 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ
| Глава 1. История психиатрии.
Виктор Павлович Самохвалов. Психиатрия. Учебное пособие для студентов медицинских вузов Оглавление Сведения об авторах. 8 Предисловие. 9 Введение. 9 Глава 1. История психиатрии. 10 Глава 2. Стили психиатрической беседы. 14 2.1. Опрос. 14 2.1.1. Техника установления контакта с пациентом. 14 2.1.2. Роли и стратегии врача. 15 2.1.3. Роли и стратегии пациента. 16 2.1.4. Врач — пациент. 16 2.2. Управление диалогом. 17 2.2.1. Жалобы. 17 2.2.2. Реакция врача на переживания пациента. 17 2.2.3. Преодоление защит для понимания и прояснения переживаний. 18 Глава 3. Психическое состояние. 22 3.1. Поведение. 22 3.1.1. Мимика. 24 3.1.2. Поза. 27 3.1.3. Жест. 28 3.1.4. Локомоции. 29 3.1.5. Манипуляции. 29 3.1.6. Ольфакторная коммуникация. 29 3.1.7. Тактильная коммуникация. 29 3.1.8. Социальная коммуникация. 30 3.1.9. Особые комплексы поведения. 30 3.1.10. Сложные формы поведения. 31 3.1.11. Механизмы поведения. 34 3.2. Речь и аудиальная коммуникация. 35 3.2.1. Общие принципы речевой диагностики. 35 3.2.2. Психосемантика речи. 35 3.2.3. Паралингвистика речи. 35 3.2.4. Психолингвистический аспект изучения речи. 37 3.2.5. Прагматический аспект изучения речи. 38 3.2.6. Синтаксический аспект изучения речи. 40 3.2.7. Анализ письменной речи. 40 3.2.8. Анализ творческой продукции. 41 3.3. Экспериментально-психологические методы исследования. 41 3.3.1. Патопсихологические методы исследования. 41 3.3.2. Методики оценки психических функций. 42 3.3.3. Нейропсихологические методы исследования. 49 Глава 4. Интерпретации психического состояния. 56 4.1. Психиатрическая интерпретация. 56 4.2. Нейропсихологическая интерпретация. 56 4.3. Психоаналитическая интерпретация. 57 4.4. Этническая и культуральная интерпретация. 57 4.5. Возрастная интерпретация. 59 4.6. Биологическая интерпретация. 59 4.7. Экологическая интерпретация. 63 4.8 Стресс и реакция на стресс. 64 4.9. Патография и историогенетическая интерпретация. 65 4.10. Психиатрическая герменевтика. 65 Глава 5. Соматическое, неврологическое, функциональные и биохимические методы исследования. 66 5.1. Соматическое и неврологическое исследование. 66 5.2. Нейроморфология. 67 5.3. Нейрофизиология. 69 5.4. Лабораторные исследования. 70 5.4.1. Нейромедиаторные системы. 70 5.4.2. Исследование физиологических жидкостей. 72 Глава 6. Общая психопатология. 74 6.1. Расстройства сознания. 74 6.2. Расстройства личности. 79 6.3. Расстройства восприятия и воображения. 83 6.4. Расстройства мышления. 91 6.5. Расстройства памяти и внимания. 100 6.6. Двигательные и волевые расстройства. 102 6.7. Расстройства эмоций и аффекта. 106 6.8. Расстройства интеллекта. 108 Глава 7. Психиатрическая история болезни и диагностическая последовательность. 110 Глава 8. Частная психиатрия. 112 Органические, в том числе симптоматические психические расстройства (F0). 112 Деменция. 112 Деменция при болезни Альцгеймера (F00). 113 Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом (F00.0). 115 Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом (F00.1). 115 Деменция при болезни Альцгеймера атипичная или смешанного типа (F00.2). 115 Сосудистая деменция (F01). 117 Сосудистая деменция с острым началом (F01.0). 118 Мультиинфарктная деменция (F01.1). 118 Субкортикальная сосудистая деменция (F01.2). 118 Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция (F01.3). 119 Деменция при болезни Пика (F02.0). 119 Деменция при болезни Крейцфельдта — Якоба (F02.1). 121 Деменция при болезни Гентингтона (F02.2). 122 Деменция при болезни Паркинсона (F02.3). 123 Деменция при заболеваниях, обусловленных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (F02.4). 124 Другие деменции (F02.8). 124 Органический амнестический синдром, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами (F04). 125 Делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами (F05). 126 Другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, либо вследствие физической болезни (F06). 128 Органический галлюциноз (F06.0). 130 Кататоническое расстройство органической природы (F06.1). 131 Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство (F06.2). 132 Органические (аффективные) расстройства настроения (F06.3). 133 Тревожное расстройство органической природы (F06.4). 134 Органическое диссоциативное расстройство (F06.5). 135 Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство (F06.6). 135 Легкое когнитивное расстройство (F06.7). 136 Расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга (F07). 136 Органическое расстройство личности (F07.0). 137 Постэнцефалитический синдром (F07.1). 137 Посткоммоционный синдром (F07.2). 138 Другие органические расстройства личности и поведения вследствие заболевания, повреждения или дисфункции головного мозга (F07.8). 138 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (F1). 139 Острая интоксикация (F1x.0). 140 Употребление с вредными последствиями (F1x.1). 140 Синдром зависимости (F1x.2). 140 Состояние отмены (F1x.3). 141 Состояние отмены с делирием (F1x.4). 142 Психотическое расстройство (F1x.5). 142 Амнестический синдром (F1x.6). 142 Резидуальное психотическое расстройство и психотическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом (F1x.7). 142 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя (F10). 143 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиоидов (F11). 146 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления каннабиоидов (F12). 147 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления седативных и снотворных веществ (F13). 148 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления кокаина (F14). 149 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления стимуляторов, включая кофеин (F15). 150 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления галлюциногенов (F16). 151 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления табака (F17). 152 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ, летучих растворителей (F18). 152 Психические и поведенческие расстройства вследствие сочетанного употребления наркотиков и других психоактивных веществ (F19). 153 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (F2). 154 Шизофрения (F20). 154 Параноидная (F20.0). 157 Гебефреническая (F20.1). 159 Кататоническая (F20.2). 159 Недифференцированная (F20.3). 161 Постшизофреническая депрессия (F20.4). 161 Резидуальная (F20.5). 162 Простая (F20.6). 162 Шизотипическое расстройство (F21). 163 Хронические бредовые расстройства (F22). 165 Бредовое расстройство (F22.0). 165 Другие хронические бредовые расстройства (F22.8). 166 Острые и транзиторные психотические расстройства (F23). 166 Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении (F23.0). 168 Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении (F23.1). 168 Острое шизофреноподобное психотическое расстройство (F23.2). 169 Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства (F23.3). 169 Другие острые и транзиторные психотические расстройства (F23.8). 170 Индуцированное бредовое расстройство (F24). 170 Шизоаффективные расстройства (F25). 173 Маниакальный тип (F25.0). 174 Депрессивный тип (F25.1). 174 Смешанный тип (F25.2). 174 Другие неорганические психотические расстройства (F28). 174 Аффективные расстройства настроения (F3). 175 Маниакальный эпизод (F30). 176 Гипомания (F30.0). 176 Мания без психотических симптомов (F30.1). 177 Мания с психотическими симптомами (F30.2). 178 Биполярное аффективное расстройство (F31). 179 Депрессивный эпизод (F32). 180 Легкий депрессивный эпизод (F32.0). 182 Умеренный депрессивный эпизод (F32.1). 183 Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов (F32.2). 184 Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами (F32.3). 184 Рекуррентное депрессивное расстройство (F33). 185 Хронические (аффективные) расстройства настроения (F34). 185 Циклотимия (F34.0). 186 Дистимия (F34.1). 187 Другие хронические (аффективные) расстройства настроения F34.8. 188 Смешанный аффективный эпизод (F38.00). 188 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F4). 189 Тревожно-фобические расстройства (F40). 190 Агорафобия (F40.0). 191 Социальные фобии (F40.1). 192 Специфические (изолированные) фобии (F40.2). 192 Другие тревожные расстройства (F41). 193 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) (F41.0). 193 Обсессивно-компульсивное расстройство (F42). 194 Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка) (F42.0). 195 Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы) (F42.1). 195 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43). 195 Острая реакция на стресс (F43.0). 195 Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1). 196 Диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44). 196 Диссоциативная амнезия (F44.0). 196 Диссоциативная фуга (F44.1). 197 Диссоциативный ступор (F44.2). 198 Трансы и состояния овладения (F44.3). 198 Диссоциативные расстройства моторики (F44.4). 199 Диссоциативные судороги (F44.5). 199 Расстройство множественной личности (F44.81). 200 Соматоформные расстройства (F45). 200 Хроническое соматоформное болевое расстройство (F45.4). 201 Неврастения (F48.0). 201 Поведенческие, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F5). 202 Расстройства приема пищи (F50). 202 Нервная анорексия (F50.0). 202 Нервная булимия (F50.2). 203 Расстройства сна неорганической природы (F51). 204 Бессонница неорганической природы (F51.0). 204 Гиперсомния неорганической природы (F51.1). 205 Снохождение (сомнамбулизм) (F51.3). 205 Ужасы во время сна (ночные ужасы) (F51.4). 206 Кошмары (F51.5). 206 Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием (F52). 207 Отсутствие или потеря полового влечения (F52.0). 207 Сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения (F52.1). 207 Отсутствие генитальной реакции (F52.2). 208 Оргазмическая дисфункция (F52.3). 208 Преждевременная эякуляция (F52.4). 208 Вагинизм неорганической природы (F52.5). 209 Диспарейния неорганической природы (F52.6). 209 Повышенное половое влечение (F52.7). 209 Психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом (F53). 210 Легкие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах (F53.0). 210 Психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом (F53.1). 210 Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (F6). 211 Специфические расстройства личности (F60). 211 Параноидное расстройство личности (F60.0). 212 Шизоидное расстройство личности (F60.1). 213 Дисоциальное расстройство личности (F60.2). 214 Эмоционально неустойчивое расстройство личности (F60.3). 215 Истерическое расстройство личности (F60.4). 216 Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности (F60.5). 217 Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности (F60.6). 217 Зависимое расстройство личности (F60.7). 218 Хронические изменения личности, не связанные с повреждением или заболеванием мозга (F62). 218 Хроническое изменение личности после переживания катастрофы (F62.0). 218 Хроническое изменение личности после психической болезни (F62.1). 218 Расстройства привычек и влечений (F63). 219 Патологическая склонность к азартным играм (людомания) (F63.0). 219 Патологические поджоги (пиромания) (F63.1). 220 Патологическое воровство (клептомания) (F63.2). 220 Трихотилломания (склонность к вырыванию волос) (F63.3). 220 Расстройства половой идентификации (F64). 221 Транссексуализм (F64.0). 221 Трансвестизм двойной роли (F64.1). 221 Расстройства половой идентификации у детей (F64.2). 222 Расстройства сексуального предпочтения (F65). 222 Фетишизм (F65.0). 223 Фетишистский трансвестизм (F65.1). 223 Эксгибиционизм (F65.2). 223 Вуайеризм (F65.3). 224 Педофилия (F65.4). 224 Садо-мазохизм (F65.5). 225 Другие расстройства полового предпочтения (F65.8). 226 Психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным развитием и ориентацией (F66). 226 Расстройство полового созревания (F66.0). 226 Эгодистоническая сексуальная ориентация (F66.1). 227 Расстройство сексуальной связи (F66.2). 227 Умственная отсталость (F7). 228 Легкая умственная отсталость (F70). 230 Умеренная умственная отсталость (F71). 230 Тяжелая умственная отсталость (F72). 230 Глубокая умственная отсталость (F73). 230 Нарушения психологического развития (F8). 231 Специфические расстройства развития речи (F80). 231 Специфическое расстройство артикуляции речи (F80.0). 232 Расстройство экспрессивной речи (F80.1). 233 Расстройство рецептивной речи (F80.2). 233 Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау — Клеффнера) (F80.3). 234 Специфические расстройства развития школьных навыков (F81). 235 Специфическое расстройство развития двигательных функций (F82). 236 Общие расстройства развития (F84). 237 Детский аутизм (F84.0). 237 Синдром Ретта (F84.2). 240 Другое дезинтегративное расстройство детского возраста (синдром Геллера, симбиотический психоз, детская деменция, болезнь Геллера — Цапперта) (F84.3). 242 Синдром Аспергера (аутистическая психопатия, шизоидное расстройство детского возраста) (F84.5). 243 Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте (F9). 244 Гиперкинетические расстройства (F90). 244 Нарушение активности и внимания (расстройство или синдром дефицита внимания с гиперактивностью, гиперактивное расстройство дефицита внимания) (F90.0). 245 Гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1). 247 Расстройства поведения (F91). 248 Эмоциональные расстройства, специфические для детского возраста (F93). 249 Фобическое тревожное расстройство детского возраста (F93.1). 249 Социальное тревожное расстройство (F93.2). 249 Расстройство сиблингового соперничества (F93.3). 250 Расстройства социального функционирования с началом, специфическим для детского и подросткового возраста (F94). 251 Элективный мутизм (F94.0). 251 Тикозные расстройства (F95). 251 Транзиторное тикозное расстройство (F95.0). 252 Хроническое двигательное или голосовое тикозное расстройство (F95.1). 253 Комбинированное голосовое и множественное двигательное тикозное расстройство (синдром де ля Туретта) (F95.2). 253 Другие эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте (F98). 255 Неорганический энурез (F98.0). 255 Неорганический энкопрез (F98.1). 256 Расстройство питания в младенчестве и детстве (F98.2). 257 Поедание несъедобного (пика) в младенчестве и детстве (F98.3). 258 Заикание (F98.5). 259 Речь взахлеб (F98.6). 261 Эпилепсия (G40). 261 Доброкачественная детская эпилепсия с пиками на ЭЭГ в центрально-височной области («роландическая», РЭ, «сильвиева», «языковый синдром») (G 40.0). 262 Детская эпилепсия с пароксизмальной активностью на ЭЭГ в затылочной области (доброкачественная затылочная эпилепсия, ДЗЭ, эпилепсия Гасто) (G40.0). 264 Локализованная (фокальная, парциальная) симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы с простыми парциальными припадками (G40.1). 265 Локализованная (фокальная, парциальная) симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы с комплексными парциальными судорожными припадками (G40.2). 265 Эпилепсия лобной доли (фронтальные эпилепсии, ФЭ) (G40.1/G40.2). 266 Эпилепсия височной доли (височная эпилепсия, ВЭ). 267 Эпилепсии затылочной и теменной доли (затылочные и теменные эпилепсии, ЗЭ, ТЭ). 268 Генерализованная идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы (G40.3). 270 Доброкачественные: миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста (доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенческого возраста). 270 Неонатальные приступы (семейные) (доброкачественные семейные идиопатические неонатальные судороги). 271 Детский эпилептический абсанс (пикнолепсия) (абсансная эпилепсия Кальпа). 272 Эпилепсия с большими судорожными приступами Grand mal во время пробуждения. 273 Ювенильная миоклоническая эпилепсия (эпилепсия с импульсивными Petit Mal, ЮМЭ, с миоклоническим Petit Mal, синдром Янца, синдром Герпина — Янца). 274 Эпилепсия с миоклоническим абсансом (синдром Тассинари) (G40.4). 274 Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами. 275 Респираторные аффективные судороги. 276 Фебрильные судороги. 276 Синдром Леннокса — Гасто. 276 Салаамов тик. 277 Симптоматическая ранняя миоклоническая энцефалопатия (ранняя младенческая эпилептическая энцефалопатия с паттернами «вспышка-угнетение» [burst-suppression] на ЭЭГ, синдром Отахара). 277 Синдром Уэста (эпилепсия с судорогами типа молниеносных «салаам»-поклонов, «инфантильные спазмы», пропульсивные припадки). 278 Эпилепсия парциальная постоянная (Кожевникова) (G40.5). 279 Хроническая прогредиентная Epilepsia Partialis continua (синдром прогрессирующей энцефалопатии Расмуссена). 280 Первичная эпилепсия чтения (ЭЧ). 280 Эпилептический статус (Status epilepticus, SE) (G41). 281 Эпилептический статус Grand mal (судорожных припадков) (Тонико-клонический эпилептический статус) (G41.0). 282 Эпилептический статус Petit mal (Эпилептический статус абсансов, SEA) (G41.1). 283 Глава 9. Лечение психических расстройств. 284 9.1. История терапии психических расстройств. 284 9.2. Психофармакология. 285 9.3. Электросудорожная терапия (ЭСТ). 307 9.4. Инсулинотерапия. 308 9.5. Лечение депривацией сна и длительным сном. 309 9.6. Механотерапия и терапия занятостью. 309 9.7. Психохирургия. 309 9.8. Гормонотерапия. 309 9.9. Пиротерапия и краниогипотермия. 310 9.10. Диетическая и гипервитаминная терапия. 310 9.11. Фототерапия, физиотерапия и экологическая терапия. 310 9.12. Детоксикация. 310 9.13. Психотерапия. 311 Приложение. Основные психотропные средства. 319 Литература. 322 Учебное пособие по психиатрии для студентов медицинских университетов построен на основе программ подготовки студентов в Украине, Белоруссии и России, а также Международной классификации МКБ 10. Представлены все основные разделы диагностики, дифференциальной диагностики, терапии психических расстройств, в том числе психотерапии, а также истории психиатрической науки. Для студентов медицинских университетов, психиатров, медицинских психологов, врачей-интернов и врачей других специальностей. Сведения об авторах. Самохвалов Виктор Павлович — заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии Крымского медицинского университета им. С.И. Георгиевского, доктор медицинских наук, профессор, лауреат премии им. Е.А. Шевалева и премии АН Украины. Президент Крымской республиканской ассоциации психиатров, психотерапевтов и психологов. Научный руководитель 10 кандидатских диссертаций в области психиатрии, физиологии и генетики. Автор 120 публикаций и 7 монографий, в том числе «Эволюционная психиатрия», «Психический мир будущего», «Краткий курс психиатрии». Председатель редакционного совета Таврического журнала психиатрии. Коробов Александр Александрович — заведующий курсом психотерапии, доктор медицинских наук, профессор, председатель секции гештальт-терапии Украинского общества психотерапевтов. Автор 70 публикаций, научный руководитель 5 кандидатских диссертаций в области психиатрии. Мельников Владимир Алексеевич — доцент кафедры, кандидат медицинских наук, главный врач Крымской республиканской психиатрической больницы № 5. Вербенко Николай Викторович — доцент, кандидат медицинских наук. Главный редактор Таврического журнала психиатрии. Вербенко Виктория Анатольевна — кандидат медицинских наук, ответственный секретарь Таврического журнала психиатрии. Ганзин Игорь Викторович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением неврозов Крымской республиканской психиатрической больницы № 1. Хренников Олег Владимирович — кандидат биологических наук (Германия, Бад Пирмонт). Родригес-Ания Владимир Луисович — заведующий нейрофизиологической лабораторией Общества психиатров. Предисловие. Психиатрия (греч. psyche — душа, iatreia — лечение) — наука о лечении психических расстройств. В Греции символ свободной души обозначался буквой «пси» и ассоциировался с птицей, бабочкой, а в Индии с деревом ашок. Однако сама душа связывалась также с дыханием, кровью, сердцем человека, а ее будущее, настоящее и прошлое переносилось за пределы человека, на небо, а также на людей, с которыми он связан. Психиатрия является наиболее уникальной из всех медицинских наук и, возможно, среди всех областей знания вообще. В ней соединены данные о человеке и тех науках, которыми он занимается и которые он создал, о смысле его жизни, переживаниях любви и смерти, утратах, неистовой радости и скорбной печали. Просто невозможно назвать научного направления, которое бы не имело отношения к психиатрии. Психиатрия это особая философия существования, она имеет дело с душой, норма которой, правда, не всегда точно определена. Но, несмотря на это, она ставит перед собой задачу позитивного влияния на больную душу. Но что такое душа, эманация, которая связана с чувством (сердцем), сном и сновидениями, мыслью (мозгом), другими людьми, без которых нам на душе неспокойно, остается загадкой. Следовательно, очень многое зависит от мировоззрения психиатра. Если он человек верующий, то понимает свою задачу часто иначе, чем атеист, если он принадлежит к той же интеллектуальной и культуральной группе, что и пациент, то относится к болезни иначе, чем если бы был пришельцем из иной культуры. Для хирурга не важно, на каком языке говорит и к какому этносу принадлежит пациент с переломом бедра, для психиатра важно, у кого наблюдается невроз, что знает пациент, как он относится к болезни и каково его будущее. Фигура психиатра вырастает из образа и архетипа шамана, который присутствовал во всех без исключения культурах. Он мог контролировать, в отличие от своих пациентов, собственное психическое состояние, сопровождая их в «верхний» мир и возвращаясь в момент транса с ними на землю. В определенном смысле звучание этой профессии остается таинственным и теперь. Обращение к психиатру часто пугает, интересует и вызывает сомнение. Хотелось бы, чтобы наш учебник изменил точку зрения на психические расстройства и место психиатра в современной медицине. Этот учебник предназначен для студентов-медиков, но он может быть также полезен врачам — интернам и психиатрам. Введение. Основными разделами психиатрии являются: общая психиатрия, психиатрия детского и подросткового возраста, геронтологическая, судебная и социальная психиатрия. В свое время из психиатрии выросли такие направления, как сексопатология, дефектология, наркология, психотерапия. Психиатрия как наука тесно связана с социальной, политической и идеологической системой общества. Это нередко приводило к использованию психиатрии в целях репрессии инакомыслящих и дискриминации лиц с условно-аномальным для данного времени и общества поведением. Общая распространенность психических расстройств достигает 20%, это означает, что каждый 5-й человек в течение своей жизни нуждается в помощи психиатра или психотерапевта. Условно все психические расстройства могут быть разделены по следующим принципам: Принцип соотношения наследственных факторов и факторов среды: а) эндогенные, то есть обусловленные преимущественно наследственными факторами. К ним, в частности, относятся некоторые формы умственной отсталости, болезнь Альцгеймера; б) экзогенные, обусловленные преимущественно факторами среды, например, психические расстройства в результате злоупотребления психоактивными веществами, черепно-мозговых травм, эндокринных заболеваний, опухоли головного мозга и т. д.; в) мультифакториальные — в этиологии и патогенезе которых имеет значение соотношение эндогенных и экзогенных факторов, например, шизофрения, аффективные расстройства, некоторые невротические расстройства. Другая форма деления психических расстройств — типологическая. Она основана на разделении расстройств по степени глубины, связи со стрессом, степени вовлеченности личности и влияния психического расстройства на поведение и социальное функционирование. Выделяются: а) пограничные расстройства, к которым относятся преимущественно неврозы и расстройства личности. Большинство из этих расстройств грубо не нарушают социальное функционирование и самосознание, связаны со стрессом, их симптомы не выражены; б) психотические расстройства. К ним относятся три «больших» психоза — шизофрения, эпилепсия и аффективные расстройства. Эти заболевания чаще грубо влияют на функцию самосознания, существенно нарушают социальное функционирование, незначительно связаны со стрессом, их симптомы яркие и определенные; в) деменции и состояния умственной отсталости. К ним относятся психические расстройства, характеризующиеся недоразвитием или утратой навыков социального функционирования, обучаемости. Они не связаны со стрессом, но обусловлены или грубыми повреждениями мозга или генетическими аномалиями. В отличие от соматических и инфекционных заболеваний при психических заболеваниях часто этиология недостаточно уточнена, известны лишь отдельные звенья патогенеза, а лечение очень сильно зависит от индивидуальных и психологических особенностей личности. До настоящего времени на протяжении нескольких столетий продолжается дискуссия о том, является ли психиатрия наукой или искусством. В пользу первой точки зрения можно привести достижения биологической терапии психических заболеваний (в частности, психофармакологии), эпидемиологии и генетики психических заболеваний, а также функциональной морфологии мозга. В пользу второй точки зрения свидетельствует значительная зависимость эффекта терапии и качества диагностики от личности врача, что особенно заметно при психотерапевтическом воздействии на пациента. Единственная общая теория, которая применима в психиатрии — эволюционная. Она объединяет данные генетики, биохимии, психоанализа и психологии, экологии и эпидемиологии, а также клинические данные. Согласно этой теории основные психические расстройства — возникшие в эволюции формы адаптации, имеющие конкретную генетическую базу, частота этих форм поддерживается селективными преимуществами лиц, которые являются носителями патологии. Основными адаптивными реакциями, которые лежат в основе психозов, являются реакция застывания-бегства, которая служит биологической базой шизофрении, пароксизмальная реакция — база эпилепсии и эмоциональные реакции, лежащие в основе биологии аффективных расстройств. Этим реакциям подвержены все люди, но порог реакций у всех различается. Большие психозы (шизофрения, эпилепсия и аффективные расстройства) в своих комбинациях создают все разнообразие психозов, так же как черты личности, связанные с ними в своих комбинациях, создают все разнообразие личностных типов. Глава 1. История психиатрии. Клиническое(феноменологическое, дискриптивное) направлениепсихиатрии имеет свои истоки в глубокой древности. В частности, описание помешательства можно встретить в «Илиаде» и «Одиссее» Гомера, эпосах «Махабхарата», «Младшая Эдда» и «Калевала». Их можно найти также в священных текстах Библии, Корана и Талмуда. Метафизический опыт человека связан с религиозными практиками, случайным и направленным использованием психоактивных веществ, а также опытом переживания утрат, греха, боли, умирания. Он позволил почти 4000 лет назад установить границы души и тела, определить степень конечности существования и динамику душевных состояний. Теории структуры души различаются в иудаистской, буддистской, христианской, мусульманской и других религиозных традициях. Однако все они подчеркивают неотделимость психических явлений от окружающего мира, а также разделяют индивидуальный и коллективный духовный опыт. Подробное описание психических расстройств, особенно эпилепсии и истерии, принадлежит Гиппократу (460—370 до н.э.), который придал некоторым мифологическим образам свойства, характерные для психических расстройств, — например, он описал манию, меланхолию. Им же выделено четыре основных темперамента, связанных с преобладанием одной из четырех жидкостей — крови, флегмы, черной или желтой желчи. Гиппократом показана зависимость психических расстройств от соотношения «жидкостей», в частности, меланхолию он связывал с черной желчью, он также утверждал, что истерия связана с блужданием матки. Это воззрение сохранялось вплоть до XIX века. Им описана типология эпилепсии и предложено диетическое лечение этого заболевания. Платон (427—347 до н.э.) выделял два типа безумия — одно, связанное с воздействием богов, другое — связанное с нарушением рациональной души. В платонической и неоплатонической традициях была введена классификация негативных и позитивных душ человека. Аристотель (384—322 до н.э.) описал основные эмоции, включающие страх, тревогу, и выделил понятие сверхсильной эмоции — аффекта. Гален из Пергама, живший в римский период, считал, что депрессия обусловлена избытком черной желчи. Св. Августин (354—430 н.э.) в своих посланиях из Северной Африки впервые ввел метод внутреннего психологического наблюдения переживаний (интроспекция). Описание переживания, по Св. Августину, позволяет понять его окружающим, разделить, сопереживать. Его описания по праву можно считать первыми психологическими трактатами. Авиценна (980—1037 н.э.) в «Каноне врачебной науки» описывает две причины психических расстройств: глупость и любовь. Он также впервые описал состояние одержимости, связанное с превращением человека в животных и птиц и подражанием их поведению. А также описал особое поведение врача при беседе с психически больным пациентом. В средневековой Европе состояния одержимости были описаны в многочисленных трактатах схоластов. Классификация расстройств носила демонологический характер в зависимости от стилистики поведения психически больного. Тем не менее период средневековья позволил подойти к классификации духовных феноменов. Парацельс (1493—1547) отрицал связь психозов с наследственностью, считая, что существует связь между минералом, звездой, болезнью и характером, он предложил лечение психических расстройств химическими препаратами. В эпоху Возрождения появились описания типологии эмоций при психических расстройствах, в частности, Леонардо да Винчи и Микеланджело принадлежат серии рисунков, иллюстрирующих изменение мимики и поведения при психических и физических страданиях. Уже Т. Bright (1551—1615) считал, что депрессия может быть вызвана психологическими факторами и страдание прямо связано с расстройством психики. Первая классификация психических расстройств принадлежит F. Platter (1536—1614), который описал 23 психоза в 4 классах, связанных с внешними и внутренними причинами, в частности — воображением и памятью, а также сознанием. Он был первым исследователем, который отделил медицину от философии и отнес ее к естественным наукам. W. Harvey (1578—1637) считал, что психические эмоциональные расстройства связаны с работой сердца. Эта «кардиоцентрическая» теория эмоций в целом осталась центральной также для христианской теологии. P. Zacchia (1584—1659) предложил классификацию психических расстройств, включающую 3 класса, 15 видов и 14 разновидностей заболеваний, он также является основоположником судебной психиатрии. В. de Sauvages (1706 — 1767) все психические расстройства, всего 27 видов, описал в 3 разделах, в основу классификации им был положен симптоматический принцип, аналогичный соматической медицине. Интерес к классификациям в психиатрии и медицине шел параллельно со стремлением к дескриптивному подходу естественной истории, вершиной которого была классификация Карла Линнея. Родоначальником американской психиатрии является В. Rush (1745— 1813), один из авторов «Декларации Независимости», который в 1812 году опубликовал первый учебник психиатрии. Т. Sutton в 1813 году описал алкогольный делирий, A R. Gooch в 1829 году — послеродовые психозы. В 1882 году A. Beuel выделил прогрессивный паралич, который был первым самостоятельным психическим заболеванием, имеющим определенную этиологию и патогенез, то есть соответствующим принципу нозологии в медицине. R. Krafft-Ebing (1840—1902) описал гомосексуализм и аномалии сексуального поведения. С.С. Корсаков в 1890 году выделил психоз при хроническом алкоголизме, сопровождавшийся полиневритом с расстройствами памяти. В конце XIX — начале XX века Е. Kraepelin в классификации психических расстройств выделяет олигофрению, раннее слабоумие, которое в 1911 году Е. Bleuler названо шизофренией. Он также впервые описывает маниакально-депрессивный психоз и парафрению. В начале XX века Е. Kraepelin заинтересовался этническими оттенками психозов, характерные для представителей различных народов. В дальнейшем его работы становятся предпосылкой этнической психиатрии. В 1893 году была введена первая Международная статистическая классификация причин смерти МКБ (ICD) 1, последовательно в 1910, 1920, 1929 годах были введены МКБ 2—4, в 1938 — МКБ 5, в 1948, 1955 — МКБ 6—7. К началу XX века до 70-х годов можно было выделить три основные школы клинической феноменологии, хотя существовали оттенки различных школ психопатологии. Немецкая школа характеризовалась акцентом на нозологические единицы, которые включали синдромы и симптомы. Этой же точки зрения придерживались русские, а затем и советские психиатры. Французская школа, опиралась преимущественно на уровень симптомов и синдромов. Американская школа основное внимание уделяла реакциям, в том числе реакциям адаптации. В 1952 году в США была введена оригинальная национальная классификация Diagnostic System Manual Mental Disorders (DSM I), которая отличалась от европейских классификаций тем, что наряду с осью клинических признаков выделялась ось социального функционирования и реакции на стресс. В 1968 году введена DSM II, в 1987 — DSM IIIR, в 1993 — DSM IV, в 2000 — DSM IVR. В 1965, 1975 годах соответственно в Европе были введены МКБ (ICD) 8 и 9, а в 1989 — МКБ 10, ввод в практику которой государствами — членами ВОЗ произошел в 1994 году. В Украине переход на МКБ 10 произошел с 1999 года. Тем не менее наряду со стремлением к созданию единых между Европой и США клинических воззрений и намерениями объединить ICD и DSM, существуют противоположные попытки противопоставить единой системе классификации национальные школы. Биологическое направлениепсихиатрии основано на исследованиях связи между физиологией и биохимией мозга, генетикой с основными психическими расстройствами. G. Moreu de Tour в 1845 году описал на себе экспериментальный психоз с применением гашиша. G.T. Fechner в 1860 году обнаружил связь между интенсивностью стимула и сенсорной реакцией, которая легла в основу изучения восприятия в норме и патологии. В. Morel в конце XIX века причиной помешательства считал наследственную дегенерацию, которая усиливается от поколения к поколению от степени аномалии личности к психозу и слабоумию. Ch. Lombroso в это же время описал связь между гениальностью и помешательством, предполагая, что это звенья одной цепи. Ch. Darwin утверждал, что поведение, в частности выражения эмоций у психически больных и особенно лиц с умственной отсталостью (микроцефалов), являются одним из доказательств происхождения человека. Дегеротипы пациентов ему предоставил H. Maudsley. Этой же точки зрения придерживался нейроморфолог К. Vogt. W.R. White (1870—1937) показал, что при описании психоза необходимо интегрировать неврологические, психиатрические и психоаналитические концепции. Е. Kretschmer в 1924 году в работе «Строение тела и характер» устанавливает связь астенической конституции и шизофрении, а также пикнической конституции и маниакально-депрессивного психоза. В 1917 году J.W. Wager-Jauregg получил Нобелевскую премию за применение моляротерапии прогрессивного паралича. Это первая и единственная за всю историю науки премия, полученная за работы в области терапии психических заболеваний. В начале XX века И.П. Павлов в серии работ экскурса физиологии в психиатрию выявил связь между условными рефлексами и формированием патологического мышления. Им разработана оригинальная психофизиологическая классификация типов личности и первая физиологическая теория психодинамики. В результате развития его идей G. В. Watson создал бихевиоральное направление, а в дальнейшем бихевиоральную терапию психических расстройств. F. Kallman (1938) создал первую системную генетическую теорию развития шизофрении на основании изучения сходства болезни у близнецов и близких родственников. G. Delay и P. Deniker в 1952 году в результате развития идей искусственной гибернации синтезировали первый нейролептик хлорпромазин, с которого началась психофармакологическая эра в психиатрии. В 1981 году R. Sperry получил Нобелевскую премию за серию работ 60—80-х годов XX века, которые, в том числе, показали значение межполушарных взаимодействий в развитии психических расстройств. G. Bowlby (1907—1990) открывает зависимость психических расстройств у детей от факторов сепарации и депривации материнской любви. В дальнейшем его работы легли в основу описания нормы и феноменологии любви. Е. Kandel в 80-х годах создает синтетическую теорию связи между психиатрией и нейробиологией, изучая простые модели воздействия процесса обучения на изменение нейрональной архитектоники. N. Tinbergen [N. Tinbergen получил Нобелевскую премию совместно с М. von Frish и К. Lorenz.], один из основоположников этологии, в своей Нобелевской речи в 1973 году приводит первые данные о связи биологии поведения (этологии) с системой доминантности и территориальности. В качестве одной из моделей он берет детский аутизм. В 1977 году N.Mc. Guire вводит теоретическую модель этологической психиатрии. История психоаналитического направлениясвязана с именем S. Freud (1856—1939), который ввел психоаналитический метод лечения психических расстройств, а также обосновал значение структуры сознания и детской сексуальности для диагностики и терапии неврозов. P. Janet создает концепцию психастении, а также психологической диссоциации, которую применил для объяснения обсессивно-компульсивного и диссоциативного расстройств. A. Adler (1870— 1937) в своих теориях («жизненного стиля», «комплекса неполноценности» и «мужского протеста») описывает индивидуально-психологические причины развития психических расстройств. C. Horney психоаналитически обосновывает развитие неврозов как результат социального окружения. М. Klein и A. Freud в 30-х годах создают систему психоанализа детского возраста. Е. Erikson описывает жизненные циклы как кризисы идентичности и вводит их в практику психоанализа и психотерапии. Н. Sullivan (1892—1949) создает интерперсональную теорию, согласно которой реализация бессознательных структур возникает в результате межперсональной коммуникации. С.G. Jung (1975—1961) основывает школу глубинной психологии, при описании психологических типов (интроверт, экстраверт) он интерпретирует аномалии личности и неврозы. Психоз им объясняется как результат нарушения индивидуации и искажение осознания архетипа. J. Lacan (1901—1981) вводит в психоанализ изучение структуры языка и метафор, указывая на то, что язык является моделью сознания и его искажения могут быть интерпретированы аналитическим методом. Социальная психиатрияописывает системы отношения общества к психически больным, реабилитацию и эпидемиологию психических расстройств. Отношение к психическим расстройствам зависит от типа культуры. В архаической культуре аномальное поведение вызывало страх, священный трепет, отторжение или дискриминацию. В ряде культур лица с аномальным поведением становились шаманами, и сами производили ритуальные воздействия на других больных. Первым социальным обрядом воздействия на соматические и психические расстройства является trance-dance бушменов Калахари, в котором воздействие на аномальное поведение осуществлялось ритмическим пением и танцами. В Индии и юго-восточной Азии, а также в странах Африки всегда была высокая толерантность к аномальному поведению, в то время как в Европе в период средневековья принимались жесткие дисциплинирующие меры по отношению к психически больным. В частности, группы больных помещались на «корабли дураков», которые сплавлялись по рекам Европы. Пациенты подвергались пыткам инквизиции и сжигались на кострах, а первые психиатрические клиники напоминали тюрьмы, в которых больные содержались в кандалах. P. Pinel (1745—1826) первым указал на необходимость распространения принципов гуманизма на содержание и лечение психически больных. G. Conolly (1794—1866) ввел в психиатрию «принцип нестеснения» (nonrestrain). В нацистской Германии в значительной мере под влиянием неверно интерпретированных генетических исследований психически больные подвергались систематическому уничтожению. А с середины XX века психиатрия стала применяться в политических целях для контроля инакомыслия. Реакцией на использование психиатрии как аппарата насилия государства над личностью стали работы Н.G. Marcuse и F. Szasz, которые создали антипсихиатрическое направление. Антипсихиатры считали, что психиатрический диагноз является формой дискриминации свободы личности. Они призывали к открытию дверей психиатрических больниц для активизации революционного процесса. Под влиянием антипсихиатрии в большинстве стран мира были введены демократические законы о психиатрии. Психиатрическая школа СССР того времени ближе всего стояла к немецкой школе психопатологии и была представлена двумя основными группами исследователей: московская группа занималась большими психозами, как эндогенными, так и экзогенными. Ленинградская школа — пограничными психическими расстройствами. Основоположником московской школы можно считать М.О. Гуревича, к которой относились также В.П. Осипов и В.А. Гиляровский, а ленинградской — В.М. Бехтерев. В результате «Павловской сессии» 1952 года произошло разрушение указанных школ по политическим мотивам в связи с обвинением в «космополитизме». В результате в последующем новая московская школа оказалась тесно связана с политической системой, а в дальнейшем — с дискриминацией инакомыслящих. Тем не менее отечественная психиатрияимеет свое оригинальное содержание и историю, в целом наполненную гуманистическим содержанием. Первое руководство по психиатрии и использование термина «психиатрия», предложенного немецким врачом Johann Reil (1803), в России опубликовал П.А. Бухановский в 1834 году. Оно называлось «Душевные болезни, изложенные сообразно началам настоящего учения психиатрии в общем, частном и практическом изложении». Вероятно именно П.А. Бухановский (1801—1844) был также родоначальником нозологического направления. Кроме того, он первым в России начал преподавание психиатрии в Харьковском университете с 1834 по 1844 годы на кафедре хирургии и душевных болезней. В дальнейшем руководства по психиатрии в России были опубликованы П.П. Малиновским (1843). Позже, в 1867 году И.М. Балинским создана отдельная кафедра психиатрии Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга, а в 1887 году А.Я. Кожевниковым — клиника психиатрии при МГУ. В 1887 году С.С. Корсаков описал алкогольный психоз с полиневритом (корсаковский психоз), который стал одной из первых нозологических единиц в психиатрии. В 20— 30-х годах XX века П.Б. Ганнушкин систематизирует динамику психопатий, а В.М. Бехтерев вводит понятие психофизики массовых психических явлений. Эти данные предвосхитил в своей диссертации «Физические факторы исторического процесса» (1917) А.Л. Чижевский при описании психических эпидемий на протяжении 2000 лет. Значительным явлением был выпуск в 1923 году учебника В.П. Осипова и нейрогенетические исследования 30—40-х годов С.Н. Давиденкова. Клинические и аналитические исследования расстройств мышления Е.А. Шевалева в 20—30-х годах превосходили лучшие образцы мировой науки того времени. Работы Л.С. Выготского и А.Р. Лурия, а в дальнейшем В.В. Зейгарник и Е.Ю. Артемьевой позволили создать оригинальную отечественную патопсихологию, которая значительно повлияла на диагностический процесс в психиатрии. В период второй мировой войны исследования М.О. Гуревича и А.С. Шмарьяна уточнили связь органических поражений и психопатологических расстройств и создали «мозговую» психиатрию, основанную на функциональной и органической морфологии. В клинике Корсакова и психиатрической клинике Казанского университета в конце 40-х — начале 50-х годов были проведены одни из первых психохирургических операций при шизофрении, в которых принимал участие А.Н. Корнетов. Основоположниками отечественной детской психиатрии считаются Г.Е. Сухарева и В.В. Ковалев, сексопатологии — А.М. Свядощ и Г.С. Васильченко, а психотерапии — Б.Д. Карвасарский. |
