. Перкуссия: При перкуссии живота выслушивается тимпанический перкуторный звук. Аускультация: Выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Печень и желчный пузырь. Осмотр: Живот равномерно участвует в акте дыхания, симметричный, видимых выпячиваний и западаний не определяется. Перкуссия: Границы печени по Курлову:
Пальпация: Печень безболезненная, мягкой консистенции, не увеличена. Гепатоюгулярный рефлюкс отрицателен. Желчный пузырь не пальпируетрся. Симптомы Мерфи, Ортнера, Курвуазье, Кера, френикус-симптом отрицательны. Аускультация: Шум трения брюшины и сосудистые шумы в верхних квадрантах живота не выслушиваются. Селезенка Перкуссия: Границы селезенки:
Размеры селезенки 7x6 см. Селезенка за край реберной дуги не выступает. Пальпация: Селезенка не пальпируется. Мочеполовая система. Oсмотр: Кожные покровы обычной окраски и влажности ,чистые. Отечности лица, век, голени и стоп не наблюдается. Поясничная область симметрична, не изменена. Мочеиспускание - свободное, безболезненное, моча светлого цвета. Пальпация: Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Поясничная область при пальпации безболезненна. Перкуссия: Мочевой пузырь – перкуторно не определяется. Симптом поколачивания - отрицательный с обеих сторон. Эндокринная система Осмотр: щитовидная железа визуально не определяется. Пальпация: щитовидная железа пальпаторно не увеличена, мягкая, безболезненная. План обследования Лабораторные исследования: 1.Общеклинический анализ крови; СОЭ? 2.Биохимический анализ крови; какие показатели? 3.Анализ кала на токсины А и В С. Difficile Методом ИФА; 4.ПЦР на токсин А и/или В? 5.Общий анализ кала; 6.Общий анализ мочи.
Инструментальные исследования: 1.УЗИ органовбрюшной полости; 2. Ректосигмоколноскопия; 4.Эзофагогастродуоденоскопия. 5.обзорная рентгенограмма органов брюшной полости; 6.Ирригоскопия; 7.Биопсия. 12 |
