 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ
| ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОСТАВКЕ ПЕНСИИ
1. Я, __________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ________,
принадлежность к гражданству: _______________________________________, (указывается гражданство)
проживающий (ая) в Российской Федерации:* адрес места жительства __________________________________________________ ________________________________________________________________________, адрес места пребывания __________________________________________________ ________________________________________________________________________, адрес фактического проживания ___________________________________________ ________________________________________________________________________, номер телефона __________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐ Пол: │ │ муж.; │ │ жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате) └─┘ └─┘
Являюсь получателем _____________________________________________________ (указывается вид пенсии)
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть) _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
Адрес места жительства* _________________________________________________ ________________________________________________________________________, Адрес места пребывания* _________________________________________________ ________________________________________________________________________, Адрес фактического проживания* __________________________________________ ________________________________________________________________________, Место нахождения организации ____________________________________________ ________________________________________________________________________, Номер телефона __________________________________________________________
3. Прошу доставлять мне пенсию с 1 ______________________________ (месяц, год) (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное) ┌────┐┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ││через организацию почтовой связи по адресу ______________________│ │ ││_________________________________________________________________│ │ ││ (указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) │ └────┘└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ││через кредитную организацию _____________________________________│ │ ││ (указывается полное наименование кредитной организации) │ │ ││на счет _________________________________________________________│ │ ││ (указывается номер счета получателя) │ └────┘└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ││через иную организацию __________________________________________│ │ ││_________________________________________________________________│ │ ││ (указывается полное наименование иной организации) │ │ ││по адресу _______________________________________________________│ │ ││ (указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) │ └────┘└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘
4. Я предупрежден(а): о необходимости в соответствии с п. 4 ст. 23 и ст. 25 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" и в соответствии со ст. 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации") безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты; о необходимости в случае оформления доверенности на получение пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного представления в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документа, подтверждающего факт моей регистрации по месту получения пенсии (п. 6 ст. 18 Федерального закона "О трудовых пенсиях в Российской Федерации", ст. 24 Федерального закона "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации"). В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб.
С положениями, указанными в пункте 4 настоящего заявления о доставке пенсии ознакомлен(а).
______________________________ * В строке "адрес места жительства" указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. Строка "адрес места пребывания" заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. В строке "адрес места пребывания" указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. Строка "адрес места фактического проживания" заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
|
