 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ
| Гіперпластичні процеси ендометрія 12
ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ №1 МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ До лекції з дисципліни «Акушерство та гінекологія»
Модуль 2: «Патологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду» Змістовний модуль 3 «Патологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду» Лекція № 5. “ Фонові та передракові захворювання жіночих статевих органів ” Курс V Факультет медичний Обговорено та затверджено На методичній нараді кафедри «30» серпня 2014 р.
Зав. кафедри Академік НАМН України, Д.мед.н., професор Запорожан В.М
Одеса – 2014-2015 Модуль 2: «Патологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду» Змістовний модуль 3 «Патологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду» Лекція № 5. “ Фонові та передракові захворювання жіночих статевих органів ” Актуальність теми. Обґрунтування теми. У структурі онкологічної захворюваності пухлини жіночих статевих органів складають 20-30%. Дані, що публікуються Комітетом з раку Міжнародної федерації акушерів-гінекологів, свідчать про те, що серед знову виявлених хворих 1 стадія визначається лише в 20%, інші 80% хворих звертаються до лікаря при більш розповсюджених стадіях процесу, коли радикальне лікування може причинити велику кількість рецидивів чи метастазів взагалі нездійсненний При раку початкової стадії лікування приводить до видужання в 98-100% випадків, у частини хворих дозволяє зберегти генеративну функцію. Тому профілактика злоякісних пухлин є найважливішою актуальною задачею охорони здоров'я. Іншими словами – у вирішенні проблеми злоякісних пухлин статевих органів важливий внесок вносить активне виявлення і лікування хворих не тільки з ранніми стадіями злоякісних пухлин, але і з доброякісними пухлинами, а також з перед - пухлинними захворюваннями. Цілі лекції. - навчальні: 1.Ознайомити з актуальністю теми, науковими напрямками, розробленими співробітниками кафедри акушерства і гінекології № 1 з даної проблеми ( a=11) 2.Студент повинний знати етіологію, патогенез, клініку, сучасні методи діагностики і лікування, профілактику фонових і передракових захворювань жіночих статевих органів.(a=11) 3.Студент повинний вміти (a=111):
- виховні: · Розвивати в студентів відчуття відповідальності за своєчасність і вірність професійних дій.
План та організаційна структура лекції
4.Зміст лекційного матеріалу
Захворювання вульви Поразки статевих органів поділяються на неопластичні (пухлинні) і ненеопластичні (фонові, чи передпухлинні). Ненеопластичні поразки зовнішніх статевих органів називаються також дистрофією вульви, що являє собою три основні групи захворювань: * крауроз (склерозний лишай); * лейкоплакія (плоскоклітинна гіперплазія); * інші дерматози. В даний час ці поразки вульви більшість акушерів-гінекологів світу вважають фоновими (не передраковими). Малігнізуючий потенціал дистрофії вульви складає приблизно 5 % випадків і може реалізуватися лише протягом тривалого періоду. Дистрофічні епітеліальні поразки вульви найчастіше виникають у жінок у постменопаузальному періоді, але можуть розвиватися й у репродуктивному віці. Етіологія і патогенез цих захворювань не з'ясовані до кінця. Виникнення дистрофічних захворювань вульви нерідко обумовлено вірусною й іншою інфекціями. Серед вірусних інфекцій найбільше значення мають генітальний герпес і людський вірус папіломи. Оскільки виникнення захворювання частіше спостерігається в постменопаузі, особливий інтерес вчених викликає виявлення ролі статевих гормонів у його етіології. Питання про роль дефіциту гормонів у патогенезі дистрофій вульви залишається відкритим. Не виключений вплив зміни змісту рецепторів у тканинах вульви на розвиток даної патології. Розвиток захворювань найчастіше зв'язують із синильною чи ідіопатичною атрофією чи хронічними запальними процесами в нижніх відділах репродуктивної системи. У хворих з дистрофією вульви відзначаються порушення функції щитовидної залози, кори наднирників, а також вуглеводного й іншого виглядів обміну. Важливе значення придається гіпофункції кори наднирників і зниженню вмісту кортикостероїдів безпосередньо в тканинах вульви. У даного контингенту хворих виявлені порушення функціонального стану різних відділів нервової системи, спостерігаються розлади вегетативної нервової системи і зміни нервових закінчень у зовнішніх статевих органах, з чим деякі автори зв'язують виникнення сверблячки. У хворих з дистрофією вульви відзначено також зміни в стані імунітету. Ведучий симптом дистрофії вульви – сверблячка зовнішніх статевих органів, що звичайно підсилюється в нічний час. Нерідкі скарги на відчуття сухості, іноді виникає почуття печіння й інші парестезії, і тільки в одиничних випадках захворювання розвивається без яких-небудь неприємних відчуттів в області зовнішніх статевих органів. Під час прогресу захворювання приєднуються скарги на дизурію, дизпареунію, порушення дефекації, що зв'язано з розвитком анулярних стенозів. Склерозний лишай — найбільш часте дистрофічне захворювання вульви, що розвивається переважно в менопаузі, хоча іноді може виникати в молодому віці і навіть у дітей. Хвороба вражає великі, малі статеві губи, промежину. Уражена шкіра стає стоншеною, здобуває білий або блідо-жовтий колір і нагадує по виду пергамент. Стан вираженої атрофії зовнішніх статевих органів внаслідок склерозного лишаю називається краурозом вульви. При краурозі вульви спостерігається різке зменшення жирової клітковини великих статевих губ, виникає атрофія сальних і потових залоз, з'являються тріщини, сінехії, особливо виражені в нижніх 2/3 малих статевих губ, відбувається звуження піхвового входу, що викликає порушення нормальних анатомічних пропорцій. Шкірно-слизові покриви згладжуються, зменшується оволосіння, покриви втрачають еластичність, вони стають сухими, легко ранимими. Клітор і малі статеві губи атрофуються, великі статеві губи зменшуються. Хворі часто скаржаться на сухість, роздратування шкіри, сверблячку і почуття печії, що приводить до розчосів, вторинного запалення (вульвіту). Лейкоплакія вульви (плоскоклітинна гіперплазія) характеризується появою на зовнішніх статевих органах білих плям, що представляють собою стовщений кератинізований епітелій. В залежності від виразності гіперкератозу розрізняють плоску (просту), гіпертрофічну ( що піднімається над поверхнею шкіри) і бородавчасту форми (верукозну) лейкоплакії. Основні клінічні прояви — поява білих плям або вузликів на шкірі, наявність сверблячки, часом дуже інтенсивного. Плями локалізуються переважно на статевих губах, складках між ними, на задній спайці. Плями, вузлики на вульві можуть бути сірого, коричневого, червонуватого кольору з екскоріаціями. В залежності від поширення процесу розрізняють обмежену і дифузійну форми захворювання. Для лейкоплакії при гістологічному дослідженні характерні гіперкератоз і акантоз – потовщення шиповидного шару з зануренням окремих його виростів у підлягаючу тканину. У деяких випадках спостерігається сполучення лейкоплакії і крауроза вульви, що називається змішаною дистрофією. При цьому найчастіше має місце клітинна атипія, у зв'язку з чим варто обов'язково проводити гістологічне дослідження біопсійного матеріалу. З метою діагностики краурозу і лейкоплакії вульви виконують кольпоскопію (вульвоскопію), проводять цитологічне дослідження мазків, застосовують культуральні методи – зокрема, при підозрі на мікоз, гепрес, гонорею; Днк-гібридизацію – при підозрі на вірус папіломи, пробу з толуідиновим синім. Однак точний діагноз можливий винятково на підставі біопсії області поразки з проведенням наступного гістологічного дослідження (гіперкератоз, акантолізис, паракератоз, збуджені клітини в дермі). Клітинна атипія діагностується в 1-2 % пацієнток, поразка вульви при цьому вважається неопластичним і вимагає встановлення ступеня дисплазії чи рака. Дослідження рівня глюкози в крові є обов'язковим, щоб виключити можливість діагнозу цукрового діабету. Лікування повинне починатися після гістологічного підтвердження клінічного діагнозу. Консервативне лікування включає десенсибілізуючу, вітамінну терапію, біостимулятори, транквілізатори, болезаспокійливі засоби; місцеве застосування мазей, кремів з кортикостероїдами, тестостероном пропионатом, гестагенними препаратами, андрогени. Серед не медикаментозних методів пропонують виконувати також новокаїнову блокаду статевого нерва. Широко використовуються фізіотерапевтичні методи: терапія пульсуючими високочастотним струмом, електрофорез трипсину, ультразвук, фонофорез кортизону, ендоназальний електрофорез вітаміну В1.Застосовують лазерну терапію, що сприяє поліпшенню трофіки, кровопостачання тканин зниженню проліферативної здатності епідермісу. З метою мінімальної інвазивної хірургії лейкоплакії застосовують З2-лазер, кріодеструкцію. Хірургічне лікування проводять у випадку неефективності консервативної терапії при виражених симптомних формах захворювання. Воно полягає у видаленні ураженої частини зовнішніх статевих органів у межах здорових тканин або тотальної вульвектомії в залежності від поширеності процесу. Відповідно до існуючих уявлень, оперативне лікування може бути ефективним лише за умови великого видалення тканин з наступною пластикою шляхом вільного пересадження шкіри або накладенням перемінних смуг. До інших дерматозів відносяться такі захворювання, як плоский лишай, псоріаз і ін., що є загальними захворюваннями шкіри; такі хворі одержують консультації і проходять лікування в дерматологів. До групи фонових захворювань також відносяться гострі кондиломи. Передракові стани зовнішніх статевих органів являють собою епітеліальні дисплазії різного ступеня виразності. Епітеліальні дисплазії вульви не мають патогномонічних ознак. Клінічно вони можуть бути запідозрені в хворих з фоновими дистрофічними процесами. Діагноз встановлюють винятково після гістологічного дослідження вилучених тканин. Епітеліальні дисплазії морфологічно характеризуються вираженою проліферацією клітин, порушеним розташуванням шарів епітелію, появою ознак атипії на різних рівнях епітеліального шару, крім його верхньої частини. Лікування хворих з епітеліальними дисплазіями вульви полягає у видаленні уражених ділянок за допомогою ексцизії, З2-лазерної хірургії. При значному поширенні процесу виконують вульвектомію Захворювання шийки матки Не злоякісні патологічні процеси шийки матки умовно розділяють на фонові (доброякісні) і передракові (дисплазії епітелію). До фонових процесів відносяться псевдоерозії (ектопії циліндричного епітелію, ектропіон), лейкоплакії (без ознак атипії клітин), поліпи, плоскі кондиломи, ендоцервіцит, рубцеві зміни шийки матки. Для фонових процесів характерна гіперплазія клітин епітелію, що приводить до утворення нових залозистих і папіллярних структур. Доброякісні (фонові) процеси складають 80-85 % загальної кількості патологічних процесів у шийці матки. Ерозія шийки матки (цервікальна ерозія). В нормі плоский епітелій покриває шийку до рівня її зовнішнього зіву. Любий процес, що приводить до деструкції плоского епітелію ектоцервікса, називається ерозією шийки матки. Ерозії, як правило, безболісні, яскраво-червоного кольору, із запальними змінами. З місця ерозії виділяють культури бактерій. Основними симптомами ерозії можуть бути слизисто-гнійні виділення, "мазанина" або невеликі кров'янисті виділення після статевого контакту. Лікування полягає в протизапальній терапії. Для виключення діагнозу карциноми виконують біопсію. Ектопія шийки матки. Заміна плоского епітелію ектоцервіксу циліндричним ендоцервекальним епітелієм називається ектопією циліндричного епітелію, ектопією шийки матки, псевдоерозією. Посттравматична ектопія циліндричного епітелію шийки матки (внаслідок розривів шийки в родах, а також травм, нанесених при абортах) називається эктропіоном (виворіт слизистої оболонки шийки матки). Ектопія (псевдоерозія) шийки матки — це доброякісне поліетиологічне захворювання, що виникає в 40-50 % гінекологічних хворих, причому більш ніж у половині випадків — у пацієнток у віці до 25 років. Існує кілька теорій патогенезу ектопії шийки матки: 1) механічна теорія (злущування багатошарового плоского епітелію внаслідок механічного впливу з наступним приєднанням запального процесу); 2) теорія запального походження ектопії; дана теорія не пояснює походження вродженої псевдоерозії, зникнення її в зв'язку з вагітністю; 3) гормональна теорія знаходить усе більше прихильників у всіх країнах світу. За даними В. М. Прилепской і соавт. (1993), у жінок з порушенням менструального циклу частота фонових захворювань шийки матки в 5-6 разів перевищує таку в популяції. Зсув перехідної зони на ектоцервікс під час внутрішньоутробного періоду є етапом розвитку шийки матки і порозумівається гормональним, зокрема, естрогенним впливом материнського організму. Так називані "вроджені ерозії" (ектопії), що виникли в період внутрішньоутробного розвитку, можуть зберігатися до пубертатного і більш старшого віку (до 25 років). Існує також теорія автоімунного компонента патогенезу патології шийки матки. Встановлено тісний взаємозв'язок між показниками місцевого гуморального імунітету і ступенем морфологічних змін шийки матки, що свідчить про можливий вплив імуноглобулінів різних класів на виникнення і прогресування фонових захворювань. Ектопія шийки матки є доброякісним захворюванням з дуже низьким малигнізуючим потенціалом. Репаративні процеси в зоні псевдоерозії, що сприяють диференціюванню резервних клітин у багатошаровий плоский епітелій, контролюються багатьма факторами: віком, наявністю запалення, інфекції, рівнем статевих гормонів, станом локального імунітету. Ектопія може протікати в двох формах: неускладненій й ускладненій. При ектопії відбувається заміна плоского епітелію циліндричним, її особливостями є: наявність чітких границь, відсутність патологічної секреції, запальних змін. На відміну від ектопії, щира ерозія шийки матки характеризується справжнім ерозивним процесом, що виникає внаслідок різноманітних причин: радіаційний, хірургічний, хімічний вплив і т.п. Термін "псевдоерозія" найчастіше використовується, якщо є ділянка тканини шийки матки, покрита циліндричним епітелієм, із зоною трансформації в різних з'єднаннях. Як відомо, місце переходу між плоским багатошаровим і циліндричним епітелієм має складну гістоархітектоніку, в ньому найбільше часто виникають дисплазії з наступною малігнизацією шийки матки. При вродженій ектопії кольпоскопічна картина характеризується зсувом циліндричного епітелію за межі зовнішнього зіву. Це відбувається ще в період внутрішньоутробного розвитку, і, як правило, зона перетворення (трансформації) не виявляється. При придбаній ектопії, або псевдоерозії (неускладненої, ускладненої), кольпоскопічна картина характеризується наявністю ектопії з зоною перетворення. При ускладненій формі виникає сполучення ектопії з запальним процесом шийки матки або піхви будь-який етіології. Під "зоною трансформації" розуміють місце перекриття циліндричного епітелію багатошаровим плоским епітелієм внаслідок екзогенних чи ендогенних впливів. Процес перекриття може відбуватися двома шляхами: 1) із клітин ектопії; 2) з резервних клітин. Відповідно до останніх досліджень (М. И. Кондріков із співавт., 1993), процес плоскоклітинної метаплазії в даному випадку може розцінюватися як фізіологічний (фізіологічна зона трансформації). Атипічна зона трансформації характеризується наявністю атипічного судинного малюнка, йоднегативними ділянками, зонами гіперкератозу, потовщеними протоками залоз. При розширеній кольпоскопії картина, що спостерігається, викликає підозру на диспластичний процес. З метою підтвердження діагнозу виконують біопсію патологічно зміненої області шийки матки для гістологічної верифікації діагнозу. При огляді в дзеркалах можна запідозрити псевдоерозію, що розташовується звичайно навколо зовнішнього зіву; найчастіше має вигляд плями з неправильними обрисами і кольором від яскраво-червоного до блідо-рожевого. При проведенні розширеної кольпоскопії ектопія може виявлятися в різноманітних сполученнях із зоною перетворення. Ділянки ектопії являють собою гроздевидні скупчення округлих або довгастих сосочків яскраво-червоного кольору, що обумовлено просвічуванням кровоносних судин через одношаровий циліндричний епітелій. Зона перетворення на тлі яскраво-червоної поверхні ектопії має вид ніжних блідо-сіруватих язичків багатошарового плоского епітелію, при цьому можуть бути відкриті і закриті залози, а також присутня судинна сітка, особливо на поверхні закритих залоз. Для більш детального дослідження уражень шийки матки проводять кольпомікроскопію, що дозволяє зі збільшенням у 90 разів і більш досліджувати епітелій шийки матки. Цитологічне дослідження мазків-відбитків шийки матки —дуже важливий метод, що застосовується у комплексі діагностичних заходів, тому що доповнює дані кольпоскопії і сприяє уточненню діагнозу. Патологія, виявлена при цитологічному аналізі, підтверджується даними гістологічного дослідження в 92,2 % випадків. При проведенні цитологічного дослідження мазків при наявності ектопії переважно виявляються клітини поверхневого і проміжного типів, базальні і парабазальні клітини плоского епітелію, а також клітини циліндричного епітелію. Мазки-відбитки беруть з піхвової частини шийки матки, перехідної зони, безпосередньо з поверхні ектопії і нижньої третини цервікального каналу. Цитологічний метод повинний розглядатися як скринінговий, що випереджає кольпоскопію і біопсію шийки матки. Основним методом діагностики фонових процесів шийки матки є морфологічне дослідження її біоптату, здійснюване після виконання прицільної біопсії шийки матки під контролем кольпоскопії. При гістологічному дослідженні виділяють 2 форми псевдоерозії: 1) залозисту; 2) папілярну. Метаплазія плоского епітелію (плоскоклітинна (сквамозна) метаплазія) і утворення наботієвихкіст. Епідермізація є нормальним фізіологічним процесом, що відбувається в шийці матки. Плоский епітелій переміщається і "перекриває" залозистий циліндричний епітелій ендоцервіксу (зона трансформації). Метаплазія плоского епітелію діагностується за допомогою кольпоскопії; біопсія в даному випадку не є необхідною. Процес плоскоклітинної метаплазії приводить до перекриття проток залоз, внаслідок чого утворяться ретенційні (наботові) кісти. Одна наботова кіста (чи більше) звичайно є на ектоцервіксі в жінок репродуктивного віку. Наботові кісти варіюють у розмірах від 1 мм до 6 см; вони заповнені мукоїдним секретом ендоцервікальних залоз. Ретенційні кісти можуть бути білого, жовтуватого, синюватого чи рожевого кольору; при їхній пункції завжди виділяється прозорий мукоїдний секрет. Васкуляризація кіст швидко росте, у зв'язку з чим, часом потрібно проводити диференціювання їх з раком шийки матки. Наботові кісти іноді варто піддавати також диференціації з мезонефральними кістами (залишками Вольфових проток) і ендометріозом шийки матки. Мезонефральні кісти можуть досягати розмірів 2,5 см у діаметрі; вони містять кубічний епітелій і розміщаються глибоко в стромі, часто біля зовнішнього зіву. Лікування, як правило, не є необхідним. При виявленні зон атипічного епітелію завдяки кольпоскопічному дослідженню шийки (атипічна зона трансформації) потрібно проведення прицільної біопсії. Ендоцервіцит (цервіцит) — часте захворювання шийки матки. Основними етіологічними факторами його розвитку є ектопія циліндричного епітелію ендоцервіксу (внаслідок травми або інфекції) і післяпологові ушкодження шийки. Найбільш частими мікроорганізмами, що викликають цервіцит, є стафілококи, стрептококи і хламідії. Симптомами можуть бути лейкорея (серозно-гнійні виділення, найчастіше з неприємним запахом), подразнення вульви і піхви (сверблячка, печія). Може виникати біль у спині, внизу живота, присутні дизпареунія, дисменорея, дизурія, посткоітальні кров'янисті виділення. При гострому цервіциті (до 2 днів): шийка матки червоного кольору, присутні виділення, характерні для гострого запалення. Шийка чуттєва при пальпації і її екскурсіях. У хронічній стадії спостерігаються слизисто-гнійні виділення, рихлість і крихкість тканин, виявляється збільшена васкуляризація, інфекція залоз, гіпертрофія шийки. У сумнівних випадках виконують біопсію шийки матки. Диференційний діагноз проводять у відношенні раннього неопластичного процесу, шанкру, шанкроіду, туберкульозу, гранульоми. Етіотропну терапію призначають у випадку виявлення патогенних мікроорганізмів. Лейкоплакії — білі плями з перламутровим блиском, що мають гладкий чи дрібнозернистий рельєф. При виникненні плоскоклітинної метаплазії червоний колір ендоцервікальної тканини міняється на білуватий. Будь-які білі "плями", що візуалізуються неозброєним оком на шийку матки без аплікації хімічних матеріалів (оцтова кислота), вважаються лейкоплакією і можуть бути ознакою серйозних захворювань. При будь-якій аномальній картині шийки матки необхідно проводити кольпоскопічне і цитологічне (цервікальна біопсія) дослідження її епітелію. Зона лейкоплакії підлягає прицільної біопсії під контролем кольпоскопії. Гістологічно виявляються гіперплазія, проліферація клітин базального і проміжного шарів, гіперкератоз клітин поверхневого шару. У мазках — ороговілий плоский епітелій, а в вискрібках, взятих із глибоких ділянок, — епітелій зі змінами помірної дисплазії. Лейкоплакію необхідно відрізняти від плоских кондилом (венеричні бородавки), цервікальної інтраепітеліальної неоплазії (ЦИН). Поліпи шийки матки (цервікальні поліпи). Проліферація тканини ендоцервіксу може приводити до утворення поліпів. Первинною скаргою хворих з цервікальними поліпами є міжменструальні або посткоітальні кров'янисті виділення. Утворенню таких поліпів сприяють прийом оральних контрацептивів і вагітність. Цервікальні поліпи, як правило, мають невеликі розміри і рідко досягають діаметра 1-2 см. "Ніжка" поліпів звичайно невеликої довжини, тому вони можуть бути легко видаленні відсіканням або скручуванням. Гістологічне дослідження поліпа є обов'язковим. Ушкодження шийки матки часто мають місце в родах, можуть викликати сильну кровотечу і вимагають ушивання негайно після родовирішення. Невидиме субмукозне роз'єднання фіброзної сполучної тканини строми шийки на рівні внутрішнього зіву може приводити до некомпетентності шийки (істміко-цервікальна недостатність). Це стан іноді є наслідком травми шийки при аборті, вискоблюванні порожнини матки. Ушкодженнями шийки бувають також перфорація, круговий відрив шийки внаслідок важкої дистоції. Цервікальний стеноз може мати спадкоємне, запальне, неопластичне чи, частіше, ятрогенне (постхірургічне) походження (внаслідок конізації, електрокоагуляції шийки матки; дуже рідко — лазерної вапоризації або кріокоагуляції). Симптомом може бути дисменорея; у випадку повної оклюзії — гематометра. Лікування складається з обережної хірургічної дилятації шийки. До передракових процесів шийки матки відносяться епітеліальні дисплазії різного ступеня, лейкоплакії з явищами атипії епітелію й аденоматоз. Дисплазії епітелію складають 15-18 % загальної кількості патологічних процесів шийки матки. Епітеліальні дисплазії мають легку, середню і виражену ступені в залежності від протікання патологічного процесу. Цитологічне дослідження мазків проводять по методу Папаниколау. Для всіх дисплазій (передраку) характерна проліферація клітин епітелію на різних рівнях, однак без інвазії в строму. Відсутність інвазії і внаслідок цього метастатичного потенціалу дає можливість застосовувати консервативне лікування на відміну від інвазивних поразок. У сучасній літературі для класифікації епітеліальних поразок шийки матки широко використовується термін "цервікальна інтраепітеліальна неоплазія" (ЦІН, чи CIN у латинській транскрипції) для визначення патологічних змін багатошарового плоского епітелію в залежності від виразності мікроскопічних змін. Легка дисплазія відповідає ЦІН I, середня дисплазия — ЦІН II, важка дисплазия і переінвазивний рак (carcinoma in situ) - ЦІН III. Розподіл ЦІН (чи дисплазій) по ступенях ґрунтується на частоті їхньої прогресії в інвазивний рак (при відсутності лікування). Частота прогресії в інвазивну карциному для ЦІН I складає 10 %, для ЦІН III — 30 %. Патоморфологія. Легка дисплазія (ЦІН I) характеризується помірною проліферацією епітеліальних клітин базального і парабазального шарів, у той час як клітини верхнього шару епітелію не мають ознак атипії, залишаються зрілими і диференційованими. Враженою є 1/3 товщини епітелію шийки. Середня дисплазія (ЦІН II) супроводжується поразкою нижньої половини епітеліального шару (від 1/2 до 2/3 епітелію). Важка дисплазія (ЦІН III, carcinoma in situ) характеризується значною проліферацією клітин базального і парабазального шарів, появою гіперхромних клітин в епітелії, порушенням ядерно-цитоплазматичного співвідношення вбік збільшення ядер клітин. Уражено всю товщу епітеліального шару. Цитопатичний ефект вірусів, зокрема папілома вірусу людини — койлоцитозна атипія, відрізняється від цитологічних змін при ЦІН, хоча вони часто співіснують. Базальна мембрана при усіх варіантах ЦІН залишається інтактної, тобто інвазія в підлягаючу строму відсутня. Клініка і діагностика. У хворих з епітеліальними дисплазіями, як правило, скарг не виникає. Зрідка можливі кров'янисті виділення з статевих шляхів, білі, болю внизу живота і попереку. При візуальному обстеженні шийки матки можуть виявлятися ознаки ектопії, ектопічна, чи гіпертрофії лейкоплакії. Опитують хворих про перенесені гінекологічні захворювання і їхню тривалість, особливо при локалізації поразок на шийці матки, а також про проведені раніше обстеження, консервативне і хірургічне лікування і його результатах, про рецидиви хвороби. Комплекс обстеження включає розширену кольпоскопію, цитологічне, гістологічне дослідження, дослідження основних виглядів сексуально-трансмісивних інфекцій (захворювань, що передаються статевим шляхом), а також вивчення ендокринного (стан функції яєчників) і імунного статусу. Найбільш точна скринінг-діагностика преінвазійних і ранніх інвазійних захворювань шийки матки досягається шляхом цитологічного дослідження мазка по Папаніколау (точність діагностики — 85 %). На скло наносять мазок, взятий окремо з экто- і ендоцервіксу за допомогою спеціальних шпателів (мал. 10.3), описуючи ними при цьому дугу в 3609, і фіксують у спиртовому розчині. помилково негативні результати цитологічного дослідження можливі в 10-20 % випадків у зв'язку з неякісним узяттям мазка або помилками при цитологічному дослідженні. При дослідженні мазка по Папаніколау може виявлятися атипія, але не дисплазія (у випадках супутніх вагініту, цервіциту, папіломавірусній інфекції). При відсутності клінічно вираженого запалення пацієнтки підлягають подальшому обстеженню (кольпоскопія, прицільна біопсія). Цитологічне дослідження мазка по Папаніколау є лише скринінговим, остаточний діагноз встановлюють при гістологічній оцінці біопсійного матеріалу. Якщо маються візуальні поразки шийки матки, біопсію варто виконувати у всіх випадках незалежно від цитологічних даних мазка. Повне дослідження шийки матки при аномальній клітинній морфології мазка по Папаніколау включає такі методики: * проста і розширена кольпоскопія; * біопсія шийки матки; * вискоблювання слизистої оболонки цервікального каналу (ендоцервікальний кюретаж); * конусоподібна біопсія шийки матки. Важливе значення для виявлення патологічних змін на шийку матки має розширена кольпоскопія (цервікоскопія) з використанням проби Шіллера (визначення йоднегативних зон на шийку матки шляхом змазування піхвової частини шийки розчином Люголя) і проби з оцтовою кислотою. Переваги кольпоскопії полягають у можливості ідентифікувати зони зміненого епітелію, виявити розміри ураження, виконати при необхідності прицільну мультифокальну біопсію. Проводити кольпоскопію рекомендується у всіх сумнівних випадках відносно ЦІН чи цитології при виявленні атипічних незапальних змін епітелію шийки матки. Відповідно до міжнародної кольпоскопічної термінології, до нормальної кольпоскопічної картини відносяться такі стани: * оригінальний плоский (сквамозний) епітелій; * циліндричний епітелій; * нормальна зона трансформації. Ненормальні кольпоскопічні картини як у зоні трансформації, так і за її межами (піхва, екзоцервікс) можуть являти собою такі стани: 1) ацетобелій епітелій: а) плоский; б) мікропапиллярний; 2) пунктуація (ніжна і груба); 3) мозаїка (ніжна і груба); 4) лейкоплакія (тонка і товста); 5) йоднегативна зона; 6) атипічні судини. Окремо виділяють кольпоскопічну картину, що викликає підозру на інвазійну карциному; незадовільну кольпоскопію (границя епітелію різних виглядів не візуалізується, сильне запалення або атрофія) і інші (змішані) картини (не біла мікропапілярна поверхня, екзофітна кондилома, запалення, атрофія, виразка, інші). Проба з 3 %-ю оцтовою кислотою. Оцтова кислота видаляє поверхневий слиз і дозволяє виявити атипічні ділянки на поверхні епітелію. Внаслідок тимчасової коагуляції білків і міжклітинної дегідратації відбувається набряк клітин, скорочуються підепителіальні судини, виникає анемізація тканин, змінюється колір. Ця проба є найважливішим, вирішальним етапом розширеної кольпоскопії, оскільки завдяки їй можна одержати максимум інформації про стан епітелію. Проба дозволяє чітко диференціювати МПЕ від ЦЕ. Ефект триває від 1 до 5 хв, якщо необхідно, проводять додаткову аплікацію. Білий (ацетобелій) епітелій — це зони побіління після аплікації оцту, їх не слід плутати з лейкоплакією. Білим може стати епітелій з порушеннями в його структурі, що нерідко асоціюється з дисплазією. Проба з розчином Люголя (йод — 1 м, калію йодид —2-4 м, дистильована вода — 300 г). Під дією розчину фарбуються клітини поверхневого шару, що містять багато глікогену, що з'єднується з йодом, здобуваючи темно-коричневий колір. Змінена тканина фарбується розчином Люголя в різній мірі, у залежності від типу ушкодження, ступеня кератинізації тканин. Йоднегативний епітелій. Нерідко тільки за допомогою проби з розчином Люголя можна виявити патологічні зміни епітелію, що не піднімається над поверхнею підлягаючих тканин, має чіткі краї, так названі німі йоднегативні зони (як правило, зони кератинизованого епітелію). Лейкоплакія кольпоскопічно являє собою білу пляму з чіткими контурами на епітелії шийки матки, нерідко видиме неозброєним оком до проведення розширеної кольпоскопії; воно може підніматися над поверхнею бути на одному рівні з МПЕ. Стан тканин під шаром ороговілих поверхневих клітин визначити неможливо, тому для виявлення лейкоплакії обов'язково виконують біопсію. Пунктація (крапковість) відповідає колишньому терміну "основа лейкоплакії", "основа" і є проявом атипічної васкуляризації епітелію. При кольпоскопії виявляються численні червонуваті крапки на обмеженій ділянці епітелію. Якщо вони дрібні, рівномірно розташовані, однакові (ніжна пунктація), то ця картина, як правило, відповідає легкому ступеню дисплазії; а якщо рельєфні, великі, нерівномірно розташовані крапки, що здобувають чіткість після обробки оцтом, — вираженого ступеня (груба пунктація). Мозаїка відповідає давньому терміну "полючи", "пагонизація". При проведенні кольпоскопії до застосування аплікації оцту може виявлятися неспецифічна картина, що нагадує одну з васкуляризованих зон у ЗТ, на якій відсутні відкриті і закриті залози. Після проби з оцтовою кислотою малюнок і границі мозаїки стають більш чіткими, мають вид сітки, що складає з блідих, червоних ліній. Груба мозаїка має острівці різних розмірів і форм, більш виражено виступають борозни червоного кольору. Після аплікації оцту з грубою мозаїкою іноді відбуваються дуже різкі зміни у бік прояву утворення, на відміну від легких форм пунктуації і мозаїки, що не змінюються в такому ступені. Атипічна зона трансформації (АЗТ) допускає наявність типової ЗТ як основного компонента, а також таких ознак, як атипічні судини, залози що ороговіли, ацетобелій епітелій, лейкоплакії, мозаїки, пунктації, йоднегативні зони, що свідчать про те, що епітелій здобуває атипічні риси. У зв'язку з цим вважається, що цервікальна інтраепітеліальна неоплазія завжди розвивається в зоні АЗТ у процесі метаплазії. Однак поява вогнищ дизкератозу може відбуватися і на тлі нормального МПЕ. Установлено також, що віруси можуть ушкоджувати природний МПЕ, при цьому зміни в епітелії виявляються у вигляді лейкоплакії, мозаїки і пунктації. Більшість дослідників у даний час вважають, що класичні картини ацетобілого епітелію, лейкоплакії, пунктації і мозаїки більш доцільно виявляти і робити кольпоскопічний висновок як діагноз у вигляді окремих ознак, у зв'язку з чим у сучасній класифікації кольпоскопічних картин термін АЗТ не використовується, хоча в практичній діяльності його широко застосовують. Кольпоскопічна підозра на інвазивну карциному допускає наявність ознак АЗТ із плюсом-тканиною, виразками й ін. У групу змішаних утворень входять різноманітні кольпоскопічні знахідки, що нерідко важко чітко класифікувати і трактувати. Найбільше часто мають місце наступні. Екзофітні кондиломи є проявом папилломовірусної інфекції, як правило, виступають над поверхнею слизистої оболонки, мають тонку ніжку, рідше — широку основу блідо-рожевий або червонуватий кольори. Кондиломи можуть бути тонкими, високими, одиночними або у вигляді кольорової капусти чи гребенів. На шийку матки дрібні кондиломи після проби з оцтовою кислотою можуть здобувати перламутровий блиск, що дозволяє диференціювати їх з ЦЕ. Запалення (дифузійне і локальне) може істотно затрудняти трактування кольпоскопічних картин. Видаливши виділення, можна побачити розпливчасті нечіткі крапки, червонуваті плями внаслідок дилатації капілярів, що після проведення проби з оцтовою кислотою здобувають білуватий колір. Після обробки розчином Люголя картина стає крапковою, спостерігаються нечіткі контури вогнищ запалення (мал. 10.8). Атрофія, як правило, є наслідком естрогенної недостатності. Часто виникає в постменопаузі (атрофічний вагініт). Епітелій тонкий, легко травмується, нерівномірно зафарблюється розчином Люголя. Виразка (щира ерозія) — це дефект епітелію, локальна його відсутність. Типові риси ерозії — інтенсивний червоний колір, "розгорнуті" краї. Дном виразки є стромальний шар. Поверхня ерозії плоска, але може бути гранулярної, покрита фібринозним ексудатом. Виразка часто виникає на фоні атрофії епітелію і має травматичний характер. Справжня ерозія не повинна розвиватися в жінок репродуктивного періоду. Строма є йоднегативною. Справжню ерозію необхідно диференціювати з карциномою шийки матки, застосовуючи біопсію. Ендометріоз. Ендометричні гетеротопії кольпоскопічно можуть мати вигляд кіст синюватого кольору, лінійних і крапкових зон, що кровоточать. Поліпи шийки матки — це вирости строми, покриті циліндричним епітелієм та мають осередкову проліферацію ендоцервіксу. Поліпи можуть бути одиночними чи множинними і виступати в просвіт каналу або за межі зовнішнього зіву. При кольпоскопії оцінюють стан поверхні поліпа. Він може покриватися тільки ЦЕ і мати типову гроздевидну поверхню, а також багатошаровим плоским епітелієм, у тому числі незрілим чи атипічним. Під аденозом розуміють наявність ділянок ЦЕ на епітелії піхви. При наявності аномальних даних цитології пацієнткам потрібно в проведення конусоподібної біопсії (діагностичної конізації) шийки матки. Вискоблювання слизистої оболонки цервікального каналу (ендоцервікальний кюретаж) проводять з метою дослідження невидимого при кольпоскопії епітелію цервікального каналу або у випадках візуальних поразок. При виявленні аномальної цитології рекомендується виконувати конусоподібну біопсію шийки матки. Конусоподібна біопсія (конізация) полягає в хірургічному видаленні області шийки матки, що містить зону трансформації ("зону ризику"). Ця процедура може виконуватися з діагностичною і лікувальною цілями. Показання до конусоподібної біопсії шийки матки такі: * зона поразки не візуалізуєтся під час кольпоскопії при наявності аномальних даних цитології; * незадовільні результати кольпоскопії при підозрілих у відношенні ЦІН даних кольпоскопії чи цитології; * виявлення ЦІН при дослідженні матеріалу, отриманого в результаті вискоблювання слизистої оболонки цервікального каналу; * розбіжність даних цитології і гістології в біопсійному матеріалі; * підозра на інвазію, чи мікроінвазія аденокарцинома "in situ" у матеріалі біоптату. При аномальних даних цитології шийки матки у вагітних жінок варто проводити їхнє повне обстеження в мінімальній модифікації. Виконання кольпоскопії при вагітності полегшується завдяки фізіологічному вивороту перехідної зони між плоским і циліндричним епітелієм. Кровотечу при біопсії зупиняють шляхом прикладання тампона, чи у крайньому випадку, накладенням шва. Ендоцервікальний кюретаж не проводиться в зв'язку з ризиком кровотечі і розриву плодових оболонок. Конусоподібну біопсію при вагітності виконують тільки у випадку підозри на інвазивний рак у зв'язку з великим (15-30 %) ризиком кровотечі, мимовільним чи абортом передчасними родами. При проведенні дворучного піхвового і ректовагінального досліджень визначають форму і консистенцію шийки і тіла матки, яєчників, їхнє взаємовідношення з іншими органами малого таза. Однак вирішальну роль у встановленні діагнозу передраку шийки матки грає гістологічне дослідження. Лікування. Існують різноманітні методи терапії хворих з фоновими і передраковими захворюваннями шийки матки: медикаментозний, електрохірургічний, криогенний і лазерний вплив, хірургічне лікування. Ера діагностики і лікування патології шийки матки почалася в 1924 р., коли Hinselmann винайшов перший кольпоскоп. Відтоді неодноразово мінялися уявлення про патологічний процес, що розвивається в епітелії шийки матки, і пропонувалися нові способи лікування. Тепер накопичений величезний досвід і вивчені віддалені результати застосування різних способів лікування захворювань шийки матки. Так, сьогодні вважається, що лікувальні заходи при фонових процесах шийки матки повинні бути спрямовані на ліквідацію супутнього запального процесу шийки матки і піхви, стимуляцію регенерації багатошарового плоского епітелію і видалення патологічно зміненої тканини шийки матки. Супутні захворювання вагініт і цервіцит відіграють велику роль у персистенції псевдоерозії, тому що змінюють цитологічну картину і не дозволяють провести повноцінне обстеження і лікування. При ускладненій псевдоерозії і супутніх запальних змінах шийки матки необхідно виявити збудників захворювання, а потім проводити етіопатогенетичну терапію. У комплексному лікуванні хворих із запальними процесами шийки матки і піхви рекомендується застосовувати біологічні препарати, що містять лактобацили, для нормалізації місцевої мікрофлори (тампони з біфідумбактеріном (5 доз), лактобактеріном (6 доз), "Наріне", піхвові свічі "Вагилак" і ін.). Тампон вводять у піхву і залишають на 2 години, повторюють процедуру 3-4 рази/добу, свічі застосовують на ніч. Препарати дії, що коагулює, особливо ваготіл, солковагін, використовувалися досить широко. Вони, однак, не мають специфічності до патологічного епітелію, і при коагуляції ушкоджується також нормальний багатошаровий плоский епітелій. Коагуляція ваготілом дуже поверхнева, необхідні багаторазові аплікації (до 8-12), що викликає ушкодження епітелію піхви, а епителізація коагульованих зон триває довгий час. Усе це приводить до розвитку вторинних ускладнень (лейкоплакія в місці коагуляції, множинні кісти, розвиток епітелізації внаслідок тривалого плину процесу). До переваг медикаментозних засобів лікування хворих з фоновими процесами шийки матки відносяться простота їхнього застосування, відсутність потреби у використанні дорогої апаратури. Одним з нових ефективних препаратів, застосовуваних для місцевого лікування хворих з доброякісними процесами шийки матки шляхом хімічної коагуляції, є солковагін, чи солкогін (суміш кислот, що мають тропність до циліндричного епітелію), що не має побічних ефектів і не викликає ускладнень. Глибина дії препарату, що коагулює, досягає 2,5 мм, тому його доцільно застосовувати при псевдоерозії, наботових кістах (ovula Nabothi) після їхнього розкриття, при післяопераційних гранульомах, невеликих поліпах цервікального каналу. Протипоказаннями до використання препарату є ЦІН і злоякісна трансформація шийки матки. Ефективному лікуванню хворих солковагіном може перешкоджати наявність запалення в стромі экзо- і ендоцервіксу. У цьому випадку з метою регенерації багатошарового плоского епітелію рекомендують на основі застосування солковагіну місцево використовувати низькоінтенсивний гелій-неоновий лазер (7-10 сеансів), високочастотний ультразвук. В даний час існує твердження, що при неускладненій псевдоерозії в молодих жінок, що не родили, застосовувати локальну терапію необов'язково. Такі пацієнтки повинні знаходитися лише під постійним лікарським спостереженням, і кожні 6 міс їм варто проводити кольпоскопічне і цитологічне дослідження. Епітелізації псевдоерозії в юних жінок сприяє застосування трифазних оральних контрацептивів. В основі діатермокоагуляції, вперше запропонованої в 1926 т., лежить використання високочастотного струму, що викликає термічне розплавлювання тканин, при цьому в електричний ланцюг включається організм людини і генерація тепла відбувається в самій тканині шийки матки. Ускладненням при проведенні діатермокоагуляції, у тому числі в період відторгнення струпа, може бути кровотеча, що вимагає хірургічного втручання. Пізніми ускладненнями можуть бути стриктури, стенози каналу шийки матки, імплантаційний ендометріоз, безплідність (внаслідок порушення анатомо-функціональної цілісності шийки матки), істмико-цервікальна недостатність, мимовільні аборти, передчасні пологи, дистоція шийки матки в родах. У зв'язку з цим даний метод можна вважати не прийнятним для лікування молодих жінок, що неродили. При лікуванні жінок репродуктивного віку також необхідно звернути в увагу на можливість розвитку ускладнень. Діатермокоагуляція застосовується в основному для лікування хворих з ЦІН. З метою запобігання ускладнень після діатермокоагуляції на шийку матки (ендометріоз, кровотеча, стриктура цервікального каналу) лікування варто проводити в I фазі менструального циклу й обов'язково після ліквідації запального процесу. Для усунення останнього можна рекомендувати спринцювання відварами ромашки, шавлії, листів евкаліпта з наступним введенням у піхву антисептичних свіч. Діатермокоагуляцію при доброякісних процесах на шийку матки доцільно здійснювати за допомогою біактивних електродів. Діатермохірургічне втручання рекомендується проводити з використанням електроножа ЕН-57 або ЕН 57а. Успіх лікування багато в чому залежить від адекватної терапії після діатермокоагуляції. Негайно після електроманіпуляції на кілька годин до шийки матки необхідно прикладати марлевий тампон, змочений антисептичною емульсією. Через 3 тижні можна рекомендувати спринцювання з наступним введенням піхвових свіч. Повторний огляд пацієнтки проводять через 4-5 тижнів. Вести статеве життя не рекомендується до повної епітелизації шийки матки. На сьогоднішній день найбільш прийнятним методом лікування хворих з фоновими і передраковими захворюваннями шийки матки є кріодеструкція, що дозволяє за допомогою низьких температур досягти високого терапевтичного ефекту. Як холодових агентів використовуються рідкі гази: азот (температура кипіння — -196 0С), закис азоту (-89 0С) і З (-78 0С). Для обробки поверхні піхвової частини шийки матки застосовують кріозонди різних форм, що підбираються відповідно до розмірів патологічної області. Кріозонд підбирають таким чином, щоб він перекривав усю патологічну область на шийку матки. Заморожування проводять доти, поки навколо наконечника не утвориться ободок з інею шириною 2-2,5 мм, при цьому піддається обробці і частина цервікального каналу. Перевагами методу є безболісність втручання, що порозумівається швидким руйнуванням нервових закінчень під впливом охолодження, безкровність маніпуляції і можливість застосування в амбулаторних умовах, а також імуномодуллююча дія. Кріотерапія не викликає склерозування сполучної тканини, не деформує шийку матки, не робить негативного впливу на процес розкриття шийки матки в родах. Недоліками методу є невелика глибина впливу, неможливість локального видалення патологічної області з мінімальною травматизацією підлягаючих тканин, відносно висока частота рецидивів (до 20 %); у 13 % пацієнток можливий розвиток "синдрому коагульованої шийки". Для лікування хворих з лейкоплакією кріохірургічна терапія не завжди ефективна, тому в цих випадках перевагу віддають лазерокоагуляції. Одним з найефективніших методів лікування пацієнток з патологією шийки матки є лазервапоризація за допомогою З2 --лазерів (мал. 10.12), що здатні випарювати поразки до належної глибини під контролем кольпоскопії, не ушкоджуючи підлягаючу тканину. При цьому практично не утвориться струп, загоєння надалі відбувається без утворення рубцевої тканини. Лазервапоризація може дуже ефективно використовуватися при всіх захворюваннях шийки матки. Однак недоліком методу є досить частий розвиток посткоагуляційного ендометріоза. З метою зниження ризику розвитку ендометріозу рекомендується проводити лазервапоризацію на тлі прийому монофазних оральних контрацептивів протягом 3 мес, що різко знижує можливість виникнення ендометріозу. Крім того, даний метод вимагає наявності дорогого устаткування, спеціально обладнаного кабінету і відповідно підготовленого персоналу. При псевдоерозії хворим з порушеннями менструального циклу попередньо проводять його корекцію, призначаючи прийом гестагенних препаратів (норколут, примолют-нор), що пацієнтки повинні приймати з 16-го по 25-й день циклу по 1 табл/добу протягом 3-4 міс під динамічним кольпоскопічним контролем, надалі застосовують криохірургічне лікування або лазерну вапоризацію. Внаслідок порушення архітектоніки шийки матки – її деформації в сполученні з псевдоерозією — проводять кріодеструкцію, діатермокоагуляцію, лазерокоагуляцію, хірургічне лікування. Посттравматична ектопія циліндричного епітелію і доброякісна зона транформації підлягають діатермокоагуляції, а при наявності великого вивороту, фляків і розривів — діатермоексцизии, діатермоконизаціі, що коригує діатермопунктурі чи пластичним операціям на шийку (операція Штурмдорфа чи Еммета). Монотерапія хворих з доброякісними захворюваннями шийки матки антибактеріальними препаратами, що поліпшують регенерацію (метілурацилова мазь, олія обліпихи чи шипшини), і такими засобами, що коагулюють, як нітрат срібла, рідина Гордєєва і ваготіл, сьогодні вважається неприйнятною в зв'язку з її низькою ефективністю і небезпекою розвитку численних ускладнень. Найбільш ефективними методами лікування, що викликають невелику кількість ускладнень, є криодеструкція, лазервапоризація і застосування солковагіна. Для лікування хворих з епітеліальними дисплазіями і преінвазивною карциномою шийки матки використовують діатермохірургичні методи, конізацію, ножову ампутацію органа, кріодеструкцію вражених областей, вплив лазерним (З2 -лазер) випромінюванням. Після проведеного лікування пацієнток з фоновими процесами рекомендується здійснювати диспансерне спостереження за ними протягом 1 року, а при сполученні фонових процесів з дисплазією — протягом 2 років із проведенням контрольних цитологічного і кольпоскопічного досліджень кожні 3 міс. Профілактика захворювань шийки матки полягає у своєчасному лікуванні запальних захворювань статевих органів, корекції порушень менструального циклу, раціональному веденні пологів, профілактиці абортів, застосуванні оральних контрацептивів, у коректній тактиці ведення хворих з використанням скринінгових технологій.
Гіперпластичні процеси ендометрія
До гіперпластичних процесів ендометрія відносяться гіперплазії і поліпи, що розвиваються в ньому. У вітчизняній літературі часто використовується така класифікація гіперпластичних процесів ендометрія: * залозиста гіперплазія ендометрія; * залозисто-кистозна гіперплазія ендометрія; * атипічна гіперплазія ендометрія (аденоматоз); * поліпи ендометрія. Класифікація гіперплазій ендометрія, прийнята ВІЗ, трохи відрізняється від вітчизняної. Так, відповідно до Міжнародної класифікації гіперплазії ендометрія розрізняють наступні її види: * кистозна (проста); * аденоматозна (комплексна); * атипічна гіперплазія (проста і комплексна). Гіперпластичні процеси ендометрія можуть виявлятися в різному ступені і здобувати риси передракового захворювання. До фонових процесів ендометрія відносяться залозиста, залозисто-кистозна гіперплазія ендометрія (кистозна й аденоматозна, по класифікації ВІЗ) і ендометріальні поліпи (Я. В. Бохман, 1989). Передраковим процесом вважається атипічна гіперплазія ендометрія. Поліпи ендометрію є другими по частоті (після гіперплазії) доброякісними утвореннями ендометрію. Вони часто виникають у жінок у віці 29-59 років, пік захворюваності приходиться на вік старше 50 років. Частота безсимптомних поліпів у жінок у постмеопаузі складає близько 10 %. Генез цих структур невідомий. Діагноз поліпа є більше "архітектурним", ніж гістологічним. Поліп росте шляхом розтягання тканини й утворить "ніжку". Гістологічно поліп ендометрію має центральний стромальний елемент і кровозабезпечується з периферичних відділів ендометрію. "Ніжка" поліпа може бути товстої і короткої або довгої і тонкий, що іноді приводить до пролапсу поліпів через зовнішній зів шийки матки, як і при пролапсі субмукозної лейоміоми. Поліпи можуть бути сфероидальної чи циліндричної форми, одиночні чи множинні. Маленькі поліпи, як правило, безсимптомні, у той час як великі можуть викликати аномальні кровотечі, здавлювання прилягаючого ендометрію. Поліпи маленьких розмірів можуть також піддаватися ульцерації і дегенерації. Тканина поліпа може відповідати на гормональні стимули точно так само, як і нормальний ендометрій. Більш того, ендометріальний компонент деяких поліпів відповідає лише на естрогени, що приводять до їх гіперплазії, на відміну від прилягаючого нормального ендометрію. Поліп неадекватно відповідає на гормональні впливи (ендокринна автономія поліпа), що часто зв'язано з кровотечами, що виникають у різні дні і фази менструального циклу (міжменструальні кровотечі) і схожі на ановуляторні менструації. Але, на відміну від останніх, цикли при наявності поліпів і лейоміом матки, як правило, бувають овуляторними. Гормональну терапію хворих з поліпами ендометрію не рекомендується проводити, тому що вона не вирішує проблеми. Хірургічне лікування таких пацієнток виконують з метою корекції симптомів захворювання. Запропоновано новий метод (Запорожан В. Н., Хаіт А. В.) криохірургічної обробки ложа поліпа, що приводить до нормалізації естроген-рецепторного апарата ендометрію і попереджує рецидиви поліпа в 90 % випадків. Гіперплазія ендометрію частіше, ніж єндометріальний поліп, може згодом прогресувати до утворення аденокарциноми ендометрію. Етіологія, патогенез, патоморфологія. Гіперплазія ендометрію морфологічно характеризується проліферативною відповіддю ендометрію на стимуляцію ендогенними й екзогенними естрогенами. Концентрації рецепторів естрогенів і прогестерона в нормальному ендометрії міняються протягом менструального циклу, що відповідає змінам рівнів цих гормонів у плазмі крові. Внаслідок гіперплазії ендометрію рівні рецепторів естрогенів і прогестерону, як правило, збільшуються, у той час як при розвитку карциноми ендометрію кількість рецепторів зменшується. Так, є дані, що рецептори естрогенів були виявлені в 93 % випадків при гіперплазії ендометрію й у 79 % — при аденокарциномі ендометрію; рецептори прогестерона були виявлені в 73 % випадків при гіперплазії й у 56 % — при раку тіла матки. Залозиста і залозисто-кистозна гіперплазії ендометрію, по суті, є однозначним процесом, вираженим лише в різному ступені. Розходження між ними полягає в наявності кистозно розширених залоз при залозисто-кистозній формі патології й у відсутності кіст при простій залозистій гіперплазії. У зв'язку з цим вважається, що принципових відмінностей між залозистою і залозисто-кистозною гіперплазіями не існує. Проста і комплексна гіперплазії ендометрію виникають досить часто і зв'язані з фізіологічною ановуляцією, що відбувається до менархе й у перименопаузальному періоді, коли продукція прогестерона знижена або зовсім відсутня. Гіперплазія ендометрію також може бути зв'язана з наявністю естрогенпродукуючих пухлин яєчника (текоми, гранульозотекакліткові пухлини), синдромом полікістозних яєчників і гіперплазією кори наднирників. Проста і комплексна гіперплазії ендометрію не мають атипових ознак, і диференціація між ними ґрунтується лише на структурних особливостях. У зв'язку з цим просту і комплексну гіперплазії ендометрію не вважають передраковими захворюваннями. Ризик потенційної малігнізації простій і комплексній гіперплазій ендометрію коливається в межах від 1 до 4 %. Хворі з такими станами, як правило, успішно піддаються лікуванню циклічним введенням прогестинів. Але при наявності атипичних цитологічних ознак (атипічна гіперплазія) малігнізуючий потенціал гіперплазії ендометрію в жінок у постменопаузі, якщо лікування не проводилося, зростає до 23 %. Приймаючи в увагу те, що процес злоякісної трансформації може тривати кілька років, деякі патологи класифікують важку атипічну гіперплазію як карциному ендометрію in situ. Метаплазія ендометрію існує в декількох гістологічних варіантах: — плоскоклітинна; — війчастоклітинна; — муцинозна; — еозинофільна; — світлоклітинна; — папіллярна. Метаплазія ендометрію є доброякісною зміною тканини і, як правило, хворі з даним діагнозом не мають потреби в лікуванні. З появою атипових ознак метаплазія ендометрію класифікується як атипова гіперплазія з визначенням типу метаплазії. Клініка і діагностика. Головним симптомом гіперплазії ендометрію є дисфункциональні маткові кровотечі; точний діагноз установлюють на підставі гістологічного дослідження ендометрію після фракційного вискоблювання слизистої оболонки тіла матки і цервікального каналу. Для виконання прицільної біопсії і здійснення контролю за повним видаленням зміненого ендометрію методом вибору є гістероскопія, що проводять до і після вискоблювання. Гістероскопія — оптимальний метод динамічного спостереження за хворими і виявлення ефективності терапії. Якщо при ендометріальної біопсії встановлена гіперплазія з атиповими ознаками, варто провести фракційне вискоблювання цервікального каналу і порожнини матки з наступним гістологічним дослідженням, щоб виключити діагноз можливої інвазійної карциноми. Допоміжним методом для виявлення локалізації змін ендометрію є трансвагінальна ультрасонографія. Типові сонографічні ознаки гіперплазії ендометрію — неоднорідність структури, наявність гіпо- і гіперехогенних включень, збільшення товщини ендометрію до 15 мм і більш. Ведення і лікування хворих залежить від їхнього віку і гістологічних особливостей гіперплазії ендометрію. Наявність чи відсутність цитологічної атипії в клітках гіперплазії ендометрію є єдиним найважливішим критерієм вибору методу лікування, що повинне бути індивідуалізованим і залежати від віку пацієнтки і її бажання зберегти репродуктивну функцію. Часто гіперплазія ендометрію сполучається з ановуляторними циклами. Проста і комплексна гіперплазії (залозиста, залозисто-кистозна) без атипових змін, виявлені в підлітків, а також у жінок у перименопаузальному періоді, добре піддаються циклічній гормональній супрессії прогестинами, але таким пацієнткам варто проводити контрольні серійні біопсії ендометрію для виявлення безсимптомних залозистих, залозисто-кистозних гіперплазій (простих і комплексних). При повторюваних епізодах маткових кровотеч у жінок у віці старше 40 років, їхньої нечутливості до гормональної терапії потрібно виконувати екстирпацію матки. Лікування жінок у віці 40-50 років з атиповими гіперплазіями ендометрію можна починати із супрессії прогестинами, контролюючи результати повторних біопсій аж до лікування процесу. У випадку нечутливості до гормональної терапії рекомендується виконувати екстирпацію матки. У жінок з атиповою гіперплазією, що має протипоказання до гормональної терапії, екстирпація матки може бути альтернативним першим етапом лікування. Для пацієнток у віці старше 50 років екстирпація матки є методом вибору. Жінки з атиповою гіперплазією мають потребу в більш агресивному лікуванні, особливо в період перименопаузи. Методом вибору в цьому випадку буде гістеректомія з білатеральної сальпінго-оофоректомією. Пацієнткам, що бажають зберегти репродуктивну функцію, проводять лікування прогестероном або здійснюють індукцію овуляції. Як правило, пацієнткам у віці до 40 років застосовують терапію препаратами прогестерону, після 40 років — виконують гістеректомію. Щоб контролювати ефективність проведеної терапії, роблять серійні гістологічні дослідження ендометрію. З метою лікування застосовуються агонисти Гн-рг (золадекс, декапептил), що викликають "медикаментозну оофорэктомію". Можна використовувати також гестринон у дозі 2,5 мг 2 рази/тиж. чи даназол — по 400-800 мг/добу протягом 6 міс з наступними контрольними вискоблюваннями ендометрію. При рецидивуруючій залозисто-кистозній гіперплазії ендометрію призначають 17-оксипрогестерон капронат (17-ОПК) на 14-й, 17-й і 21-й дн циклу протягом 3 мес; потім — на 17-й і 21-й дн циклу ще протягом 3 міс. Лікування хворих з гіперплазією ендометрію без атипових змін у репродуктивному періоді можна проводити естроген-гестагенними препаратами за звичайною схемою. Тривалість лікування — 8-12 мес. Естроген-гестагенні препарати призначають лише за умови виключення можливості злоякісних змін у ендометрії. У пременопаузальному періоді 17-ОПК рекомендується застосовувати в безупинному режимі в дозі по 250 мг 2-3 рази/тиж. При атиповій гіперплазії ендометрію естроген-гестагенні препарати використовувати не рекомендується. На першому етапі лікування використовують 17-ОПК в/м у дозі по 500 мг 3 рази/тиж протягом перших 2 мес, далі — по 500 мг 2 рази/тиж (3-й і 4-й міс лікування), у насту 12 |
Протокол №1.