 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ
| Симптоматика и диагностика. 12
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
Учебное пособие для студентов 3 курса ОрГМА
г. Оренбург – 2008 Основные синдромы в гастроэнтерологии. Учебное пособие для студентов 3 курса лечебного, педиатрического, медико-профилактического, стоматологическогофакультетов, 2-е издание / Под редакцией проф. К.М. Иванова. Оренбург, 2008.- 26с.
Рецензент: д.м.н., профессор, Р.А. Либис, заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом клинической фармакологии им. Р.Г. Межебовского Оренбургской государственной медицинской академии.
Утверждено цикловой методической комиссией в качестве учебного пособия для студентов 3 курса лечебного, педиатрического, медико-профилак-тического, стоматологическогофакультетов.
Оренбургская государственная медицинская академия, 2008 Введение В процессе изучения пропедевтики внутренних болезней, студенты сталкиваются с синдромами в гастроэнтерологии. Наиболее важные и часто встречающиеся из них изложены в данном пособии. Кишечная диспепсия Общие понятия Кишечная диспепсия – это группа симптомов, характеризующиеся поражением кишечника. Этиология. Воспалительное поражение кишечника, опухоли кишечника, дизбактериоз. Симптоматика. Проявляется метеоризмом, поносы, запоры. Больные ощущают вздутие, распирание живота. Причиной его могут быть усиленное газообразование в кишечнике, нарушение двигательной функции кишечника, непроходимость кишечника, понижение всасывания кишечной стенкой при нормальном образовании, аэрофагии и др. Понос наблюдается при острых и хронических кишечных инфекциях, при эндо- и экзогенных интоксикациях (мышьяк, ртуть, уремия, диабет), эндокринных расстройствах, пищевой аллергии. В происхождении поносов большую роль играют различные патогенетические механизмы. Одним из механизмов является ускоренное прохождение пищи под влиянием перистальтических движений кишечника. Другой механизм нарушения всасывания в кишечнике – переваривание пищи, большое значение имеет нарушение равновесия между бродильной и гнилостной флорой кишечника. Бродильная диспепсия возникает в связи с неполным перевариванием углеводов. Гнилостная диспепсия чаще встречается при недостаточной секреции желудка. При бродильной диспепсии у больного кашицеобразные испражнения кислой реакции до 2 – 3 раз в сутки с большим количеством пузырьков, газа, значительное количество крахмальных зерен. Обменные процессы при поражении толстой кишки приводят к расстройству обменных процессов в организме больного. Запоры – длительное задержание кала в кишечнике (более 48 часов). Органические запоры с механическим препятствием –сужение просвета кишки опухолью, спайками. Функциональные запоры – алиментарные, неврогенные, токсические, эндокринные, вызваны недостаточностью движения, обусловлены слабостью брюшного пресса. Стеноз привратника Общее понятие. Данный синдром развивается при нарушении эвакуаторно-моторной функции желудка. Этиология. Рубцово-спаечный процесс при язве пилорического отдела желудка, рак пилорического отдела желудка, сочетание спазма и воспалительной инфильтрации другой этиологии. Симптоматика и диагностика. Различают 3 степени стеноза: компенсаторную, субкомпенсированную, декомпенсированную. В 1 стадию беспокоит мучительная изжога, рвота после обильной еды и питья. При осмотре в эпигастральной области отмечается мощная перистальтика желудка, определяемая по колебаниям брюшной стенки. Важен шум плеска жидкости в желудке, указывающий на потерю мышечного тонуса. Однако в этот период больной еще не теряет массы тела, нет признаков нарушения водного, электролитного, витаминного и других видов обмена. Рентгенологически обнаруживается значительная секреция натощак, усиленная перистальтика желудка, но опорожнение его не нарушено. Во 2-ой стадии – потеря в весе на 5 – 10 %, слабость, чувство тяжести и распирания в подложечной области, особенно к вечеру. Усиление сокращения желудка вызывает приступ боли. Беспокоит рвота натощак и после приема пищи, причем пища с запахом «гниющих яиц», как говорят «пища, съеденная накануне». Чтобы доказать это, больному предлагается съесть сырую морковку и яркие плотные кусочки клетчатки будут в рвотных массах через 12 – 24 часа после приема. После повторных рвот у больных выраженная слабость, судороги конечностей. При рентгеноскопии – большое количество секрета натощак, желудок растянут, тонус его понижен, рельеф слизистой не различим, эвакуация резко замедлена. При исследовании больных «шум плеска», нижняя граница желудка стоит низко. После приема пищи видна перистальтика. Декомпенсированный стеноз проявляется частыми рвотами и болями в эпигастрии. Больные отказываются от приема пищи, резко худеют. У них отмечены нарушения водного и электролитного обмена: кожа сухая, дряблая; язык сухой, покрыт серым налетом. В мышцах возникает наклонность к спазму, при сдавлении их возникают судороги. У больных адинамия, может развиться гипохлоремическая кома. При пальпации большая кривизна желудка определяется в гипогастрии, мощная перистальтика видна через тонкую, дряблую брюшную стенку. Определяется шум плеска жидкости в желудке. У больных низкий диурез, снижение АД, снижение содержания калия в крови. На ЭКГ выявляются симптомы нарушения реполяризации миокарда, экстрасистолы, тахикардия. Может развиваться токсический некроз почек, проявляющийся олигурией, протеинурией, гематурией. В крови анемия, макроцитоз, мегалоцитоз. Из-за гиповитаминоза полиневриты (дефицит тиамина), дерматит и бурая окраска кожи на освещенных солнцем участках, атрофия кожи (дефицит никотиновой кислоты и витамина В12). Гиперацидный синдром Общее понятие. Данный синдром является симптомокомплексом, развивающимся при повышенной кислотности желудочного содержимого. Этиология. Гиперацидный синдром встречается при язвенной болезни и гастритах с повышенной кислотностью. Симптоматика. Проявляется приступообразными болями в эпигастрии. Время появления болей – через ½, 1, 2 часа после еды, связаны обычно с пилороспазмом, развивающиеся рефлекторно при гиперсекреции. У больных появляется изжога и кислая отрыжка, повышенный аппетит, спастические запоры. В желудочном соке повышение общей кислотности более 60 ед., свободной более 40 ед.
ПРОВОДЯТ ИССЛЕДОВАНИЯ: Зондирование желудка проводят с целью определения содержимого, наличия в нем слизи, желчи, крови. Химическое исследование включает в себя определение общей и свободной соляной кислоты, молочной кислоты, пепсина. Микроскопия позволяет выявить: атипические клетки, туберкулезные палочки, скопление эритроцитов, лейкоцитов, эпителия. У таких пациентов в желудочном соке повышение общей кислотности > 60 ед., свободной >40 ед., повышены цифры дебит – часа HCI и пепсина. Электрометрический метод (ph – метрия) используется для оценки кислотообразующей функции желудка, определяется ph – в различных отделах желудка. Нормальная кислотность 20 – 40 ЕД, соотношение ph 1,3 – 1,7. Эндоскопия позволяет не только детально осмотреть слизистую оболочку пищевода, желудка, 12 – перстной кишки, использовать для местного лечения. В качестве лечебных средств используют: седативные средства, антациды, холиноблокаторы, тепловые воздействия, гидро-карбонатно-сульфатные воды. Болевой синдром Этиология. Является одним из ведущих при заболеваниях желудка (гастрит, рак желудка, язва желудка). Патогенез. Механизм болей различен и схож при различных заболеваниях. Боли могут быть вызваны раздражением язвенной поверхности кислым желудочным соком, а также влияние пищи, как на язву, так и на нервный аппарат желудка. Стойкое повышение кислотности может быть причиной появления регионарного спазма мускулатуры привратника. Нарушение двигательной функции желудка является одним из важных механизмов развития болевого синдрома. Желудочные боли обусловлены своеобразным судорожным состоянием желудка, характеризующимся резким подъемом его тонуса, на высоте которого наблюдаются частые и быстрые сокращения (клоникотонус). Следует учитывать также роль сопутствующих воспалительных процессов (перигастрит, перидуоденит). Определенное значение могут иметь некоторые гуморальные факторы (повышение в крови адреналина, ацетилхолина), а также периодически наступающая в ряде случаев у лиц с желудочной гиперсекрецией – гипогликемия, которой объясняют у части больных «голодные боли». Клиника. Наиболее характерной особенностью боли при язвенной болезни является ее связь с приемом пищи. Время появления боли после приема пищи имеет значение для топической диагностики язвы. Ранние боли характерны для высокорасположенных язв желудка. В основе их лежит механическое раздражение. Поздние «голодные боли» более типичны для язв привратника и 12-перстной кишки. Боли чаще всего локализуются в области надчревья. Иррадиация боли наблюдается при пенетрации язвы. Кроме того болевой синдром при язвенной болезни характеризуется суточной периодичностью (усиление болей во вторую половину дня), сезонной периодичностью (усиление их в осенне – зимние и весенние месяцы), периодичность периодов. При гастрите с пониженной кислотностью и раке желудка боли имеют тупой, ноющий характер, более или менее постоянны. Обычно отсутствует выраженная периодичность боли. Гипоацидный синдром Симптомокомплекс, развивающийся при пониженной кислотности желудочного содержимого. Этиология. Рак желудка, хронический гастрит и др. Симптоматика. - Снижение аппетита, тошнота, после еды ощущение тяжести в эпигастрии. - Поносы гастрогенного характера по 3 – 5 раз в день без болей, слизи, крови, нередко сразу после еды. Механизм развития. а) исчезновение запирательного рефлекса привратника при пониженной кислотности, вследствие чего наблюдается зияние. b) поступление пищи , не подвергшейся пищеварению. c) выключение бактерицидного действия соляной кислоты и ее возбуждающего действия на секрецию поджелудочной железы. d) легко возникающие процессы брожения и гниения. В желудочном соке – общая кислотность снижена до 40 ЕД, свободной менее 20 ЕД, снижены цифры дебит-часа HCI и пепсина, снижены цифры ph желудочного содержимого. При данных состояниях назначают препараты, нормализующие синтез нуклеиновых кислот (метилурацил, пентоксил), анаболические препараты, vit. В6, аскорбиновую кислоту. Для коррекции желудочной секреции натуральный желудочный сок ацидин-пепсин, минеральная вода за 10 – 15 минут до еды. С целью усиления моторики – препараты миотропного действия (церукал), холиблокаторы, ферменты (фестал, панкреатин и т.д.).
«Острый живот» Термин «острый живот» объединяет ряд острых заболеваний органов брюшной полости, угрожающих жизни и большей частью требующих срочного хирургического вмешательства. Сюда относятся острые воспалительные заболевания (перитонит, аппендицит, панкреатит, холецистит), перфорация полых органов (желудка, кишечника), разные формы кишечной непроходимости, внутрибрюшинные кровотечения, острые сосудистые нарушения в брюшной полости. Было бы правильнее, не пользуясь термином «острый живот», указывать каждый раз точный диагноз заболевания. К этому надо стремиться, однако в случаях, требующих срочного вмешательства, это не всегда возможно, так как повторный осмотр больного, консультация со специалистами, сложные анализы для уточнения диагноза связаны с затратой драгоценного времени. Диагноз «острый живот» вполне оправдывает себя, являясь сигналом тревоги. Острые заболевания органов брюшной полости обычно начинаются внезапно, без предвестников, нередко среди кажущего полного здоровья. Первым и постоянным симптомом «острого живота» является жалоба на боль. Отсутствуют боли только при резком угнетении сознания и понижении реактивности, как это бывает, например, при тяжелых ранениях, контузиях или при прободении кишечной язвы у тяжелобольного брюшным тифом. В настоящее время известно, что внутренние органы брюшной полости, богато снабжены чувствительными рецепторами и афферентными связями, которые в определенных патологических условиях становятся проводниками болевой чувствительности. В брюшной полости также возникают рефлекторные боли. Частым симптомом у больных острым животом является рвота, которая в ранний период заболевания является рефлекторной вследствие химических или механических раздражений интерорецепторов брюшной полости. Рвота, возникающая в поздний период болезни, зависит от токсического влияния на рвотный центр или на те же нервные окончания. В некоторых случаях острый живот может протекать без рвоты. Таким образом, отсутствие у больного рвоты не дает основания для самоуспокоения. С другой стороны, рвота не является специфическим признаком острого живота. Для диагноза острого живота имеет значение появление болей с самого начала заболевания, уже вслед за болями наступает рвота. При других заболеваниях такая последовательность в развитии симптомов непостоянна. Очень важным признаком – является задержка стула и газов, которая наблюдается как при перитоните, так и кишечной непроходимости. В одних случаях она зависит от паралитического состояния или спазма кишечной стенки, в других – от механических причин. При осмотре может быть обнаружено вздутие живота. Равномерно вздутый живот наблюдается при далеко зашедшем общем перитоните. Большое значение имеет местное вздутие, когда вырисовываются отдельные кишечные петли. Особенно важную роль имеет видимая перистальтика. В некоторых случаях осмотр позволяет обнаружить отсутствие или ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании. Систематически обследуя живот, определяют состояние напряжения брюшной стенки, его локализацию и степень. Наблюдая разные степени напряжения брюшной стенки, начиная от самого легкого, которое можно выявить только при особой тщательности исследования и кончая резким «доскообразным». Степень напряжения брюшной стенки распространенность его обычно соответствует тяжести процесса. Однако в самых тяжелых случаях перитонита напряжение может исчезать. Наибольшее значение для ранней диагностики имеют самые легкие степени напряжения. При этом имеет значение методика исследования. Пальпировать нужно теплой рукой, очень осторожно, мягко, всей ладонной поверхностью пальцев, сравнивая напряжение в разных участках. Большое значение имеет определение при пальпации болезненности живота. Резкая болезненность, ограниченная определенным участком, характерна для местного перитонита, такая же болезненность по всему животу при наличии еще других симптомов является типичным признаком общего перитонита. Следует отметить, что при «доскообразном» животе трудно бывает определить локализацию болезненности. Перкуторно определяется присутствие свободной жидкости в животе. По перкуторной болезненности судят о наличии и распространении воспаления брюшины. Аускультативно определяют наличие или отсутствие кишечной перистальтики и ее ослабление. 12 |
