 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ  Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
 Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.
 Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.
| Эпидемиологическая характеристика внутрибольничных инфекций Встречается несколько терминов, определяющих заболевания, связанные с оказанием медицинской помощи. Нередко в качестве синонимов применяются такие термины, как «госпитальная инфекция», «госпитализм», «внутригоспитальная инфекция», «больничная инфекция», «нозокомиальная инфекция», «ятрогенная инфекция», и более конкретные в смысловом отношении «послеоперационная инфекция», раневая инфекция» и др.
Под ВБИ следует понимать любые инфекционные заболевания (носительство), возникшие у пациента вследствие медицинского вмешательства или у сотрудника лечебно-профилактической организации (ЛПО) вследствие его профессиональной деятельности, вне зависимости от места их проявления в течение максимального инкубационного периода, типичного для каждой инфекции.
Проблема внутрибольничных инфекций имеет давнюю историю. Еще в XVIII веке в «Началах общей военно-полевой хирургии» Н.И. Пирогов писал: «Если я оглянусь на кладбища, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов, или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и обществ. Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительства не выступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм».
^ Актуальность проблемы ВБИобусловлена: 1. Повсеместным распространением и высокой частотой выявления. Так, по данным выборочных исследований ВБИ развиваются у 6-12% всех госпитализированных, в том числе примерно у половины больных они развиваются после оперативных вмешательств. В любой момент времени 1,5 млн людей в мире страдают от инфекций, приобретенных в ЛПО. Половина из них предотвратимы.
2. Распространение ВБИ приводит к увеличению летальности. ВБИ является причиной смерти около 4-7% госпитализированных больных. При отдельных нозоформах летальность от ВБИ составляет от 3,5 до 60%. В США ВБИ четвертая по частоте причина летальности после болезней сердечно-сосудистой системы, злокачественных опухолей и инсультов.
3. ВБИ увеличивают затраты на лечение и продолжительность пребывания больного в стационаре. Продолжительность срока госпитализации больных с ВБИ удлиняется в среднем на 5 дней, а у оперированных - на 15-18 дней. Стоимость хирургической койки возрастает с 200 до 3000 долларов.
4. Как правило, все ВБИ характеризуются продолжительным течением, склонностью к хронизации патологического процесса. ^ Этиология ВБИ (Эпидемиологическая характеристика популяций возбудителей внутрибольничных инфекций) В настоящее время описано около 100 нозологических форм ВБИ, этиологически связанных более чем с 200 видами микроорганизмов (бактерии – 90%; вирусы, плесневые и дрожжеподобные грибы, простейшие – 10%).
Возбудители ВБИ, в зависимости от степени патогенности для человека, делятся на две группы: 1. облигатно-патогенные (ОПМ), на долю которых приходится до 15% всех ВБИ; 2. условно-патогенные (УПМ) и микробы-оппортунисты, являющиеся причиной 85% ВБИ.
Группа ВБИоблигатно-патогенной природыпредставлена парентеральными вирусными гепатитами (В, С, D), риск инфицирования которыми существует во всех типах стационаров. В эту группу также входят сальмонеллезы, шигеллезы, ОРЗ, грипп, ВИЧ-инфекция, герпетическая и ротавирусная инфекции и др.
Развитие эпидемического процесса ВБИ, вызываемых ОПМ, не имеет особенностей в стационаре. Они возникают чаще в результате заноса инфекции в стационар из-вне из-за не соблюдения противоэпидемического режима. Интенсивное распространение связано с социальными особенностями.
Основная масса ВБИ на современном этапе вызываетсяусловно-патогенными микроорганизмами. К ним относятся представители следующих родов микроорганизмов: Staphylococcus, Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Serratia, Citrobacter, Haemophilus, Pseudomonas, Acinetobacter, Bacteroides, Clostridium, Streptococcus, Micoplasma, Pneumocysta, Candida и другие. На современном этапе основными возбудителями ВБИ в стационарах различного профиля являются:
а) стафилококки,
б) грамотрицательные условно-патогенные бактерии
в) респираторные вирусы. Большинство видов условно-патогенных микроорганизмов являются нормальными обитателями кожи, слизистых оболочек, кишечника, причем находятся они в местах обитания в больших количествах, не оказывая на здоровый организм патогенного влияния. Применительно к госпитальным условиям, к условно-патогенным можно отнести микроорганизмы, вызывающие заболевания у ослабленных людей, при попадании в обычно стерильные полости и ткани, в необычно большой инфицирующей дозе.Это микроорганизмы, для которых болезнь человека не является необходимым условием их существования в природе.
Большинство нозоформ ВБИ, вызываемых УПМ, являются полиэтиологичными. Поэтому часто применяется термин «гнойно-септические инфекции». Для ВБИ, вызываемых УПМ, характерны следующие черты: непрерывная эволюция возбудителей; ведущая роль госпитальных штаммов и эковаров; полиорганный тропизм возбудителей, обуславливающий многообразие клинических форм; зависимость этиологической структуры от способа инфицирования, состояния функции иммунной системы, локализации патологического процесса, характера медицинского вмешательства, возраста больного, характера нарушения противоэпидемического режима.
Развитие эпидемического процесса ВБИ, вызываемых УПМ, определяется: особенностями лечебно-диагностического процесса в отделениях различного типа, этиологией, наличием факторов риска.
Подгоспитальным штаммомследует понимать адаптированный к конкретным условиям стационара возбудитель определенного вида, резистентный к лечебным, дезинфекционным и другим условиям лечебно-профилактического учреждения, вызвавший не менее двух клинически выраженных случаев заболевания у больных или персонала. Основные характеристики госпитальных штаммов: 1. множественная устойчивость к антибиотикам, 2. сниженная чувствительность к антисептикам и физическим факторам, 3. выраженная гетерогенность и изменчивость популяций, 4. адаптация к обитанию в больничной среде и приобретение возможности размножаться на объектах внешней среды, 5. повышенная конкурентная активность, вирулентность, инвазивность и способность к колонизации.
^ Механизм развития эпидемического процесса
Выделяют эндогенные ВБИ и экзогенные ВБИ.
^ Эндогенные инфекции - инфекции, развивающиеся без участия факторов передачи - возбудитель первично локализуется в организме пациента. В этой группе различают:
1. Инфекции, связанные с микроорганизмами собственной нормальной микрофлоры пациента в результате пассивного проникновения в традиционно стерильные полости при агрессивных медицинских вмешательствах; 2. Инфекции, связанные с активизацией возбудителей из хронического очага инфекции под воздействием резкого снижения естественного иммунитета в послеоперационном или послеродовом периоде; 3. Инфекции, связанные с переносом возбудителя из кишечника в кровяное русло; 4. Инфекции, связанные с декомпенсацией дисбактериоза кишечника.
В случаях оперативных вмешательств у людей с иммунодефицитами велика вероятность развития сочетанной экзо- и эндогенной инфекции.
^ Экзогенные инфекции развиваются в результате реализации механизма передачи возбудителя инфекции (рис.1). 
Рис. 1 Механизм передачи ВБИ Экзогенные инфекции подразделяются на инфекции, при которых контаминация факторов передачи произошла непосредственно в данном стационаре или вне данного стационара.
Внутрибольничные инфекции относятся к антропонозам, соответственно источником инфекции может быть только человек. Встречаются следующие категории источников инфекции: больные, медицинский персонал, лица, привлекаемые к уходу за больными, посетители. В стационарах разного типа их роль варьирует.
Больные играют наибольшую роль как источники инфекции в отделениях выхаживания новорожденных, в урологических, ожоговых отделениях, в некоторых хирургических стационарах. В первую очередь с пациентамисвязаны заносы и дальнейшее распространение ВБИ, вызываемых облигатно-патогенными микроорганизмами. ВБИ у них может протекать в стертой форме
Особенностью последних лет является увеличение роли медицинского персонала как источника инфекции при ВБИ, вызываемых грамотрицательными микроорганизмами, возбудителями респираторных инфекций и золотистым стафилококком.
Механизм передачи инфекции. Каждый патогенный микроорганизм распространяется естественными механизмами передачи, которые обеспечивают сохранение его как биологического вида в природе. Распространение ВБИ обеспечивают множественные механизмы передачи возбудителей.
Из естественных механизмов передачи в стационарах наиболее интенсивно реализуется аэрозольный. Он определяет возможность возникновения отдельных заболеваний и вспышек инфекций дыхательных путей (грипп и другие ОРВИ, стафилококковая, стрептококковая инфекции).
Реализацияфекально-орального механизма передачи может приводить к возникновению внутрибольничных кишечных инфекций вирусной и бактериальной природы.
Контактныймеханизм передачи возбудителей через предметы ухода за пациентами, белье, руки приобретает ведущее значение при инфекциях, обусловленных грамотрицательными бактериями, при стафилококковой и других кишечных инфекциях.
Трансмиссивный механизм передачи может реализовываться в стационарах крайне редко (малярия).
Приреализациивертикальногомеханизма передачи инфекции от больной матери плоду источниками инфекции могут стать новорожденные дети. Например, при вирусном гепатите В, краснухе, листериозе, герпетической инфекции.
В процессе разработки новых способов диагностики, лечения и профилактики инфекционных болезней в медицине сформировался новый механизм заражения человека возбудителями инфекционных болезней. Его назвали артифициальным(artificiale–искусственный), рис. 2. Создание крупных больниц, существенное увеличение числа «агрессивных» вмешательств, инвазивных диагностических и лечебных процедур, формирование госпитальных штаммов и другие факторы способствовали интенсификации артифициального механизма заражения. В пределах артифициального механизма заражения могут реализовываться ингаляционный (искусственная вентиляция легких, интубация); контактный (неинвазивные лечебные и диагностические манипуляции); энтеральный (фиброгастродуоденоскопия, энтеральное питание); парентеральный (инвазивные лечебные и диагностические манипуляции) пути передачи. 
Рис.2. Схема артифициального механизма заражения Артифициальный механизм заражения не является механизмом передачи, так как не соответствует определению этого понятия (эволюционно сложившийся процесс, необходимый для существования возбудителя как вида в природе). Возбудители инфекционных заболеваний человека, которые в настоящее время чаще распространяются с помощью искусственного механизма заражения (ВИЧ, вирусный гепатит В, вирусный гепатит С и другие), всегда имеют естественный главный механизм передачи, который обусловливает сохранение их как вида в природе. Наиболее опасным в стационарах является парентеральный путь передачи, который может быть реализован при проведении следующих инвазивных лечебных и диагностических манипуляций: использование аппаратуры для искусственного кровообращения; искусственная вентиляция легких; интубация; катетеризация сосудов, мочевых путей; операция; пункции люмбальные, лимфоузлов, органов; трансплантация органов и тканей; трансфузия крови, ее компонентов, контаминированных лекарственных растворов; получение биоптата органов и тканей; эндоскопия (бронхо-, трахео-, гастро-, цисто-); мануальное обследование (вагинальное, ректальное); забор крови; инъекции. ^ Проявления эпидемического процесса ВБИ По данным мировой литературы в эпидемический процесс ВБИ вовлекается 6-12% госпитализированных больных. В нашей стране по официальным данным ВБИ выявляются у 0,1–0,5% госпитализированных больных.
ВБИ развиваются в специфической среде стационара, и риск их развития зависит от факторов риска.
^ Факторы риска - это прямые или косвенные причины, способствующие возникновению и распространению инфекций.
Рассмотрим факторы риска Эндогенные факторы, или связанные с пациентом: 1. Пожилой возраст; 2. тяжесть и длительность основного заболевания; 3. Ожирение; 4. Последствия недостаточного питания; гипопротеинемия, анемия, гиповитаминозы, 5. Сахарный диабет, наличие эндокринной патологии; 6. Заболевания и методы лечения, снижающие иммунитет; применение стероидных гормонов, цитотоксических препаратов, иммунодепрессантов, 7. Наличие других инфекций; 8. Заболевания кожи.
Экзогенные факторы риска, или связанные с лечебно-диагностическим процессом и внешней средой:
9. Предоперационные факторы: продолжительный предоперационный период; бритье операционного поля; неадекватная антибиотикопрофилактика. 10. Хирургические факторы: характер оперативного вмешательства (время, прошедшее от госпитализации до операции, продолжительность операции, очередность выполнения операции в операционный день, техника и качество проведения перевязок); вид шовного материала (например, кетгут вызывает воспаление, а также является хорошим питательным субстратом для микроорганизмов), 11. Факторы окружающей среды: несоответствующая одежда; повышенная активность в операционной; контаминированные антисептики; недостаточная вентиляция; некачественно простерилизованный или продезинфицированный инструментарий. 12. Характер течения послеоперационного периода. 13. Квалификация и состояние здоровья персонала
^ Причины возникновения и распространения ВБИ
1. Неоправданно широкое, подчас бесконтрольное применение антибиотиков и химиопрепаратов, что способствует формированию лекарственноустойчивых микроорганизмов. 2.Увеличение среди больных «групп риска» развития инфекции:
-тяжелые больные, выхаживаемые благодаря достижениям современной медицины;
-пожилые больные, что является отражением изменения возрастной структуры населения;
-дети раннего возраста, редко выживавшие в прошлом. 3.Третья группа причин связана с изменением характера оказания медицинской помощи, что приводит к расширению возможностей заноса и циркуляции возбудителей инфекционных заболеваний в лечебно-профилактических учреждениях. К ним относятся: 1. создание крупных больничных комплексов со своеобразной экологией, 2. увеличение числа обращений за медицинской помощью в связи с более внимательным отношением людей к своему здоровью, 3. использование все более сложной техники для диагностики и лечения, 4. активизация естественных механизмов и путей передачи возбудителей, особенно воздушно-капельного и контактно-бытового, в условиях тесного общения больных и медицинского персонала; формирование артифициального механизма передачи; 5. расширение применения инвазивных вмешательств, способствующих созданию новых «входных ворот» для возбудителей инфекций 6. нарушения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в стационарах;
4. Социально-субъективные причины: незнание персоналом эпидемической ситуации в отделении; некачественное выполнение персоналом санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий; отсутствие позитивного отношения у некоторых медицинских работников к знаниям и умениям в области больничной гигиены.
^
^
|